Traqueostomia.

La traqueostomia es el procedimiento quirúrgico en el cual se realiza un orificio entre la tráquea y la piel para
mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Clasificación de traqueostomias

Las traqueostomias pueden clasificarse según su técnica en quirúrgica/ reglada o percutánea, de acuerdo a su
indicación puede ser electiva y urgente y finalmente de acuerdo a su duración se pueden clasificar en temporl y
permanente.

Para la realización de la traqueostomía quirúrgica el paciente debe de estar en hiperextensión cervical . Se debe
de realizar un marcado de las referencias anatómicas más importantes que nos ayudaran a orientarnos durante
el procedimiento; el cartílago tiroides, el cartílago cricoides, la membrana cricotiroidea, la clavícula y el
esternón. El instrumental básico para la realización de la traqueostomía consiste de un bisturí del nº15, un
bisturí eléctrico, un par de pinzas con dientes, tres retractores tipo Farabeuf, un gancho traqueal, unas tijeras,
un dilatador traqueal, un par de mosquitos, ligaduras de Vicryl de 3/0 y seda de 3/0.
El tipo de incisión a nivel de la piel puede ser horizontal siguiendo las líneas de tensión cervicales o vertical . Con
la vertical se disminuyen las complicaciones de sangrado ya que los vasos a este nivel están orientados en
sentido vertical pero el resultado no resulta estético, por lo que se prefiere la incisión horizontal. Se realiza la
incisión en la piel aproximadamente dos centímetros por encima del esternón y se efectúa una disección del
tejido subcutáneo y del músculo platisma. Posteriormente separamos la musculatura esternohioidea hasta
llegar a la fascia pretraqueal que se separa lateralmente.

Una vez localizados los anillos traqueales se realiza una incisión a nivel del segundo o tercer anillo . Esta incisión
puede diferir según el cirujano, encontrándolas con forma de U, T, U invertida o verticales.

Emplearemos garfios para facilitar la apertura traqueal. Se deben fijar los anillos traqueales a la piel con suturas
de seda para asegurar la apertura de la tráquea. A continuación procederemos a retirar el tubo endotraqueal y a
introducir la cánula en la tráquea, hincharemos el balón y la fijaremos a la piel con sedas. Mantenemos los
cartílagos traqueales fijados a la piel para facilitar los cuidados postoperatorias y evitar el cierre del orificio
La traqueostomía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo descrito inicialmente por Shelden y
Pudenz en 1957 9 . De igual modo que en la traqueostomía reglada, el paciente que se va a someter al
procedimiento se encuentra previamente intubado y la preparación prequirúrgica es similar.

La incisión puede ser horizontal o vertical a mitad de camino entre el cricoides y el esternón. Se emplea un
mosquito para realizar una disección roma del tejido celular subcutáneo y de los músculos pretraqueales. A
continuación se introduce y se comprueba con una aguja con cánula de plástico llena de suero fisiológico , que
nos encontramos en el tracto respiratorio(aparecen burbujas o secrecciones respiratorias al aspirar). .
Seguidamente retiramos la aguja pero manteniendo la cánula de plástico y colocamos a través de ella una guía
en forma de J.

Después se debe retirar la cánula de plástico y se introducen progresivamente unos dilatadores a través de la
guía que permiten aumentar el diámetro traqueal. Para finalizar se introduce un retractor traqueal para dilatar
los tejidos blandos circundantes , se introduce la cánula de traqueostomía, se retira la guía y se hincha el balón.
Todo este procedimiento puede ser controlado con la ayuda de un broncoscopio.

Según su indicación la traqueostomía puede ser electiva o urgente. La electiva sería aquella que se realiza a
pacientes que se van a intervenir de 12 patología del área maxilofacial y se piensa que puedan estar intubados
más de 48 h después de la cirugía. La etiología de las urgencias suele ser en mayor medida procesos infecciosos
con afectación de varios espacios cervicales profundos, pacientes con traumatismos complejos y pacientes
oncológicos en estadíos terminales, que sufran de algún episodio de hemorragia incontrolada o disnea por el
crecimiento tumoral que comprometa la vía aérea.
Según la duración de la traqueostomía esta puede ser temporal o permanente si el paciente solo la va a
necesitar durante la intervención quirúrgica y en el postoperatorio inmediato o si por el contrario va a necesitar
llevarla el resto de su vida.
 TRATAMlENTO RADlOTERAPlCO Y QUlMlOTERAPlCO

La radioterapia y la quimioterapia en distintas combinaciones se integran con la cirugía en el tratamiento

multidisciplinar del cáncer de cabeza y cuello.

PRlNClPlOS GENERALES DE RADlOTERAPlA

El tratamiento con radiaciones ionizantes del cáncer de Cabeza y Cuello se realiza preferentemente con
radioterapia externa, utilizándose generalmente fotones de alta energía (4-6 MV) procedentes de un Acelerador
lineal. La dosis utilizada en Radioterapia externa para tratar un tumor está limitada por los órganos de riesgo
circundantes, fraccionándose la dosis para mejorar la tolerancia de los mismos. La probabilidad de control
tumoral se correlaciona con la dosis de radiación y el volumen de enfermedad a tratar. Se considera que es
necesaria una dosis de 46--50 Gy para controlar la enfermedad microscópica y de al menos 70 Gy para la
enfermedad macroscópica. Actualmente se considera como fraccionamiento convencional el que utiliza
fracciones de 1,8-2 Gy al día, 5 veces en semana, resultando en una dosis acumulada de 10 Gy por semana.
Existen distintos fraccionamientos alterados o no convencionales, que en
determinadassituacionesmejoranlastasasdecontrolobtenidosconelfraccionamiento convencional. El
hiperfraccionamiento favorece la reparación de los tejidos causantes de la toxicidad tardía, lo que permite
aumentarla dosis total al tumor. El fraccionamiento moderadamente acelerado aplica una tasa de dosis mayor a
los 10 Gy por semana, disminuyendo la duración del tratamiento en 1 semana y la influencia negativa de la
repoblación acelerada. Los fraccionamientos muy acelerados acortan el tiempo total en más de 1 semana, y
generalmente requieren disminuir la dosis total al tumor. Con el desarrollo de los sistemas de planificación e
irradiación, las técnicas de tratamiento radioterápico han cambiado notablemente en los últimos años,
evolucionando desde la planificación convencional en 2 dimensiones (2D) a la planificación conformada en 3
dimensiones (3D), considerada hoy día como el sistema de planificación estándar en el tratamiento del cáncer
de Cabeza y Cuello. Por otro lado, los avances en las nuevas tecnologías computacionales y su integración en los
sistemas de planificación han dado lugar a la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), cada vez más
utilizados para la irradiación de los tumores de Cabeza y Cuello. Distintos estudios randomizados han mostrado
que la aplicación de IMRT se relaciona con una mayor preservación salivar, y mayor calidad de vida que la
radioterapia convencional en 2D en tumores de Nasofaringe1,2Por otro lado, estudios prospectivos en pacientes
con cáncer de orofaringe tratados con IMRT muestran unos parámetros de calidad de vida que parecen ser
superiores a los obtenidos con la RT convencional 3 . Por último, en tumores de los senos paranasales y cercanos
a la base de cráneo, la IMRT obtiene distribuciones de dosis superiores a la 3D.

PRlNClPlOS GENERALES DE QUlMlOTERAPlA

La quimioterapia ha sido durante 30 años el único tratamiento sistémico contra el cáncer de cabeza y cuello; sin
embargo, en los últimos años los avances en biología molecular han permitido desarrollar fármacos con
mecanismos de acción diferentes a la quimioterapia. Estos fármacos son conocidos como tratamientos
biológicos o tratamientos contra dianas moleculares. La quimioterapia sigue siendo el tratamiento sistémico
más utilizado en el cáncer de cabeza y cuello y puede administrarse en dos contextos: a. En combinación con el
tratamiento lo corregional, cirugía y/o radioterapia (con intención curativa). Según la secuencia terapéutica se
denomina: -- Neoadyuvante o de inducción: cuando se administra previamente a la radioterapia o la cirugía. --
Adyuvante: cuando se administra después de la radioterapia o de la cirugía. -- Concomitante con radioterapia:
cuando se administra durante el curso de la irradiación. b. Como tratamiento paliativo activo de los pacientes
con enfermedad incurable (recidiva ometástasis). Las terapias biológicas para el cáncer de cabeza y cuello están
menos desarrolladas que en otros tumores sólidos. En la actualidad un solo fármaco biológico está aprobado
para ser utilizado en clínica. Cetuximab es un anticuerpo monoclonal IgG1 que actúa bloqueando en la
membrana celular al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). El EGFR se expresa en casi la
totalidad de las células malignas de los carcinomas escamosos de cabeza y cuello (en más de la mitad de los
casos la expresión de EGFR es muy intensa).

Cetuximab está indicado:

1. Como alternativa a la quimioterapia en el tratamiento concomitante con radioterapia en el cáncer de cabeza

y cuello localmente avanzado.

2. Junto con un régimen que contenga platino (cisplatino o carboplatino) más 5-fluorouracilo eseltratamiento de
primera línea de lospacientes con carcinoma de cabeza o cuello recidivante o metastático no candidatos a
tratamiento local, y con buen estado general (ECOG 0-1 y función renal, hematológica y hepática conservadas),
si bien su coste es muy superior al habitualmente considerado internacionalmente como asumible. Hay que
destacar que no existe evidencia que apoye la utilización de quimioterapia o de terapias biológicas como
tratamiento exclusivo con intención curativa.

lNDlCAClONES DE RADlOTERAPlA Y QUlMlOTERAPlA

La Radioterapia y la Quimioterapia se utilizan en distintas secuencias y combinaciones con cirugía,

distinguiéndose distintos tipos de indicaciones:

1. Radioterapiaradicalexclusiva.
2. Radioquimioterapia.
3. Quimioterapiadeinducción.
4. Radioterapia concomitante con agentes biológicos.
5. Radioterapia postoperatoria.
6. Radioquimioterapia postoperatoria.
7. Quimioterapia adyuvante.
8. Tratamiento de intención paliativa.

https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_medica/comite_tu
mores/pro_ca_cabeza_cuello.pdf
https://ddd.uab.cat/pub/trerecpro/2012/hdl_2072_203336/TR-MogedasVegara.pdf