1era Edición

Dr. Juan F. Batlle

Colaboradores:
Guzmán OA, MD  McCollum WM, MD  Moreta CA, MD
 DEDICATORIA

Quiero dedicarle este Manual del Asistente Oftálmico a la memoria de mi padre, el

Dr. Oscar R. Batlle, y a mi madre querida, Rosa Francia Pichardo. También lo
dedico a mi amada esposa Yolanda Logroño quien me ha apoyado durante años en
estos esfuerzos por reducir la prevalencia de ceguera en la República Dominicana y
en América Latina. Deseo que mis hijos Juan Francisco, Alejandro Luis y Nicole
Marie reciban también un agradecimiento muy especial ya que creo que he
aprendido muchas cosas de ellos a través de sus cuestionamientos, inquietudes y
visión del mundo moderno.
 AGRADECIMIENTOS Y RECONOCIMIENTOS

Quiero agradecer de una manera muy especial a todo el equipo de técnicos y

residentes del Hospital Dr. Elías Santana y del Centro Láser en República
Dominicana, quienes hicieron posible la elaboración minuciosa del contenido de
este manual para técnico en oftalmología. Ambos centros oftalmológicos, uno que
labora sin fines de lucro y el otro que funciona como una institución privada, han
logrado un ambiente profesional ideal para la colaboración de dos profesiones que
persiguen un mismo fin, la salud visual de nuestros pacientes. Reconozco que hay
países donde no existe esta colaboración, pero en nuestras instituciones el técnico
oftálmico tiene una labor sumamente importante que le permite al oftalmólogo
una mejor administración de los servicios que le ofrece a sus pacientes.

El técnico oftálmico labora conjuntamente con los médicos oftalmólogos

realizando refracciones, pruebas especiales, asiste e instrumenta en los quirófanos,
adapta lentes de contacto, prótesis oculares, y es el primer punto de encuentro
entre el paciente y la consulta que se le realiza al paciente por primera vez, en
seguimiento, o en controles post operatorios. El técnico oftálmico multiplica y
diversifica las atenciones que nuestros centros brindan y realmente no sé cómo
sobreviviría a un día de trabajo con más de 500 pacientes sin la colaboración
armoniosa de técnicos, enfermeras, ópticos, refraccionistas,optómetristas,
recepcionistas, y otras profesiones paramédicas de la oftalmología.

Para fines históricos, quiero establecer que Willie Hunter, su esposa Janice Hunter,
y yo, creamos la primera escuela de técnicos oftálmicos de la República
Dominicana en el año 1985 en el Hospital Dr. Elías Santana. La Escuela recibe
desde entonces el aval de la Universidad Nacional Pedro H. Ureña y es un
programa de enseñanza de dos años a partir del bachillerato. Hemos graduado a
casi 300 técnicos oftálmicos de nuestro programa y muchos de ellos han sido
incorporados a otros centros oftalmológicos públicos y privados. Algunos laboran
en ópticas, otros tienen sus propios centros, algunos en lugares muy remotos del
territorio nacional donde no llegan los oftalmólogos y los optometristas. La
formación que reciben estos profesionales es certificada y regulada por el
Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología y
Trabajo de la República Dominicana.

Quiero reconocer el respaldo y la exhortación que hemos recibido de ORBIS en la

persona de Joan McLeod-Omawale y también de los directivos del International
Council of Ophthalmology en la persona de Bruce Spivey y su maravilloso equipo de
educación y enseñanza. Durante años hemos sido favorecidos por la Christoffel
Blindenmision de Alemania y agradecemos a Walter Gutbrod y Martin Ruppenthal
su apoyo incondicional.
Nuestro equipo de prevención de ceguera fruto de las enseñanzas del Community
Eye Health Department de Londres, quienes formaron a la Dra. Evelyn Díaz y a mi
persona en los conocimientos y estrategias necesarias para crear un programa
integral de prevención de la ceguera a nivel nacional y también quienes sirvieron
de inspiración al enseñarme que la responsabilidad del médico no termina con el
paciente que tiene delante de sí en la consulta, sino que implica mucho más y
muchas veces mayor de problema de los pacientes que no llegaron a la consulta ya
sea porque les queda muy lejos o porque no tiene los recursos económicos para
pagar la consulta.

Los esfuerzos por erradicar la ceguera dirigidos por Vision2020 y su maravilloso

equipo de hombres y mujeres dedicados a esta campaña mundial de la
Organización Mundial de la Salud, OMS merecen un especial agradecimiento ya
que personas como Van Charles Lansingh, Pedro Gómez Attar, Rainald Duerksen,
Felipe Chiriboga, Luis Escaf, Virgilio Galvis, Andrea Zinn, Joao Furtado, Mariano Yee
y Francisco Yee, Francisco Martínez Castro, Juan Carlos Silva, Newton Kara José,
Fernando Barria, Hugo Nano, Jaime Soria Viteri, y Luis Pérez, han cambiado de una
manera ejemplar la manera de hacer prevención de ceguera en nuestro
hemisferio.

Le dedico este manual al Dr. Francisco Contreras a quien admiro por su liderazgo
incansable dentro de la Asociación Panamericana de Oftalmología y también
dentro de Vision2020. Ha sido el sembrador y cultivador de muchas ideas y
prinicipios que se han plasmado en las vidas de hombres y mujeres que luchan día
tras día para servir a los más necesitados de una manera generosa y
desinteresada.

Finalmente, este libro no se hubiese escrito sin la dedicación y firmeza de María

Consuelo Varela y Odette Guzmán. Sus colaboradores, William McCollum y Carlos
Moreta y todo el personal del Departamento de Investigación del Laser Center
quienes realmente hicieron posible la redacción y publicación de esta obra.
 MANUAL DEL ASISTENTE OFTÁLMICO
“La Atención al Detalle es la Clave del Éxito“

La ceguera mundial es un reto del mundo moderno y afortunadamente existen

dentro de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estadísticas convincentes de
que los esfuerzos realizados por todas las entidades involucradas en este proceso
llamado Vision2020, y sus actividades dentro de los Ministerios de Salud,
Iniciativas y Planes Nacionales, Sociedades de Oftalmología tales como la AAO y la
PAAO, Centros Privados al igual que Fundaciones sin fines de lucro tanto
nacionales como internacionales, han logrado reducir la prevalencia de ceguera y
visión subnormal aún en los países en vía de desarrollo. Si bien existían 34 millones
de ciegos en los años 90 cuando se declaró la iniciativa de Vision2020, la cual
pretendía erradicar la ceguera mundial para los años 2020, hoy día esta
prevalencia se ha reducido a 27 millones de ciegos en un mundo que ha
aumentado su población y además su expectativa de vida y de salud general.

Este manual está dedicado a los Técnicos y Asistentes Oftálmicos de habla

Hispana. Su contenido impreso y digital le permite al profesional de la Salud Visual
consultar técnicas y métodos en el examen de la vista que son prácticos y fáciles de
implementar en sus faenas cotidianas. El manual se concentra en sus primeros
capítulos en la anatomía y función estructural del ojo humano, lo cual sirve de
introducción a la mejor comprensión de los exámenes y estudios que se realizan
normalmente en la consulta oftálmológica. El ABC del examen ocular han de ser la
historia clínica, la toma de agudeza visual, y la tonometría del paciente. Existen
muchas pruebas y técnicas sencillas para establecer un diagnóstico preciso de las
patologías que más frecuentemente afectan el ojo, y en este manual se le dedica
bastante espacio a los exámenes de campo visual, topografía, angiografía,
queratometría, cálculo del lente intraocular, movimientos extraoculares, examen
de las pupilas, y los más frecuentes hallazgos en la consulta de emergencias
oculares del ojo rojo o traumatizado.

Existen cuatro condiciones que son causantes de más del 80% de la ceguera
mundial y ellas son; La Catarata, El Glaucoma, La Retinopatía Diabética yEl Error
Refractivo.

Este manual dedica una gran parte de su contenido a estas cuatro condiciones
entendiendo que son las más importantes en su labor profesional cotidiana. Espero
que su contenido sirva para desarrollar sus aptitudes en este campo tan valioso de
la salud visual.

Dr. Juan F. Batlle, Sr.

Chairman para la Prevención de la Ceguera
Vision2020/IAPB-LA
 TABLA DE CONTENIDO

I. ÓPTICA Y REFRACCIÓN ...............................................................................................................................1

1.1 - Óptica Básica .................................................................................................................................................1
1.1.2 Refracción ......................................................................................................................................................1
1.1.3 Convergencia, Divergencia y Puntos focales. ........................................................................................1
1.1.4 Distancia focal y poder del lente ..............................................................................................................2
1.2-Retinoscopía .....................................................................................................................................................3
1.2.1 Componentes de la refracción .................................................................................................................3
1.2.2 Sombras o movimientos .............................................................................................................................6
1.2.3 Refracción Subjetiva ....................................................................................................................................7
1.2.4 Balance Binocular .........................................................................................................................................7
1.3. Errores Refractivos........................................................................................................................................7
1.3.1 Estados refractivos oculares......................................................................................................................7
II. CORNEA ............................................................................................................................................................9
2.1-Función y Anatomía........................................................................................................................................9
2.2 Instrumentos de Evaluación Corneal. .........................................................................................................9
2.2.2 Paquimetría................................................................................................................................................. 10
2.2.3 Queratometría .......................................................................................................................................... 10
2.2.4 Topografía Corneal Computarizada ..................................................................................................... 10
2.2.5 Microscopía Especular ............................................................................................................................. 11
2.2.6 Tomografía de Coherencia Óptica (VISANTE) ................................................................................. 11
2.3 Patologías Corneales Comunes ................................................................................................................ 11
2.3.1 Infecciones Corneales .............................................................................................................................. 12
2.4 Cirugía Corneal ............................................................................................................................................ 12
2.4.1 Trasplante de Células Limbales ............................................................................................................. 12
2.4.2 Queratoplastía Penetrante (PK) ............................................................................................................ 12
2.4.3 Queratoplastía Lamelar (LK).................................................................................................................. 13
2.4.4 Queratoprótesis (KPro) .......................................................................................................................... 13
2.4.5 Queratectomía Lamelar (KL) ................................................................................................................. 13
2.4.6 Queratectomía Fotorefractiva (PRK) ................................................................................................... 13
2.4.7 Láser Queratomileusis Epitelial (LASEK) ............................................................................................ 14
2.4.8 Láser in situ Queratomileusis (LASIK) ................................................................................................. 14
2.4.9 Anillos Intracorneales .............................................................................................................................. 14
III. RETINA ........................................................................................................................................................... 15
3.1 Evaluación de la Retina ............................................................................................................................... 15
3.1.1 Referencias anatómicas en la exploración........................................................................................... 15
3.2 Instrumentos para la evaluación del segmento posterior ................................................................... 15
3.3 Historia clínica en retina............................................................................................................................. 16
3.4 Oftalmoscopía Directa ................................................................................................................................ 17
3.5 Oftalmoscopía Indirecta ............................................................................................................................. 17
3.6 Prueba de Visión Cromática ...................................................................................................................... 17
3.7 Prueba de la rejilla de Amsler ................................................................................................................... 18
3.8 Angiografía fluoresceínica ........................................................................................................................... 18
3.9 Tomografía de coherencia óptica (OCT) ............................................................................................... 18
3.10 Ecografía ....................................................................................................................................................... 18
3.11 Exploración de la agudeza visual en pacientes con patologías de retina ....................................... 19
IV. RETINOPATÍA DIABÉTICA ...................................................................................................................... 21
4.1 Formas clínicas de la retinopatía diabética ............................................................................................. 21
4.1.1 Retinopatía Diabética de fondo de ojo o no proliferativa ............................................................... 21
4.1.2 Retinopatía Diabética preproliferativa y proliferativa ....................................................................... 22
4.1.2 Retinopatía Diabética proliferativa con tracción ............................................................................... 22
4.1.3 Clasificación Retinopatía Diabética ....................................................................................................... 23
V. CATARATA .................................................................................................................................................... 25
5.1 Evaluación de la Catarata ........................................................................................................................... 25
5.2 Historia Clínica relacionada a la catarata ................................................................................................ 26
5.3 Método Apropiado para Calcular la Agudeza Visual ........................................................................... 27
5.3.1 Examen de Visión Lejana ....................................................................................................................... 27
5.3.2 Examen de Visión Cercana ..................................................................................................................... 27
5.3.3 Cuenta dedos, movimiento de manos, percepción de luz, no percepción de luz ..................... 28
5.3.4 El paciente no puede leer la línea completa ....................................................................................... 28
5.3.5 Ejemplos de Cálculo ................................................................................................................................. 28
5.3.4 Test de Sensibilidad al contraste ........................................................................................................... 29
5.3.5 Resultados del Test de sensibilidad al contraste ............................................................................... 29
5.3.6 Dominancia ocular .................................................................................................................................... 30
5.4 Biometría........................................................................................................................................................ 30
5.5 Técnicas de Interferometría Óptica ........................................................................................................ 31
5.5.1 Fórmulas biométricas ............................................................................................................................... 31
5.6 Manejo de paciente Post - quirúrgico de cirugía de catarata ............................................................ 32
VI. PEDIATRÍA .................................................................................................................................................... 34
6.1 Examen Ocular Pediátrico ......................................................................................................................... 34
6.2 Agudeza Visual .............................................................................................................................................. 34
6.2.1 Agudeza Visual Pre-verbal....................................................................................................................... 34
6.2.2 Técnica de Mirada Preferencial.............................................................................................................. 34
6.2.3 Evaluación de la Motilidad Ocular ......................................................................................................... 34
6.2.4. Cover Test ................................................................................................................................................ 35
6.2.5 Cover Alterno ........................................................................................................................................... 35
6.2.6. Uso de Prisma y Cover Alterno ........................................................................................................... 35
6.2.7. Retinoscopía Ciclopléjica ....................................................................................................................... 35
6.2.8 Examen con Lámpara de Hendidura .................................................................................................... 35
6.3 Examen del Recién Nacido ........................................................................................................................ 35
6.3.1 Examen Pupilar .......................................................................................................................................... 36
6.3.2 Agudeza Visual ........................................................................................................................................... 36
6.3.4. Medición de PIO ...................................................................................................................................... 36
6.4 Examen del Infante....................................................................................................................................... 36
6.4.1 Test de Hirschberg ................................................................................................................................... 36
6.5 Examen del Pre-escolar .............................................................................................................................. 37
6.6 Examen del Niño Estrábico ....................................................................................................................... 38
6.6.1 Cover Test (Tipos) ................................................................................................................................. 38
6.7 Catarata Congénita...................................................................................................................................... 39
6.7.1 Signos ........................................................................................................................................................... 39
6.7.2 Etiología....................................................................................................................................................... 40
6.7.3 Tipos ............................................................................................................................................................ 40
6.7.4. Estudio........................................................................................................................................................ 40
6.7.5 Tratamiento ............................................................................................................................................... 41
6.7.6 Seguimiento ................................................................................................................................................ 41
6.8 Glaucoma Congénito .................................................................................................................................. 41
6.8.1 Signos y Síntomas...................................................................................................................................... 41
6.8.2. Estudio........................................................................................................................................................ 42
6.8.3 Diagnóstico diferencial de signos y síntomas del glaucoma congénito primario ........................ 42
6.8.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 43
6.8.5 Seguimiento ................................................................................................................................................ 43
6.9 Retinoblastoma ............................................................................................................................................. 43
6.9.1 Signos ........................................................................................................................................................... 43
6.9.2 Estudio......................................................................................................................................................... 43
6.9.3 Diagnóstico ................................................................................................................................................ 44
6.9.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 44
6.9.5 Seguimiento ................................................................................................................................................ 44
VII. NEURO-OFTALMOLOGÍA ..................................................................................................................... 46
7.1 Historia Clínica del Paciente Neurológico ............................................................................................. 46
7.2 Ptosis ............................................................................................................................................................... 47
7.2.1 Ptosis Congénita ....................................................................................................................................... 47
7.2.2 Ptosis Adquirida ........................................................................................................................................ 47
7.2.3 Síntomas ...................................................................................................................................................... 47
7.2.4 Consideraciones Diagnósticas ............................................................................................................... 47
7.2.5 Tratamiento ............................................................................................................................................... 48
7.2.6 Pronóstico/Complicaciones .................................................................................................................... 48
7.3 Anomalías en el Examen Pupilar ............................................................................................................... 48
6.3.1 Defecto Pupilar Aferente Relativo (Pupila de Marcus Gunn) ......................................................... 48
7.3.2 Síndrome de Horner ................................................................................................................................ 48
7.3.3 Disociación Luz-Proximidad ................................................................................................................... 48
7.3.4 Pupila Tónica de Adie .............................................................................................................................. 49
7.4 Evaluación del Nervio Óptico ................................................................................................................... 49
6.4.1 Instrumentos .............................................................................................................................................. 49
7.4.2 Músculos Extra Oculares e Inervación ............................................................................................... 51
7.5 Patología de la vía visual (ACV y Quiasma) ......................................................................................... 51
7.5.1.Vía visual...................................................................................................................................................... 52
7.5.2 Lesiones más frecuentes al Campo Visual según Afectación Neurológica ................................. 52
7.6 Pruebas Especiales en Neuroftalmología ................................................................................................ 53
VIII. GLAUCOMA............................................................................................................................................... 55
8.1 Campimetría Automatizada ....................................................................................................................... 55
8.1.1 Perimetría Automática: Realización e Interpretación ....................................................................... 55
8.1.2 Humphrey................................................................................................................................................... 55
8.1.2.1. Método: .................................................................................................................................................. 55
8.1.2.2 Interpretación de la Perimetría Humphrey: .................................................................................... 55
8.1.2.3 Tabla Índice de Fiabilidad ..................................................................................................................... 55
8.1.2.4 Típicos resultados gráficos de una perimetría automática ........................................................... 56
8.3 Protocolos: .................................................................................................................................................... 56
8.4 Tomografía de coherencia óptica (OCT) del Nervio Óptica ............................................................ 56
8.5 Escala de Colores ......................................................................................................................................... 57
8.6 Evaluación de la Papila en Glaucoma ....................................................................................................... 57
8.7 Evaluación Campimétrica Automatizada................................................................................................. 58
8.7.1 Términos perimétricos: ........................................................................................................................... 58
8.8 Patrones típicos en Neuropatía Óptica .................................................................................................. 58
7.9 Variables a tener en cuenta para un buen examen automatizado: ................................................... 58
IX. EQUIPAMIENTO Y PROTECCIÓN PERSONAL ................................................................................ 58
9.1 El Equipamiento de Protección Personal (EPP) ..................................................................................... 58
9.2 Manipulación.................................................................................................................................................. 58
9.2.1 Manipulación Segura ................................................................................................................................. 59
9.2.2 Movilización del Paciente ........................................................................................................................ 59
9.3 Seguridad del Personal ................................................................................................................................ 59
9.4 Reporte de Daños ....................................................................................................................................... 59
9.5. Técnico en Quirófano ................................................................................................................................ 62
9.5.1 Microscopio ............................................................................................................................................... 62
9.5.3 Instrumentación en Oftalmología .......................................................................................................... 62
9.6 Cuidado del Paciente Quirúrgico ............................................................................................................. 65
X. EXTRAS ........................................................................................................................................................... 66
10.1 Prescripción De Lentes De Montura .................................................................................................... 66
10.1.1 Normas generales de graduación de lentes...................................................................................... 66
10.1.2 Graduación en Miopía ........................................................................................................................... 66
10.1.3 Graduación en Hipermetropía ............................................................................................................ 66
10.1.4 Consideraciones ópticas sobre los lentes ......................................................................................... 67
10.1.4.1 Distancia Interpupilar (DIP): ............................................................................................................. 67
10.1.4.2 Inclinación Pantoscópica: ................................................................................................................... 67
10.1.5 Transposición de Lentes: ...................................................................................................................... 67
10.2 Prescripción de Lentes de Contacto ..................................................................................................... 68
10.2.1 Clasificación: ............................................................................................................................................ 68
10.2.1.1 Rígidos Impermeables al Gas ............................................................................................................ 68
10.2.1.2 Lentes de contacto rígidos gas permeables................................................................................... 68
10.2.1.3 Lentes de contacto hidrofílicos (blandos)...................................................................................... 68
10.2.1.4 Lentes de contacto híbridos ............................................................................................................. 68
10.2.3 Exámenes preliminares para adaptación de lentes de contacto: ................................................ 69
10.2.4 Pruebas Específicas: ................................................................................................................................ 69
10.2.5 Adaptación de Lentes de Contacto.................................................................................................... 69
10.3 Examen Pupilar ........................................................................................................................................... 70
10.3.1 Reflejo Pupilar ......................................................................................................................................... 70
10.3.1.1 Tamaño, Forma e Igualdad ................................................................................................................ 70
10.3.1.2 Diagnósticos diferenciales de la pupila dilatada ............................................................................ 71
10.3.1.3 Diagnósticos diferenciales de la pupila miótica ............................................................................ 71
10.4 Campo Visual por Confrontación .......................................................................................................... 72
10.4.1 Preparación .............................................................................................................................................. 72
10.4.2 Realización................................................................................................................................................ 72
10.5 Emergencias Oftalmológicas .................................................................................................................... 73
10.5.1 Quemadura Química ............................................................................................................................. 73
10.5.2 Quemaduras Leves ................................................................................................................................. 73
10.5.3 Quemadura Moderada a Grave .......................................................................................................... 74
10.5.4 Abrasión Corneal ................................................................................................................................... 74
10.5.5 Cuerpo Extraño ...................................................................................................................................... 74
10.5.6 Laceración Palpebral .............................................................................................................................. 74
10.5.7 Iritis Traumática e Hifema .................................................................................................................... 74
10.5.8 Fractura Orbitaria .................................................................................................................................. 75
10.5.9 Estallido Orbitario .................................................................................................................................. 75
10.5.10 Perforación Escleral ............................................................................................................................. 75
10.5.11 Heridas Perforantes ............................................................................................................................. 76
10.5.12 Cuerpo Extraño Corneal ................................................................................................................... 76
XI. LISTADO EXÁMENES OFTÁLMICOS ................................................................................................... 77
11.1 Equipo requerido: ...................................................................................................................................... 77
11.2 Pruebas agudeza visual (revisar cada ojo con el ojo contralateral ocluido) ................................. 77
11.3 Campos visuales (compare los campos visuales de los pacientes con los suyos) ....................... 78
11.4 Examen Externo ......................................................................................................................................... 78
11.5 Examen Pupilar (pruebe con las luces atenuadas mirando a un punto fijo) ................................. 79
11.6 Cuando dilatar/no dilatar pupilas ........................................................................................................... 80
11.7 Examen de motilidad ................................................................................................................................. 81
11. 8 Examen Oftalmoscópico (con luz atenuada y mirada distante) ..................................................... 81
11.9 Presión Intraocular .................................................................................................................................... 82
11.10 Instilación de Fluoresceína..................................................................................................................... 83
GUÍAS RÁPIDAS PARA DESÓRDENES OCULARES. .............................................................................. 84
I. ÓPTICA Y REFRACCIÓN
afuera, la luz al atravesarlo se desviara de la
1.1 - Óptica Básica periferia hacia la base y convergerá en el
Óptica: rama de la física que abarca las centro, esto es un lente convergente o
propiedades de la luz y la visión. Las áreas de convexo.
interés en oftalmología son la óptica física, la
cual describe la naturaleza de la luz en 1.1.3 Convergencia, Divergencia y
términos de sus propiedades ondulatorias y la Puntos focales.
óptica geométrica que incluye la forma
descriptiva de los efectos producidos por los
lentes, para la correcta formación de la
imagen.

1.1.2 Refracción
Un lente es un dispositivo óptico transparente
moldeado de tal forma que altera la visión
normal (permitiéndonos ver objetos cercanos
Figura 1. Lentes convergentes y divergentes.
o lejanos a mayor escala como el uso de
microscopio y telescopios) y mejoran la
Las modificaciones inducidas por los lentes
visión deficiente.
en relación a la luz, se estudian en función de
los rayos de luz que se emanan o son
Un prisma es un triángulo de lados planos, un
reflejados por objetos a distancia. Estos rayos
ápice y una base. Cuando un haz de luz pasa a
se consideran que siguen una trayectoria
través de un prisma el rayo que penetra a
paralela, es decir que viajan de un al otro en
través de este se desvía hacia su base. Dos
una misma dirección.
escenarios suceden cuando la luz interactúa
con un prisma, si se colocan 2 prismas unidos
Un rayo de luz que incide en el centro de un
por su base la luz al atravesarlos converge en
lente, no importa su forma, pasa sin desviarse
un punto, lo contrario sucede cuando se
independientemente del índice de refracción
colocan dos prismas ápice con ápice, la luz se
de dicho lente. El rayo de luz que penetra el
refracta y se esparce.
centro del lente se denomina rayo axial o
Tomando la explicación previa de los prismas principal. Los haces de luz paralelos al haz
imaginemos un lente ya sea cuadrado, principal que penetran el lente por cualquier
rectangular, o circular, con su periferia o otro punto que no sea el centro del lente se
bordes (en este caso imaginemos base) anchos denominan rayos paraxiales.
y el centro (imaginemos ápice) más delgado,
Con los lentes convexos, luego del que el haz
lo que nos da un lente con superficies curvas
atraviesa el lente, en el punto donde los rayos
hacia dentro, en el cual la luz de similar
paraxiales convergen en el centro junto al
manera que en un prisma al atravesarlo se
rayo axial se denomina punto focal. Si se
desviará hacia la base y divergirá, esto es un
coloca una pantalla en el punto focal se
lente cóncavo o divergente
observará claramente una imagen real de la
Por el contrario, si el lente es fino en su fuente de luz pero invertida y al revés. A los
periferia (ápice) y más grueso en su centro lentes convexos se les llaman lentes positivos.
1

(base), un lente con superficies curvas hacia

 En los lentes cóncavos los rayos paraxiales
son refractados luego de pasar por el lente y
divergen al alejarse del lente, como resultado
no se enfocan y no producen una imagen real.
Sin embargo si se trazan líneas imaginarias
como prolongación de las divergentes
refractadas que retornan del lente hasta
alcanzar el eje principal del rayo
encontraremos un punto focal “virtual”
delante del lente, es decir del mismo lado de
la fuente de luz. Se podría ver una imagen
virtual en este punto, pero no se puede
enfocar en la pantalla. Los lentes cóncavos
son llamados lentes negativos.
1.1.4 Distancia focal y poder del lente
El poder de un lente es la capacidad que tiene
para converger o divergir los rayos de luz.
Este poder depende del índice de refracción
del material y forma del lente. Los lentes
convexos a mayor grosor mayor convergencia
y poder. Igualmente que los lentes cóncavos
de mayor curvatura.
A mayor divergencia o convergencia de un
lente, menor será la distancia del punto focal
al lente en su eje principal. Es decir, la
distancia entre el punto focal y el lente, la
distancia focal, es inversamente proporcional
al poder del lente (es decir que a mayor poder
menor distancia focal).
El poder del lente se considera en términos de
distancia focal como sigue: el poder del lente
es el reciproco de la distancia focal medida en
metros y expresada en unidades llamadas
dioptrías.
D (dioptría) = 1
F (distancia focal)
D = poder del lente en dioptrías
F = distancia focal en metros.
Ejemplo:
Un lente convexo con una distancia focal de 2
metros tiene un poder de 0.50+ D;
Un lente convexo con una distancia focal de
0.25 metros tiene un poder de +4.00 D.
En el caso de los lentes cóncavos por su
divergencia y producir una imagen virtual
frente al lente se expresa en dioptrías
negativas.
Ejemplo:
Un lente cóncavo con una distancia focal de
2.0 metros tiene un poder de -1/2 o -0.5 D;
Un lente cóncavo con una distancia de 0.25
metros tiene un poder de -1/0.25 o -4.00 D.
2
1.2-Retinoscopía
1.2.1 Componentes de la refracción
Refracción: desviación de la luz al pasar por
una densidad.
En oftalmología, es la medición del error de
refracción del lente de un paciente para
determinar la corrección óptica necesaria para
enfocar los rayos de luz proveniente de los
objetos en la retina.
Para medir el error de refracción nos
ayudamos de la refractometría
La refractometría consta de tres pasos:
1.Retinoscopía
2.Refracción Objetiva
3.Balance binocular
La realización de la refracción manual es de
vital importancia para el técnico oftálmico, ya
que, en las prácticas donde se usan
refractómetros de tipo automático, el
conocimiento de los principios y métodos de
la refractometría manual es un requisito
imprescindible para utilizar el equipo de
forma correcta.
La refractometría puede ser manifiesta, la
cual se realiza sin utilizar drogas que inhiben
la función del musculo ciliar por lo tanto
inhibiendo la acomodación del cristalino, o
cicloplégica que es utilizando dichas drogas,
el oftalmólogo usualmente decide la
refractometría a utilizar.
La refracción cicloplégica, se utiliza para
medir errores de refracción en pacientes
jóvenes, que tienen una buena capacidad
acomodativa la cual podría contribuir falsas
correcciones ópticas.
La retinoscopía que sería apropiadamente el
primer paso en la refracción busca determinar
la extensión de refracción, su causa, el tipo de
lente y poder necesario para la corrección.
Con la retinoscopía objetiva no se requiere la
participación del paciente, solo se requiere de
este que enfoque su mirada a un punto
distante mientras el examinador realiza el
estudio, se examina un ojo a la vez:
- El examinador proyectará un haz de luz
lineal, proveniente del oftalmoscopio, de
forma directa al ojo del paciente. Dicho
haz de luz pasará a través del cristalino y
será reflejado por la retina como un
reflejo retinoscópico de color rojo-
anaranjado en la pupila del paciente,
denominado reflejo retiniano.
- El examinador realizará un barrido por la
pupila con iluminación lineal, de forma
vertical y horizontal a la misma. Al hacer
este barrido, los distintos estados
refractivos del paciente producirán
movimientos característicos del reflejo.
- Las direcciones de los movimientos
dependen del efecto de iluminación
escogido por el examinador. Mientras
que por fuera de la pupila se puede
apreciar la franja luminosa emitida por
el retinoscopio. La relación entre el
movimiento de estos dos reflejos se
utiliza para determinar el estado
refractivo del ojo explorado.
En el reflejo retiniano de un paciente
emétrope, los rayos luminosos reflejados son
3
paralelos al eje óptico, en un hipermétrope
son divergentes y en un miope serán
convergentes.
Para realizar la retinoscopía es necesario
mantener una iluminación baja, para facilitar
la observación de las sombras. El paciente
debe mantener los dos ojos abiertos y la
mirada fija en un optotipo de baja agudeza
visual que estimule mínimamente la
acomodación.
El examinador realiza la retinoscopía del ojo
derecho con su ojo derecho y la del ojo
izquierdo con su ojo izquierdo. De esta
manera se garantiza que el paciente siempre
puede mantener la mirada en el infinito con el
ojo no explorado.
1.2.2 Sombras o movimientos
Se definen sombras directas (movimientos
favorables o con la regla) cuando el
movimiento de la franja de luz emitida por el
retinoscopio y el movimiento de la luz
emitida por la retina del ojo explorado (reflejo
retiniano) tienen la misma dirección (fig. 1-
B), este movimiento corresponde a
hipermetropías. Por el contrario, se habla de
sombras (movimiento contrario o en contra la
regla) inversas cuando presentan direcciones
opuestas (fig. 1-C), observado en miopías.
El ojo astigmático crea diferentes tipos de
grados de movimiento en los meridianos tanto
horizontal como vertical; los reflejos
retinoscópicos en este caso son difíciles de
interpretar, y profundizar más en ellos por el
momento está fuera de los objetivos de este
manual.
Los movimientos contra la regla y a favor se
mostrarán invertidos si el examinador emplea
el efecto de espejo cóncavo. Sin embargo,
para los propósitos de este manual, en las
exposiciones subsiguientes se asumirá que se
está utilizando el efecto de espejo plano.
El examinador puede alterar los movimientos
del reflejo retiniano al colocar un lente entre
el retinoscopio y el ojo del paciente. Lo
importante es encontrar el lente que
“neutralice” el reflejo del paciente y llene la
pupila con luz (figura 1-D), que serán
positivas en el caso de sombras directas o
negativas para sombras inversas, hasta que no
se aprecie movimiento de sombra alguna. El
lente que logra la neutralización será el la
corrección aproximada del error refractivo del
paciente
Tal lente neutralizará el reflejo del paciente
independientemente del movimiento
retinoscopio o del tipo de efecto de
iluminación utilizada. Si el paciente tiene un
error astigmático, la neutralización debe
hacerse para ambos lados del meridiano el
mínimo y el máximo, y debe determinase el
eje.
6
Figura 2. Reflejo retinoscópico.
1.2.3 Refracción Subjetiva
El segundo paso de la refractometría es el
refinamiento o refracción subjetiva, este se
efectúa en un ojo a la vez y consiste en un
grupo de procedimientos en los cuales se
determina precisamente el error de refracción
y el lente de corrección necesario para una
visión óptima.
En este paso se requiere la opinión del
paciente y de su participación, preguntando
en cada corrección si ve mejor con el lente
colocado o con otro de un poder cercano al
colocado (“Ve mejor con este lente (#1) o con
este (#2)?”) Este proceso es imposible de
realizar en pacientes lactantes, niños
pequeños o pacientes incapaces de
comunicarse adecuadamente.
En primer lugar, se debe valorar la visión del
paciente utilizando generalmente la cartilla de
Snellen, se evalúa su agudeza haciendo que
este observe los distintos tamaños de letras en
la cartilla a una distancia de 20 pies o 6
metros. El examinador efectúa cambios de
lentes utilizando la montura de prueba y va
preguntando al paciente sobre la claridad con
la que ve la imagen. La respuesta del paciente
nos orienta a seleccionar el lente más
apropiado.
El cilindro cruzado es un instrumento
empleado para medir el eje y el poder del
cilindro. El cilindro cruzado es un lente
especial conformado por dos cilindros de
igual poder, uno negativo y otro positivo con
sus ejes perpendiculares entre sí. La técnica
requiere de selecciones y respuestas del
paciente, y es precisa.
1.2.4 Balance Binocular
El propósito de esta prueba es igualar el
estado acomodativo de los ojo y se utiliza
para igualar la agudeza visual de ambos ojos,
es importante recalcar que esta prueba solo se
realizará, si hay una diferencia de agudeza
visual (A.V) entre cada ojo de 0,1 ó menos.
El procedimiento es innecesario en pacientes
que se haya efectuado refracción cicloplégica
o en pacientes donde la acomodación es
mínima o ausente (pacientes con presbicia o
intervenidos quirúrgicamente por cirugía de
cataratas).
Un método sencillo consiste en presentar dos
imágenes (una a cada ojo) y ocluir
alternativamente los ojos del paciente
preguntando con cuál ve con mayor nitidez,
introduciendo lentes positivos gradualmente
en el ojo de mejor agudeza.
Pasos:
1) Ambos ojos deben estar descubiertos.
2) Se recomienda “nublar” ligeramente
con +0.75D o superior hasta que la
agudeza sea de 0.8.
3) Colocar prismas de Risley 6 base
superior / 6 base inferior ó 3 superior
y 3 inferior. De esta manera el
paciente verá dos líneas de optotipos,
la superior con el ojo izquierdo
mientras que la inferior será vista por
el ojo derecho. Se pudiera proceder
colocando un prisma en cada ojo, así
la borrosidad que provoca el prisma
sería igual en ambos ojos.
7
 El paciente verá dos líneas de letras borrosas El técnico oftálmico es responsable de
(informarle) y preguntar al paciente cuál de muchas de las mediciones que forman parte
las dos líneas se observa más nítida. de la refracción; el oftalmólogo solo aporta el
criterio clínico necesario para verificar los
4) Agregar dioptrías positivas (+0.25 D a resultados de la refracción, evalúa las
la vez) en el ojo que vea con mayor necesidades del paciente y las prescripciones
nitidez. adecuadas.
5) Repetir los pasos 4-6 hasta igualar las
AV de ambos ojos. En todos los pasos
las letras deben ser legibles, si el ojo
de peor visión no puede leer las letras
es necesario introducir -0.25D hasta
que pueda leerlas.
6) Cuando se consiga la igualdad de
visión con ambos ojos, remover los
prismas.

8
1.3. Errores Refractivos
1.3.1 Estados refractivos oculares
El ojo se considera un sistema con poder
positivo formado por el cristalino y la córnea,
los cuales tienen la función de refractar los
rayos de luz y enfocarlos en la retina
produciendo imágenes reales. El poder total
de convergencia del ojo es de
aproximadamente 60 dioptrías, alrededor de
43 D se atribuyen a la córnea y 17 D al
cristalino. El cristalino sirve de ajuste focal
debido a su capacidad para cambiar de forma
y su poder. Dicha capacidad se denomina
acomodación y su importancia radica en que a
pesar de la distancia de los elementos
refractivos con respecto a la retina, la
distancia de los objetos a los cuales se dirige
la mirada es variable.
El término “estado refractivo” se refiere a la
capacidad de los diversos componentes del
ojo (la córnea y el cristalino) para enfocar los
objetos en la retina. Los principales estados
son:
Emetropía: En el ojo normal los rayos de
objetos distantes son enfocados en forma
precisa sobre la retina, manteniendo el
cristalino relajado sin ejercer ningún esfuerzo
de tipo acomodativo.
Ametropía: Condición en la cual el ojo, en
estado de relajación (sin acomodación) es
incapaz de enfocar. Existen tres condiciones
básicas que producen este error de refracción:
miopía, hipermetropía y astigmatismo. La
presbicia se puede considerar como una
cuarta condición, en donde se pierde la
capacidad de acomodación afectando
fundamentalmente la visión de cerca, lo cual
es normal y se manifiesta a partir de los 40
años
Miopía: Condición en la cual la córnea y el
cristalino tienen un poder positivo superior al
requerido para la longitud del ojo en estado de
relajación, es decir, in acomodación. Como
resultado las imágenes de objetos distantes se
enfocan anteriores a la retina y se perciben
borrosos. La visión cercana en pacientes con
miopía demanda menor acomodación que las
otras personas, debido al poder positivo
adicional de su sistema óptico.
Hipermetropía: Estado en el cual la córnea y
el cristalino poseen un poder positivo inferior
respecto a la longitud del globo ocular en
estado de relajación. Por lo que, los rayos de
luz se enfocan en un punto teóricamente
posterior a la retina y la imagen se percibe
borrosa. En muchos pacientes el cristalino
compensa la deficiencia de convergencia
mediante la acomodación, produciéndose
entonces el enfoque en la retina. Dado esto, el
único inconveniente es que esto resta poder al
cristalino para la visión de cerca.
Los niños que gozan de un buen estado de
salud poseen la capacidad de acomodar para
ver de cerca y de lejos. A medida que esta
capacidad de acomodar para ver de cerca y de
lejos disminuye con la madurez, los pacientes
hipermétropes notarán una pérdida de
claridad en la visión cercana.
7
Generalmente, todos los recién nacidos son
hipermétropes, pero en la mayoría de los
casos el globo ocular se alarga y alcanza su
tamaño normal con la madurez. La principal
causa de hipermetropía es la longitud ocular
por debajo de lo normal, en otros casos la
curvatura de la córnea y/o el cristalino es
menor que lo normal.
meridiano (plano) que en el otro semejante a
un huevo. Dada esta condición coexisten
diferentes niveles de miopía e hipermetropía
en planos ópticos distintos y los rayos de luz
refractados no tienen un punto focal. Las
imágenes de objetos tanto de cerca como de
lejos se perciben borrosas y pueden parecer
ensanchados o alargados.

Astigmatismo: La cornea de un ojo normal, Presbicia: Pérdida paulatina de la capacidad

así como en la mayoría de los miopes e
hipermétropes tiene una curvatura uniforme
con igual poder de refracción en toda su
superficie, esto es denominado como una
cornea esférica, semejante a una pelota de
baloncesto. En algunas personas la córnea no
es uniforme, esto es lo que se conoce como
córnea tórica la cual es mayor en un
posterior a la retina, de no ocurrir la
acomodación. Este mecanismo de tipo
acomodativo es muy fuerte en los niños pero
disminuye gradualmente con la edad al perder
la elasticidad del cristalino. El endurecimiento
del cristalino se inicia en el nacimiento hasta
la edad de 45 años, sin presentar
contrariedades en la mayoría de los casos.
Por tanto, cuando la pérdida de acomodación
interfiere en la visión cercana en forma clara;
el resultado es la presbicia.
del cristalino para acomodar. Para
comprender la presbicia, se debe tomar en
consideración el mecanismo de acomodación.
El ojo emétrope puede enfocar los objetos
distantes sin necesidad de acomodación. Sin
embargo, los rayos de luz cercanos (menores
a 20 pies) se enfocarían normalmente.
La presbicia puede ocurrir en pacientes con
miopía, hipermetropía o emetropía, así como
en astigmatismo. Generalmente se hace
evidente por el desarrollo gradual de
dificultades para realizar labores visuales de
cerca, como leer letras muy pequeñas
(especialmente en luz tenue). Sin embargo,
este efecto y la edad a la cual un paciente
miope o hipermétrope se percata de esta
dificultad puede variar de acuerdo al tipo y
grado de error de refracción y si el paciente
usa o no lentes.

Bibliografía
1. Academia Americana de Oftalmología: Stamper, Robert; Wasson Paul; Tecnología médica en
Oftalmología, Segunda edición.
2. Figura 1. https://sites.google.com/site/fisica2palacios/home/optica/lentes-y-espejos
3. Figura 2. http://www.visiondat.com/index.php?mod=articulos&art=68
4. Optics & Refraction. Community Eye Health 2000. 13 (33).
8
II. CORNEA
llamada anillo de Schwalbe y puede tener
2.1-Función y Anatomía engrosamientos periféricos llamados cuerpos
de Hassall-Henle. A diferencia de la
La cornea es una estructura avascular y membrana de Bowman, esta puede
transparente que se continúa periféricamente regenerarse rápidamente tras una lesión.
con la esclera. Su diámetro medio es de
11.5mm, su espesor central es de 0.5mm y Endotelio corneal: Es una capa celular de
1.0mm en la periferia, su radio de curvatura epitelio plano en forma hexagonal cuya
promedio de 7.84mm y se considera como la función principal es mantener la córnea
lente más potente del ojo (42-44 dioptrías). parcialmente deshidratada expulsando agua
desde la cámara anterior. El número total de
Sus funciones radican en ser la cubierta células en esta capa es de 400.000
ocular y elemento del sistema dióptrico aproximadamente con una densidad celular de
ocular. 2,000 a 3,500 células por mm2. La actividad
Tiene 6 capas: mitótica se detiene tras el nacimiento por lo
que con la edad existe una disminución del
Epitelio corneal: Es la capa más externa. Es número celular.
una capa celular que conforma un epitelio
plano, poliestratificado no queratinizado. Cuando una de estas células sufre apoptosis,
las células vecinas cubren el espacio vacío
Membrana de Bowman: Zona acelular que dejado y se origina un aumento del área
se encuentra en contacto con la lámina basal celular acompañado de una disminución de la
externamente y el estroma corneal por dentro. densidad celular. Funcionalmente se pudiera
agregar una capa más: la película lagrimal.
Estroma corneal: Ocupa el 90% del espesor
de la córnea y se encuentra conformada por 2.2 Instrumentos de Evaluación
fibras de colágeno perfectamente ordenadas
en forma paralela. En esta capa podemos Corneal.
encontrar los queratocitos y posee un alto
porcentaje de contenido acuoso.
Capa de Dua: Según nuevas investigaciones
realizadas la capa de Dua es una capa de la
córnea recientemente descubierta.
Hipotéticamente tiene 15 micrómetros
(0.00059 pulgadas) de grosor, a pesar de su
poco espesor, la capa es muy resistente
soportando hasta 2 bares de presión (200
kPa). Ciertas hipótesis sobre esta capa
incluyen que la ruptura de esta produce la
formación del queratocono por debilidad en el
tejido corneal.
Membrana de Descemet: Es una lámina
basal gruesa producida por endotelio. Figura 1. Lámpara de Hendidura
9

Periféricamente acaba en una formación

Instrumento de magnificación óptica que
permite la visualización detallada del
segmento anterior del ojo, así como de sus
anexos por medio de distintas técnicas de
iluminación.
A través de la hendidura se emplea una visión
binocular, estereoscópica de iluminación
difusa, directa o indirecta,
transiluminación/retroiluminación, tinciones y
mediciones en vivo de las estructuras
transparentes o translúcidas.
Por medio de ésta se examinan
microscópicamente:
- Parpados (pestañas, margen palpebral,
canalículo lagrimal, carúncula).
- Conjuntiva (vasos capilares conjuntivales
y epiesclerales).
- Película lagrimal.
- Limbo corneo-escleral (zona de transición
entre córnea y esclera).
- Córnea (Epitelio, Estroma, Endotelio),
Epiesclera, Esclera.
- Cámara anterior: Humor acuoso.
- Iris (reborde pupilar, estroma).
- Angulo camerular (inserción del iris,
cuerpo ciliar, espolón escleral, malla
trabecular y línea de Schwalbe).
- Cámara posterior: Cristalino (cápsula
anterior, corteza, núcleo, cápsula
posterior).
- Espacio retrolenticular y Vítreo anterior.
2.2.2 Paquimetría
Es un estudio que permite la medición del
grosor corneal. Existen dos métodos de
realización: óptico y ultrasónico. El método
óptico o de no contacto comprende la
utilización de ondas de luz para determinar el
grosor corneal.
Por su parte, el método ultrasónico, emplea
ondas sonoras que viajan por un transductor a
través de una proba haciendo contacto con la
superficie del ojo para hacer la medición. Esta
mide el grosor en micras (m) y su
importancia radica en la variabilidad que
pueda causar sobre la tonometría de
aplanación Se considera el método más eficaz
y preciso.
Figura 2. Paquimetría Ultrasónica.
2.2.3 Queratometría
Consiste en la medición de las curvaturas
corneales centrales anterior y posterior.
Permite cuantificar el radio de curvatura
(mm) o poder refractivo en dioptrías (D),
resultando útil en la prueba de lentes de
contacto y cálculo de lentes intraoculares.
Se utiliza en el diagnóstico de condiciones
astigmáticas irregulares, (aplanamiento y
adelgazamiento corneal), como son las
ectasias, queratocono y seguimiento en
cirugías refractivas.
2.2.4 Topografía Corneal
Computarizada
Sistema automatizado que, a través de mapas,
representa las medidas de la curvatura
corneal, y es requisito para cirugías
refractivas, así como seguimientos de
trasplante corneal y evaluación de ectasias.
10
 Este se conoce como un sistema de imágenes
de alta resolución en cortes seccionales que
comprenden las estructuras del segmento
anterior como córnea, iris y cristalino.
Permite visualizar la morfología normal, así
como la integridad de la cápsula, los espacios
entre las estructuras, implantes intracorneales,
lentes intraoculares y evaluación del ángulo
camerular.

2.3 Patologías Corneales

Comunes
 Pterigion: Lesión blanca/amarilla,
Figura 3. Topografía Corneal Computarizada. carnosa y elevada, la misma se
localiza en el limbo corneal. Esta
2.2.5 Microscopía Especular lesión puede llegar a ser dolorosa y
Se define como la evaluación morfológica y tornarse rojiza si se inflama.
cuantitativa del endotelio corneal. La misma Tratamiento: lubricación y lentes de
valora la forma y cantidad de las células sol. Debe realizarse evaluación
endoteliales, ofreciendo la paquimetría en su oftalmológica sin urgencia con fines
análisis final. de manejo quirúrgico.

Este estudio permite conocer el estado de la
córnea, el cual será tomado en cuenta durante
la cirugía intraocular, ya que se podría
incurrir en lesiones sobre el endotelio.
2.2.6 Tomografía de Coherencia Óptica
(VISANTE)
 Ojo seco: Es una condición ocular
crónica y frecuente que a menudo es
causada o coexistente con otras
enfermedades oculares. Síntomas:
ardor y sensación de cuerpo extraño
que empeoran a lo largo del día.
Signos: dependerá del grado de
resequedad. En condiciones leves, el
ojo se ve rojo con un reducido
menisco lagrimal.

 Defecto epitelial: se reconoce como

un área donde el epitelio corneal no
está intacto y se observa tinción con
fluoresceína.

 Dellen: Son adelgazamientos

corrneales y constituyen una
deshidratación localizada producida
por falta de humidificación del
Figura 4. Tomografía Coherencia Óptica.
11

párpado, suele aparecer adyacente a

Visante
elevaciones agudas como la ampolla
 de filtración conjuntival (en cirugía de
glaucoma), pterigium, pingüécula,
quemosis postoperatorias,
calcificaciones corneales periféricas,
episcleritis y masas límbicas.
 NIC: sus siglas correspondientes a
Neoplasia Intraepitelial de Córnea y
Conjuntiva, es uno de los tumores más
frecuentes de la superficie ocular.
Estas son lesiones sésiles, poco
elevadas que se localizan en el limbo
interpalpebral, en fórnix o en la
conjuntiva bulbar. En ocasiones estas
lesiones pueden extenderse al epitelio
corneal.
 Queratitis fúngica o micótico:
Infección corneal causada por hongos
generalmente de tipo levadura o
filamentosos. Esta infección es
característica de zonas tropicales,
asociada a trauma vegetal. El epitelio
corneal presenta una lesión principal
asociada a lesiones satélites, que tiñen
con fluoresceína.
2.4 Cirugía Corneal
2.4.1 Trasplante de Células Limbales

2.3.1 Infecciones Corneales

 Infección corneal bacteriana:

Infección de etiología bacteriana, que
presenta tinción positiva,
generalmente circunscrita. Síntomas:
dolor ocular y enrojecimiento. Esta
condición es muy frecuente en
usuarios de lentes de contacto y la
agudeza visual puede llegar a
afectarse. Signos: área blanca central o
periférica en la córnea que tiñe con
fluoresceína. Manejo: Urgente, el
referimiento al oftalmólogo debe ser
inmediato.
 Queratitis por Herpes Simplex:
Infección corneal producida por el
virus del herpes simplex. Signos:
epitelio corneal con lesión
dendritiforme que tiñe con
fluoresceína. Síntomas: ojo rojo y
doloroso, no pegajoso. Manejo:
Figura 5. Transplante de Células Limbales.
Se realiza cuando se desarrolla un daño sobre
las mismas como resultado de una injuria
traumática (térmica o química), patologías
cicatriciales en superficie ocular (pénfigo
cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson), así
como procesos inflamatorios crónicos
(queratoconjuntivitis alérgica), que
desarrollan consecuentemente vascularización
y opacidad corneal. Puede ser auto injerto del
ojo contralateral, o aloinjerto de un donante
compatible.
2.4.2 Queratoplastía Penetrante (PK)
Reemplazo quirúrgico de espesor completo de
la córnea afectada por una córnea donante
sana.
12

Aciclovir tópico y evaluación

oftalmólogica al día siguiente.
2.4.3 Queratoplastía Lamelar (LK)
Figura 6. Queratoplastía Penetrante (PK).
Se le llama al reemplazo quirúrgico de la
córnea de espesor parcial por una córnea
donante. Este tipo de procedimiento permite
trasplantar la capa corneal afectada de forma
selectiva.
 Queratoplastía automatizada endotelial
por medio de pelaje de estroma posterior,
Descemet (DSAEK),
 Queratoplastía lamelar anterior profunda
(DALK),
 Queratoplastía lamelar anterior superficial
(SALK).
 Queratoplastía lamelar posterior por
medio de pelaje de Decemet y Endotelio
(DMEK)
2.4.4 Queratoprótesis (KPro)
Figura 7. KPro
Implante artificial de polimetilmetacrilato
(PMMA) ensamblado que sustituye la córnea
humana, en pacientes seleccionados, que no
son candidatos para PK (múltiples rechazos
de PK, Stevens-Johnson, pémfigo,
quemaduras químicas y térmicas).
2.4.5 Queratectomía Lamelar (KL)
Consiste en la lamelación de las capas
superficiales de la córnea (epitelio, membrana
de Bowman y estroma perficial), sin
reemplazo de tejido. Sus indicaciones son:
remoción de tejido hiperplásico, distrófico
(pterigio, dermoide, calcificación), excisión
de cuerpo extraño, remoción para biopsia.
Figura 8. Queratectomía Lamelar
2.4.6 Queratectomía Fotorefractiva
(PRK)
Este procedimiento permite la ablación
13
corneal con láser de excímero que busca
moldear con precisión el tejido corneal con
disrupción mínima del tejido subyacente. Es Esta es una adaptación de la PRK donde se
capaz de corregir la miopía (hasta 6 D), el retira una lentícula de epitelio corneal para
astigmatismo (3 D) y la hipermetropía de bajo realizar ablación con láser sobre la córnea y
grado. luego reposicionar la lentícula epitelial.

2.4.7 Láser Queratomileusis Epitelial 2.4.8 Láser in situ Queratomileusis

(LASEK) (LASIK)
Ablación o remoción de tejido corneal con
láser que permite corregir defectos refractivos
como hipermetropía (hasta 4 Dioptrías),
Astigmatismo (hasta 5 D), y miopía (hasta 12
D) dependiendo del grosor corneal.

2.4.9 Anillos Intracorneales

Es la inserción de anillos y segmentos en
Figura 9. Cirugías con Láser forma de arco para corregir la curvatura
corneal en queratocono y astigmatismo alto.

Bibliografía
1. Oftalmología Básica de Dr. Herbert Stern Díaz.
2. Figura 1. http://residentedefamilia.blogspot.com/2013/09/presentacion-lampara-de-hendidura-y.html
3. Figura 2. http://www.cdosa.cl/w/examenes/paquimetria-corneal-ultrasonica/
4. Figura 3. http://clinicadoctormartin.com/clinica-oftalmologia-sevilla1.html}
5. Figura 4. http://www.geomedic.com.ec/verp.php?u=&n=&id=26&SM=2&idsm=5&idioma=1
6. Figura5.http://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/print/ocular-surgery-
news/%7B5ac864bd-6002-4410-bc5a-9e964c8251e0%7D/several-surgical-approaches-available-for-
patients-with-limbal-stem-cell-deficiency?page=2
7. Figura 6. http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleID=111481
8. Figura 7. http://www.hospitalcruces.com/referenciaReconstruccionCompleja.asp?lng=en
9. .Figura8.
http://www.oftalmologosdominicanos.com/index.php?option=com_content&view=article&id=87:q
ueratectomia-lamelar-cirugia-de-pterigion&catid=36:generales&Itemid=66
10. Figura 9. http://www.operacionojos.com/cirugia-laser/tipos-de-cirugia-laser/
11. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents.
12.Wilson, Fred M., Blomquist, Preston H. America1. Academy of Ophthalmology. 6th Edition. 2009.
13.Basic and Clinical Science Course: Section 8 – External Disease and Cornea. Reidy, James, J.,
Bouchardm Charles S., et al American Academy of Ohthalmolgy. 2011-2012.
14.Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents. Wilson, Fred M., Blomquist,
Preston H. American Academy of Ophthalmology. 6th Edition. 2009.
15.Basic and Clinical Science Course: Section 8 – External Disease and Cornea. Reidy, James J.,
Bouchardm Charles S., et al. American Academy of Ophthalmolgy. 2011-2012.
14
III. RETINA
3.1 Evaluación de la Retina
La exploración del ojo por detrás del cuerpo
ciliar y el cristalino es vital para la valoración
del estado de salud ocular, así como para el
diagnóstico y seguimiento de enfermedades
especificas del nervio óptico, la retina, o
neurológicas en general como sistémicas. La
oftalmoscopía es el examen del segmento
posterior del ojo, realizada con un
oftalmoscopio. El segmento posterior también
puede verse con el biomicroscopio de la
lámpara de hendidura si se emplean lentes
especiales (90 Dioptrías y 78 Dioptrías). El
examen debe realizarse con las pupilas
dilatadas farmacológicamente hablando, por
lo que primero deben evaluarse las pupilas y
la agudeza visual.
3.1.1 Referencias anatómicas en la
exploración
El término “fondo de ojo” hace referencia a la
superficie interna de la parte posterior del
globo ocular. El área denominada como “polo
posterior” comprende la zona de la papila o
nervio óptico y la mácula.
Las estructuras que identificaremos en el
fondo del ojo son: el nervio óptico, papila
óptica o cabeza del nervio óptico ubicado en
el polo posterior justo por encima del
meridiano horizontal, ligeramente ovalada
verticalmente y de color rosado. La depresión
central de la papila óptica normal se llama
excavación papilar y sus dimensiones 1.5 mm
horizontal, 1.75mm vertical.
Puede usarse su tamaño como referencia para
describir lesiones (un diámetro papilar =
lesión de 1.5 mm). Existen capas de fibras
nerviosas que van hacia la papila.
La mácula ocupa un espacio entre los vasos
sanguíneos temporales, aproximadamente 5.5
mm. La fóvea mide aproximadamente 1.5
mm, está a 4mm temporal y 0.8 mm por
debajo del nervio óptico. Es el área central de
la mácula donde hay un adelgazamiento de
las capas retinianas internas.
La fóvea (área central macular) es avascular,
varia de 0.4 a 0.5 mm. La foveola queda
dentro de esta área, donde se refleja la luz
más intensamente.
El “ecuador” se refiere a un punto topográfico
que se encuentra a mitad de la distancia entre
el polo posterior y el cristalino, bordeando el
globo ocular. Se usa como punto de
comparación de otras estructuras (ej. por
delante del ecuador; por detrás del ecuador.)
Las ramas de arterias y venas centrales de la
retina, entran al ojo por el nervio óptico y se
dividen en superior e inferior, a su vez nasal y
temporal y pequeños vasos terminales.
Las pupilas deben estar dilatadas para la
correcta evaluación del segmento posterior.
Se prefiere utilizar fármacos como felinefrina
(Simpaticomimético), con una tropicamida
(parasimpaticolítico) debido a su rápido
efecto y corta duración. Luego de la gota se
pide al paciente que mantenga los ojos
cerrados por un minuto para evitar que el
medicamento se drene por el conducto
nasolagrimal y así retardar su absorción
sistémica, se consigue dilatación adecuada en
20 a 35 minutos.
3.2 Instrumentos para la evaluación del
segmento posterior
Se utilizan tres instrumentos para la
evaluación: oftalmoscopio indirecto, el
15
biomicroscopio de la lámpara de hendidura y
el oftalmoscopio directo. Con el indirecto y
lámpara de hendidura se necesitan lentes
auxiliares para lograr ver el fondo del ojo.
Existen diversos tipos de lentes para cada
instrumento:
Oftalmoscopia indirecta: Se emplean lentes
de 14 D, 20D y 30 D, con los cuales se logra
el fondo de manera invertida y revertida (ej.:
lo que se ve arriba está abajo y lo que se ve a
la derecha está a la izquierda)
Biomicroscopía indirecta: Utiliza lentes de
90 D y 78 D, de igual forma se visualiza de
manera invertida y revertida.
3.3 Historia clínica en retina
Una historia clínica confeccionada de forma
cuidadosa, con detalles y debidamente
analizada e interpretada, conduce al médico a
las conclusiones correctas.
Después de anotar los datos generales del
paciente en toda historia clínica bien
realizada, los aspectos para la evaluación de
la retina a tomar en cuenta son los siguientes:
 Anamnesis: siempre hay que dejar
que el paciente exponga, de manera
espontánea, sus síntomas y todo lo
referente a su enfermedad, sin que
sienta que se interrumpa su relato. Se
utilizan preguntas abiertas, como por
ejemplo ¨ ¿Qué le pasa en los ojos?¨
 Motivo de consulta: por lo general el
paciente en su relato comunica el
motivo de su asistencia al centro.
 Historia actual de la enfermedad: el
paciente debe exponer en qué
circunstancias y con qué
características se inició su
enfermedad; se describirá la
evolución, manifestaciones que
presentó y si ha usado tratamiento. Se
usan preguntas dirigidas, como por
ejemplo ¨ ¿Cuándo empezó a ver
mal?¨ o ¨ ¿Qué gotas usa?¨
Antecedentes personales patológicos
generales: si padece de alguna
enfermedad en general como: diabetes,
hipertensión, asma etc. -Oculares: si desde
niño utilizó lentes, padeció estrabismo,
miopía, etc.
 Antecedentes familiares patológicos
generales: si existe en su familia
historia de diabetes o hipertensión. -
Oculares: si algún familiar ha tenido
diagnóstico de glaucoma, retinosis
pigmentaria, miopía etc.
 Examen subjetivo: es aquel en el que
conocemos clínicamente el estado de
las funciones de la retina; Sentidos
luminosos: adaptación a luz y
oscuridad. Sensibilidad a la forma:
agudeza visual y campo visual. -
Sensibilidad al color: percepción de
los colores.
Es de suma importancia la evaluación pupilar
antes de dilatar el paciente, esto debido a la
relación directa entre un defecto pupilar
aferente relativo positivo (Marcus Gunn) con
el desprendimiento de retina y también la
posibilidad de precipitar el cierre angular con
la dilatación.
Indagar en la aparición o percepción de
fotopsias (destellos de luz) o miodeopsias
(percepción de manchas oscuras en forma de
filamentos moviéndose en el ojo). Defectos
en el campo visual por confrontación.
Ceguera nocturna (nictalopia), pérdida
momentánea de la agudeza visual (amaurosis
fugaz). Distorsión en la forma de los objetos
(metamorfopsia). Fotofobia (sensibilidad a la
luz).
16
3.4 Oftalmoscopía Directa
El oftalmoscopio directo es un instrumento
portátil que consta de un mango y un cabezal
que incluye una fuente de luz, una mirilla con
una serie de lentes y filtros montados en un
disco giratorio y un dispositivo reflector para
dirigir la luz hacia el ojo del paciente.
Su principal uso es la exploración directa del
fondo de ojo, proporcionando una mayor
ampliación, una imagen erecta y virtual de la
retina, ayudando así, a una mejor exploración
del nervio óptico y los vasos sanguíneos del
polo posterior.
Para la oftalmoscopía directa se utiliza el ojo
del examinador que corresponde al ojo que se
examina en el paciente, acercando la mejilla a
la del paciente, hay que aprender a hacer la
oftalmoscopía directa con el ojo correcto y
una posición cómoda.
Para empezar una exploración básica con el
oftalmoscopio directo, se coloca la lente de
enfoque en cero y se busca el reflejo rojo del
paciente a una distancia de unos 60 cm.
Enfocando el oftalmoscopio en el iris, pueden
verse las opacidades de los medios refractivos
como sombras oscuras. El examinador se
acerca entonces al ojo del paciente sin
acomodar, para lo que puede imaginarse que
está mirando a lo lejos a través de una
cerradura o dejando el otro ojo abierto para
mirar una pared distante. El instrumento se va
mantiene fijo sobre la cara del paciente
apoyando el instrumentó en la mejilla del
paciente.
3.5 Oftalmoscopía Indirecta
El oftalmoscopio indirecto consta de un casco
con un dispositivo de visión binocular que
reduce la distancia interpupilar del
examinador y un sistema de iluminación
ajustable conectado a un transformador de
corriente eléctrica.
El oftalmoscopio indirecto se utiliza para la
exploración del segmento posterior por su
amplio campo, profundidad de foco, buena
iluminación y facilidad de uso. Las lentes que
normalmente son utilizadas en la
oftalmoscopía indirecta van de +14 D a +30
D, las cuales proporcionan una ampliación
entre 4 y 2 aumentos. El lente de 20 D es el
usado en la exploración rutinaria y produce
un aumento de 3X.
La oftalmoscopía indirecta produce una
imagen real revertida e invertida
horizontalmente que el examinador debe
acomodar. La exploración puede realizarse
con el paciente sentado erguido en el sillón de
evaluación, sin embargo, si se quiere ver la
retina periférica conviene que el paciente este
acostado en el sillón para que el explorador se
mueva con libertad alrededor del paciente. La
sala de exploración debe estar oscura y el
explorador debe adaptarse a la oscuridad.
3.6 Prueba de Visión Cromática
Las alteraciones de la visión cromática se
deben a anomalías de los fotorreceptores
retinianos, mayormente los conos de la retina.
Dichas alteraciones varían la percepción de
los colores así como que los tonos se ven
modificados.
Estos defectos pueden ser tanto congénitos
como adquiridos, los primeros afectan a
varones, con mayor frecuencia y son estables
durante toda la vida, afectan especialmente al
rojo-verde, mientras que los adquiridos
pueden ser asimétricos, progresa a lo largo de
la vida y afectan en la mayoría de los casos al
azul-amarillo.
Se sentará al paciente en una posición
cómoda y el médico procederá a explicar en
qué consiste el examen. En la prueba de
Ishihara le mostrarán algunos símbolos
hechos de patrones de puntos coloreados, los
17
cuales se encuentran en un fondo de colores
mezclados al azar.
Se le pedirá identificar dichos símbolos, si es
posible, a medida que el paciente se cubra un
ojo. El evaluador sostendrá las placas a 14
pulgadas (35 cm) de su cara y le pedirá que
identifique rápidamente el símbolo que se
encuentra en cada uno de los esquemas de
color.
El examen se hace para determinar si usted
tiene algún problema en su visión cromática o
percepción de color. En algunos casos, la
prueba de visión cromática se hace para
determinar qué tan bien trabaja el nervio
óptico. Los cambios en la visión cromática a
menudo pueden ser el primer signo de un
problema visual.
3.7 Prueba de la rejilla de Amsler
Figura 1. Rejilla de Amsler
La rejilla de Amsler se utiliza para explorar
los 10 o 20 grados centrales del campo visual
de cada ojo. Es una prueba útil cuando se
sospeche una maculopatía que produzca
escotoma o distorsión central. La rejilla de
Amsler es una cuadricula blanca o roja con un
punto central impreso sobre un fondo negro.
Cuando se observa a unos 30 cm con la
corrección cercana, las líneas están separadas
1 grado. Un paciente sin alteraciones ve las
líneas rectas y completas, en cambio, los
pacientes con anomalías refieren que algunas
líneas faltan o están distorsionadas, y pueden
dibujarlo en una versión impresa de la
cuadrícula.
3.8 Angiografía fluoresceínica
Es una prueba fundamental para estudiar las
enfermedades retinianas y coroideas. Se
realiza inyectando, por vía intravenosa, una
solución de fluoresceína sódica y se captan
las propiedades fluorescentes del colorante
mediante las fotos del fondo de ojo.
Puede medirse el tiempo de circulación o de
transito del colorante a medida que pasa por
los sistemas arteriales, capilares y venosos de
la retina. La angiografía con verde de
indocianina es una adquisición reciente en el
arsenal del retinólogo y sirve para estudiar
enfermedades coroideas, ya que este
colorante se une más a las proteínas y emite
fluorescencia de luz visible con una longitud
de onda próxima al infrarrojo.
3.9 Tomografía de coherencia óptica
(OCT)
La tomografía de coherencia óptica representa
la herramienta clínica más reciente para
estudiar las enfermedades maculares. El OCT
emplea las propiedades ópticas de la
interferencia para crear cortes de la macula
codificados en color. Las imágenes maculares
obtenidas se asemejan a cortes
histopatológicos de la mácula en pacientes
con generación macular.
El OCT es la herramienta por excelencia para
estudiar las interfases vítreo macular, así
como para diagnosticar agujeros maculares
inminentes. Además contribuye al diagnóstico
de enfermedades subretinianas como la
neovascularización coroidea y sus secuelas.
3.10 Ecografía
18
La ecografía es una técnica útil cuando la
opacificación de los medios impide una
oftalmoscopía adecuada del segmento
posterior. Existen dos modalidades: el “Modo
A” es una representación unidimensional que
sirve para caracterizar los tejidos, mientras
que el “Modo B” proporciona una imagen en
dos dimensiones que aporta información
estructural.
La ecografía en “Modo B” suele realizarse a
través de los parpados usando metilcelulosa
como gel de acoplamiento. Se puede
aumentar la resolución colocando la sonda
directamente sobre el ojo previamente
anestesiado o usando una técnica de
inmersión en agua. La imagen en “Modo B”
muestra un corte del globo ocular y la órbita.
Al mover la sonda, el examinador puede crear
mentalmente una imagen tridimensional. A
menudo se toman fotografías de la imagen de
la pantalla, pero el examinador debe registrar
todos los hallazgos en un dibujo vítreo
retiniano.
3.11 Exploración de la agudeza visual en
pacientes con patologías de retina
El término “agudeza visual” se refiere a la
medición angular que relaciona la distancia de
prueba con el mínimo tamaño de objeto
visible a dicha distancia. Se han desarrollado
una gran variedad de métodos de medición y
notación, de objetos de prueba y de
abreviaturas para estudiar la agudeza visual y
la función visual y así poder registrar los
resultados..
Si el paciente es incapaz de distinguir el
optotipo más grande de la escala de agudeza
para lejos a la distancia de prueba
convencional, se le pide colocarse de pie o
Bibliografía
1 .Oftalmología básica para estudiantes de medicina y residentes de atención primaria, 5ta edición,
capitulo 4 (exploración de agudeza visual) Pág. 25-47, capitulo 13 (exploración del segmento posterior)
Pág. 233
2. Figura 1. http://recursosparaeldeporte.blogspot.com/2012/06/la-degeneracion-macular-en-las-
personas.html
sentado a unos 3 metros de la escala de
prueba bien iluminada. Siempre debe ocluirse
el ojo que no se está explorando.
Sucesivamente reduzca la distancia (hasta un
metro) y vuelva a medir la agudeza lejana, si
el paciente no puede ver los optotipos más
grandes, muéstrele dos o más dedos de una
mano y pídale que los cuente. Se debe anotar
la distancia mayor a la que cuenta
correctamente (ejemplo: 3 pies cuenta dedos).
Si el paciente se muestra incapaz de contar los
dedos del examinador, se procederá a
movilizar la mano horizontal o verticalmente
delante del paciente a una distancia de unos
50 cm, debe anotar la distancia a la que el
paciente dice que ve el movimiento de las
manos. Si el paciente no puede detectar el
movimiento de la mano, ilumine con una
linterna a la cara del paciente desde unos 30
cm, encendiéndola y apagándola para
determinar si existe percepción luminosa. Si
el paciente no puede ver la luz, apague las
luces de la habitación e ilumine otra vez.
Si el propio paciente sigue sin ver esta luz
más brillante, anote el resultado con NPL (no
percepción luminosa). Pero si el paciente
consigue ver la luz seria PL (percepción
luminosa).
Si el paciente identifica correctamente la
dirección de la que procede la luz, anote el
resultado como PL con proyección.
Especifique el cuadrante o cuadrantes en los
que existe proyección luminosa. Si el paciente
no consigue identificar ninguna dirección
pero si percibe la luz anote la respuesta como
PL sin proyección.
19
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 1.st ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.
3. Aldaba M, Sanz E, Martín R. Medida de la agudeza visual. Ver y Oir. 2006;209:462-7.

20
IV. RETINOPATÍA
DIABÉTICA
4.1 Formas clínicas de la
retinopatía diabética
Los pacientes con diabetes mellitus pueden
dividirse en diabetes mellitus dependientes
de insulina o tipo I y aquellos con diabetes
mellitus no dependientes de insulina o tipo
II. La retinopatía diabética ha sido descrita
como “una de las mayores tragedias de la
oftalmología en las generaciones presentes”.
La síntesis de nuevas formas de insulinas ha
incrementado la incidencia de oftalmoscopia
diabética, término que define las
alteraciones oculares que suceden desde la
córnea hasta el nervio óptico y retina,
incluyendo trastornos de los músculos
extraoculares.
Cualquier prevalencia de tipo retinopático
en la población diabética estará
correlacionada con el tiempo de evolución
de la diabetes. Esta prevalencia es de 12%
en pacientes con diabetes de menos de 10
años de evolución; de 26 a 30% en sujetos
con diabetes de 10 a 14 años, de 65% en
individuos con diabetes entre 15 a 24 años
de duración y 90% en pacientes con más de
25 años de evaluación de esta enfermedad.
Después de los 15 años de evolución de la
diabetes tipo I y de los 20 años en la
diabetes tipo II aparecen las formas más
peligrosas y graves de retinopatía diabética
proliferativa.
4.1.1 Retinopatía Diabética de
fondo de ojo o no proliferativa
Los ojos con este trastorno tienen buena
agudeza visual y pronóstico favorable. Los
hallazgos de la retinopatía diabética de
fondo de ojo no proliferativa son los
siguientes.
Microaneurisma. Son dilataciones
puntiformes o saculares de los capilares; los
microaneurismas pierden la integridad
normal del endotelio vascular y son
permeables a líquidos, proteínas,
fluoresceína y a otras moléculas. De esto se
desprende que los microaneurismas en la
retinopatía diabética deben vigilarse
estrechamente; su vida media es de meses y
no requieren de tratamiento a menos que
causen edema macular importante.
Hemorragias. Se encuentran dentro de la
retina si provienen de microaneurismas o de
capilares anormales y se sitúan en el
parénquima (capas de la retina); en estos
casos las hemorragias adoptan la
configuración de una mancha roja
puntiforme. Si la hemorragia se originan en
los grandes vasos retinianos que son de
localización más superficiales en la retina, la
configuración será “en flema”.
Exudados duros y exudados blandos o
algodonosos. También constituyen signos
de retinopatía diabética no proliferativa
aunque con mucha frecuencia se presentan
en formas más graves de retinopatía. Los
exudados duros se observan con el
oftalmoscopio como manchas amarillas y
los exudados blandos como áreas de
engrosamiento retiniano hipóxico que toman
un aspecto algodonoso. Ambos indican
filtración lipoproteica; la retinopatía
diabética proliferativa es la causa más
frecuente de perdida visual grave en el
paciente diabético; sin embargo, el edema
macular diabético constituye la causa más
frecuente de disminución de la agudeza
visual.
La historia natural del edema macular
diabético comprende la disminución de la
agudeza visual con tendencia evidente al
deterioro, ya que el edema crónico produce
21
alteraciones estructurales de la retina
(quistes maculares).
4.1.2 Retinopatía Diabética perfusión retiniana y producen circulación
preproliferativa y proliferativa colateral intrarretiniana tanto en la retina
superficial como en la retina profunda, estas
formas proliferativas de retinopatía obligan
Los datos oftalmoscópicos incluyen
a revisiones cuatrimestrales.
congestión y alteraciones venosas, exudados
algodonosos, anormalidades arteriolares y 4.1.2 Retinopatía Diabética
trastornos de la circulación intrarretiniana.
proliferativa con tracción
Exudado algodonosos. Se observan como
pequeñas lesiones blancas a nivel de la
La fase proliferativa de la retinopatía
retina superficial, pero no son exudados sino
diabética es una respuesta vascular a un
microinfartos retinianos; por ello, en la
ambiente retiniano hipoxico.
actualidad se conocen como seudoexudados.
Estos microinfartos aparecen adyacentes a La neovascularización retiniana. Es una
las áreas de cierre capilar (zona de retina no de las lesiones más graves de la retinopatía
perfundida). diabética proliferativa y aparece como
consecuencia de la hipoxia retiniana por
Anormalidades arteriolares. Se pueden
liberación de una sustancia vasoproliferativa
manifestar como líneas blancas y opacas en
o factor de angiogénesis; por lo general
el fondo del ojo y que sugieren oclusiones
aparecen en el polo posterior del ojo, sobre
completas de ramas arteriolares
la superficie posterior del vítreo, fenómeno
comprobables mediante estudios con medio
que explica el porqué de las hemorragias
de contraste (fluoroangiografía retiniana).
vítreas cuando el vítreo se contrae.
Retinopatía diabética proliferativa. En
Tal proliferación produce desde tracción
estos últimos, los cambios capilares son más
tangencial con distorsión de la macula hasta
graves, las anormalidades de la
desprendimiento de la misma con cambios
microcirculación se observan adyacentes a
estructurales secundarios que hacen aún más
áreas de cierre capilar o de ausencia de
malo el pronóstico visual.

22
4.1.3 Clasificación Retinopatía Diabética
CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA
ESTADIO HALLAZGOS TRATAMIENTO
1. Hemorragias
Retinopatia Diabética Puntiformes
1. Control
mínima y no 2. Exudados duros
oftalmológico anual
proliferativa 3. Microaneurismas
4. Edema Macular
1. Microaneurismas
2. Hemorragias
Retinopatía diabética 1. Revisiones
puntiformes
no proliferativa sin 3. Hemorragias en
oftalmológicas cada
edema macular 6 meses
flama
4. Exudados duros
Retinopatía diabética 1. Microaneurismas
Retinopatía 1. Seguimiento
no proliferativa con cercanos al área
Diabética No oftalmológico
edema macular que macular
continuo para
Proliferativa 2. Visión minimamente
no es clínicamente valorar laser en
significativo disminuida
1. Microaneurismas
2. Hemorragias
Retinopatía diabética 3. Exudados duros y
blandos 1. Tratamiento
no proliferativa con
particularmente en fluoroangiográfico
edema macular zona macular 2. Fotocoagulación
clínicamente 4. Edema clínicamente selectiva
significativo significativo
5. Pérdida progresiva
de la visión.
1. Edema macular
marcado
2. Hemorragias
Intrarretinianas 1. Vigilancia continua
Retinopatía 3. Anormalidades 2. Estudios
Diabética Pre- vasculares fluoroangiográficos
proliferativa Intrarretinianas 3. Fotocoagulación
(AVI) panretiniana.
4. Exudados blandos y
algodonosos
extensos.
Retinopatía 1. Pequeña
proliferativa de bajo proliferación
riesgo vascular
Retinopatía
Diabética 1. Pequeñas
Retinopatía proliferaciones
Proliferativa
proliferativa de alto vasculares
23

riesgo 2. Edema macular

3. Perdida variable de
 la visión

1. Hemorragias
Retinopatía 1. Fotocoagulación
2. Microaneurismas
proliferativa de alto 3. Exudados
con láser respetando
riesgo mácula
4. AVI

Retinopatía diabética
de alto riesgo no
1. Hemorragias vítreas 1. Vitrectomía
susceptible de masivas
fotocoagulación

Bibliografía
1. Quiroz Reyes MA, Graue Wiechers E. Rretinopatía Diabética. Enrique Graue Wiechers.
Oftalmología en la práctica de la medicina general. Segunda edicion Mexico:2003. McGrawHill. pag
193-206.
2. http://shop.onjoph.com/catalog/product_info.php?products_id=3356&language=es .
3. Community Eye Health Journal 2011: 24 (75).

24
V. CATARATA
5.1 Evaluación de la Catarata
El cristalino es una estructura transparente,
biconvexa, cuya función es mantener su
propia claridad, reflejar la luz y participar en
el proceso de acomodación a través de su
deformación por el músculo ciliar las zónulas.
Cualquier opacidad congénita o adquirida en
la cápsula o el contenido del cristalino,
independientemente de su efecto sobre la
visión, es considerada una catarata. La misma
provoca disminución de la agudeza visual que
se puede ser medida y una discapacidad
funcional, la cual se percibe por el paciente.
La catarata es la casa más importante de
ceguera en el mundo y compone más de la
mitad de los ciegos en todas las poblaciones
estudiadas.
Existen diversos tipos de evaluación:
Relacionada a la Edad. La cual encuentra
clasificación con el sistema LOCS III (Lens
Figura 1. Sistema LOCS III.
Opacities Classification System) e incluye la
evaluación de:

a) La opacidad y color nuclear. de la cara posterior del cristalino.

Cambios de color amarillo o
marrón en la porción central del
cristalino. Típicamente enturbia la
visión de lejos más que de cerca
(esto se conoce como
sobrecorrección miópica).
b) La catarata cortical. Son
opacidades radiales en la periferia
que se expanden para afectar la
porción anterior y posterior del
cristalino, que pueden causar
deslumbramiento.
c) La catarata subcapsular posterior.
Los deslumbramientos y las
dificultades para leer son las
molestias más habituales.
2. Asociada a Enfermedades, como la
Diabetes (opacidades en copo de nieve,
blanquecina, rápidamente progresivas),
hipocalcemia (cambios corticales iridiscentes,
blancos y pequeños), enfermedad de Wilson
(depósito de pigmento marrón rojizo en la
corteza, debajo de la corteza).
25

Opacidad de pseudoplacas cerca

1.Traumática (penetrantes, contusiones, Con la información obtenida, podremos
electrochoque) distinguir si la pérdida de capacidad
2. Inducida por fármacos (corticosteroides, visual es debido a una catarata o si la
mióticos, antipsicóticos) disminución visual es por una lesión
3.Secundaria a una enfermedad ocular. neurológica.
4. Congénita
5. Por grado de madurez (madura, blanca, Se deben registrar enfermedades, alergias
negra, hipermadura y morgagniana) o cirugías previas que puedan cambiar el
pronóstico o dificultar la cirugía del
5.2 Historia Clínica relacionada a la paciente. Los síntomas más mencionados
catarata son una disminución de la agudeza visual
y un aumento en los problemas con el
Las cataratas presentan una etiología
deslumbramiento. Pueden ocurrir cambios
multifactorial, entre ellas la exposición a
en el error refractivo. En el momento en
radiación ultravioleta, relacionadas a
enfermedades como diabetes mellitus, que la pérdida de agudeza visual impide
hipertensión arterial, edad avanzada, desarrollar las actividades de la vida
medicamentos y trauma. diaria, es necesario considerar la
extracción quirúrgica de la catarata.
Al evaluar a un paciente con catarata, es
importante la realización de un interrogatorio
y examen detallado, abarcando los siguientes
aspectos:
a) La historia clínica. Se debe preguntar si la
pérdida de la agudeza visual fue
progresiva o súbita. De igual forma, si los
problemas de visión se presentan en
situaciones especiales. Debe quedar
documentada la refracción, las
enfermedades oculares previas, si existe
Figura 2. Catarata
ambliopía, cirugías oculares anteriores o
traumatismos. Se puede prevenir su desarrollo aumentado la
ingesta de antioxidantes y evitar la exposición
El interrogatorio se dirigirá para evaluar excesiva a la luz ultravioleta y así como el
en qué momento el problema visual es consumo de tabaco.
más significativo: al caminar, manejar,
En caso de sospechar una disminución de la
leer con poca luz, al hacer actividades en
agudeza visual por catarata, es necesaria una
el hogar o trabajo, etc. Otra parte
evaluación oftalmológica completa por un
fundamental en el abordaje diagnóstico es Médico especialista en Oftalmología, para
la valoración pupilar. valorar el manejo adecuado de esta situación.
26
5.3 Método Apropiado para Calcular la Agudeza Visual
5.3.1 Examen de Visión Lejana
Características técnicas de esta actividad son:
 Contar con la Tabla de Snellen apropiada
para la edad (signos alfabéticos o
direccionales).
 Realizar el examen en un espacio con
iluminación suficiente (similar a la luz del
día).
 Contar con un área de examen donde sea
posible establecer una distancia de seis
metros entre la persona y la Tabla de
Snellen, o realizar la equivalencia del
fraccionario de la tabla de Snellen a la
distancia a la que se esté trabajando, sin
que esta distancia sea nunca menor a tres
metros.
 Realizar evaluación individual de cada
uno de los ojos, tapando el ojo no
examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión
sobre el mismo.
 Registrar el resultado del examen en
forma numérica de fraccionarios,
expresada en pies.
 Cuando el resultado de este examen sea
inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen,
se puede tomar nuevamente la agudeza
visual haciendo que el paciente mire a
través de un agujero estenopéico, si hay
mejoría de la agudeza visual deberá
realizar examen de optometría
complementario, si no hay mejoría se
debe remitir el paciente a una valoración
oftalmológica.
 Si después de la corrección optométrica,
la agudeza visual sigue siendo inferior a
20/40, se debe remitir el paciente al
oftalmólogo.
5.3.2 Examen de Visión Cercana
Este procedimiento es realizado con la
población de 4 años, de los 7 a 14 años, y de
los 20 a 40 años, teniendo en cuenta las
siguientes actividades:
 Contar con una Cartilla de visión próxima
para alfabetos y analfabetos.
 Ubicar a la persona en relación con la
cartilla de visión próxima a una distancia
de 33 a 40 cm, en una habitación con
iluminación adecuada.
 Realizar evaluación individual de cada
uno de los ojos, tapando el ojo no
examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión
sobre el mismo.
 Registrar el resultado del examen en
escala métrica (0.50 M equivalente a
20/20)
 Cuando el resultado de este examen sea
inferior a 0.50 M a una distancia mayor a
40 cm, se deberá realizar examen de
optometría complementario para visión
próxima.
 Si posterior a la corrección optométrica
adecuada, la agudeza visual no mejora, se
debe remitir el paciente al oftalmólogo.
 Adicionalmente a la toma de agudeza
visual de debe realizar, según sea más
conveniente un examen del reflejo
corneal (Hirschberg) o un cover test,
de la forma explicada en las
definiciones antes anotadas y, si se
presenta alguna anomalía, el paciente
debe ser remitido al oftalmólogo.
NOTA: Si después de la corrección
optométrica, la agudeza visual sigue siendo
inferior a 20/40, se debe remitir el paciente
al oftalmólogo.
27
De acuerdo con los resultados de la toma de
la agudeza visual, se informa a la persona
acerca de los resultados, se da información y
educación sobre los factores de riesgo y se
orienta hacia el nuevo control, con el fin de
mantener la adhesión y continuidad en los
controles para futuras tomas de agudeza
visual.
5.3.3 Cuenta dedos, movimiento de
manos, percepción de luz, no
percepción de luz
Contar dedos a una distancia dada puede ser
convertida a un equivalente de Snellen
asumiendo que los dedos son
aproximadamente del tamaño de los
elementos de la letra 20/200. Por lo tanto, una
persona que pueda contar dedos a 20 pies
tendrá una visión aproximada de 20/200.
Una persona capaz de contar dedos a 2 pies
podría tener una visión de 2/200 o el
equivalente de 20/2000. Este valor es algo
conservador debido a que la mano contra una
bata blanca tiene mucho menos contraste que
una letra negra sobre un fondo blanco.
También, el examinador usualmente usa
cuatro dedos o menos, haciendo el número de
elecciones forzadas menos que el número de
los optotipos de Snellen.
La percepción de luz con o sin proyección y
no percepción de luz no son realmente
medidas de agudeza visual, sino simplemente
la detección de un estímulo. Estos casos
deben ser excluidos y descritos en la sección
de materiales y métodos de un manuscrito.
5.3.4 El paciente no puede leer la línea
completa
Es común para los grupos de agudeza visual
incluir valores en los cuales el paciente no
pudo leer correctamente todas las letras de
una línea. Aunque el registro de la última
línea que fue leída completamente o la
mayoría de las letras (tres de cinco) es un
método aceptable, reduce la precisión de las
medidas – similar a redondear las medidas del
laboratorio. Un método más seguro es
interpolar entre los valores de la agudeza
LogMar usando la fracción del número de
letras leídas correctamente en una línea de
agudeza visual.
Por ejemplo: suponemos que nuestra cartilla
tiene cinco letras en cada línea de agudeza
visual y el paciente lee todas las letras de la
línea de 20/50 (LogMar +0.4), pero solo tres
de cinco letras de la línea de 20/40 (LogMar
+0.3). Tres quintos (3/5 = 0.6) de la manera
de LogMar +0.4 a +0.3 es LogMAR +0.34. El
valor Log Mar de +0.34 es el valor correcto
para la agudeza visual del paciente. Para
estudios donde hay grandes bases de datos,
donde convertir estos valores manualmente
puede ser tedioso, hemos publicado las
fórmulas que permiten una conversión directa
de los valores de agudeza Snellen al valor
interpolado LogMAR. Estas fórmulas solo
trabajan si existe un mismo número de letras
en una línea, como en la cartilla de agudeza
visual de Bailey-Lovie y otras cartillas
estandarizadas. Desafortunadamente, si el
número de letras en la cartilla no es igual en
cada línea (como ocurre con cartillas
proyectadas o de pared) entonces debe crearse
una tabla que muestre la versión interpolada
para cada línea, y una fórmula simple no es
posible.
5.3.5 Ejemplos de Cálculo
Una vez que se obtiene el valor LogMAR
para la agudeza visual de cada paciente,
entonces debe hacerse el análisis estadístico
de los datos. Todos los cálculos estadísticos
(media, desviación estándar, error medio
estándar, coeficiente de correlación, etc.)
deben ser calculados usando valores
LogMAR para agudeza visual. Realizando
estos análisis usando cualquier otro valor para
agudeza visual nos llevará a resultados
28
erróneos.

Figura 3. Equivalencia Agudeza Visual.
La tabla previa presenta un grupo de datos
para ilustrar los cálculos correctos y sirve
como una revisión para validar sus métodos
de cálculo.
Para determinar la agudeza visual decimal
equivalente, el promedio debe usar la
ecuación:
Agudeza visual decimal = 10-LogMar = 10-0.85 = 0.141
Denominador de la agudeza visual Snellen =
20/agudeza decimal = 20/0.141 = 142
Agudeza visual Snellen = 20/142
5.3.4 Test de Sensibilidad al contraste
La sensibilidad al contraste es la capacidad
que tiene el sistema visual para discriminar un
objeto del fondo en el que se encuentra
situado. Por ejemplo, no es lo mismo coser
con hilo negro sobre una tela blanca que sobre
una tela negra.
Una persona con una buena agudeza visual
puede tener una pobre sensibilidad al
contraste, por ejemplo, debido a las cataratas.
Consecuentemente, es necesario evaluar
ambas medidas de forma complementaria
para poder valorar adecuadamente la calidad
de la visión.
La sensibilidad al contraste es también una
medida de salud ocular, ya que diferentes
patologías provocan una disminución en
mayor o menor grado.
Instrucciones para realizar el test de
sensibilidad al contraste:
1. Sitúese a 2,5 metros de la pantalla.
2. Si usted utiliza compensación óptica
(gafas o lentillas) para visión lejana, debe
utilizarlas.
3. La prueba se realizará monocularmente,
primero la realizaremos para un ojo y
después para el otro. Tapando siempre el
ojo no examinado.
4. Deberá decir de cada grupo (A,B,C,D) y
de cada número (1,2,3,4,5,6,7), qué
círculo está rallado, si el de arriba o el de
abajo.
Figura 4. Test de Sensibilidad al Contraste.
5.3.5 Resultados del Test de
sensibilidad al contraste
El test de sensibilidad al contraste depende de
muchos factores, pero un valor aceptable
podría ser conseguir distinguir hasta el
29
número 5-6 de cada grupo.
5.3.6 Dominancia ocular
Figura 5. Test de Dominancia Ocular.
1. Colocar en la gafa de prueba el
resultado de la refracción subjetiva
monocular. Sin ocluir los ojos
2. Proyectar como optotipo de fijación
de lejos un punto luminoso. También
puede utilizarse con este fin el ojo
dominante del examinador
3. Pedirle al sujeto que tome un cartón
con una pequeña apertura y lo
sostenga delante de él extendiendo los
brazos, también se le puede pedir que
forme con sus manos una ventana en
forma de triángulo de 2 a 5 cm de
lado.
4. El examinador debe situarse enfrente
del sujeto y a la distancia del optotipo
de lejos 5-6 metros
5. Pedirle al sujeto que con los 2 ojos
abiertos, observe a través del agujero
el punto luminoso proyectado o el ojo
dominante del optometrista
6. Determinar el ojo dominante, que será
el que aparezca exactamente en el
centro de apertura
7. Anotar el resultado
5.4 Biometría
El cálculo del poder dióptrico de las lentes
intraoculares (LlO) es parte esencial del
examen preoperatorio en la cirugía de
catarata y está determinado principalmente
por factores como la biometría, que se conoce
como una técnica rápida e inocua de
ultrasonido lineal que permite realizar la
medición del diámetro anteroposterior del
globo ocular en cualquier segmento del eje
óptico (siendo también importante la
profundidad de la cámara anterior), la
queratometría o medida de la curvatura
anterior corneal y la adecuada selección de la
fórmula de cálculo dependiente del diámetro
anteroposterior y su relación con la constante
de fabricación, es decir, las características de
cada modelo de LIO.
La biometría realizada con ultrasonido modo
A (lineal) es una técnica no invasiva, rápida y
no dolorosa que permite realizar mediciones
de las estructuras oculares. Los factores más
importantes para obtener un cálculo correcto
del poder dióptrico de una lente intraocular
son la longitud axial y la queratometría. La
medida incorrecta de uno de estos dos
parámetros es la causa de la mayoría de los
errores refractivos tras la cirugía de catarata.
Otros parámetros igualmente importantes son
las fórmulas de cálculo y las constantes de
cada modelo de lente.
Hay dos tipos de técnicas ecográficas para
medir la longitud anteroposterior: la técnica
de contacto y la de inmersión, que es más
precisa, pero más lenta y complicada. La
primera precisa el contacto entre la sonda y la
superficie corneal, por lo que se debe realizar
con anestesia tópica.
Hay que tener cuidado en no presionar la
córnea, pues se provoca un aplanamiento del
globo ocular midiendo una longitud
anteroposterior menor de la real.
30
La técnica de inmersión requiere el empleo de
cubetillas corneales de contacto (Hanssen o
Prager) que se apoyan en la esclera y se
llenan de suero fisiológico en el que se
sumerge la sonda sin contactar con la
superficie ocular creando así una “ventana
acústica”.
En caso de extrema dificultad para realizar la
biometría en un ojo, se puede realizar la
biometría del otro ojo y, teniendo en cuenta la
historia refractiva del paciente, obtener un
cálculo de LIO adecuado.
5.5 Técnicas de Interferometría Óptica
(IOL MASTER)
Método no invasivo basado en el principio de
biometría óptica con interferometría
parcialmente coherente (PCI): la tomografía
de coherencia óptica. Esta técnica está basada
en la proyección de luz infrarroja sobre el
globo ocular y la medición de la reflexión de
estos haces sobre las distintas superficies
oculares. Este doble haz permite eliminar la
influencia de los movimientos longitudinales
del ojo durante las mediciones, usando la
córnea como superficie de referencia. Es una
variación de la tomografía de coherencia
óptica (OCT) que se emplea para obtener
imágenes de las capas retinianas con gran
precisión. Tiene las siguientes ventajas
respecto a otros biómetros
• La técnica de no contacto: evita las
distorsiones y errores que pueden producir la
depresión corneal de la biometría ultrasónica
de contacto. Por ello, también evita el uso de
anestesia y la posibilidad de transmitir
enfermedades de un enfermo a otro o producir
lesiones corneales.
• Rápida medición. La longitud axial, el radio
de la córnea y la profundidad de la cámara
anterior del ojo del paciente son medidas en
un único instrumento ahorrando un tiempo
valioso.
• Elevada precisión, incluso en casos difíciles
(estafiloma posterior, ametropía extrema,
pseudofaquia, vitrectomía).
• La medición no se afecta en midriasis.
• No hay que variar la velocidad del haz de
luz, siendo válido en pacientes
pseudofáquicos.
• El instrumento detecta automáticamente el
ojo derecho o el izquierdo mientras toma las
medidas, por lo que elimina el riesgo de
confundir el ojo medido.
Se ha calculado que este método puede ser 10
veces más preciso que la medición de la
longitud axial por ultrasonido, no sólo por la
mayor resolución con la que trabaja sino
también por eliminar la posibilidad de
compresión corneal que puede producirse por
la técnica de contacto corneal.
A pesar de ser ideal en el cálculo de los lentes
intraoculares multifocales y tóricos, también
tiene sus inconvenientes, pues además de su
elevado costo, con las primeras versiones de
software la luz infrarroja no podía atravesar
medios opacos (leucomas corneales, cataratas
muy densas, hemorragias vítreas) y, aunque
esto ha sido compensado, mientras se prueba
su exactitud en estos casos debe utilizarse
otro tipo de biómetro ultrasónico.
5.5.1 Fórmulas biométricas
Fyodorov fue el primero en publicar, en 1967,
una fórmula teórica para calcular el poder de
la lente que se debía implantar en el ojo en
función de la longitud axial y la
queratometría, mientras que considera
constante el índice de refracción corneal y la
profundidad de la cámara anterior.
Surgieron varias fórmulas (Colenbrander,
Binkhorst original) bastante parecidas, que
por emplear constantes teóricas no consideran
31
el análisis de las medidas clínicas del
individuo.
Los autores Sanders, Retzlaff y KRAFF
(SRK) crearon una fórmula empírica que se
basa en el estudio retrospectivo (o de
regresión) de los resultados de la refracción
postoperatoria obtenida tras múltiples
intervenciones quirúrgicas con implantes de
LIO. O sea, se origina de la experiencia
aportada por los cirujanos al relacionar el
valor preoperatorio de la longitud axial y
queratometría, el poder dióptrico de la lente y
el error refractivo postoperatorio. Realiza el
cálculo a través de estudios estadísticos de
regresión lineal de las variables empleadas
con el poder dióptrico del LIO.
La fórmula SRK es bastante más sencilla que
el resto de las fórmulas teóricas existentes en
esa época, por lo que su uso se extendió
rápidamente.
5.6 Manejo de paciente Post -
quirúrgico de cirugía de catarata
Posterior a la realización de cirugía de
catarata el técnico oftálmico juega un papel
muy importante ya que tendrá el primer
contacto posterior a la cirugía motivo por el
que es necesario valorar adecuadamente así
como identificar algunos signos de alerta.
Importante conocer la hoja posquirúrgica y
ver si hubo alguna eventualidad durante la
misma
EVALUACIÓN
1. Retirar el parche y limpiar al
paciente
2. Evaluar el segmento anterior:
córnea así como la profundidad
de la cámara anterior
3. Toma de agudeza visual
4. Anestesia Tópica
5. Toma de presión (cuidado con los
casos de cirugías combinadas con
glaucoma)
6. Gotas de antibióticos y
antiinflamatorias.
7. Explicar las medidas de cuidado y
precaución para el ojo operado.
8. Considerar cirugía del segundo
ojo.
*NOTA: En caso de ver alguna anormalidad
se debe presentar inmediatamente al médico
tratante. (PIO≥30mmHg, AV ≤20/200, dolor
o inflamación).

Bibliografía
4. Optometric Clinical Practice Guideline. Care of the adult patient with cataract. American Optometric
Association, 1995.
5. Figura 1. Sistema LOCS III. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v1/v1c073b.html
6. Figura2.Catarata. http://medicablogs.diariomedico.com/clinicadeojos/2012/12/10/en-peru-catarata-
en-solo-7-minutos/
7. Figura 3. Tabla de Equivalencia de Agudeza Vvisual. http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-
00000-00---off-0oftalmol--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-uk-50---20-about---00-
0-1-00-0-0-11-1-0gbk-00&a=d&cl=CL1&d=HASH0cec772c8232a543cae26e.11.1.1.4
8. Figura 4. Test de Dominancia Ocular. http://asociacion-estatal-q-roo-arco.webnode.es/ojo-
32

dominante/
9. Figura 5. Test de Semsibilidad al contraste. http://www.admiravision.es/es/articulos/tests-
visuales/articulo/test-medicion-sensibilid
10. Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute, 5 edición. 2007. Justin Ehlers. 368-370.
th
11. Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach: Expert Consult. 7 Edition. Jack Kanski,
2011. Pags 165-17.
12. Astbury N, Ramamurthy B. How to avoid mistakes in biometry. Community Eye Health Journal
2006; 19( 60 ).

33
VI. PEDIATRÍA
6.1 Examen Ocular Pediátrico
Lo primero que debemos tener en cuenta es
que “Los niños no son adultos pequeños”,
por lo que, los problemas oftalmológicos más
comunes en niños son diferentes a los de los
adultos. Los diferentes niveles de desarrollo
de los niños requieren diferentes enfoques a la
hora de realizar el examen oftalmológico y la
preparación para una adecuada actitud puede
hacer que la evaluación oftalmológica de los
pacientes pediátricos sea agradable y
gratificante.
El examen del paciente pediátrico comienza
con la observación del niño caminando hacia
el área de examen o en los brazos de sus
padres. Esto puede ser el mejor chequeo que
usted haga antes de que los niños empiecen a
llorar o se refugien en los padres. Es
importante observar los padres y hermanos
debido a que algunas afecciones oftálmicas
tienden a darse en familias completas.
Es vital establecer una buena relación con el
niño, de esto dependerá el éxito de la
consulta. Tener juguetes en la sala de
examinación, no demostrar temor de
acercarse, hablar en voz baja, mantener una
distancia respetuosa en principio y hacer del
examen un juego, son medidas que debe
tomar en cuenta para que el paciente se sienta
cómodo con usted y el examen que se le debe
realizar.
6.2 Agudeza Visual
La agudeza visual binocular debe evaluarse
porque esto refleja cómo el niño está viendo
en condiciones normales. La agudeza visual a
distancia es la más útil e debe ser medido a 20
pies o 6 metros preferiblemente.
Existen diversas cartillas usadas en la
medición de la agudeza visual. Dentro de
estas tenemos: HOTV, Prueba “E” para
analfabetos, LH o "Lea”, Cartilla de Snellen
letras o números y Anillos de Landolt.
6.2.1 Agudeza Visual Pre-verbal
En niños pre-verbales la fijación se puede
medir mediante técnicas de cómo fija, centra
y mantiene.
El examinador cubre uno de los ojos y
observa si el niño mira fijamente a un
objetivo de la luz. En el caso de un paciente
estrábico la fijación de ese ojo cambiará. Un
niño con mala visión en ausencia de
estrabismo rechazará la oclusión del ojo con
menor visión. Se debe ocluir el ojo para
evaluar exotropias.
6.2.2 Técnica de Mirada Preferencial
Esta técnica se basa en el concepto de que un
niño prefiere ver un patrón en lugar de una
superficie plana. Se usan cartillas grandes con
un patrón de líneas de un lado y una
superficie plana en el otro. Con cada cartilla,
las rayas se hacen más unidas y el nivel de
agudeza aumenta. La agudeza visual del niño
es determinada por la última carta en la que
pudo distinguir correctamente entre el lado
con líneas y el simple; con una probabilidad
de 50% de adivinar el lado del patrón en cada
tarjeta.
6.2.3 Evaluación de la Motilidad Ocular
Esta evaluación se realiza al inicio de la
evaluación del niño para obtener mejores
resultados, ya que requiere una buena
cooperación por parte del mismo y puede ser
fatigante tanto para el paciente como para el
médico examinador.
34
6.2.4. Cover Test
Esta evaluación es utilizada para diagnosticar
las desviaciones. Se pide al paciente mirar un
objetivo acomodativo en condiciones de
visión binocular mientras se le ocluye un ojo
y se ve el cambio de fijación en el otro ojo.
6.2.5 Cover Alterno
Se realiza movilizando el oclusor
directamente de un ojo al otro sin permitir un
intervalo para la visión binocular. Si no hay
movimiento ocular cuando el oclusor se
traslada directamente de un ojo al otro, los
ojos están verdaderamente alineados o en
ortoforia. Cuando se produce un cambio,
existe una desviación, sin embargo, si la
desviación es corregida por medio de la
fusión, se dice que está latente y se llama
heteroforia (o foria).
6.2.6. Uso de Prisma y Cover Alterno
La colocación del prisma debe ser con el
ápice en la dirección de la desviación, siendo
así, se lleva a cabo la maniobra de cubierta
alterna. El prisma elegido correctamente
desvía la luz de la meta en la fóvea del ojo
desviado, lo que hace innecesario un
movimiento ocular.
Se realiza en las seis posiciones de la mirada.
El uso simultáneo de prisma y prueba de
oclusión se realiza cuando la desviación es
menor de 20 dioptrías prismáticas. Sin
embargo, no tiene que ser implementada si la
prueba de oclusión previa indica ortoforia.
Versiones: Usadas para medir sobreacción.
Comprueban movimientos binoculares En las
nueve posiciones de la mirada.
Ducciones: Se utilizan en caso de trastornos
extraoculares paréticos y restrictivos.
Comprueban los movimientos monoculares.
Características externas tales como ptosis,
blefarofimosis, y colobomas de iris deben ser
observadas.
Las pupilas se pueden evaluar para la
reactividad a la luz y para objetos cercanos,
así como la presencia de un defecto pupilar
aferente.
6.2.7. Retinoscopía Ciclopléjica
Se debe realizar en todos los niños en la visita
inicial. Utilizando una combinación de
ciclopentolato al 2%, tropicamida al 1% y
fenilefrina 2.5% para una cicloplejia
adecuada.
6.2.8 Examen con Lámpara de
Hendidura
Una lámpara de hendidura portátil es útil en
oftalmología pediátrica. Es importante
recordar que los niños mayores de 3 años de
edad por lo general tolerarán un examen con
lámpara de hendidura estándar.
6.3 Examen del Recién Nacido
Interrogatorio
 Detalles del embarazo y período
postparto
 Prematuridad
 Enfermedades maternas
 Fármacos usados en el embarazo
 Peso al nacer y puntaje Apgar
 Uso de oxígeno en el período perinatal
 Antecedentes familiares – Problemas
oculares
Inspección
 Anomalías faciales, craneales,
Asimetría.
 Malformaciones labiales.
 Desplazamiento del globo ocular –
Asimetría.
 Movimientos duccionales
espontáneos, Nistagmus.
 Heterocromía del iris
35
 Ptosis palpebral.
 Opacidad de Córnea o cristalino
  Inicio del Problema: Congénito o  Reflejo rojo (Se coloca el
adquirido. oftalmoscopio directo y se observa si a
 Estrabismo: Tortícolis, posición de través de la mira hacia los ojos del
cabeza, mentón. paciente y debe reflejar rojo en el
 Lagrimeo: Ojo Rojo, Fotofobia fondo de sus ojos.
 Ptosis: Estable o variable  Reflejo corneal a la luz
 Catarata: Trauma, medicamentos  Prueba de oclusión unilateral (cubrir y
 Paciencia descubrir)
 Si presenta desviación de la mirada se
valora a través de los test Hirschberg y
6.3.1 Examen Pupilar Krimsky.
 La pupila del recién nacido es miótica
y su tamaño se incrementa a 7mm
6.4.1 Test de Hirschberg
alrededor de los 12 años. Una
ambliopía densa puede producir un
defecto aferente apenas detectable

6.3.2 Agudeza Visual

 Fijación con cada ojo por separado
 Seguimiento amplio y seguro en un
radio de 150.
 Imita lo que ve: agudeza visual de
5/10 (0.5)

6.3.4. Medición de PIO

 Se realiza mediante la palpación con los
dedos índice, sobre el globo ocular.
(determinar si es normal, blando o duro al
tacto, lo da la práctica) Figura. 1 Test Hirchberg

 Cada mm. De excentración del reflejo

6.4 Examen del Infante
 Antecedentes familiares y personales
 Preguntas y observación del
comportamiento visual
 Exploración externa
 Motilidad ocular (con un objeto se
realiza movimiento en todas las
posiciones de la mirada y con la otra
mano se trata de fijar la cabeza
suavemente)
equivale a 7 grados de desviación del eje
visual.
 Reflejo en borde de la pupila = 15 grados.
 Reflejo entre la pupila y el limbo = 30
grados.
 Reflejo en el limbo = 45 grados.
 Útil en pseudo-estrabismo.
6.4.2. Test de Krimsky
36

 Se coloca el prisma en el ojo fijante hasta

 Pupilas
centralizar el reflejo en el ojo desviado.
 El examinador sentado estrictamente frente 1. La E tumbada:
al ojo desviado.
Se le pide al paciente que señale hacia donde
 Esta técnica es práctica para estimar el van las 3 patitas de la letra.
ángulo de desviación en pacientes con ojo
2. La C de Landolt:
ciego o ambliopía profunda con o sin fijación
excéntrica. Se le pide al niño que señale a dónde está
mordida la dona.
3. Cartilla de HOTV:

Podemos darle al niño una hoja con estos

optotipos impresos y pedirle que señale en su
hoja cuál es la letra que le estamos
preguntando.

Figura 2. Test de Krimsky 4. Cartillas de Lea y Allen

6.5 Examen del Pre-escolar

La exploración del niño comienza desde que
entra al consultorio del examinador. Para la
evaluación algunos niños se sienten más
cómodos sentados en el regazo de sus padres.
Cabe destacar que debe evitarse el contacto
físico, ya que, algunos niños no les gusta ser
tocados. El examinador debe mostrarse
relajado, abierto, sincero y desenfadado.
Ganarse la confianza del niño acelera y
mejora la exploración.
Recuerde que sólo dispone de unos solos
minutos de cooperación, de manera que se Figura 3. Modelos no Estandarizados.
debe comprobar lo que más le interesa al Ssnellen, E tumbada, Pigassou, Allen y
principio de la exploración. Deje para el final Wecker.
la parte que más pueda asustar o molestar al
niño.
Para la toma de la agudeza visual se le pide al
niño que se ocluya un ojo o en su defecto,
podemos colocar un parche con adhesivo.
Se disponen de diferentes cartillas:
37
Figura 4. Modelos Estandarizados. Lea,
HOTV, C de Landolt, E tumbada y ETDRS.
La prueba Brückner valora el reflejo rojo
simultáneamente en ambos ojos. En una
habitación oscura, el observador mirará a
través del oftalmoscopio desde una distancia
de 1 metro. El reflejo rojo debe ser brillante e
igual en ambos ojos. Cualquier asimetría
requiere una investigación más exhaustiva.
*Nota: Se puede encontrar un reflejo rojo más
brillante en un ojo desviado.
Al momento de la dilatación y la cicloplejia
se debe tener en cuenta que los niños tienen
cierto rechazo a las gotas. Es importante ser
sinceros y explicarles que puede molestarle y
que se siente “como si le salpicara agua de la
piscina”.
La cicloplejia adecuada es esencial para
evaluar la refracción del niño, inclusive puede
llegar a ser más importante que la dilatación
pupilar amplia. La tropicamida no es un
ciclopléjico lo suficientemente fuerte para
los niños pequeños, en su lugar se emplea el
ciclopentolato, la homatropina o atropina. El
ciclopentolato tiene un efecto de inicio más
rápido y es el cicloplégico por excelencia.
Para la mayoría de los niños resulta adecuada
la aplicacion de ciclopentolato al 0.5% en dos
oportunidades y una de fenilefrina 1%. Tanto
el ciclopentolato como la homatropina
producen cicloplegia máxima entre 30
minutos y 1 hora después de la aplicación. La
homatropina al 5% también es eficaz en el
uso de la clínica pero tiene un efecto más
prolongado (hasta 3 días).
6.6 Examen del Niño Estrábico
La exploración de la motilidad se inicia con la
historia clínica del paciente. Es importante
obtener información respecto al embarazo de
la madre, presentando atención especial a la
salud de esta, edad gestacional, peso al nacer
y los antecedentes neonatales. Se debe
registrar la edad de comienzo de la
desviación y las fotografías antiguas son muy
valiosas para esto. Se pueden realizar las
siguientes preguntas:
 ¿Coincidió su comienzo con
un traumatismo o enfermedad?
 ¿Es la desviación constante o
intermitente?
 ¿Está presente de lejos, de
cerca o ambos?
 ¿Es unilateral o alternante?
 ¿Está presente sólo cuando el
niño no presta atención o está
cansado?
 ¿El niño cierra un ojo?
Luego deben realizarse pruebas de alineación
ocular que consisten en cuatro tipos básicos:
el cover test, las pruebas de reflejo luminoso
corneal, las pruebas con imágenes dispares y
las pruebas con dianas dispares; pero nos
concentraremos en los dos primeros.
6.6.1 Cover Test (Tipos)
 Cover-Uncover: Es una prueba de
visión monocular y es la más
importante para detectar la presencia
de un estrabismo manifiesto y
diferenciar una foria de una tropia.
Cuando se tapa un ojo, el examinador
mira con atención en busca de
cualquier movimiento en el ojo
opuesto no tapado. Si el paciente tiene
una foria, los ojos estarán rectos antes
y después de ésta prueba; la
desviación que aparece durante la
prueba es el resultado de la
interrupción de la binocularidad.
 Cover Alterno: Esta prueba mide la
desviación total, la latente y la
38
manifiesta y debe realizarse tanto de
lejos como de cerca. La cobertura se
 coloca alternativamente delante de
cada ojo varias veces para disociar los
ojos y maximizar la desviación; es
importante transferir con rapidez el
oclusor de un ojo a otro para evitar la
fusión.
 Prueba del Cover con Prisma: Una
vez que se consigue la disociación con
el cover alterno, se colocan prismas
para medir el grado de desviación;
estos eliminan el movimiento ocular a
medida que el oclusor se cambia de un
ojo al otro. Puede ser necesario usar
prismas colocados de forma horizontal
y vertical. Es importante La potencia
necesaria del prisma es la medida de
la desviación. No deben colocarse dos
prismas verticales sobre dos
horizontales porque esto puede inducir
errores de medida significativos. Para
medir desviaciones grandes es mejor
colocar prismas delante de cada ojo.
Las pruebas de reflejo luminoso son útiles
para medir la alineación ocular en los
pacientes que no pueden cooperar lo
suficiente para permitir un cover test o que
tienen una mala fijación. Las más usadas son
Hirschberg, Krimsky y el reflejo de Brückner,
ya mencionado anteriormente.
El método de Hirschberg dice 1mm de
descentramiento del reflejo luminoso corneal
corresponde a unos 7o o 15 DP (dioptrías
prismáticas) de desviación ocular del eje
visual. Por tanto un reflejo luminoso en el
margen de la pupila es de 15o o 30 DP de
desviación, en el limbo está a unos 45o o a 90
DP.
El método de Krimsky usa reflejos
producidos en las dos córneas con una
linterna de exploración. El método original
implicaba la colocación de prismas delante
del ojo que se desvía. Modificaciones más
frecuentes consisten en mantener los prismas
delante del ojo fijador o dividir entre los dos
ojos. Al ajustar los prismas para centrar el
reflejo corneal en el ojo desviado, es posible
aproximar y cuantificar la desviación de
cerca.
Los métodos de Hirschberg y Krimsky
pueden ser imprecisos incluso cuando los
usan los médicos con experiencia; por tanto,
su uso
se limita A)
150 o 30 DP
a B)
300 o 60 DP
paciente C)
450 o 90 DP
s que no
cooperan o tienen una visión que es
demasiado reducida para permitir una medida
con otras técnicas.
6.7 Catarata Congénita
Las cataratas pediátricas (congénitas) son la
causa de casi el 10% de las pérdidas visuales
en niños y se calcula que 1 de cada 250
recién nacidos tiene alguna forma de catarata.
Las cataratas en los niños pueden ser:
- Aisladas o formar parte de un
trastorno.
- Congénitas o adquiridas.
- Heredadas o esporádicas.
- Unilaterales o bilaterales.
- Parciales o completas.
- Estables o progresivos.
6.7.1 Signos
La opacidad del cristalino en el nacimiento, el
reflejo blanco en el fondo del ojo
(leucocoria), así como los movimientos
oculares anormales (nistagmo) en uno o
ambos ojos son signos propios de estos casos.
Los lactantes con cataratas bilaterales están
visualmente inatentos y puede haber falta de
39
alineación ocular (estrabismo). En pacientes
con cataratas monoculares, con frecuencia el 6.7.3 Tipos
ojo afectado es más pequeño.
 Polar: se muestra como pequeñas
6.7.2 Etiología opacidades de la cápsula del
cristalino y de la corteza adyacente
 Idiopática: es la forma más
en el polo anterior y posterior del
frecuente. (Causa desconocida).
cristalino. Habitualmente tienen
 Familiar: de tipo hereditaria,
poco efecto en la visión.
(autosómica dominante).
 Nuclear: opacidad dentro del
 Galactosemia: secundaria a un
núcleo del cristalino.
trastorno metabólico ante la
 Lamelar: opacidades blancas que
deficiencia de la enzima
rodean al núcleo alternando
galactocinasa, pudiendo la catarata
láminas corticales claras y blancas
ser la única manifestación. La
como en piel de cebolla. Siempre
opacidad típica en gotitas de aceite
son bilaterales.
puede verse o no.
 Lenticono posterior: protrusión
 Hiperplasia del vítreo primario
posterior, habitualmente opaca, en
posterior: unilateral. El ojo implicado
la cápsula posterior.
usualmente es más pequeño que el ojo
 En árbol de navidad: múltiples
normal. La progresión de la opacidad
motas pequeñas que, al reflejar la
del cristalino da lugar con frecuencia a
luz, producen aspectos de varios
un glaucoma de ángulo cerrado.
colores en la parte central de la
corteza. Se asocian a distrofia
 Rubeola: catarata nuclear blanco-
miotónica,
perlada, corioretinitis en sal y
pseudohipoparatiroidismo, o
pimienta, microftalmos, opacidad
hipoparatiroidismo.
corneal y pupilas que se dilatan
 Cerúlea: pequeñas opacidades de
poco. Son frecuentes los defectos
color blanco azulado, diseminadas
asociados a la audición y
por la corteza del cristalino.
anomalías cardíacas.
 Total: opacidad que afecta todo el
 Síndrome de Lowe: cristalinos
cristalino.
opacos, glaucoma congénito,
 Membranosa: el material del
asociado a nefropatía y retraso
cristalino se reabsorbe y la cápsula
mental.
anterior y posterior están opuestas.
 Otros: trastornos cromosómicos,
Se asocian a trauma o a
síndromes sistémicos, otras
infecciones intrauterinas.
infecciones intrauterinas, trauma,
drogas, otras anomalías 6.7.4. Estudio
metabólicas, aniridia, disgenesia
 Anamnesis: ¿enfermedad materna
del segmento anterior, radiación.
40

o ingestión de fármacos durante el

embarazo? ¿enfermedad sistémica
 u ocular en el niño? ¿exposición a
radiación o trauma? ¿antecedentes
familiares de cataratas congénitas?
 Valoración visual de cada ojo
por separado.
 Exploración ocular: intentar
determinar el significado visual de
la catarata evaluando el tamaño y
la localización de esta. Un reflejo
retinoscópico abolido sugiere que
la catarata es visualmente
significativa.
 Refracción cicloplégica.
 Ecografía “Modo B” en caso de
ser necesario.
 Exploración médica por un
pediatra en busca de anomalías
asociadas.
6.7.5 Tratamiento
 Derivar a un pediatra para tratar
cualquier afección subyacente.
 Tratar las oculopatías asociadas.
 Extracción de las cataratas,
habitualmente en los días a
semanas siguientes a descubrirlas
para evitar ambliopía irreversible.
Se realiza en las siguientes
circunstancias:
 Visión obstaculizada, con el
desarrollo visual en riesgo.
 Progresión de la catarata amenaza
la salud del ojo.
 Tras la extracción de la catarata
tratar la ambliopía en niños
menores de 9 años.
 Las cataratas unilaterales que no
son suficientemente grandes para
afectar al eje visual, no requieren
extracción, sin embargo pueden
producir ambliopía.
6.7.6 Seguimiento
 Los lactantes y niños pequeños a
los que no se practica cirugía se
monitorizan estrechamente
respecto a la progresión de la
catarata y la ambliopía.
 Es menos probable que se
desarrolle ambliopía en niños
mayores, incluso si la catarata
progresa. Por lo tanto, el
seguimiento en este grupo de edad
es menos frecuente.
6.8 Glaucoma Congénito
Existen diversas teorías sobre su patogenia.
Algunos creen que el mecanismo patológico
primario radica en una anomalía celular o
membranosa en la malla trabecular. Otros
proponen una anomalía más difusa del
segmento anterior, que incluye una inserción
anormal del músculo ciliar. El 65%
pertenecen al sexo masculino y la afectación
es bilateral en el 70% de los casos.
6.8.1 Signos y Síntomas
Los hallazgos típicos del glaucoma congénito
primario incluyen la tríada clásica: Epífora,
fotofobia, blefaroespasmo.
Al examen del ojo se puede encontrar:
 Buftalmos: “ojo de buey”.
Agrandamiento del globo ocular. Esto
induce a miopía.
 Megalocórnea: aumento del diámetro
41
corneal por encima de 12mm durante
el primer año de vida.
  Aumento de la presión intraocular  Examen bajo anestesia general: en
(PIO). casos sospechosos y en los que se
considera la posibilidad de cirugía.
Medición del diámetro corneal
 Edema corneal: puede ir desde una
horizontal, PIO, paquimetría,
leve turbidez a una opacificación retinoscopía, gonioscopía,
densa del estroma a causa del aumento oftalmoscopía. Se mide la longitud
de la PIO. axial con ecografía.

 Estrías de Haab: desgarros de la 6.8.3 Diagnóstico diferencial de signos y

membrana de Descement, pueden síntomas del glaucoma congénito
aparecer de forma aguda debido a la primario
distensión corneal, típicamente tienen
una orientación horizontal o 1. Lagrimeo excesivo
concéntrica al limbo. Esto puede  Obstrucción del conducto
generar un grado elevado de nasolagrimal
astigmatismo.  Defecto o abrasión del epitelio
corneal
 Disminución de la agudeza visual:  Conjuntivitis
secundaria a atrofia óptica, turbidez
corneal, astigmatismo, miopía, 2. Agrandamiento corneal real o
ambliopia, catarata, dislocación del aparente
cristalino o desprendimiento de retina.  Megalocórnea congénita
 Exoftalmos
 Aumento del cociente  Órbitas poco profundas
excavación/papila: habitualmente
bilateral. 3. Opacificación corneal
 Traumatismo obstétrico
6.8.2. Estudio  Queratopatías inflamatorias
 Historia Clínica: Investigar si  Distrofias corneales
existen otras anomalías sistémicas,  Queratitis
infección durante el embarazo,  Inflamación intrauterina (sífilis
traumatismo durante el parto, y rubéola congénitas)
antecedentes familiares de glaucoma
congénito. 4. Anomalías del nervio óptico
 Foseta óptica
 Exploración Ocular: realización de  Coloboma papilar
la agudeza visual en cada ojo,  Hipoplasia papilar
exploración con linterna o lámpara de  Malformación del nervio
hendidura para detectar alargamiento óptico
y opacidad corneal, y retinoscopía  Excavación fisiológica.
para estimar el error de refracción.
Dilatación pupilar para valorar retina
y la papila. Un reflejo rojo débil en la
42

retinoscopía es una prueba sensible de

la opacidad corneal.
6.8.4 Tratamiento 6.9 Retinoblastoma
Es el tumor maligno ocular de la infancia más
El tratamiento farmacológico tiene poca común. Con una incidencia de 1 por cada
utilidad a largo plazo y suele preferirse la 14,000 nacidos vivos.
cirugía.
Este se presenta como una masa blanca,
El tratamiento médico utilizado: nodular, que se extiende al vítreo (endofítico),
 Inhibidor de la anhidrasa o como una lesión con una masa por debajo
carbónica por vía oral (ej: de un desprendimiento de retina (exofítico), o
acetazolamida, de 10 a como una lesión con una masa difusa que
15mg/kg/día). simula una uveítis (infiltración difusa).
 Inhibidor de la anhidrasa
carbónica vía tópica (ej: Se diagnostica usualmente durante el primer
dorzolamida, brinzolamida 3 veces año de vida en casos hereditarios (familiares)
al día). que son bilaterales y de 1 a 3 años en los
 Betabloqueante Tópico: de 0.25% casos esporádicos. Después de los 5 años es
a 0.5% una vez al día. rara su aparición.

Esta contraindicada la utilización de Puede manifestarse de forma unilateral,

Brimonidina en niños menos de 5 años por
que produce depresión del sistema nervioso
central provocando apnea.
Las operaciones realizadas son: goniotomía,
trabeculotomía, trabeculectomía , dispositivos
de drenaje (válvula).
bilateral o multifocal (afectando al nervio
óptico, invasión orbitaria, envolvimiento del
sistema nervioso central, y metástasis a
distancia). Inclusive puede haber una
regresión espontánea y ser asintomático en
algunos casos.

6.8.5 Seguimiento
El pronóstico a largo plazo ha mejorado
mucho gracias a los adelantos de las técnicas
quirúrgicas, sobre todo en pacientes
asintomáticos al nacer y que presentan
síntomas antes de los 24 meses de edad.
Se debe de realizar exploraciones repetidas,
con anestesia cuando sea necesario, para
monitorizar el diámetro corneal, la PIO, el
ecociente excavación/papila y la longitud
axial.
Deben seguirse durante toda la vida para
monitorizar su posible progresión.
6.9.1 Signos
El signo más común es la leucocoria
(pupila blanca) y los familiares la describen
como “apariencia de ojo de gato”. Existe
estrabismo en el 25% de los casos, puede
haber endotropia o exotropia, pseudohipopion
(células malignas entran a la cámara anterior)
y diseminación del vítreo.
Menos común: hemorragia vítrea, hipema,
inflamación periocular, glaucoma, proptosis.
6.9.2 Estudio
 Historia Clínica: edad de comienzo,
antecedentes familiares, prematuridad.
 Exploración Ocular Completa,
43

medición del diámetro de la córnea

(búsqueda de un ojo pequeño),
 exploración del iris (búqueda de desarrollarlo en el ojo contralateral. El
neovascularización), y una inspección riesgo disminuye con la edad.
del cristalino. Es esencial una
Si el retinoblastoma es de tipo hereditario el
exploración del fondo de ojo con
paciente y sus familiares deben ser
dilatación pupilar y exploración del examinados cada 3 o 4 meses hasta la edad de
vítreo anterior. 3 o 4 años y luego cada 6 meses hasta los 6
años de edad.
6.9.3 Diagnóstico
 Ecografía
 Angiografia fluoresceínica
 Tomografía craneal o Resonancia
Magnética cerebral

6.9.4 Tratamiento
 Radiación
 Crioterapia
 Quimioterapia
 Quimioreducción
 Enucleación: en casos donde
existe poco pronóstico visual.

6.9.5 Seguimiento

La monitorización de los pacientes con

retinoblastoma y los miembros de su familia
es crucial. Pacientes con tumores
unilaterales tiene un 20% de chance de

Bibliografía
1. Academia Americana de Oftalmología.Oftalmología Pediátrica y estrabismo. Sección 6.
2011-2012.
2. Figura 1. Test Hirschberg. http://www.aao.org/image/hirschberg-test-2
3. Figura 2. Test de Krimsky. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v1/v1c006.html
4. http://store.aao.org/practical-ophthalmology-a-manual-for-beginning-residents-sixth-edition.
5. American Academy of Ophthalmology, Fundamentos y principios de oftalmología, Edición
6ta, 2007-2008
6. Figura 3 y 4. Optotipos de Evaluación Pediátrica.
http://www.pap.es/Empty/PAP/front/Articulos/Imprimir/_OrCjUxDG4croFblaIuWJHw2cUj
46Ns6OjpPLkuL8oBw
44

7. Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, Academia Americana de Oftalmología, Sección 6,

2007-2008, páginas 3-5, 77-84.
8. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents, Academia Americana de
Oftalmología, cuarta edición. Páginas 31-39, 112-115.
9. Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, Los Requisitos en Oftalmología, Kenneth W. Wright,
2001, edición en español. Páginas 6-9.
10. Ehlers Justin, Shah Chirag et col. Manual de oftalmología del Wills Eye Institute.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. Quinta
edición. Barcelona (España): Wolters Kluwer:Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
11. Pediatría, catarata congénita. En: Manual de oftalmología del Wills Eye Institute. 5ta edición.
España: 2008. P. 179-181.
12. Cataratas y otras alteraciones del cristalino en la infancia. En: Oftalmología pediátrica y
estrabismo, Academia Americana de oftalmología. P.285-310.
13. Anomalías del cristalino. Wright, Kenneth, Siegel, Peter. En: Oftalmología pediátrica y
estrabismo.España. p. 71-92.
14. Academia Americana de Oftalmología.Oftalmología Pediátrica y estrabismo. Sección 6.
2011-2012.
15. Ehlers Justin, Shah Chirag et col. Manual de oftalmología del Wills Eye Institute.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. Quinta
edición. Barcelona (España): Wolters Kluwer:Lippincott Williams & Wilkins. 2008
16. Helveston EM. Understanding,detecting and managing strabismus. Comm Eye Health 2010; 23
(72) :12 - 14.

45
VII. NEURO-OFTALMOLOGÍA
7.1 Historia Clínica del
Paciente Neurológico
Para la elaboración de la historia clínica
concerniente a la parte neurológica en
oftalmología, es vital conocer los
antecedentes patológicos del paciente; historia
de accidentes-cerebrovasculares, tumores
cerebrales o procesos inflamatorios, ya que,
estos desencadenan alteraciones propias de la
visión. La recolección de los datos debe
iniciarse desde la visita inicial del paciente
donde deben tomarse en cuenta detalles como
la expresión facial, alteraciones de la marcha,
alteraciones de los parpados, temblores o
movimientos alterados de las manos e incluso
la caligrafía del paciente al momento del
paciente llenar su nombre en las fichas de
registro. En el llenado de la historia debe
incluirse cada uno de los siguientes acápites:
 Datos Generales: Nombre, Edad,
sexo, ocupación, etc.
 Motivo de Consulta: De ser posible
este debe ser recolectado en las
propias palabras del paciente. La
duración de los síntomas y la
presencia de déficits visuales así como
la lateralización o binocularidad de
dicho déficit debe ser registrada. Si el
paciente ha sido referido por presentar
síntomas neuroftalmológicos, debe
constar como motivo de consulta que
el paciente ha sido referido por la
presencia de dichos síntomas.
 Historia de la Enfermedad Actual:
Esta parte de la historia debe
desarrollarse a partir del omento en
que se presentaron los síntomas, su
severidad, la lateralización y la
duración del cuadro. Si el paciente no
es coherente en su relato, se puede
recurrir a un familiar para obtener
información sobre la historia de la
enfermedad. Es importante tener en
cuenta que la pérdida inexplicable de
la agudeza visual es una de las razones
más frecuentes de consulta
neuroftalmológica, por lo que, es
importante registrar si el paciente
presenta perdida de la visión
monocular, binocular, si ésa pérdida
de visual se presenta al fijar la mirada
en objetos a distancia lejana o cercana,
si es transitoria, súbita o ha ido en
aumento con el tiempo, la presencia
de pérdida de visión junto al dolor de
cabeza.
 Presencia de diplopía (visión doble)
es un hallazgo común en el paciente
neurológico, debe documentarse en la
historia si es monocular o binocular,
con qué frecuencia aparece,
actividades que la incrementan y si
está asociada a ptosis palpebral u
antecedentes de enfermedad tiroidea.
 Otro síntoma de presentación
frecuente es el dolor alrededor del
globo ocular y la presencia de cefalea,
en estos casos debe indagarse sobre la
intensidad del dolor, la localización de
dicho dolor (si es de predomino
occipital, retro orbital o si es un dolor
en banda) si se acompaña de fotofobia
y/o sonofobia (en este caso el paciente
refiere que al tener el dolor le
molestan la luz y los sonidos), la
presencia de náuseas y vómitos, si se
presenta en las mañanas o si despierta
46
al paciente, debe registrarse si el dolor
es exacerbado por alguna bebida o
 alimento y si hay historia familiar de
migraña.
 Medicación Actual e Historial
Médico Pasado: Es importante
recolectar información sobre
medicaciones que puedan tener
efectos en la esfera neurológica, así
como es de interés saber si se ha
padecido alguna enfermedad previa
que pueda haber dejado secuelas
neurológicas, también cirugías y
transfusiones deben incluirse en este
acápite.
7.2 Ptosis
Se describe como la caída del párpado
superior, puede ser unilateral o bilateral. La
altura de la hendidura vertical es de 7-10 mm
en hombres y de 8-12 mm en mujeres. La
ptosis se clasifica en leve (hasta 2 mm),
moderada (3 mm) y grave (4 mm o más).
Se divide de acuerdo a su etiología:
7.2.1 Ptosis Congénita
Usualmente es hereditaria, de tipo autosómica
dominante. La causa más frecuente es la
disfunción de nervio oculomotor, dado que
este suple al músculo elevador del párpado.
Otra causa menos atribuible es el mal
desarrollo del músculo elevador del párpado.
7.2.2 Ptosis Adquirida
Este tipo de ptosis es de causa generalmente
neurogénica:
1) Ptosis paralitica: Paralísis del nervio
oculomotor.
2) Ptosis simpática: Lesiones en el nervio
simpático como en la paralísis de
Horner (ptosis, miosis, enoftalmo)
3) Ptosis miótica: Miastenia gravis y
distrofia miótica.
4) Ptosis traumática: Puede ocurrir luego
de un trauma.
7.2.3 Síntomas
La caída del párpado unilateral usualmente es
una causa neurogénica y en caso de ser
bilateral señalaría una causa miogénica. Una
característica de la ptosis unilateral es el
aumento de la fisura palpebral al contraer el
músculo frontal. La ptosis congénita
generalmente afecta un solo ojo, mientras que
la ptosis bilateral es menos frecuente (7%).
7.2.4 Consideraciones Diagnósticas
En la ptosis congénita el párpado afectado
generalmente se encuentra subdesarrollado.
La piel del párpado superior se caracteriza por
ser suave y delgada, mientras que el surco
superior está ausente o mal definido. Un signo
típico es “lid lag” en el cual el párpado no se
mueve cuando el paciente mira hacia abajo.
En un 3% de los casos, la ptosis congénita
está asociada con pliegues epicentrales y
blefarofimosis (Síndrome de Blefarofimosis).
La ptosis congénita puede ocurrir en varios
estados de severidad y se puede acompañar
con la presencia de desórdenes de los
músculos oculares como en el caso del
estrabismo. Si el párpado superior sobrepasa
el centro de la pupila aumenta el riesgo de
ambliopía.
En la ptosis paralítica. la parálisis del nervio
oculomotor usualmente es unilateral con la
caída del párpado que llega a ocluir el ojo por
completo. Usualmente estarán presentes otros
signos en áreas que son suplidas por el
oculomotor. En una parálisis externa solo los
músculos extraoculares se encontrarán
afectados. En una parálisis completa del
47
oculomotor el músculo ciliar interno y el
esfínter de la pupíla estarán afectados
(oftalmoplejía interna con pérdida de la
acomodación, midriasis y pérdida completas
del reflejo pupilar de luz).
7.2.5 Tratamiento
 Ptosis Congénita: Cirugía para retraer
el párpado superior, la cual debe
realizarse ala mayor brevedad posible
antes de que afecte el eje visual.
 Ptosis Adquirida: El tratamiento
depende de la causa; algunas parálisis
se corrigen espontáneamente. Por otro
lado, el paciente debe de observarse
luego de la intervención quirúrgica.
* Nota: Hay un riesgo de hiper/hipo
corregir en la cirugía.
7.2.6 Pronóstico/Complicaciones
Una cirugía temprana en los casos de ptosis
congénita puede prevenir ambliopia, una
sobre corrección puede traer lesiones en la
conjuntiva y en la córnea con ulceraciones,
por el resultado de un cierre incompleto de los
párpados.
7.3 Anomalías en el Examen
Pupilar
6.3.1 Defecto Pupilar Aferente Relativo
(Pupila de Marcus Gunn)
Esta es una anomalía presente en casos de
lesión unilateral o asimétrica de la vía visual
aferente anterior (enfermedad del nervio
óptico o daño retinal extenso). Se identifica al
evaluar el reflejo consensual en el paciente
con el foco de luz o linterna.
Al colocar el estímulo de luz sobre el ojo
sano, se producirá miosis de ambos ojos de
manera simétrica. Sin embargo, al colocar
seguidamente el estímulo sobre el ojo
enfermo, la pupila se contraerá levemente e
inmediatamente empezará a dilatarse dado
que percibe el estímulo de luz en menor
intensidad.
*Fenómeno de Marcus Gunn Inverso: se
identifica durante la evaluación del reflejo
consensual y se busca este fenómeno
cuando no es posible evaluar la pupila de
un ojo. Es decir, no se podrá saber si dicha
pupila es reactiva o no (ejemplo: opacidad
corneal). Este caso se presenta al colocar el
estímulo de luz sobre la pupila no
evaluable y seguidamente sobre la pupila
del ojo sano, se encontrará que esta
permaneció dilatada y se contraerá
solamente al estimularla directamente.
Esto debido a la ausencia de percepción de
luz por el ojo afectado no estimulará la
pupila del ojo sano (ausencia de reflejo de
consensual).
7.3.2 Síndrome de Horner
Es un conjunto de signos consecuencia de una
lesión de la vía nerviosa ocular simpática.
Este síndrome se caracteriza principalmente
por la presencia de:
- Miosis (pupila pequeña)
- Ptosis palpebral (párpado superior caído)
- Enoftalmos aparente (apariencia de
hundimiento del ojo)
7.3.3 Disociación Luz-Proximidad
Se presenta en el caso de un paciente con una
mayor contracción pupilar por efecto de
acomodación ante el reflejo fotomotor. En un
paciente normal es de esperarse encontrar una
reacción pupilar similar ante ambos reflejos.
Este fenómeno es resultado de una lesión de
la vía visual neurológica y es característico en
casos de neurosífilis (pupila de Argyll
Robertson).
48
7.3.4 Pupila Tónica de Adie
Es una condición que se presenta en pacientes
aparentemente sanos tras un proceso
infeccioso viral o bacteriano, especialmente
en mujeres jóvenes. El paciente presenta una
midrasis unilateral con una reacción
disociación luz-proximidad y una dilatación
post-miosis lenta. La pupila midriática se
transforma progresivamente en miótica con el
paso de meses o años. Es característica la
midriasis tras la instilación de pilocarpina de
0.05% o 0.1%, la cual produce una reacción
mínima en ojos sanos.
7.4 Evaluación del Nervio
Óptico
6.4.1 Instrumentos
 Oftalmoscopio directo
 Oftalmoscopio indirecto
 Lámpara de Hendidura + Lente 90 D
La Evaluación del Nervio Óptico se realiza
por medio de la lámpara hendidura y el lente
90 Dioptrías, para poder visualizar los
detalles y magnificar con éste equipo.
Durante el examen debemos observar:
1.Color
2.Bordes
3.Tamaño
4.Relación copa/disco
5.Vasos sanguíneos
6.Capas de Fibras Nerviosas
El disco óptico mide aproximadamente 1.5
mm, con bordes un poco elevados y bien
delimitados. En el área peripapilar a veces
pueden observarse hiperpigmentaciones leves
o áreas festoneadas que representa la esclera
subyacente. En la parte central, la copa, mide
aproximadamente 30% del tamaño, es más
pálido y parece excavado. Las arterias y venas
centrales salen desde esta copa. Podemos
encontrar pulso venoso en 20% poblaciones
normales.
Podemos utilizar la regla de las 5Rs para
evaluar del disco:
 Observar anillo escleral (scleral Ring)
para identificar del límite del disco y
evaluar del tamaño
 Identificar del tamaño del reborde
(Rim)
 Examinar de las capas de fibras
nerviosa Retiniana (CFNR)
 Examinar de Región fuera del disco
optico por atrofia peripapilar
 Observar para hemorragias en el disco
óptico y Retiniano
49
Regla de las 5R´s

50
7.4.2 Músculos Extra Oculares e Inervación
Figura 1. Músculos Extraoculares
Tabla 1. Inervación y acciones de los músculos extraoculares
Conforman una musculatura voluntaria
formada por seis músculos, cuatro rectos y
dos oblicuos, que se encuentran en el interior
de la órbita y se encargan en conjunto de
mover el globo ocular y dirigir la mirada. Los
músculos son: recto superior, recto
inferior, recto lateral, recto medial, oblicuo
superior y oblicuo inferior. Estos músculos se
originan en un anillo tendinoso conocido
como anillo tendinoso común o anillo de Sin.
Cada uno de los músculos oculares tiene 1 ó 2
funciones. El recto medio o lateral sólo tiene
una función o acción: la abducción (hacia
fuera) y la aducción (hacia adentro). El resto
de los músculos tiene 2 funciones.
7.5 Patología de la vía visual
(ACV y Quiasma)
Para entender las patologías de la vía visual
primero debemos de conocer la anatomía de
la misma; lo cual nos permitirá mediante, la
localización de las lesiones en el campo
visual, sospechar y diagnosticar lesiones a
nivel cerebral y con esto hacer un diagnóstico
presuntivo de Accidentes Cerebrovasculares
y/o Tumores cerebrales. Los oftalmólogos y
los técnicos oftálmicos están llamados a ser
el personal de salud que en muchas ocasiones
debe de enviar una neuroimagen y con esto
salvar una vida.
51
7.5.1. Vía visual dividida por la cisura calcarina. La función
macular ocupa la porción más posterior de la
misma.
 El nervio óptico con sus diferentes
segmentos: intraocular, infraorbitario,
7.5.2 Lesiones más frecuentes al Campo
intracanalicular, intracraneal.
Visual según Afectación Neurológica
 El Quiasma Óptico: lugar donde se unen el
nervio óptico del ojo derecho e izquierdo Ceguera: provocada por la lesión de nervio
produciéndose el cruzamiento de sus fibras óptico
nasales.

 El tracto óptico: que se extiende desde el

quiasma óptico hasta en núcleo geniculado
lateral de cada lado.
Hemianopsia bitemporal : lesión causada en
 El núcleo geniculado lateral: uno de los el quiasma óptico ( ejemplo: tumor en la
numerosos núcleos del Tálamo y se puede Hipófisis )
considerar un lugar de relevo para la vía
visual.

Hemianopsia homónima: causada por la

lesión completa de la cintilla óptica o del
tracto óptico.

Cuadrantanopsia homónima: causada por la

lesión de la mitad medial o lateral de las
radiaciones ópticas.

Figura 2. Vías visuales

Las Radiaciones Ópticas: que se extienden

desde el núcleo geniculado lateral de cada
hasta la corteza visual
52

 La corteza visual: localizada en el área

occipital tiene 6 capas celulares y está
7.6 Pruebas Especiales en
Neuroftalmología
 Prueba de cuatro puntos de Worth:
requiere unas gafas rojo-verde y cuatro
puntos coloreados iluminados. Se utiliza
para valorar la visión binocular.
 Prueba de Titmus: Se hace con un
cuaderno de pruebas estereoscópicas y
una par de gafas polarizadas. Se utiliza
para valorar la estereopsis.
 Pruebas de ISHIHARA: Los cuadernos
estandarizados de láminas coloreadas, se
usan cuando se sospecha de defecto
congénito o adquirido de la visión
cromática.
 Prueba D-15 de Farnsworth-Munsel:
prueba de visión cromática que consta
con 15 botones de color pastel que el
paciente debe ordenar en una secuencia
cromática.
 Varilla de Maddox: Se coloca por
delante del ojo examinado y dependiendo
si el paciente no ve la línea (supresión), si
ve la línea por encima de la fuente de luz
(normal), arriba, abajo o a los lados puede
indicar (diplopía vertical u horizontal).
 Prueba de doble Maddox: En los
pacientes con diplopía y
ciclodesviaciones. Se utiliza varilla de
maddox por delante de ambos ojos y se le
pide al paciente que moviendo el eje logre
alinear ambas líneas.

Bibliografía
1. Neuro-Ophthalmology, Section 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2011-2012.
2. Edsel Ing, MD, FRCSC; Chief Editor: Hampton Roy Sr, MD.Neuro-Ophthalmic
History. Medscape Review. Available in:
http://emedicine.medscape.com/article/1832674-overview#a01
3. Ing EB, Ing TGE. Neuro-ophthalmology: pitfalls and pearls. Ophthalmic Practice.
1999;17:146-50.
4. G.Land. Segunda edición.Páginas 22-24. Ophthalmology text book Atlas 2007. Editorial
Thieme
5. Mendel Ramon,Maria luz. Ptosis parpebral. Extraído de :
http://www.imo.es/patologia/ptosis-parpados-caidos/
6. Oftalmología Clínica; Jack J. Kanski; 5ª edición; editorial Jack J. Kanski; 5ª edición;
editorialELSEVIER Butterworth Heinemann; páginas 32-39. ELSEVIER Butterworth
Heinemann Extraído de http://www.scribd.com/doc/23026101/Ptosis-Palpebral-
Clasificacion
7. Anonimo. Hospital de Buenos Aires Argentina.19 de junio 2008. Extraído de
http://www.oftalmohi.com/EP/R1/ProtBeg/MEDICINDELAPOSICINDELOSPRPAD
OS.html
8. G.Land. Segunda edición.Páginas 22-24. Ophthalmology text book Atlas 2007. Editorial
Thieme
9. Mendel Ramon,Maria luz. Ptosis parpebral. Extraído de :
http://www.imo.es/patologia/ptosis-parpados-caidos/
10. Oftalmología Clínica; Jack J. Kanski; 5ª edición; editorial Jack J. Kanski; 5ª edición;
53

editorialELSEVIER Butterworth Heinemann; páginas 32-39. ELSEVIER Butterworth

 Heinemann Extraído de http://www.scribd.com/doc/23026101/Ptosis-Palpebral-
Clasificacion
11. Anonimo. Hospital de Buenos Aires Argentina.19 de junio 2008. Extraído de
http://www.oftalmohi.com/EP/R1/ProtBeg/MEDICINDELAPOSICINDELOSPARPAD
OS.html
12. Oftalmología básica para estudiantes de medicina y residentes de atención primaria,
Academia Americana de Oftalmología, 5ta edición.
13. Neuroftalmología, sección 5, Academia Americana de Oftalmología, 2007-2008.
14. Fingeret, M., Madeiros, F., Susanna, R., Weinreb, R.N., 2005, Five Rules to Evaluate the Optic
Disc Retinal Nerve Fiber Layer for Glaucoma, Optometry, 76:661-8 (Review Article)
15. Wilson Fred, Blomquist Preston. Practical Ophthalmology: A manual for Beginning Residents.
American Academy of Ophthalmology. 6th edition. 2009.
16. Figura 1. Músculos Extraoculares.
http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/semiologia.htm
17. Tabla 1. Inervación y acción de los músculos extraoculares.
http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-09/estrabismo-
y-ambliopia/
18. Figura 2. Vía Visual. http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-
2013-09/estrabismo-y-ambliopia/
19. Broadway DC. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community
Eye Health Journal 201; 25 (79, 80): 58-59.

54
VIII. GLAUCOMA
8.1 Campimetría
Automatizada
8.1.1 Perimetría Automática:
Realización e Interpretación
Estas máquinas usualmente están
configuradas para probar la perimetría
estática. El estímulo en este caso es
estacionario pero cambia de intensidad hasta
que la sensibilidad del ojo se encuentre. Se
mide en lugares preseleccionados en el campo
visual. Se incluye la visión a 30°, 24°, 10°, o
campo visual completo.
8.1.2 Humphrey
• Sensitiva y reproducible, pero difícil de
realizar.
• Monitoreo de fijación (observando la mirada
y poniendo a prueba el punto ciego).
8.1.2.1. Método:
 La máquina se calibra
automáticamente al encenderla. La
selección de programas incluye lo
siguiente:
 Umbral (Umbral completo o umbral
de algoritmo interactivo Sueco –
SITA)
 [SITA] central 30–2, 24–2, 10–2).
 Prueba supra umbral (tamizaje central
76 puntos, campo completo 120
puntos y Esterman).
 Se puede utilizar estímulos de colores.
8.1.2.2 Interpretación de la Perimetría
Humphrey:
Cuando se analice los resultados de la
perimetría automática considere lo siguiente:
• Índice de fiabilidad (Ver tabla)
• Umbrales retinianos absolutos.
• Comparación de control por edad.
• Índice de rendimiento global.
8.1.2.3 Tabla Índice de Fiabilidad
 Perdida de fijación: Si el paciente se
mueve, la maquina vuelve a probar y
el paciente ve un destello en el punto
ciego entonces se acumula como una
pérdida de fijación. Perdidas de
fijación de más de 20% comprometen
la prueba significativamente.
 Falsos positivos: El paciente responde
al sonido de la maquina como si le
fuere presentado un destello pero sin
estimulo luminoso, muchos falsos
positivos ocurren en pacientes
“gatillos-alegres”.
 Falsos negativos
Una luz más brillante se muestra en el
área donde el umbral ya fue
determinado y el paciente no ha
podido ver. Altos índices falsos
positivos se observan en pacientes
cansados o poco cooperadores.
55
8.1.2.4 Típicos resultados gráficos de
una perimetría automática
 Escala gris: Una menor sensibilidad
se representa con tonos más oscuros,
los tonos grisáceos corresponden a
cambios de 5dB.
 Escala numérica: Muestra un umbral
para todos los puntos vistos (en dB).
Los resultados en corchetes muestran
la prueba inicial si la sensibilidad fue
5dB menos sensible de lo esperado.
 Desviación total: calculada
comparando las medidas del paciente
con controles por edad. Una parte de
la gráfica se muestra en decibeles y la
otra en escala gris.
8.3 Protocolos:
 Swedish Interactive Threshold
Algorithm (SITA) (Fast or
Standard)
Se crearon para que tomen 50%
menos tiempo que los algoritmos
convencionales, aumentando así la
fiabilidad.
 Esterman Grid
Se puede probar distintos tipos de
campos visuales; campo central,
campo complete, campo binocular.
Los pacientes son examinados y se
gradúan con una calificación funcional
de su campo visual. Por ejemplo el
campo binocular se puede utilizar para
probar alguna discapacidad visual en
conductores.
 Short Wavelength Automated
Perimetry (SWAP)
Se coloca un objeto azul en un fondo
Amarillo, aislando los fotoreceptores
(los foto receptores rojos y verdes
están desensibilizados porque el ojo se
adapta a la luz amarilla). Los
resultados sugieren que esta prueba es
más sensible para daños
glaucomatosos iniciales que para
pacientes sin patología.
Precauciones:
•Aumenta el tiempo total de la prueba.
•Más fluctuación a corto tiempo.
•Las cataratas escleróticas pueden afectar los
datos significativamente.
8.4 Tomografía de coherencia óptica
(OCT) del Nervio Óptica
La tomografía de coherencia óptica permite
una medición cuantitativa del nervio óptico y
la capa de fibras nerviosas por medio de una
imagen seccionada de estas estructuras. Esto
permite cuantificar los cambios en el nervio
óptico y la capa de fibras nerviosas en el
glaucoma antes de que se presenten cambios
en la papila o en el campo visual. A esto se le
56
conoce como “Glaucoma Precampimétrico”.
Características de los Equipos
 Imagen de no contacto, no invasiva
que cuantifica la capa de fibras
nerviosas.
 Está disponible a nivel mundial.
 Se basa en un principio de
interferometría: la interferometría de
baja coherencia permite tener esta
imagen seccionada de las estructuras.
Consiste en un haz de luz ancho con
una longitud de onda cercana
infrarrojo, 820 nanómetros, con
resolución axial cercana a las 10
micras y resolución transversal de 20
micras. Este haz incide sobre la retina
y el nervio óptico en forma
perpendicular, hasta reunirse
nuevamente en el equipo. Esto permite
medir la distancia o interferencia para
obtener las diferentes medidas de los
tejidos.
 Altamente específico y sensible.
 Los defectos refractivos no afectan las
mediciones. La opacidad de los
medios pueden afectar las mediciones.
8.5 Escala de Colores
Se basa en la reflectividad de los tejidos
traducida en colores. Permite conocer que
tejidos tienen mayor reflectividad.
1.Rojo-blanco: alta reflectividad (epitelio
pigmentario de la retina, capa de fibras
nerviosas retiniana, células ganglionares).
2.Azul-verde: baja reflectividad (capa de
fotoreceptores y coroides).
3.Negro: muy baja reflectividad (vítreo)
Por qué es importante la medición de la
Capa de Fibras Nerviosas (RNFL)?
Se ha demostrado que el adelgazamiento de la
capa de fibras nerviosas es el indicador más
sensible de daño glaucomatoso. El aumento
de la excavación y la disminución del anillo
neuroretiniano está correlacionado con el
espesor de la capa de fibras nerviosas.
8.6 Evaluación de la Papila en Glaucoma
La cabeza del nervio óptico o papila óptica es
de forma ovalada y contiene la excavación
central. El tejido entre la excavación y el
borde de la papila se denomina anillo
neuroretiniano o rodete neural. Su color es
anaranjado y/o rosáceo.
El grosor normal del anillo neuroretiniano de
mayor a menor es: Inferior, Superior Nasal y
Temporal, conocido como ISNT.
El cociente (división) de excavación/papila
permite valorar la lesión glaucomatosa. El
cociente de excavación normal es de 0.3 a 0.4
en el 95% de las personas. Un 5% de las
personas pueden tener una relación de
excavación papilar mayor a 0.6. La asimetría
papilar entre cada ojo menor de 0.2 es normal
en el 1% de los individuos.
*Nota: Papilas difíciles de evaluar: miopes,
papilas inclinadas, muy pequeñas o con
drusen.
57
 SIGNO DE NEUROPATÍA ÓPTICA psicofísicas de cada paciente. Con la
GLAUCOMATOSA identificación de anormalidades del campo
Menos visual, y/o dar seguimiento a enfermedades de
Generales Focales nervio óptico, como la neuropatía
específicos
Estrechamiento glaucomatosa.
Aumento Exposición de
(muesca) del
de la la lámina La Perimetría Automatizada Estándar
anillo
excavación cribosa (PAE) o acromática determina la sensibilidad
neuroretiniano.
umbral en varios localizaciones usando un
Elongación Desplazamiento
Asimetría estímulo blanco sobre un fondo blanco.
vertical de la de los vasos
de papilas
excavación nasales 8.7.1 Términos perimétricos:
Excavación
hasta el borde
del anillo
1. Depresión: disminución de la
neuroretiniano.
sensibilidad luminosa retiniana.
Palidez Desnudamiento
Aumento 2. Escotoma: área con disminución de
localizada de vasos
progresivo sensibilidad retiniana dentro campo
Hemorragia en circumlineales
de la visual (isla de visión) rodeado en una
astilla en el Creciente
excavación zona de mayor sensibilidad.
anillo peripapilar
neuroretiniano. 3. Decibeles (dB): es un tipo de
Pérdida de la medición. Sirve para cuantificar la
capa de fibras sensibilidad luminosa en cada punto
nerviosas de la prueba. No tiene un valor
absoluto ya que depende de la
luminancia del equipo.
8.7 Evaluación Campimétrica
Automatizada
Se conoce como “Isla de visión” a la 8.8 Patrones típicos en Neuropatía
representación objetivo del campo de visión Óptica
tridimensional, descrita por Harry Moss 1. Depresión generalizada
Traquier (1875-1954). Es una isla de visón 2. Escotoma paracentral
con una colina en un mar de ceguera. 3. Escotoma arciforme o de bjerumm
La Perimetría es el nombre del estudio que 4. Escalón nasal
valora el campo visual (isla de visión). Está 5. Defecto altitudinal
puede ser:
7.9 Variables a tener en cuenta para un
1. Automatizada, que utiliza una cúpula buen examen automatizado:
o monitor.  Paciente: su estado de atención varía
2. Manual o cinética, el campo de visual de un día a otro. Y puede estar
Goldman. afectado por situaciones emocionales.
El estudio perimétrico automatizado permite  Perimetrista (Técnico): todos los
técnicos dirigen las pruebas
58

valorar el campo visual monocular de forma

objetiva, aunque intervienen muchas variables
 ligeramente distintas. Lo único que no
varía en la maquina automatizada.
 Fijación: si el ojo esta desviado con
respecto a la cúpula de prueba, o el
ojo esta desviado con respecto al
punto de fijación, se presentaría una
migración de un escotoma en cada
prueba que se le hace al paciente. Así,
un escotoma puede aparecer y
desaparecer, o variar ligeramente de
posición.
 Refracción del paciente: los defectos
refractivos causan borrosidad con
disminución de la visibilidad del
estímulo.
 Tener muy cerca o lejos el aro que
sostiene los lentes puede afectar la
prueba.
 Tamaño de la pupila: menores de
3mm pueden dar artefactos en el
estudio perimétrico.

Bibliografía
1.American Academy of Ophthalmology. Glaucoma, Elsevier (2011-2012).
2.Sony, Parul.Tomografía de Coherencia Óptica: Paso a Paso, Jaypee-Highlights (2009).
3.Broadway DC. Visual field testing for glaucoma – a practical guide. Community Eye Health
Journal 2012. 25(79,80):66-70.

59
IX. EQUIPAMIENTO Y PROTECCIÓN PERSONAL
9.1 El Equipamiento de Protección
Personal (EPP)
Hace referencia a la utilizacion de material
tales como guantes, mascarillas, zapatos, etc.
Que son utilizados por el personal médico. Es
importante señalar que la utilización de estos
elementos puede prevenir la transmisión de
enfermedades así como, daños físicos per sé.
para protegerse en su área de trabajo
A continuación mencionaremos estos
materiales y su uso correspondiente:
 Guantes: pueden ser utilizados por
cualquier tipo de trabajador en un
ambiente donde existe una
contaminación potencial, por ejemplo,
procedimientos directos realizados al
paciente, cirugía, limpieza de
instrumentos y manipulacion de
materiales de desecho así como, ropa
de cama.
Los guantes deben ser recambiados a
menudo, de igual forma deben ser
cambiados en caso de presentar algún
desperfecto de fábrica. El lavado de
manos posterior a la utilizacion de
guantes es mandatoria y el contacto
con objetos de uso diario como
manijas, perillas y teléfonos mientras
se esté utilizando guantes
contaminados.
 Lentes/Protectores: estos
dispositivos previenen daños causados
por quimicos y detergentes, además de
la contaminación cruzada que puede
resultar de de la salpicadura de fluídos
corporales a nuestros ojos. Estos
dispositivos se producen a partir de
plasticos o vidrios transparentes y
deben ser empleados en situaciones
donde exista posible exposición. Por
ejemplo: supervisión de líquidos por
vía endovenosa, insertar cánulas,
asistir al cirujano, entre otros.
 Zapatos: el calzado debe ser cómodo
debido a la gran cantidad de tiempo
que el personal debe mantenerse de
pie. El cuidar nuestros pies previene
problemas de salud a largo plazo. Este
tipo de calzado debe cumplir los
siguientes requerimientos:
1. Cubrir los dedos
2. Soporte detrás del talón
3. Hechos de un material firme
4. Suela gruesa
5. Deben ser higienizados regularmente.
Mascarillas: tienen un efecto doble al
proteger al paciente del personal y al
personal del paciente contaminado.
Las mascarillas deben ser cambiadas
diariamente y descartadas al salir de la
sala de cirugía. Esta solo es efectiva si
cubre la nariz y la boca.
9.2 Manipulación
Hace referencia al movimiento y cuidado del
cuerpo, asi como al cuidado de los miembros
del personal mientras estos se desenvuelven
en su área de trabajo en sus respectivas
funciones. Una manipulación incorrecta
puede ocacionar daños tanto al paciente como
58
al personal.
9.2.1 Manipulación Segura
 Proteja su espalda.
 No realizar torción de la columna al
levantar o mover objetos. Impúlsese
con las piernas, no con la espalda.
 No levante objetos muy pesados sin
ayuda, ni aquellos que no tengan
estabilidad. En estos casos utilizar
dispositivos de elevación y
movilización.
 No levantar objetos por encima del
nivel de su cabeza.
 No tire el objeto hacia usted.
 Acérquese al objeto que moverá.
 Trabaje en equipo y solicite ayuda
siempre que sea posible.
 Al momento de movilizar a un
paciente, debe explicarle lo que
ocurrirá para poder obtener su ayuda
y/o colaboración.
9.2.2 Movilización del Paciente
 Informe al paciente sus intenciones
antes de movilizarlo.
 Asegúrese que la accion a seguir no
pone en riesgo ni a su paciente ni a
usted.
 Examine la integridad de la piel del
paciente.
 Aproxímese al paciente para poder
aplicar una fuerza central corporal.
 Trate de trasladar el paciente no de
levantarlo.
9.3 Seguridad del Personal
El personal médico debe tener conocimiento
de los equipos que manipulará, así como su
funcionamiento, limitaciones e instalación.
Recuerde que tanto el paciente como los
demás miembros de equipo de trabajo se
encuentran expuestos a dichos equipos.
Las responsabilidades del personal frente a
los equipos se reúnen en los siguientes
puntos:
 Familiarizarse con el equipo. Tener
dominio del manual propio del equipo.
 Registrar el área donde se realizará la
instalación verificando que no existan
peligros.
 Verificar corriente 110 0 220 voltios
antes de conectarlo. En algunos medio
se deben conectar a inversores o UPS.
 Asegurarse del correcto
funcionamiento del equipo y sus
accesorios.
 Reportar daños o peligros del equipo.
 Asegurarse que el uso del equipo sea
acorde a los fines establecidos.
 Limpiar el equipo entre un uso y el
siguiente. Al finalizar la jornada
guardar debidamente.
 Evitar el uso del equipo mientras este
se encuentre defectuoso.
NO INTENTAR:
 Reparar el equipo usted mismo (A
menos que se encuentre capacitado
y/o entrenado para estas situaciones)
 Manipular el equipo, así como sus
instalaciones eléctricas y softwares en
busca del fallo.
9.4 Reporte de Daños
En caso de que el equipo presente algun fallo
póngase en contacto con su supervisor para
fines de reparación o reemplazo.
59
En caso de que no haya un procedimeinto necesidad de implementar uno. Aisle el área y
establecido discuta con su supervisor la cese la utilizacion del equipo.

9.5. Técnico en Quirófano

9.5.1 Microscopio
El microscopio del cirujano tiene varias
partes, debe estar posicionado y adaptado
para la altura del cirujano y su distancia
binocular. Además tiene un pedal en el cual el
cirujano puede enfocar y manejar la
magnificación del área en que está trabajando.
En general se tratan de unir los instrumentos
quirúrgicos más utilizados en un tipo
específico de cirugía, por lo tanto como
ejemplo se tiene una bandeja de cirugía de
Abordaje Superior y Abordaje Temporal de
catarata, otra de cirugía glaucoma, otra de
retina, y así con cada procedimiento en
específico.
9.5.3 Instrumentación en Oftalmología
La oftalmología como especialidad medico
quirúrgica tiene muchas áreas de trabajo. Al
igual de gran cantidad de patologías que
podemos encontrar en la clínica, el área
quirúrgica evoluciona día a día con nuevas
técnicas quirúrgicas, nuevos instrumentos o
materiales que nos ayudan a tener resultados
mejores y más seguros.
Hay algunos instrumentos que se pueden
utilizar para varios tipos de cirugías. Este
capítulo tiene como objetivo presentar los
instrumentos más utilizados en cualquier sala
de operaciones oftalmológica.

Retractores

Desmarres. Comúnmente utilizados en

procedimientos de Oculoplastia y Estrabismo.
Jaeger. Utilizado en Oculoplastia, se utiliza para
proteger globo ocular.

Espéculos o blefarostatos

Barraquer. Procedimientos de segmento anterior.

Lancaster. Utilizado en procedimientos de

oculoplastia y estrabismo.
62
Chalazion

Pinza de autoretención de chalazión de Desmarres

Cureta para chalazion

Vía Lagrimal
Sonda de Bowman
Cola de cerdo
Dilatadores de punto lagrimal
Gancho de Crawford

Tijeras

Stevens
Westcott
Vannas

Enucleación

Pinzas
Castroviejo (0.12 mm). Procedimientos de
segmento anterior con microscopio.
Colibrí. Procedimientos de segmento anterior
con microscopio.
Bishop – Harmon. Procedimientos de
segmento anterior.
Graefe iris. Procedimientos de segmento
anterior.
Kelman – McPherson Manipulación de hilo y
hápticas.
Utratta. Para capsulorrexis.

Ganchos y Porta Agujas

63

Sinskey. Procedimientos de segmento

anterior.
 Gancho de músculo Jameson. Cirugías de
retina y estrabismo.
Gancho de músculo Gass. Cirugías de retina
y estrabismo.
Porta agujas. Procedimientos de segmento
anterior.

Cánulas

Cánula de cámara anterior

Cánula de vía lagrimal

Choppers y Fracturadores de Núcleo

Chopper. Fractura de núcleo.

Akahoshi prechopper. Para fracturar el
núcleo.

Otros
Kelly Descemet punch de membrana.
Procedimientos de glaucoma:
Trabeculectomía
Cáliper de Castroviejo.
Asa de cristalino. Remoción del Núcleo.
Serafin. Procedimientos de oculopastia y
estrabismo.
Cistótomo. Para realizar capsulotomía.
Crescent. Procedimientos de disección de
córnea o esclera.
Querátomo. Puntiagudo y permite
penetración a cámara anterior.
64
 y prevenir cualquier eventualidad que puedan
dificultar el acto quirúrgico como la presencia
9.6 Cuidado del Paciente de tos crónica, gripe, infecciones, problemas
Quirúrgico cervicales, entre otros.

El paciente oftalmológico amerita ciertos Una vez el paciente entra a la sala de

cuidados especiales propios de la delicadeza
de la condición ocular.
Hay centros donde las salas de cirugías
oftalmológicas están junto con salas de otras
especialidades como cirugía general,
otorrinolaringología, ortopedia. Es preferible
dedicarle quirófanos de uso exclusivo.
En la mayoría de ocasiones el paciente
oftalmológico es un paciente ambulatorio,
antes de realizar del procedimiento se le debe
explicar al paciente las posibles
complicaciones de este mediante un
consentimiento informado y tener en claro los
posibles resultados que se pueden obtener.
Esto se debe hacer con mucho tacto y de
manera profesional, ya que el paciente a ser
operado puede estar muy ansioso y teme
perder la vista.
Se debe tener la máxima información del
estado general del paciente antes de su
ingreso a sala de operaciones como
valoración cardiológica y pulmonar, historia
medicamentos actuales, valoración de su
presión arterial actual, glicemia, vía periférica
operaciones acostado en la camilla se debe
colocar en una posición cómoda tanto para el
paciente como para el cirujano. Se debe tener
todo el instrumental que necesitará el cirujano
y la instrumentación para realizar la
operación.
Si es necesario durante el acto quirúrgico se
deben conseguir instrumentos adicionales
para terminar el acto quirúrgico y es
importante anticipar cuáles son. En caso de
que el asistente oftálmico sea parte del acto
quirúrgico debe estar relacionado con
principios de asepsia y antisepsia además de
técnica quirúrgica e instrumentación necesaria
para que así pueda asistir al cirujano.
En el postoperatorio se deben de explicar al
paciente y a los familiares los procedimientos
que se realizaron durante el acto quirúrgico y
analizar lo bien que quedó la operación.
Se debe tener en cuenta que luego de varios
procedimientos quirúrgicos, el paciente puede
tener náuseas, sueño, o agitación. Esto se
debe manejar conjunto con el personal de
enfermería o médico.

Bibliografía
1. The ophthalmic assistant. A text for allied and associated ophthalmic personnel. 8va edición. Harold
A. Stien. Raymond M. Stien. Melvin I. Freeman. 2006. Elsevier. Basic Principles of Ophthalmic
Surgery I. Thomas A. Oetting, AAO. 2nd ed. 2011.
2. The ophthalmic assistant. A text for allied and associated ophthalmic personnel. 8va edición. Harold
A. Stien. Raymond M. Stien. Melvin I. Freeman. 2006. Elsevier.
3. Basic Principles of Ophthalmic Surgery I. Thomas A. Oetting, AAO. 2nd ed. 2011.
4. Figura 1.
65
X. EXTRAS

10.1 Prescripción De Lentes De Montura

10.1.1 Normas generales de graduación de lentes
 Si el paciente tiene buena visión y esta asintomático, no se debe prescribir lentes nuevos ni
cambiar los antiguos. El propósito de recetar gafas es permitir al paciente una mejor visión
de lejos intermedia y de cerca. En algunos casos la receta tiene propósitos profilácticos
como en el paciente con ojo único, en situaciones laborales, deportivas o también en casos
especiales como albinismo o acromatopsia.
 No prescribir cambios mínimos (menores de 0.25 D).
 Especificar la distancia al vértice para lentes de potencia mayor o igual que 5.00 D.
 Evitar cambiar el eje del cilindro más de 10°. Si se debe hacer un cambio mayor hacer que
el paciente camine con una montura de prueba durante 20 minutos y advertirle que será
necesario un periodo de adaptación.
 Comprobar la graduación final de los lentes con la prueba duocrómica.
 Colocar la graduación en una montura de prueba y dejar que el paciente los pruebe por unos
minutos para que pueda adaptarse.
 Comprobar nuevamente la graduación de la prescripción para evitar errores al copiar la
graduación.

10.1.2 Graduación en Miopía

 Prescribir la refracción subjetiva que obtenga la mejor agudeza visual sin hipercorregir.
 Para evitar la hipercorrección, durante la refracción subjetiva preguntar al paciente si las
letras se ven realmente más nítidas y con más
detalle o solo más oscuras y pequeñas.
 Usar los resultados de la retinoscopía ciclopléjica y la refracción ciclopléjica para evitar la
hipercorrección.
 Comprobar que todos los pacientes pueden leer cómodamente con su nueva graduación de
lentes.

10.1.3 Graduación en Hipermetropía

En niños debe tener presente que la mayoría de ellos son hipermétropes y su reserva acomodativa
llega a +8.00 D. Las indicaciones para corregir la hipermetropía en niños son:

 Hipermetropía mayor de 5.00 D o grados menores de hipermetropía si hay molestias

visuales.
 Disminución de la agudeza visual no corregida, que mejora con lentes hipermetrópicas.

66

Anisometropías (diferencia de más de 1.5 D entre un ojo y el otro).

 Endotropia Acomodativa.
Los niños pequeños que requieran lentes suelen tolerar la medición cicloplégica completa.
En niños que colaboran es útil probar la refracción subjetiva ya que la graduación hipermetrópica
completa puede originar visión borrosa lejana.
En adultos se debe mandar la refracción subjetiva.

10.1.4 Consideraciones ópticas sobre los lentes

10.1.4.1 Distancia Interpupilar (DIP):

 Se debe conocer la distancia entre las pupilas para alinear y centrar correctamente los
lentes.
 El rango de distancia interpupilar está entre 55 y 70 mm.
 Para medir la distancia interpupilar nos colocamos delante del paciente a la distancia de un
brazo y se coloca una regla milimetrada en la base de la nariz del paciente, indicarle que
mire directamente a nuestro ojo izquierdo mientras alineamos la marca de cero de la regla
con el borde nasal de la pupila derecha del paciente, luego sin mover la regla le indicamos al
paciente que mire ahora a nuestro ojo derecho y alineamos la regla con el borde temporal de
la pupila izquierda del paciente.

10.1.4.2 Inclinación Pantoscópica:

 Consiste en la adaptación de los lentes al plano facial para que la distancia del lente a la cara
sea constante y lo mínimo posible.
 La mayoría de los lentes se montan con una inclinación hacia abajo de entre 5° y 10°
respecto al eje visual. Esto implica que la parte superior está ligeramente adelantada en
comparación con la parte inferior del lente.

10.1.5 Transposición de Lentes:

Consiste en convertir un cilindro positivo a negativo.
 Consta de 3 pasos:
 Suma algebraica de las potencias de la esfera y el cilindro.
 Invierta el signo del cilindro.
 Sume 90° al eje del cilindro. Si el número resultante es mayor de 180°, réstele 180°.

Ejemplo:
-1.00 +1.50 x 95° equivale a + 0.50 -1.50 x 005°
+3.00 +2.00 x 020° equivale a + 5.00 -2.00 x110°

Bibliografía
67

1. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents, 6th Edition.

10.2 Prescripción de Lentes de Contacto
Los lentes de contacto son aditamentos médicos que se colocan en la superficie ocular con
diferentes fines como corrección de ametropías, terapéutica, cosmética y funcional.

10.2.1 Clasificación:

10.2.1.1 Rígidos Impermeables al Gas

Ventajas Desventajas
Mejor corrección Adaptación más
de los vicios de difícil para el
corrección. paciente.
Económicos. Más inestables que
Larga vida útil (5 los lentes de
años aprox.) contacto blandos
Baja probabilidad por su menor
de contraer diámetro.
infecciones.

10.2.1.2 Lentes de contacto rígidos gas permeables

10.2.1.3 Lentes de contacto hidrofílicos (blandos)

10.2.1.4 Lentes de contacto híbridos

Presentan gas permeable en el material del Ventajas Desventajas
centro y un suave borde exterior. Es una opción Permiten una buena Requieren
para pacientes que presentan astigmatismo con oxigenación corneal. manutención diaria.
miopía muy elevada y no toleran el lente de Corrigen mejor los Son más inestables
contacto rígido necesario, también son útiles en vicios de refracción. que los lentes blandos.
queratocono. Larga vida útil (2 años
aprox.)
Baja probabilidad de
contraer infecciones.
68
10.2.3 Exámenes preliminares para Ventajas Desventajas
adaptación de lentes de contacto: Delgados. Vida útil de alrededor
de un año.
 Historia clínica completa. Muy estables por su Requieren de una
 Examen ocular para ver anexos y mayor tamaño y higiene rigurosa.
estructuras del segmento anterior flexibilidad.
Permiten una mejor Necesitan de una
adaptación y tolerancia. manipulación rigurosa.
10.2.4 Pruebas Específicas: Aptos para practicar
deportes.
 Queratometría: mide la curvatura, forma e
irregularidad corneal, esta medida nos orientaen la selección de los parámetros de la lente de
prueba.
 Topografía corneal: nos da la medida en dioptrías y medidas de curvatura de la córnea para
ver la excentricidad corneal, los radios de la córnea y el aplanamiento corneal.
 Medición del diámetro corneal que se realiza tomando la medida horizontal de iris visible
de un extremo al otro de la córnea. Normal: 11-12 mm.
 Distancia interpupilar.
 Estudio de la película lagrimal: mediante el uso del Test de Schirmer y el tiempo de ruptura
del filme lagrimal (TBUT).
 Realizar test de sensibilidad corneal.
 Examen optométrico:
o Toma de agudeza visual con corrección y sin ella.
o Toma de agudeza visual con la nueva graduación.
 Toma de agudeza visual con lentes de contacto.

10.2.5 Adaptación de Lentes de Contacto

Para poder adaptar un lente de contacto a partir de la graduación de un lente de montura debemos
conocer la distancia al vértice, que se define como la distancia que existe entre el ápex corneal y el
centro óptico del lente, normalmente se expresa en milímetros. (12 – 14 mm)
La fórmula de cálculo (distometría) es la siguiente:

Potencia (LC)=

La distometría se calcula a partir de 4.00 D, ya que con menos refracción es insignificante, pero es
muy importante tenerla en cuenta en refracciones elevadas.

Bibliografía
1. Oftalmología: criterios y tendencias actuales, edición 2009.
69

2. www.qvision.es: adaptación de lentes de contacto.

10.3 Examen Pupilar
El examen de la función pupilar no necesita de instrumento especial, basta con un foco pequeño.
Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta al examen de la función pupilar:

10.3.1 Reflejo Pupilar

Para evaluar el reflejo pupilar a la luz, se debe
realizar bajo iluminación tenue. Se coloca un
foco frente a la pupila y normalmente se va a
observar constricción de la pupila, llamándose
Reflejo Directo. Para evaluar el Reflejo
Consensual, se coloca la luz sobre un ojo,
observando el ojo contralateral. Ante una vía
pupilar intacta, podemos observar constricción
pupilar en ambos ojos.
Normalmente, cuando un objeto se observa de
cerca, tres reacciones ocurren asociadas: (1)
Convergencia de los ojos hacia el objeto,
(2) Acomodación, y (3) constricción pupilar.

La prueba de luz alternante balanceada u oscilante compara los reflejos directo y consensual en el
mismo ojo. Al principio, igual cantidad de la luz va a dar igual respuesta pupilar. Estas
características deben ser exactamente igual en ambos ojos ya que la luz alterna a cada ojo. Durante
la prueba, si la cantidad de información de la luz transmitida desde un ojo es menor que la del otro
ojo, se observará
la dilatación inmediata de la pupila, en lugar de la constricción inicial normal, cuando la luz pasa
desde el ojo sano hacia el ojo afectado. Esto caracteriza a un defecto pupilar aferente relativo
(DPAR) o el signo pupilar de Marcus Gunn. Podemos confirmar la existencia del DPAR
neutralizando mediante filtros de densidad que reducen la cantidad de luz que entra al ojo sano, de
ésta manera, vemos igual respuesta entre reflejos directo y consensual.

10.3.1.1 Tamaño, Forma e Igualdad

Variaciones del tamaño y forma pupilar
A. Dilatada o midriática
B. Constricción o miótica
C. Iridectomía total o sectorial
D. Iridectomía periférica
E. Coloboma congénito del iris
F. Iridodiálisis
G. Sinequias posteriores
70
El tamaño de la pupila varía con la edad, color de iris, y error refractivo. Las pupilas normalmente
tienen igual tamaño y forma entre ambos ojos. La pupila normal mide 3-5 mm. Anisocoria, es el
término para describir la diferencia del tamaño de las pupilas. Diferencias <1 mm son consideradas
normales, anisocoria fisiológica/esencial. Es importante también describir la velocidad de la
respuesta a la luz como rápido, moderada o lenta. El tamaño y forma de las pupilas puede afectarse
por varias causas como paresis del nervio, afecciones en la retina, iris, consumo de drogas,
sinequias, trauma, etc. Las pupilas dilatadas por cicloplegia se mostrarán con diámetros 7-8 mm,
esféricas, no reactivas a la luz. La dilatación por la paresis del par craneal III puede presentar las
pupilas con tamaño de 5-6 mm, con características similares a las afecciones severas de la retina o
nervio óptico, pero podemos diferenciarla al examinar los reflejos directos y consensuales. En la
paresis del III nervio, el tamaño de la pupila va a ser similar en los reflejos directos y consensuales,
mientras que en la afección de la retina o nervio óptico va a mostrar constricción consensual en el
ojo afectado si ponemos la luz sobre el ojo sano.

10.3.1.2 Diagnósticos diferenciales de la pupila dilatada

1. Paresis III nervio, usualmente la pupila fija dilatada, se asocia con ptosis anormalidad del
movimiento de los músculos extraoculares, con las características de un ojo desviado hacia fuera y
abajo. La pupila responde a mióticos como pilocarpina. Esta representa una emergencia de
neurocirugía por probables lesiones como una masa intracraneal o aneurisma arterial. El tamaño de
la pupila varía con la edad, color de iris, y error refractivo. Las pupilas normalmente tienen igual
tamaño y forma entre ambos ojos. La pupila normal mide 3-5 mm. La anisocoria puede ser causada
por daño al esfinter pupilar.

2. Pupila de Adie, muestra mejor respuesta al objeto cercano que a la luz. Podemos usar
pilocarpina a bajas dosis (1/8%) para diferenciar una pupila que tiene hipersensitividad a
colinérgico por denervación, en este ojo va a ver constricción pupilar, sin embargo esa dosis no
afectaría una pupila normal.

3. Glaucoma Agudo, la pupila tiene pobre reacción, medio dilatada. Dolor ocular, vómitos,
aumento de la PIO, ojo rojo, visión borrosa por edema corneal.

4.Dilatación por las drogas. Iatrogénico o accidental. Ciclopentolato, Tropicamida, Homatropina,

Escopolamina, y Atropina. La pupila fija y dilatada difiere de la paresis del III nervio porque no
responde a gotas constrictoras

10.3.1.3 Diagnósticos diferenciales de la pupila miótica

Pupila miótica puede ocurrir en Síndrome de Horner, Iritis, o inducido por drogas:
1. Síndrome de Horner, se asocia con ptosis leve del párpado superior y retracción del párpado
inferior. La diferencia de las pupilas es más fácil identificar con baja iluminación, porque la
inervación adrenérgica en el dilatador del iris estará reducida.
2. Iritis, usualmente vemos precipitados queráticos (KP’s), células, en cámara anterior. La
inflamación intraocular estimula constricción pupilar.
3. Inducido por drogas, iatrogénico o accidental.
71
Bibliografía
1. Stein, H.A., Stein, R.M., Freeman, M.I, 2013, The Ophthalmic Assistant, A Text for Allied and
Associate Ophthalmic Personnel, 9th Ed., Elsevier, Inc.

10.4 Campo Visual por Confrontación

El campo visual por confrontación es una técnica de examen rápida, que puede ser realizada sin
necesidad de materiales especiales y en casi cualquier lugar. Nos va a permitir evaluar a grandes
rasgos el estado del campo visual del paciente y sospechar así de diferentes patologías oculares.
Debido a estas características el campo visual por confrontación debe ser parte obligatoria del
proceso de cualquier consulta oftalmológica y es una herramienta de tamizaje muy efectiva.

10.4.1 Preparación
- Se requiere de un ambiente bien iluminado, es importante que el ambiente este iluminado
homogéneamente.
- Se sienta al paciente a la altura del examinador y se ocluye el ojo que no va a ser evaluado
usando una servilleta o la palma de la mano del paciente.
- (NOTA: usualmente se empieza por el ojo derecho pero en casos de baja agudeza
visual se puede comenzar con el ojo de mejor visión para obtener una mejor respuesta
del paciente)
- El examinador debe sentarse a una distancia de 1 metro frente al paciente y cerrar el ojo
contralateral al ojo que será examinado.
- Se le pide al paciente que mire al ojo abierto o a la nariz del examinador.

10.4.2 Realización
Cuenta dedos
Las manos del examinador deben estar a la mitad de la distancia al paciente y a 60cm una de otra
(aproximadamente a 30º de la fijación central) así se estará evaluando cuadrantes opuestos. Se debe
mostrar un número con los dedos rápidamente en cada cuadrante de la visión. Para evitar confusión
se muestran 1, 2 y 5 dedos. Se muestra mínimo dos veces el número de dedos en cada cuadrante.
Para evaluar niños se puede usar la técnica de “imita-dedos”, es importante realizarlo rápidamente
puesto que niños tienden a perder la concentración y dejan de fijar en el examinador. El hecho de
buscar con la cabeza hacia donde el examinador mostró los dedos puede ser indicio de que existe
visión en ese cuadrante.

Cuenta dedos simultáneos

Se deben presentar dedos simultáneamente en cuadrantes opuestos, el paciente debe decir el número
total, se debe usar combinaciones de: 0 y 1, 0 y 5, 0 y 2 para evitar confusión. Hay pacientes que
mostrando solo un cuadrante a la vez verán el estímulo correcto pero al ser evaluados en cuadrantes
opuestos simultáneamente pueden tener problemas para ver uno de estos. Este test sirve para
encontrar defectos más finos.
72
Comparación de palmas
Sostenga ambas manos abiertas frente al paciente en cuadrantes opuestos, evaluando primero
los inferiores, luego los superiores. El paciente debe decir si una palma luce más oscura o menos
nítida. Este test requiere mayor cooperación del paciente y es necesario que el ambiente esté
iluminado de forma pareja para poder evaluar si realmente hay menor percepción de la visión en
algún hemicampo. Los resultados deben ser graficados de acuerdo a los hallazgos en cada cuadrante
evaluado.

10.5 Emergencias Oftalmológicas

10.5.1 Quemadura Química
- Es sumamente importante que el oftalmólogo vea este paciente cuando antes para proceder de
inmediato al tratamiento (antes de hacer la historia clínica)
- Irrigación abundante con solución salina o solución lactato ringer por lo menos 30 minutos
(garantiza la eliminación del agente que produce la quemadura, si se irriga por poco tiempo, puede
interactuar con las sales y diferentes componentes del agua).
- El agua de la llave también funciona (lo ideal es BSS o solución salina balanceada)
- Si es posible evaluar con el papel tornasol, el pH de la conjuntiva.
- Lo ideal sería poder utilizar un separador palpebral, un poco de anestesia, y el buffer adecuado
para cada pH (para conseguir un pH neutro)
El problema de las quemaduras (en todas las áreas) es la deshidratación. Las quemaduras por
álcali, siempre son peores porque el ácido se queda más en el epitelio mientras que el álcali penetra
más profundamente las capas de la córnea y puede llegar incluso a perforar.

10.5.2 Quemaduras Leves

Hay lesión del epitelio corneal que puede ser desde una lesión punteada a una pérdida del epitelio.
La primera manifestación de irritación o alteración corneal es la queratitis punteada. Hay quemosis
(líquido en conjuntiva) y edema palpebral.

Tratamiento
- Irrigación.
- Ciclopejicos, ya que estos relajan el cuerpo ciliar para que no produzca prostaglandinas y otras
sustancias.
-Ungüento antibiótico (se pierde suero y el epitelio queda expuesto a infección).
-Oclusión y parchado por 24 horas.
- Analgesia tópica.
73
10.5.3 Quemadura Moderada a Grave
Se levanta totalmente el epitelio. Hay opacificación corneal (por trastornos de hidratación), edema
corneal y palpebral.

Tratamiento
Además de lo descrito anteriormente:
- Esteroides, para prevenir la reacción inflamatoria ya sea corneal/palpebral y evitar simblefaron
(unión palpebral que cura como cicatriz)
- Si la quemadura es muy profunda o grave, internamiento y lentes de contacto terapéuticos (con
afinidad al agua para hidratar y proteger la córnea).

10.5.4 Abrasión Corneal

Es una lesión superficial de la córnea. Se produce por ejemplo, al maquillarse, cortes de hojas de
papel en los ojos, o con sábanas al dormir.
Produce dolor, fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño.

Tratamiento
- Si el paciente usa lentes de contacto, se ponen ciclopléjicos y no se ocluye el ojo (al ocluir el ojo
se produce calor y se crea un ambiente adecuado para la formación de bacterias en un paciente que
tiene menor defensa por los lentes de contacto al impedir que sustancias bacteriostáticas en las
lágrimas realicen su función). Se trata con gotas o colirios.
- Si el paciente no usa lentes de contacto, se usan ciclopléjicos (pomadas o ungüentos) y se coloca
un parche por 24 horas.

10.5.5 Cuerpo Extraño

Produce fotofobia, molestia, ardor, lagrimeo. Se extrae bajo anestesia, y en condiciones
adecuadas luego de ver bien y saber lo que se tiene que hacer. Se elimina cualquier sospecha de
perforación. Si es metálico, remover el óxido aparte del cuerpo extraño y limpiar bien. Se usa la
lámpara de hendidura o una luz lateral (para observar reflejo simétrico).

10.5.6 Laceración Palpebral

Para suturar los márgenes palpebrales, siempre aproximar el borde mas superficial (externo). Si se
comienza desde lo más profundo al llegar a los bordes puede que el párpado no coincida y producir
un daño funcional al párpado. Debe tener presente el globo ocular, las vías lagrimales y las
deformaciones.

10.5.7 Iritis Traumática e Hifema

La iritis traumática es la separación del iris desde su base luego de un trauma. Hifema, también
conocido como hipema es sangre en cámara anterior del ojo.
74
Tratamiento
- Reposo. No todos los pacientes se internan, esto depende del entorno donde vive el paciente. La
posición debe ser de 30-45 grados, para que la sangre por gravedad permanezca en la porción
inferior del ojo y drene sin dispersarse en cámara anterior.
- Debe referir al oftalmólogo o especialista en uveitis.
-Antiemético y acetaminofén. En todo proceso de reabsorcion de sangre puede haber vómito, si el
paciente vomita puede romper vasos sanguíneos ya debilitados, también puede producir fiebre y
dolor, para esto el acetaminofen.
- Controlar aumento de la PIO tanto por cúmulo de sangre y por bloqueo de la circulación del
humor acuoso.
- No parchado.

10.5.8 Fractura Orbitaria

La órbita tiene techo, piso, paredes laterales, mediales y posteriores. Hay historia de trauma, dolor
fuerte al intentar movimientos oculares, hipersensibilidad local, diplopia, restricción de
movimiento, enfisema subcutáneo, crepitantes, hipoestesia, enoftalmos, epistaxis, edema
palpebral y equimosis. Referir al oftalmólogo oculoplástico.

10.5.9 Estallido Orbitario

Debe diferenciarse de las parálisis de nervios craneales porque en ellas no habrá hemorragia ni
edema orbitario. Es una fractura que involucra dos mas paredes orbitarias. Puede haber restricción
del movimiento ocular. Referir al oftalmólogo oculoplástico.

Tratamiento
- Descongestivos nasales, para evitar epistaxis y un aumento de la presión puede romper más
vasos.
- Hielo sobre la órbita 24-48 horas.
-Nunca se hace cirugía de emergencia (se espera 14 días para evaluar)
- Interconsultar con neurocirugía, valorar trauma interno
- Referir al oftalmólogo

10.5.10 Perforación Escleral

Valorar que el daño no sea muy profundo. Si se sospecha una perforación debe verse de inmediato
por el oftalmólogo. Para probar esto rápidamente se hace la prueba de Seidel, se instila
fluoresceína, si cambia de color, ea probable la perforación. Siempre tratar de preservar el globo
ocular para evitar enucleación.
75
10.5.11 Heridas Perforantes
Las heridas que cursan con rotura y perforación deben manejarse de forma urgente por el
oftalmólogo, quien decidirá la conducta a seguir. El técnico debe tener en cuenta:
No intentar sacar ningún objeto si no se está totalmente seguro de su fácil retiro, tampoco extraer
con fuerza o presión nada del ojo, ante cualquier duda ocluir el ojo y poner pomada ocular para que
oftalmólogo valore luego.

10.5.12 Cuerpo Extraño Corneal

Debe extraerse en las mejores condiciones posibles, con todas las precauciones. Se debe irrigar
primero y luego, bajo anestesia, remover cuidadosamente. Si no tenemos buena visualización o
cualquier duda valorar por oftalmólogo.

Bibliografía
1. Oftalmología basica de Dr Herbert Stern Diaz.

76
XI. LISTADO EXÁMENES OFTÁLMICOS
11.1 Equipo requerido:
1. Cartillas/tarjeta de lectura
2. Oclusor
3. Linterna de bolsillo
4. Oftalmoscopio
5. Gotas midriáticas para dilatación pupilar (en caso de necesitar)
6. Tonómetro de Perkins

Realice el examen en una habitación que pueda oscurecerse según las necesidades. Paciente
sentado, Evaluador frente al paciente.

11.2 Pruebas agudeza visual (revisar cada ojo con el ojo contralateral ocluido)
A. Agudeza visual distante (con espejuelos correctivos si el paciente los tiene) a 6 metros o
18 pies
B. Cercana (atención con pacientes con presbicia), 35 cm o 12 pulgadas
Pasos:
a. Instruya al paciente a utilizar los espejuelos o lentes de contactos para esta parte del examen
solamente, pruebe un ojo a la vez.
b. Instruya al paciente a que se cubra un ojo con la palma de su mano (no con los dedos).
c. Haga que el paciente lea la cartilla (u otro aparato standard de prueba de agudeza visual) -- a 20
pies de distancia – basado en las limitaciones de equipos/facilidades.

1. Anote la agudeza visual como fracción.

2. Repita con el ojo contralateral.
3. Si el examen de agudeza a distancia no es práctico, valore agudeza visual utilizando una
cartilla de lectura, si es posible, una revista o periódico. Haga que el paciente tenga el
material de lectura a 14 pulgadas de distancia. Valore cada ojo a la vez con el paciente
utilizando sus espejuelos si el paciente los tiene.
4. Si la agudeza visual no se puede guardar con valoraciones comunes, pruebe “conteo de
dedos”, “movimientos de manos” o “percepción de luz”, etc.
77
11.3 Campos visuales (compare los campos visuales de los pacientes con los suyos)

Pasos:
Colóquese a un nivel que la cara del paciente este frente a
usted y a una distancia de 2’ aproximadamente.
a. Compruebe uno o los dos ojos a la vez mostrando uno
o dos dedos equidistantes entre usted y el paciente en
un cuadrante y dígale al paciente que identifique
cuantos dedos se le muestran.
b. Compruebe los 4 cuadrantes en cada ojo:
1. Instruya al paciente a que se cubra un ojo (ocluir)
con la palma o una tarjeta opaca (no con
los dedos) al mismo tiempo usted cerrará
el mismo ojo que evaluará al paciente, ya
sea izquierdo o derecho.
a. Colóquese a una distancia equidistante entre usted y el paciente, preferiblemente a 1 metro.
b.Muestre secuencialmente uno o dos dedos en un cuadrante de los campos visuales y pregunte
al paciente cuantos dedos se le muestran (no deje que el paciente mire directamente sus
dedos).
c. Compare los campos visuales del paciente con los suyos.
d.Pruebe cada uno de los cuatro cuadrantes
2. Repita para el otro ojo.

11.4 Examen Externo

A. Inspección y palpación
1. Órbitas, prominencia o retracción ocular.
2. Cejas, parpados, aparato lagrimal.

B. Inspección (con linterna)

1. Conjuntiva
a. Bulbar (en el globo ocular)
b. Palpebral (en parpado)
c. Cul-de-sac (superior e inferior)
2. Esclera, córnea, Iris
Pasos:
a. Observe la apariencia general de las órbitas y el globo ocular – compare un lado de la cara con
el otro; compare órbita y globo ocular de un lado con el otro -- note:

- posición
- alineación
- tamaño
- forma
- prominencia (protrusión) de los ojos
- retracción de los ojos
78

b. Inspeccione cejas – nota:

 - configuración
- escamas o piel subyacente

c. Inspeccione y palpe los párpados – nota:

- posición de los párpados en relación al globo
- color (E.j equimosis, coloración rojiza)
- lesiones
- edema
- descargas
- condición y posición de las pestañas
- Cierre y apertura de los párpados

d. Inspeccione y palpe el aparato lagrimal – nota:

- Inflamación de la glándula lacrimal o sistema drenaje lagrimal
- Lagrimeo excesivo

e. Conjuntiva y esclera:
Con el paciente observando hacia arriba, hale hacia abajo el parpado inferior de cada ojo y exponga la
esclera y la conjuntiva.
1. Utilizando una linterna de bolsillo, inspeccione la esclera y la conjuntiva de la porción inferior del
globo ocular – note:
- color
- vascularidad
- inflamación
- descargas, secreción

Con el paciente mirando hacia abajo, eleve el parpado superior de cada ojo para exponer la esclera y la
conjuntiva y observe color vascularidad e inflamación.
Nota: Trate de no aplicar presión al globo ocular cuando manipule los párpados, al manipular
los párpados presione estos contra las protuberancias óseas de las órbitas.
 Córnea y cristalino
a) Con luz oblicua y directa, inspeccione la córnea buscando opacidades y observe la profundidad de la
cámara anterior. Examine el cristalino buscando cualquier opacidad visible a través de la pupila
 Iris
b) Inspeccione tamaño, forma, marcas, color del iris, busque lesiones del iris e igualdad de las pupilas.

11.5 Examen Pupilar (pruebe con las luces atenuadas mirando a un punto fijo)
Valores:
A. Tamaño y forma.
B. Reacción a luz directa (cada ojo).
79
 C. Reacción de luz alternante (para valorar en caso de que haya, defecto pupilar
aferente).

Pasos:
a. Realice el examen en una habitación con luz atenuada.
b. Instruya al paciente a que no enfoque en la luz y que observe un punto distante (10 pies de
distancia).
c. Coloque la linterna de bolsillo por debajo de los ojos del paciente para evitar que el paciente
mire la luz directamente, ilumine ambos ojos con la menor cantidad de luz posible para valorar
tamaño pupilar y forma.
d. Deslumbre con luz cada pupila (por separado, no simultáneamente) desde un punto ligeramente
lateral a la línea de visión del paciente.
e. Inspeccione buscando constricción pupilar en cada ojo que ilumine (respuesta directa).
f. Haga la prueba alternando rápidamente la iluminación de una pupila a la otra sucesivamente y
valore que la constricción pupilar en ambos ojos sea igual.
g. Reacción a la acomodación.
h. Pida al paciente que mire a punto distante y luego a su dedo (u objeto de prueba) que haya
posicionado a 2 hasta a 4 pulgadas del tabique nasal del paciente.
i. Busque constricción pupilar en cada ojo cuando cambie de foco distante a foco cercano.

11.6 Cuando dilatar/no dilatar pupilas

Las gotas oftálmicas permiten la entrada de más luz dando a su médico una mejor vista de la parte
posterior del ojo. La dilatación de los ojos ayuda a su médico para el diagnóstico de enfermedades y
afecciones comunes, posiblemente en sus primeras etapas. Ellos incluyen:

 Examen oftalmológico general

 Diabetes
 Hipertensión Arterial
 Degeneración Macular
 Desprendimiento de Retina
 Glaucoma
 Tumores oculares
 Vasculitis
 Enfermedades Infecciosas

No dilatar pupilas en caso de:

 Cámara Estrecha
 Presión Intraocular Elevada
 Trastornos Neuroftalmológicos

80

Ptosis Palpebral
 Estrabismo
11.7 Examen de motilidad
a) Posiciones cardinales de la mirada (6)
Valore presencia de nistagmo o diplopía.
b) Convergencia.
c) Tropias – a distancia y cercana.
Prueba de Cubierto-descubierto o cover test (para cada ojo)
d) Forias (opcional) – a distancia y cercana.
Cover test alternado.

Pasos:
a. Pida al paciente que siga un blanco, (dedo, lápiz o lapicero) colocado a una distancia aceptable.

b. Mueva el objeto despacio a los 6 puntos cardinales (al mirar a la derecha, pida al paciente que
mire hacia arriba, horizontal y hacia abajo. Al mirar a la izquierda pídale que mire hacia arriba,
horizontal y hacia abajo).
1. Deténgase en cada posición de la mirada para detectar nistagmo (oscilación de los ojos).
2. Inspeccione:
- Movimientos normales o anormales en cada dirección.
- Relación del globo ocular con el párpado superior mientras el paciente mueve el ojo
verticalmente de arriba hacia abajo.
3. Pregunte al paciente sobre diplopía (visión doble).

c. Pida al paciente que siga el objeto mientras lo mueve desde 2 pies hacia el tabique nasal.
1. Note si hay convergencia ocular.

d. Pida al paciente que fije la vista a un punto distante (más de 10 pies).

1. Realice el cover test en cada ojo. Fíjese en cualquier movimiento ocular que pueda ocurrir
en el ojo no ocluido (tropia).
2. Realice el cover test alternado. Fíjese en cualquier movimiento ocular que pueda ocurrir en
el ojo no ocluido (foria).

e. Pida al paciente que fije su mirada en un en un punto cercano (15 pulgadas aproximadamente) y
repita los pasos 1 y 2.

11. 8 Examen Oftalmoscópico (con luz atenuada y mirada distante)

A. Ocular media (12 pulgadas) para valorar reflejo rojo

B. Examen fondoscópico
1. Nervio óptico
2. Vasos retinianos
3. Periferia Retinal
4. Mácula

Pasos:
81

a. Dilate las pupilas del paciente con el medicamento apropiado

b. Oscurezca la habitación.
 c. Gradúe el oftalmoscopio +6 a +8 dioptrías (números negros o verdes en el dial).
d. Pida al paciente que mire un punto distante y exhórtele que no mueva la vista.
e. Utilice el oftalmoscopio en la mano derecha, mirando con su ojo derecho para observar el
ojo derecho del paciente (lo opuesto para el examen del ojo izquierdo).
f. Ilumine la pupila con el oftalmoscopio desde aproximadamente 12 pulgadas del paciente a
15 grados lateral a la línea visual del paciente – buscando:

 Reflejo naranja en la pupila

 Reflejo rojo en la retina
 Opacidad que interrumpan el reflejo rojo.

g. Acérquese al paciente manteniendo los 15 grados hasta que sus dedos (con el que sujeta el
oftalmoscopio) hagan contacto con la mejilla del paciente -- o hasta que el oftalmoscopio
aplane ligeramente su pulgar contra la ceja del paciente.

1. Ajuste el lente del oftalmoscopio para que enfoque en retina y disco óptico.
2. Examine el disco buscando:
- Claridad del contorno
- Color (Rosado-Naranja)
- Anormalidades alrededor del disco
- Copa central fisiológica (y simetría de la copa en los vasos sanguíneos del disco)
- Vasos sanguíneos del disco
3. Examine los vasos periféricamente siguiéndolos desde el disco en cada uno de los
cuadrantes – buscando:
- Tamaño relativo
- Hemorragias o exudados
4. Busque en la periferia de la retina haciendo que el paciente mire hacia arriba, arriba y a
la derecha, a la derecha, abajo y la derecha, hacia abajo, hacia abajo y la izquierda, a la
izquierda y arriba e izquierda.
5. Inspeccione área macular.
- Haga esto de último ya que es la parte más incómoda para el paciente.

h. Repita los pasos para el ojo izquierdo, recordando sujetar el oftalmoscopio en la mano
izquierda, mirando por el ojo izquierdo para valorar el ojo izquierdo del paciente.

11.9 Presión Intraocular

En este paso describiremos la tonometría utilizando el tonómetro de Perkins, ya que es el más
práctico para el técnico oftálmico.

a. Coloque anestésico tópico en los ojos del paciente.

b. Sujete el tonómetro con su mano derecha, para mirar a través del tonómetro con el ojo
derecho para valorar el ojo derecho del paciente, verifique que el dial del tonómetro se
encuentre en posición “0”
82
 c. Coloque la palanca de apoyo sobre la frente del paciente y acerque el prisma del tonómetro
lentamente hacia la córnea del paciente, cuando observe a través del tonómetro puede
terminar de colocar el tonómetro en la superficie de la córnea sin ejercer presión sobre esta.
d. Lentamente comience a deslizar el dial hacia arriba con su dedo pulgar mientras va
observando a través del tonómetro buscando que dos semicírculos convergan en posición de
“S” horizontal.
e. Una vez formada la “S” horizontal aleje el tonómetro del paciente y lea el dial en el
tonómetro (tenga en cuenta que el dial solo va marcando mmHg por decenas en formas
numéricas, los espacios y rayas son medidas de unidades o pares respectivamente)
f. Realice los mismos pasos con el ojo contralateral.
g. Puede utilice tiras de fluoresceína (una para cada ojo, así evita contaminación cruzada entre
ojos) haga que el paciente mire hacia arriba y hale hacia abajo suavemente el parpado
inferior visualizando el fórnice inferior de la conjuntiva, cuidado de poner la tira en contacto
con el globo ocular ya que lo podría lesionar, cuando las lágrimas humedezcan la tira
remuévala y pida al paciente que parpadee varias veces, procure utilizar el filtro de cobalto
azul.

11.10 Instilación de Fluoresceína

Utilice una tira de fluoresceína para cada ojo.

a. Haga que el paciente mire hacia arriba y hale hacia abajo suavemente el párpado inferior
visualizando el fórnice inferior de la conjuntiva,

b. Cuidado de poner la tira en contacto con el globo ocular ya que lo podría lesionar, cuando
las lágrimas humedezcan la tira remuévala y pida al paciente que parpadee varias veces,
procure utilizar el filtro de cobalto azul.

c. Observe el patrón de fluoresceína con una luz (cobalto azul, si posible) , esto le puede
ayudar rápidamente a detectar lesiones corneales o infecciones herpéticas de la córnea.

83
ANEXOS.

GUÍAS RÁPIDAS PARA DESÓRDENES OCULARES.

84
 GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
 Dolor/Molestia: picazón;
Blefaritis sensación cuerpo extraño
 Cambios de visión: ninguno
 Secreciones/Lagrimeo: parpados con costras
luego de despertar
 Cambios en apariencia: parpados con bordes
rojizos por frote inconsciente del paciente;
con blefaritis seborreica, escamas grasosas en
las pestanas; en blefaritis ulcerosa, escamas
en las pestanas, áreas ulceradas en los
márgenes palpebrales, pérdida de pestañas
 Referir al oftalmólogo
 Dolor/Molestia: ninguno
 Cambios de visión: fotofobia; visión
borrosa gradual y pérdida de visión;
cambios en el valor de colores
Catarata
(particularmente pérdida de color azul y
amarillo); halos alrededor de las luces;
dificultad al manejar de noche por
dispersión de luz
 Secreciones/Lagrimeo: ninguna
 Cambios en apariencia: ninguna
 Referir a cirugía de catarata y segmento
anterior
 Dolor/Molestia
 Inflamación desarrollada en
Chalazion
 Cambios de visión: astigmatismo o visión
distorsionada, dependiendo del tamaño del
EXAMEN FÍSICO Y
HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Seborrea de cuero cabelludo,
cejas u orejas; infección por  La inspección revela parpados
Estafilococo Aureus enrojecidos; escamas, úlceras,
reciente; conjuntivitis; piojos en pestañas
queratitis superficial en el  Pérdida de pestañas
tercio inferior de la córnea;  Otros diagnósticos incluyen
meibomitis crónica en la cultivo de párpados ulcerados
mañana.
 Inspección con linterna revela
área blanca visible detrás de
pupila
 Examen oftalmoscópico y
retinoscópico revela
 Afecta mayormente
opacificación de lente
personas mayores; también
 Examen con lámpara de
puede resultar por trauma al
lente causado por un cuerpo hendidura muestra área oscura
o sombra en lo que
extraño, enfermedades
intraoculares; exposición a normalmente sería el reflejo
rojo
drogas catarata cognénitas
 Examen de agudeza visual
 Diabetes
revela disminución de la
agudeza proporcional
generalmente a la densidad de
la catarata
 La inspección revela
85
protuberancia en el párpado
período de semanas
superior o inferior, apuntando
 chalazion
 Secreciones/Lagrimeo
 Cambios en apariencia: inflamación
localizada del párpado afectado
 Referir al oftalmólogo
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
 Dolor/Molestia: distintos niveles de
dolor y de molestia; picazón; sensación
Conjuntivitis de cuerpo extraño
 Cambios de visión: fotofobia cuando
afecta la córnea
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo
intenso; descarga (puede ser purulenta)
 Cambios en apariencia: cornea
enrojecida; parpados pueden estar
escamosos o tener descarga
mucopurulenta; pseudoptosis,
especialmente en la mañana luego de
despertar
 Referir al oftalmólogo
HISTORIA
 Reacción alérgica;
infección; inicio súbito; en
niños, fiebre reciente o
malestar en garganta
a el lado conjuntival del
párpado; arco elevado
amarillo-rojo dentro del
párpado
 A la palpación protuberancia
pequeña en párpado
 Otros estudios incluyen
biopsia si el chalazión es muy
recurrente
EXAMEN FÍSICO Y
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Puede verse a la inspección
nódulo regional inflamado;
conjuntiva rojiza; parpados
escamosos, pegajosos, con
descarga mucopurulenta;
lagrimeo aumentado.
 El examen de agudeza visual
revela fotofobia, con
compromiso corneal
 Otras pruebas diagnósticas
incluyen cultivo, prueba de
sensibilidad, frotis conjuntival
86

 Dolor/Molestia: dolor severo, que no
toma en consideración el tamaño de la
Abrasión Corneal
herida; sensación cuerpo extraño
 Cambios de visión: agudeza
disminuida, dependiendo del tamaño y
la localización de la herida
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo
aumentado
 Cambios en apariencia: conjuntiva
enrojecida
 Referir al oftalmólogo
 Dolor/Molestia: dolor que se agrava
con el parpadeo
Ulcera corneal
 Cambios de visión: visión borrosa,
especialmente en úlceras corneales
centrales
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo
aumentado; descargas purulentas si hay  Uso de lente de contacto
infección bacteriana presente
 Cambios en apariencia: inyección
corneal
 Referir a departamento de córnea y/o
segmento anterior
 La inspección revela córnea y
conjuntiva enrojecida; sensación
de cuerpo extraño (visualmente
 Inicio súbito de los posible con luz); área verde
síntomas oculares luego de afectada, luego de instilar
trauma ocular – tal como fluoresceína al 2%
partículas de polvo, metal,
 Examen con lámpara de
lodo, arenilla, gravilla- o
hendidura puede mostrar
uso prolongado de lentes de
abrasión profunda
contactos
 Prueba de agudeza visual
muestra agudeza disminuida
 La inspección revela cornea
posiblemente inyectada;
superficie corneal irregular
aparente con luz; bordes de la
úlcera que se hacen visibles con
 Trauma tinción de fluoresceína
 Prueba de agudeza visual revela
disminución de la agudeza en
varios grados
 Otros estudios diagnósticos
incluyen cultivo y prueba de
sensibilidad
87
 GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: en forma aguda,
dolor, sensibilidad en el saco
lagrimal; en forma crónica, molestia
Dacriocistitis por lagrimeo
 Cambios de visión: ninguno  Inspección revela lagrimeo evidente; en
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo forma aguda, inflamación en el saco
constante; en forma aguda, descarga lagrimal afectado.
 Trauma severo en la
purulenta en la puncta, con presión  A la palpación se puede observar
hemicara o
en el saco lagrimal; en forma protuberancia en el área; descarga, con
enfermedad nasal
crónica, descarga mucoide, con presión en el área afectada.
presión en el saco nasolacrimal  Otros estudios de pruebas diagnósticas
 Cambios en apariencia: en forma incluyen frotis conjuntival
aguda, inflamación en el saco
lagrimal; en forma crónica, ninguna
 Referir al departamento de
oculoplástico
 Examen en la lámpara de hendidura que
revela vasos capilares retinianos
engrosados
Retinopatía Diabética  Dolor/Molestia: ninguno
 Cambios de visión: resplandor en la  Examen con oftalmoscopio indirecto
visión; disminución de la agudeza muestra cambios retinianos, como
en etapas tardías; puntos negros en dilatación y giros venosos, exudados,
 Diabetes mellitus tipo microaneurismas, hemorragias o edema
el campo visual, flotadores
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
I o tipo II  Otras pruebas diagnósticas incluyen
angiografía con fluoresceína para
 Cambios en apariencia: ninguna
diferenciar entre microaneurismas y
 Referir a departamento de retina y
hemorragias verdaderas, con analíticas
vitreo de urea y creatinina (BUN) para
función renal

88
 Inflamación  La inspección debe ser realizada
Trauma Ocular (Hifema)
desarrollada en preferiblemente por un oftalmólogo.
 períod de semanas 
 Se observa sangre en la cámara anterior
del ojo la cual puede ser de a parcial o
 Dolor/Molestia total.
 Cambios de visión: astigmatismo o
visión distorsionada, dependiendo
del tamaño del chalazion
 Secreciones/Lagrimeo
 Cambios en apariencia:
inflamación localizada del parpado
afectado
 Referir a departamento de
glaucoma y/o retina y vítreo.

GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES

EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO

DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: Inicio súbito de
Glaucoma (agudo ángulo  Incremento repentino
inflamación unilateral severa, dolor
estrecho) de el volumen en la
y presión  La inspección revela cámara anterior
cámara posterior por
 Cambios de visión: Inicio súbito de profunda o ausente; edema corneal;
hemorragia,
visión borrosa; disminución de la nublada, pupila fija o moderadamente
congestión, o edema
agudeza visual, halos alrededor de dilatada; inyección ciliar.
del tracto uveal
las luces; fotofobia; si no se trata ,  Examen oftalmoscópico revela disco
 Uso de midriáticos
puede producir ceguera de 3 a 5 días óptico pálido
 Dolor ocular con
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  La palpación revela un ojo que puede
radiación al templo en
 Cambios en apariencia: Cornea estar más endurecido que el otro
la oscuridad o en las
puede verse nublada
tardes  Van Herick 0-1
 Referir al departamento de
glaucoma

89
Glaucoma (crónico ángulo
estrecho)
 Historia familiar
 Dolor/Molestia: ninguno, al menos  Al examen oftalmoscópico se observa
 Aumento de volumen
que no se trate hasta estadio final atrofia y “cupping” del disco óptico en
en cámara posterior
 Cambios de visión: Vision borrosa estadíos finales de la patología
por hemorragia,
ocasional, halos alrededor de las  Pérdida de visión periférica en el
congestión o edema
luces examen de campo visual
de tracto uveal
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Van Herick 0-1
 Estrechez gradual del
 Cambios en apariencia: ninguno
ángulo

Glaucoma (crónico ángulo

abierto)
 Dolor/Molestia: cefalea moderada;
 Familiar; determinado
usualmente no cefalea
genéticamente
 Cambios de visión: pérdida de
 Cambios en el
visión periférica bilateral y gradual;  Examen oftalmoscópico revela
cristalino o tracto
halos alrededor de las luces; excavación y atrofia de disco óptico
uveal por desórdenes
agudeza disminuida, especialmente  Pruebas de campos visuales revelan
sistémicos
en las noches
 Historia familiar de pérdida de visión periférica
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Examen de tonometría revela presión
Excavación glaucoma
 Cambios en apariencia: ninguno intraocular aumentada
nervio óptico
 Van Herick 2-4

90
 GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
Parálisis de Nervios
 Tumores, diabetes o infecciones de
sexto par craneal recientes
 Trauma
 Aneurismas
 Meningitis
 Dolor/Molestia
 Referir al departamento de
neuroftalmología
Hordeolum (Orzuelo)  Dolor/Molestia: dolor agudo y
sensibilidad en el área
 Cambios de visión: ninguno
 Secreciones/Lagrimeo: formación
alrededor del lumen de la glándula
afectada
 Cambios en apariencia: glándula
palpebral rojiza e inflamada
 Referir a oftalmólogo
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 A la inspección, con la parálisis del
tercer par craneal, ptosis, exotropia,
 Tumores, diabetes o pupila dilatada y que no responde a
infecciones de sexto estimulo de luz, no movimiento ocular,
par craneal recientes cabeza inclinada al lado opuesto para
 Trauma compensar por la diplopía vertical
(torticolis ocular); con parálisis del
 Aneurismas
sexto par, ojo incapaz de abducir más
 Meningitis
allá de la línea media, esotropia
 Dolor/Molestia
 Imagenología craneal realizadas para
diagnosticar tumores; cultivo y prueba
de sensibilidad realizadas si han sido
causada por infección
 La inspección revela glándula palpebral
rojiza e inflamada
 Con orzuelos internos, la glándula
palpebral inflamada apunta al lado
conjuntival
 Inicio súbito y
 Con orzuelo externo, la glándula
gradual de dolor
palpebral inflamada apunta al lado de la
piel del margen palpebral
 Otros diagnósticos incluyen cultivo y
prueba de sensibilidad de materia
purulenta
91
  Examen oftalmoscópico revela
depósitos duros, brillantes (en etapas
Retinopatía Hipertensiva  Dolor/Molestia: ninguno
tempranas); pequeñas hemorragias;
 Cambios de visión: disminución
presión arterial elevada; parchos
agudeza visual moderada a severa
 Presión arterial algodonosos (en etapas posteriores)
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
elevada exudados; edema retiniano;
 Cambios en apariencia: ninguno papiledema; hemorragia y
 Referir a oftalmología general y microaneurismas
departamento de retina y vítreo  Disminución de agudeza visual
 Hacer OCT

GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES

DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
Queratitis  Dolor/Molestia
 Cambios de visión:
disminución agudeza visual
moderada a severa
 Secreciones/Lagrimeo
 Ptosis palpebral
 Referir a departamento de
cornea y segmento anterior
 Dolor/Molestia: quemazón,
picor, sensación de cuerpo
Queratoconjuntivitis extraño
 Cambios de visión:
fotofobia
 Secreciones/Lagrimeo:
disminución de la
producción lagrimal, exceso
de secreción mucosa
 Ptosis palpebral
HISTORIA
 Córnea expuesta;
conjuntivitis bacteriana
 queratitis dendrítica,
infección de tracto
respiratorio superior o
labios reciente por virus
herpes
 Alergia al polen, polvillo y
algunas comidas
 Síndrome Sjögren, artritis
reumatoide u otra
enfermedad autoinmune
caracterizada por
hipofunción de glándulas
lagrimales, evaporación
excesiva de lágrimas, o
deficiencia de mucina
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
DIAGNÓSTICO
 La inspección revela conjuntiva rojiza y
perdida de lustre corneal
 Examen con lámpara de hendidura con
tinción de fluoresceína revela una o
varias lesiones dendríticas pequeñas,
inyección ciliar, sensación corneal
reducida
 Agudeza visual ligeramente disminuida
 El examen con lámpara de hendidura
revela menisco lagrimal interrumpido o
ausente en el margen del parpado
inferior; hileras mucosas amarillentas el
fornix conjuntival; engrosada,
edematosa y conjuntiva bulbar
hiperemica; lustre corneal disminuido
 Otros estudios diagnósticos incluyen
prueba lagrimal de Schirmer , prueba
de película lagrimal para comprobar

92
 Referir a oftalmólogo y deficiencia de mucina, tinción rosa
departamento de segmento bengala de conjuntiva y córnea
anterior

93
 GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
 Dolor/Molestia: ninguna
 Cambios de visión: visión
borrosa; agudeza visual
disminuye mientras la condición
Queratocono
progresa
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
 Cambios en apariencia
indentación del parpado inferior
por la córnea cuando el paciente
mira hacia abajo (signo de
Munson); hidrops corneal puede
ocurrir
 Referir a departamento de cornea
y contactología
Atrofia óptica  Dolor/Molestia: ninguno
 Cambios de visión: disminución
agudeza visual; campos visuales
alterados
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
 Cambios en apariencia: ninguno
 Referir a departamento de
neuroftalmología y retina y vitreo
EXAMEN FÍSICO Y
HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 La inspección revela córnea en
forma de cono en etapas
posteriores
 Reflexión corneal distorsionada
 Disminución de la visión (Disco de Plácido); fundoscopia
progresiva; no corregible no clara
(afecta mayormente  Examen oftalmoscopio con
femeninas en inicios de la lentes positivos muestran reflejo
pubertad) redondo parecido a una sombra
en la córnea central
 La agudeza visual empeora
mientras progresa la condición
 Realizar topografía corneal
 Patologías de sistema  Examen oftalmológico revela
nervioso central, como palidez de nervio óptico y con
esclerosis múltiple o lámpara de hendidura palidez de
tumores intracraneales; disco óptico y pérdida de
otros desórdenes reacción pupilar
intraoculares  Examen de agudeza visual
 Cambios muestra agudeza disminuida,
arterioescleróticos; cambios en campos visuales
enfermedades (posible escotomas)
degenerativas sistémicas  Otros diagnósticos incluyen
(como esclerosis pruebas serológicas
múltiples); papiledema;
 Signo pupilar de Marcus Gunn
enfermedades metabólicas
positivo
 Sífilis
 Realizar campimetría 30-2
94
 GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL
 Dolor/Molestia: puede variar
desde sensación de molestia a
dolor extremo
 Cambios de visión: ojos pueden
estar cerrados; pérdida visual por
compresión del nervio óptico o
Celulitis Orbitaria doble visión por compromiso de
músculos oculares
 Secreciones/Lagrimeo:
posiblemente descarga purulenta
del área afectada
 Cambios en apariencia: edema
palpebral unilateral, quemosis
(inflamación de la conjuntiva en
la córnea), globo ocular rojizo,
pestañas enmarañadas, hiperemia
de tejido orbitario, poca
motilidad ocular
 Referir a oftalmopediatría o
neuroftalmología
 Dolor/Molestia: ninguno
Oclusión Arteria Retiniana
 Cambios de visión: perdida
visual unilateral repentina,
parcial o completa
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
 Cambios en apariencia: ninguno
 Referir al departamento de retina
y vitreo
HISTORIA
 Instauración repentina de
los síntomas; infección
reciente por estreptococo,
estafilococo o neumococo
de áreas adyacentes, trauma
orbitario reciente ej.
Picadura de insecto;
historia reciente de sinusitis
 Pérdida de visión unilateral
que dura de varios segundo
a algunos minutos;
mayormente afecta personas
mayores
EXAMEN FÍSICO Y
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 La inspección revela edema
palpebral, globo ocular rojo,
pestanas enmarañadas descarga
purulenta de áreas afectadas
 Movimiento oculares limitados
 Otros diagnósticos incluyen
cultivo y pruebas de
sensibilidad
 Indicar imágenes de órbita
ultrasonido B o TAC
 Examen oftalmológico muestra
vaciado de arterias retinianas
por ataque transitorio;
segmentación visible de
columna sanguínea a las 2 horas
de la oclusión; palidez,
opacidad en retina posterior; la
coroides se ve como un punto
color cereza; respuesta pupilar
directa ausente
 Realizar angiografia y TCO
95
  A la examen oftalmológico se
observa la retina opaca y gris,
 Dolor/Molestia: ninguno
con márgenes indefinidos; en
Desprendimiento Retina  Cambios de visión: campo visual
desprendimientos severos,
que se percibe como una cortina
abultamiento hacia dentro,
o sombra; parchos flotantes,
retina plegada o estrujada;
destellos de luz recurrentes;
 Pérdida gradual de la arteriolas y vénulas casi
pérdida gradual de la visión
visión; desprendimiento del negruzcas; agujeros en retina
mientras el desprendimiento
vítreo posterior que pueden ser más de uno
avanza
 Examen de agudeza visual
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
revela disminución de agudeza
 Cambios en apariencia: ninguno que corresponde con la porción
 Referir al departamento de retina de la retina desprendida
y vítreo  Signo de Marcus Gunn positivo
 Realizar ecografía B

96
 GUIA RAPIDA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNOSTICO
 Al examen oftalmológico se
observa en estadios temprano,
 Dolor/Molestia: ninguno degeneración de RPE, arterias
 Nictalopia retinianas atenuadas, disco
Retinitis pigmentosa  Cambios de visión: ceguera nocturna grisáceo o amarillento
como primer síntoma – usualmente atrofiado; en etapas finales,
ocurre en adolescencia; visión cataratas subscapulares
periférica que disminuye posteriores, esclerosis
 Enfermedad
progresivamente (visión tubular coroidea, degeneración
hereditaria
progresiva) macular
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Examen de agudeza visual
 Cambios en apariencia: ninguno revela agudeza disminuida,
 Referir al departamento de retina y campo visual estrecho
vítreo y al departamento de  Otros exámenes diagnósticos
neuroftalmología incluyen: angiografía, TCO,
electroretinografia y
electrooculografía
 Inspección: movimientos no
coordinados o visión desviada;
Estrabismo
 Dolor/Molestia: ninguno  Historia familiar que ptosis; cabeza en posición
indica estrabismo;
 Cambios de visión: con estrabismo anormal
binocular, diplopía; con estrabismo ambliopía en edad  Examen agudeza visual revela
temprana; patologías agudeza disminuida y fijación
monocular, ambliopía en ojo desviado
de sistema nervioso
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno excéntrica
central severa, como
 Cambios en apariencia: ojos cerrados o  Cover test
síndrome de Down,
desviados  Movimientos cardinales
parálisis cerebral o
 Referir al departamento de estrabología retardo mental  Dominancia
 Descartar tumor o patología
posterior

97
  Dolor/Molestia: dolor
 Cambios de visión: fotofobia,
disminución agudeza visual (si no se
 A la inspección: lagrimeo
trata, puede ocurrir ceguera)
constante y excesivo; parpados
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo  Pobre higiene; falta
rojizos y edematosos; folículos
aumentado en etapas tempranas de de agua,
Tracoma conjuntivales visibles,
infección; ojos secos si los ductos especialmente en
posiblemente rojizos,
lagrimales se obstruyen; exudados áreas desérticas o
grisáceos o amarillentos
 Cambios en apariencia: en etapas extrema pobreza
dependiendo de la etapa de la
tempranas de la enfermedad, los  Puede ser: enfermedad, cicatrices
parpados se observan rojizos y - Tracoma folicular conjuntivales y deformidad de
edematosos, folículos conjuntivales - Tracoma intenso parpados en etapas tardías de
visibles; de 4 a 6 semanas luego de la -Cicatriz tracomatosa la enfermedad
instauración – papila conjuntival -Triquiasis
 Examen de agudeza visual
indurada, compacta rojiza; que luego se tracomatosa
revela fotofobia, agudeza
observan amarillentas o grisáceas; en -Opacidad corneal
disminuida
etapas tardías de la enfermedad, los
 Otros exámenes incluyen
párpados parecen deformados y
tinción Giemsa o raspado de
acortados, también cicatrices
tejido conjuntival
conjuntivales y corneales
 Referir al departamento de córnea y
segmento anterior
 Uveítis no granulomatosa: la
 Dolor/Molestia: dolor moderado a  Puede tener historia inspección revela pupilas
Uveítis severo de tuberculosis, pequeñas no reactivas,
 Cambios de visión: fotofobia; visión artritis exposición a inyección severa y pupila que
borrosa; con uveítis granulomatosa, toxoplasmosis, dilata a la estimulación de luz.
puntos flotadores y pérdida de la visión histoplasmosis, Uveítis granulomatosa: se
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno sífilis, infección observa pupilas distorsionadas
 Cambios en apariencia: con uveítis no genitourinaria
y rojizas
granulomatosa, ninguna; con uveítis  Con uveítis no
granulomatosa, ojo afectado se torna granulomatosa,  Examen oftalmoscópico revela
difusamente rojo con descarga en la instauración aguda coroides activa y lesiones en la
circunferencia corneal  Con uveítis retina que se ven
 Referir a oftalmólogo y al departamento granulomatosa, blanquecinas-amarillentas en

98
de uveítis instauración gradual un vítreo opaco
 En la lámpara de hendidura
 precipitado queratiticos;
nódulos de Koeppe en el iris y
Busacca en el estroma
 Examen agudeza revela
disminución agudeza y
fotofobia
 Otros diagnósticos incluyen
pruebas dérmicas de
tuberculosis e histoplasmosis,
radiografía de tórax

 En lámpara de hendidura se
Hemorragia Vítrea observa sangre en cámara
 Dolor/Molestia: ninguno vítrea y neovascularización
 Cambios de visión: pérdida de visión retiniana.
unilateral repentina; puede ver  Examen oftalmoscópico revela
 Diabetes, contusión,
flotadores o parchos negros pérdida de detalle del fondo y
concusión, anemia de
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno escombros rojizos flotantes
células falciforme
 Cambios en apariencia: ninguno  Examen de agudeza visual
 Referir al departamento de retina y revela agudeza visual
vítreo disminuida
 Otras pruebas diagnósticas
incluyen ultrasonografía

99