Ciudad, fecha

Documento declaratorio de compañeros permanentes.

Yo, _____________________________________________ identificado(a) como aparece al pie de

mi firma, actuando en calidad de cotizante y
____________________________________identificado(a) como aparece al pie de mi firma,
actuando en calidad de compañero(a) permanente, manifestamos de forma libre y espontánea lo
siguiente:

1. Que conocemos las normas vigentes frente a la acreditación de nuestra unión marital de
hecho de forma permanente y que cumplimos con los requisitos para la afiliación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud a través de la inscripción en EPS Sanitas, especial
mente las establecidas en el decreto 780 de 2016.
2. Que somos responsables de reportar de forma oportuna a EPS Sanitas, las novedades que
afecten nuestra unión como compañeros permanentes.

La información suministrada a través del presente documento es veraz, confiable y refleja la

condición actual de nuestra unión marital.

Cualquier falsedad que se compruebe respecto a lo declarado, es sustento para que EPS Sanitas
dé traslado a las autoridades competentes sobre irregularidades que afectan los beneficios que
otorga el Sistema de Seguridad Social en Salud para los compañeros permanentes.

En aceptación de lo anterior, nos suscribimos:

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Nombre Nombre
CC CC