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1era Edición

Dr. Juan F. Batlle

Colaboradores:
Guzmán OA, MD  McCollum WM, MD  Moreta CA, MD
DEDICATORIA

Quiero dedicarle este Manual del Asistente Oftálmico a la memoria de mi padre, el


Dr. Oscar R. Batlle, y a mi madre querida, Rosa Francia Pichardo. También lo
dedico a mi amada esposa Yolanda Logroño quien me ha apoyado durante años en
estos esfuerzos por reducir la prevalencia de ceguera en la República Dominicana y
en América Latina. Deseo que mis hijos Juan Francisco, Alejandro Luis y Nicole
Marie reciban también un agradecimiento muy especial ya que creo que he
aprendido muchas cosas de ellos a través de sus cuestionamientos, inquietudes y
visión del mundo moderno.
AGRADECIMIENTOS Y RECONOCIMIENTOS

Quiero agradecer de una manera muy especial a todo el equipo de técnicos y


residentes del Hospital Dr. Elías Santana y del Centro Láser en República
Dominicana, quienes hicieron posible la elaboración minuciosa del contenido de
este manual para técnico en oftalmología. Ambos centros oftalmológicos, uno que
labora sin fines de lucro y el otro que funciona como una institución privada, han
logrado un ambiente profesional ideal para la colaboración de dos profesiones que
persiguen un mismo fin, la salud visual de nuestros pacientes. Reconozco que hay
países donde no existe esta colaboración, pero en nuestras instituciones el técnico
oftálmico tiene una labor sumamente importante que le permite al oftalmólogo
una mejor administración de los servicios que le ofrece a sus pacientes.

El técnico oftálmico labora conjuntamente con los médicos oftalmólogos


realizando refracciones, pruebas especiales, asiste e instrumenta en los quirófanos,
adapta lentes de contacto, prótesis oculares, y es el primer punto de encuentro
entre el paciente y la consulta que se le realiza al paciente por primera vez, en
seguimiento, o en controles post operatorios. El técnico oftálmico multiplica y
diversifica las atenciones que nuestros centros brindan y realmente no sé cómo
sobreviviría a un día de trabajo con más de 500 pacientes sin la colaboración
armoniosa de técnicos, enfermeras, ópticos, refraccionistas,optómetristas,
recepcionistas, y otras profesiones paramédicas de la oftalmología.

Para fines históricos, quiero establecer que Willie Hunter, su esposa Janice Hunter,
y yo, creamos la primera escuela de técnicos oftálmicos de la República
Dominicana en el año 1985 en el Hospital Dr. Elías Santana. La Escuela recibe
desde entonces el aval de la Universidad Nacional Pedro H. Ureña y es un
programa de enseñanza de dos años a partir del bachillerato. Hemos graduado a
casi 300 técnicos oftálmicos de nuestro programa y muchos de ellos han sido
incorporados a otros centros oftalmológicos públicos y privados. Algunos laboran
en ópticas, otros tienen sus propios centros, algunos en lugares muy remotos del
territorio nacional donde no llegan los oftalmólogos y los optometristas. La
formación que reciben estos profesionales es certificada y regulada por el
Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología y
Trabajo de la República Dominicana.

Quiero reconocer el respaldo y la exhortación que hemos recibido de ORBIS en la


persona de Joan McLeod-Omawale y también de los directivos del International
Council of Ophthalmology en la persona de Bruce Spivey y su maravilloso equipo de
educación y enseñanza. Durante años hemos sido favorecidos por la Christoffel
Blindenmision de Alemania y agradecemos a Walter Gutbrod y Martin Ruppenthal
su apoyo incondicional.
Nuestro equipo de prevención de ceguera fruto de las enseñanzas del Community
Eye Health Department de Londres, quienes formaron a la Dra. Evelyn Díaz y a mi
persona en los conocimientos y estrategias necesarias para crear un programa
integral de prevención de la ceguera a nivel nacional y también quienes sirvieron
de inspiración al enseñarme que la responsabilidad del médico no termina con el
paciente que tiene delante de sí en la consulta, sino que implica mucho más y
muchas veces mayor de problema de los pacientes que no llegaron a la consulta ya
sea porque les queda muy lejos o porque no tiene los recursos económicos para
pagar la consulta.

Los esfuerzos por erradicar la ceguera dirigidos por Vision2020 y su maravilloso


equipo de hombres y mujeres dedicados a esta campaña mundial de la
Organización Mundial de la Salud, OMS merecen un especial agradecimiento ya
que personas como Van Charles Lansingh, Pedro Gómez Attar, Rainald Duerksen,
Felipe Chiriboga, Luis Escaf, Virgilio Galvis, Andrea Zinn, Joao Furtado, Mariano Yee
y Francisco Yee, Francisco Martínez Castro, Juan Carlos Silva, Newton Kara José,
Fernando Barria, Hugo Nano, Jaime Soria Viteri, y Luis Pérez, han cambiado de una
manera ejemplar la manera de hacer prevención de ceguera en nuestro
hemisferio.

Le dedico este manual al Dr. Francisco Contreras a quien admiro por su liderazgo
incansable dentro de la Asociación Panamericana de Oftalmología y también
dentro de Vision2020. Ha sido el sembrador y cultivador de muchas ideas y
prinicipios que se han plasmado en las vidas de hombres y mujeres que luchan día
tras día para servir a los más necesitados de una manera generosa y
desinteresada.

Finalmente, este libro no se hubiese escrito sin la dedicación y firmeza de María


Consuelo Varela y Odette Guzmán. Sus colaboradores, William McCollum y Carlos
Moreta y todo el personal del Departamento de Investigación del Laser Center
quienes realmente hicieron posible la redacción y publicación de esta obra.
MANUAL DEL ASISTENTE OFTÁLMICO
“La Atención al Detalle es la Clave del Éxito“

La ceguera mundial es un reto del mundo moderno y afortunadamente existen


dentro de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estadísticas convincentes de
que los esfuerzos realizados por todas las entidades involucradas en este proceso
llamado Vision2020, y sus actividades dentro de los Ministerios de Salud,
Iniciativas y Planes Nacionales, Sociedades de Oftalmología tales como la AAO y la
PAAO, Centros Privados al igual que Fundaciones sin fines de lucro tanto
nacionales como internacionales, han logrado reducir la prevalencia de ceguera y
visión subnormal aún en los países en vía de desarrollo. Si bien existían 34 millones
de ciegos en los años 90 cuando se declaró la iniciativa de Vision2020, la cual
pretendía erradicar la ceguera mundial para los años 2020, hoy día esta
prevalencia se ha reducido a 27 millones de ciegos en un mundo que ha
aumentado su población y además su expectativa de vida y de salud general.

Este manual está dedicado a los Técnicos y Asistentes Oftálmicos de habla


Hispana. Su contenido impreso y digital le permite al profesional de la Salud Visual
consultar técnicas y métodos en el examen de la vista que son prácticos y fáciles de
implementar en sus faenas cotidianas. El manual se concentra en sus primeros
capítulos en la anatomía y función estructural del ojo humano, lo cual sirve de
introducción a la mejor comprensión de los exámenes y estudios que se realizan
normalmente en la consulta oftálmológica. El ABC del examen ocular han de ser la
historia clínica, la toma de agudeza visual, y la tonometría del paciente. Existen
muchas pruebas y técnicas sencillas para establecer un diagnóstico preciso de las
patologías que más frecuentemente afectan el ojo, y en este manual se le dedica
bastante espacio a los exámenes de campo visual, topografía, angiografía,
queratometría, cálculo del lente intraocular, movimientos extraoculares, examen
de las pupilas, y los más frecuentes hallazgos en la consulta de emergencias
oculares del ojo rojo o traumatizado.

Existen cuatro condiciones que son causantes de más del 80% de la ceguera
mundial y ellas son; La Catarata, El Glaucoma, La Retinopatía Diabética yEl Error
Refractivo.

Este manual dedica una gran parte de su contenido a estas cuatro condiciones
entendiendo que son las más importantes en su labor profesional cotidiana. Espero
que su contenido sirva para desarrollar sus aptitudes en este campo tan valioso de
la salud visual.

Dr. Juan F. Batlle, Sr.


Chairman para la Prevención de la Ceguera
Vision2020/IAPB-LA
TABLA DE CONTENIDO

I. ÓPTICA Y REFRACCIÓN ...............................................................................................................................1


1.1 - Óptica Básica .................................................................................................................................................1
1.1.2 Refracción ......................................................................................................................................................1
1.1.3 Convergencia, Divergencia y Puntos focales. ........................................................................................1
1.1.4 Distancia focal y poder del lente ..............................................................................................................2
1.2-Retinoscopía .....................................................................................................................................................3
1.2.1 Componentes de la refracción .................................................................................................................3
1.2.2 Sombras o movimientos .............................................................................................................................6
1.2.3 Refracción Subjetiva ....................................................................................................................................7
1.2.4 Balance Binocular .........................................................................................................................................7
1.3. Errores Refractivos........................................................................................................................................7
1.3.1 Estados refractivos oculares......................................................................................................................7
II. CORNEA ............................................................................................................................................................9
2.1-Función y Anatomía........................................................................................................................................9
2.2 Instrumentos de Evaluación Corneal. .........................................................................................................9
2.2.2 Paquimetría................................................................................................................................................. 10
2.2.3 Queratometría .......................................................................................................................................... 10
2.2.4 Topografía Corneal Computarizada ..................................................................................................... 10
2.2.5 Microscopía Especular ............................................................................................................................. 11
2.2.6 Tomografía de Coherencia Óptica (VISANTE) ................................................................................. 11
2.3 Patologías Corneales Comunes ................................................................................................................ 11
2.3.1 Infecciones Corneales .............................................................................................................................. 12
2.4 Cirugía Corneal ............................................................................................................................................ 12
2.4.1 Trasplante de Células Limbales ............................................................................................................. 12
2.4.2 Queratoplastía Penetrante (PK) ............................................................................................................ 12
2.4.3 Queratoplastía Lamelar (LK).................................................................................................................. 13
2.4.4 Queratoprótesis (KPro) .......................................................................................................................... 13
2.4.5 Queratectomía Lamelar (KL) ................................................................................................................. 13
2.4.6 Queratectomía Fotorefractiva (PRK) ................................................................................................... 13
2.4.7 Láser Queratomileusis Epitelial (LASEK) ............................................................................................ 14
2.4.8 Láser in situ Queratomileusis (LASIK) ................................................................................................. 14
2.4.9 Anillos Intracorneales .............................................................................................................................. 14
III. RETINA ........................................................................................................................................................... 15
3.1 Evaluación de la Retina ............................................................................................................................... 15
3.1.1 Referencias anatómicas en la exploración........................................................................................... 15
3.2 Instrumentos para la evaluación del segmento posterior ................................................................... 15
3.3 Historia clínica en retina............................................................................................................................. 16
3.4 Oftalmoscopía Directa ................................................................................................................................ 17
3.5 Oftalmoscopía Indirecta ............................................................................................................................. 17
3.6 Prueba de Visión Cromática ...................................................................................................................... 17
3.7 Prueba de la rejilla de Amsler ................................................................................................................... 18
3.8 Angiografía fluoresceínica ........................................................................................................................... 18
3.9 Tomografía de coherencia óptica (OCT) ............................................................................................... 18
3.10 Ecografía ....................................................................................................................................................... 18
3.11 Exploración de la agudeza visual en pacientes con patologías de retina ....................................... 19
IV. RETINOPATÍA DIABÉTICA ...................................................................................................................... 21
4.1 Formas clínicas de la retinopatía diabética ............................................................................................. 21
4.1.1 Retinopatía Diabética de fondo de ojo o no proliferativa ............................................................... 21
4.1.2 Retinopatía Diabética preproliferativa y proliferativa ....................................................................... 22
4.1.2 Retinopatía Diabética proliferativa con tracción ............................................................................... 22
4.1.3 Clasificación Retinopatía Diabética ....................................................................................................... 23
V. CATARATA .................................................................................................................................................... 25
5.1 Evaluación de la Catarata ........................................................................................................................... 25
5.2 Historia Clínica relacionada a la catarata ................................................................................................ 26
5.3 Método Apropiado para Calcular la Agudeza Visual ........................................................................... 27
5.3.1 Examen de Visión Lejana ....................................................................................................................... 27
5.3.2 Examen de Visión Cercana ..................................................................................................................... 27
5.3.3 Cuenta dedos, movimiento de manos, percepción de luz, no percepción de luz ..................... 28
5.3.4 El paciente no puede leer la línea completa ....................................................................................... 28
5.3.5 Ejemplos de Cálculo ................................................................................................................................. 28
5.3.4 Test de Sensibilidad al contraste ........................................................................................................... 29
5.3.5 Resultados del Test de sensibilidad al contraste ............................................................................... 29
5.3.6 Dominancia ocular .................................................................................................................................... 30
5.4 Biometría........................................................................................................................................................ 30
5.5 Técnicas de Interferometría Óptica ........................................................................................................ 31
5.5.1 Fórmulas biométricas ............................................................................................................................... 31
5.6 Manejo de paciente Post - quirúrgico de cirugía de catarata ............................................................ 32
VI. PEDIATRÍA .................................................................................................................................................... 34
6.1 Examen Ocular Pediátrico ......................................................................................................................... 34
6.2 Agudeza Visual .............................................................................................................................................. 34
6.2.1 Agudeza Visual Pre-verbal....................................................................................................................... 34
6.2.2 Técnica de Mirada Preferencial.............................................................................................................. 34
6.2.3 Evaluación de la Motilidad Ocular ......................................................................................................... 34
6.2.4. Cover Test ................................................................................................................................................ 35
6.2.5 Cover Alterno ........................................................................................................................................... 35
6.2.6. Uso de Prisma y Cover Alterno ........................................................................................................... 35
6.2.7. Retinoscopía Ciclopléjica ....................................................................................................................... 35
6.2.8 Examen con Lámpara de Hendidura .................................................................................................... 35
6.3 Examen del Recién Nacido ........................................................................................................................ 35
6.3.1 Examen Pupilar .......................................................................................................................................... 36
6.3.2 Agudeza Visual ........................................................................................................................................... 36
6.3.4. Medición de PIO ...................................................................................................................................... 36
6.4 Examen del Infante....................................................................................................................................... 36
6.4.1 Test de Hirschberg ................................................................................................................................... 36
6.5 Examen del Pre-escolar .............................................................................................................................. 37
6.6 Examen del Niño Estrábico ....................................................................................................................... 38
6.6.1 Cover Test (Tipos) ................................................................................................................................. 38
6.7 Catarata Congénita...................................................................................................................................... 39
6.7.1 Signos ........................................................................................................................................................... 39
6.7.2 Etiología....................................................................................................................................................... 40
6.7.3 Tipos ............................................................................................................................................................ 40
6.7.4. Estudio........................................................................................................................................................ 40
6.7.5 Tratamiento ............................................................................................................................................... 41
6.7.6 Seguimiento ................................................................................................................................................ 41
6.8 Glaucoma Congénito .................................................................................................................................. 41
6.8.1 Signos y Síntomas...................................................................................................................................... 41
6.8.2. Estudio........................................................................................................................................................ 42
6.8.3 Diagnóstico diferencial de signos y síntomas del glaucoma congénito primario ........................ 42
6.8.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 43
6.8.5 Seguimiento ................................................................................................................................................ 43
6.9 Retinoblastoma ............................................................................................................................................. 43
6.9.1 Signos ........................................................................................................................................................... 43
6.9.2 Estudio......................................................................................................................................................... 43
6.9.3 Diagnóstico ................................................................................................................................................ 44
6.9.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 44
6.9.5 Seguimiento ................................................................................................................................................ 44
VII. NEURO-OFTALMOLOGÍA ..................................................................................................................... 46
7.1 Historia Clínica del Paciente Neurológico ............................................................................................. 46
7.2 Ptosis ............................................................................................................................................................... 47
7.2.1 Ptosis Congénita ....................................................................................................................................... 47
7.2.2 Ptosis Adquirida ........................................................................................................................................ 47
7.2.3 Síntomas ...................................................................................................................................................... 47
7.2.4 Consideraciones Diagnósticas ............................................................................................................... 47
7.2.5 Tratamiento ............................................................................................................................................... 48
7.2.6 Pronóstico/Complicaciones .................................................................................................................... 48
7.3 Anomalías en el Examen Pupilar ............................................................................................................... 48
6.3.1 Defecto Pupilar Aferente Relativo (Pupila de Marcus Gunn) ......................................................... 48
7.3.2 Síndrome de Horner ................................................................................................................................ 48
7.3.3 Disociación Luz-Proximidad ................................................................................................................... 48
7.3.4 Pupila Tónica de Adie .............................................................................................................................. 49
7.4 Evaluación del Nervio Óptico ................................................................................................................... 49
6.4.1 Instrumentos .............................................................................................................................................. 49
7.4.2 Músculos Extra Oculares e Inervación ............................................................................................... 51
7.5 Patología de la vía visual (ACV y Quiasma) ......................................................................................... 51
7.5.1.Vía visual...................................................................................................................................................... 52
7.5.2 Lesiones más frecuentes al Campo Visual según Afectación Neurológica ................................. 52
7.6 Pruebas Especiales en Neuroftalmología ................................................................................................ 53
VIII. GLAUCOMA............................................................................................................................................... 55
8.1 Campimetría Automatizada ....................................................................................................................... 55
8.1.1 Perimetría Automática: Realización e Interpretación ....................................................................... 55
8.1.2 Humphrey................................................................................................................................................... 55
8.1.2.1. Método: .................................................................................................................................................. 55
8.1.2.2 Interpretación de la Perimetría Humphrey: .................................................................................... 55
8.1.2.3 Tabla Índice de Fiabilidad ..................................................................................................................... 55
8.1.2.4 Típicos resultados gráficos de una perimetría automática ........................................................... 56
8.3 Protocolos: .................................................................................................................................................... 56
8.4 Tomografía de coherencia óptica (OCT) del Nervio Óptica ............................................................ 56
8.5 Escala de Colores ......................................................................................................................................... 57
8.6 Evaluación de la Papila en Glaucoma ....................................................................................................... 57
8.7 Evaluación Campimétrica Automatizada................................................................................................. 58
8.7.1 Términos perimétricos: ........................................................................................................................... 58
8.8 Patrones típicos en Neuropatía Óptica .................................................................................................. 58
7.9 Variables a tener en cuenta para un buen examen automatizado: ................................................... 58
IX. EQUIPAMIENTO Y PROTECCIÓN PERSONAL ................................................................................ 58
9.1 El Equipamiento de Protección Personal (EPP) ..................................................................................... 58
9.2 Manipulación.................................................................................................................................................. 58
9.2.1 Manipulación Segura ................................................................................................................................. 59
9.2.2 Movilización del Paciente ........................................................................................................................ 59
9.3 Seguridad del Personal ................................................................................................................................ 59
9.4 Reporte de Daños ....................................................................................................................................... 59
9.5. Técnico en Quirófano ................................................................................................................................ 62
9.5.1 Microscopio ............................................................................................................................................... 62
9.5.3 Instrumentación en Oftalmología .......................................................................................................... 62
9.6 Cuidado del Paciente Quirúrgico ............................................................................................................. 65
X. EXTRAS ........................................................................................................................................................... 66
10.1 Prescripción De Lentes De Montura .................................................................................................... 66
10.1.1 Normas generales de graduación de lentes...................................................................................... 66
10.1.2 Graduación en Miopía ........................................................................................................................... 66
10.1.3 Graduación en Hipermetropía ............................................................................................................ 66
10.1.4 Consideraciones ópticas sobre los lentes ......................................................................................... 67
10.1.4.1 Distancia Interpupilar (DIP): ............................................................................................................. 67
10.1.4.2 Inclinación Pantoscópica: ................................................................................................................... 67
10.1.5 Transposición de Lentes: ...................................................................................................................... 67
10.2 Prescripción de Lentes de Contacto ..................................................................................................... 68
10.2.1 Clasificación: ............................................................................................................................................ 68
10.2.1.1 Rígidos Impermeables al Gas ............................................................................................................ 68
10.2.1.2 Lentes de contacto rígidos gas permeables................................................................................... 68
10.2.1.3 Lentes de contacto hidrofílicos (blandos)...................................................................................... 68
10.2.1.4 Lentes de contacto híbridos ............................................................................................................. 68
10.2.3 Exámenes preliminares para adaptación de lentes de contacto: ................................................ 69
10.2.4 Pruebas Específicas: ................................................................................................................................ 69
10.2.5 Adaptación de Lentes de Contacto.................................................................................................... 69
10.3 Examen Pupilar ........................................................................................................................................... 70
10.3.1 Reflejo Pupilar ......................................................................................................................................... 70
10.3.1.1 Tamaño, Forma e Igualdad ................................................................................................................ 70
10.3.1.2 Diagnósticos diferenciales de la pupila dilatada ............................................................................ 71
10.3.1.3 Diagnósticos diferenciales de la pupila miótica ............................................................................ 71
10.4 Campo Visual por Confrontación .......................................................................................................... 72
10.4.1 Preparación .............................................................................................................................................. 72
10.4.2 Realización................................................................................................................................................ 72
10.5 Emergencias Oftalmológicas .................................................................................................................... 73
10.5.1 Quemadura Química ............................................................................................................................. 73
10.5.2 Quemaduras Leves ................................................................................................................................. 73
10.5.3 Quemadura Moderada a Grave .......................................................................................................... 74
10.5.4 Abrasión Corneal ................................................................................................................................... 74
10.5.5 Cuerpo Extraño ...................................................................................................................................... 74
10.5.6 Laceración Palpebral .............................................................................................................................. 74
10.5.7 Iritis Traumática e Hifema .................................................................................................................... 74
10.5.8 Fractura Orbitaria .................................................................................................................................. 75
10.5.9 Estallido Orbitario .................................................................................................................................. 75
10.5.10 Perforación Escleral ............................................................................................................................. 75
10.5.11 Heridas Perforantes ............................................................................................................................. 76
10.5.12 Cuerpo Extraño Corneal ................................................................................................................... 76
XI. LISTADO EXÁMENES OFTÁLMICOS ................................................................................................... 77
11.1 Equipo requerido: ...................................................................................................................................... 77
11.2 Pruebas agudeza visual (revisar cada ojo con el ojo contralateral ocluido) ................................. 77
11.3 Campos visuales (compare los campos visuales de los pacientes con los suyos) ....................... 78
11.4 Examen Externo ......................................................................................................................................... 78
11.5 Examen Pupilar (pruebe con las luces atenuadas mirando a un punto fijo) ................................. 79
11.6 Cuando dilatar/no dilatar pupilas ........................................................................................................... 80
11.7 Examen de motilidad ................................................................................................................................. 81
11. 8 Examen Oftalmoscópico (con luz atenuada y mirada distante) ..................................................... 81
11.9 Presión Intraocular .................................................................................................................................... 82
11.10 Instilación de Fluoresceína..................................................................................................................... 83
GUÍAS RÁPIDAS PARA DESÓRDENES OCULARES. .............................................................................. 84
I. ÓPTICA Y REFRACCIÓN
afuera, la luz al atravesarlo se desviara de la
1.1 - Óptica Básica periferia hacia la base y convergerá en el
Óptica: rama de la física que abarca las centro, esto es un lente convergente o
propiedades de la luz y la visión. Las áreas de convexo.
interés en oftalmología son la óptica física, la
cual describe la naturaleza de la luz en 1.1.3 Convergencia, Divergencia y
términos de sus propiedades ondulatorias y la Puntos focales.
óptica geométrica que incluye la forma
descriptiva de los efectos producidos por los
lentes, para la correcta formación de la
imagen.

1.1.2 Refracción
Un lente es un dispositivo óptico transparente
moldeado de tal forma que altera la visión
normal (permitiéndonos ver objetos cercanos
Figura 1. Lentes convergentes y divergentes.
o lejanos a mayor escala como el uso de
microscopio y telescopios) y mejoran la
Las modificaciones inducidas por los lentes
visión deficiente.
en relación a la luz, se estudian en función de
los rayos de luz que se emanan o son
Un prisma es un triángulo de lados planos, un
reflejados por objetos a distancia. Estos rayos
ápice y una base. Cuando un haz de luz pasa a
se consideran que siguen una trayectoria
través de un prisma el rayo que penetra a
paralela, es decir que viajan de un al otro en
través de este se desvía hacia su base. Dos
una misma dirección.
escenarios suceden cuando la luz interactúa
con un prisma, si se colocan 2 prismas unidos
Un rayo de luz que incide en el centro de un
por su base la luz al atravesarlos converge en
lente, no importa su forma, pasa sin desviarse
un punto, lo contrario sucede cuando se
independientemente del índice de refracción
colocan dos prismas ápice con ápice, la luz se
de dicho lente. El rayo de luz que penetra el
refracta y se esparce.
centro del lente se denomina rayo axial o
Tomando la explicación previa de los prismas principal. Los haces de luz paralelos al haz
imaginemos un lente ya sea cuadrado, principal que penetran el lente por cualquier
rectangular, o circular, con su periferia o otro punto que no sea el centro del lente se
bordes (en este caso imaginemos base) anchos denominan rayos paraxiales.
y el centro (imaginemos ápice) más delgado,
Con los lentes convexos, luego del que el haz
lo que nos da un lente con superficies curvas
atraviesa el lente, en el punto donde los rayos
hacia dentro, en el cual la luz de similar
paraxiales convergen en el centro junto al
manera que en un prisma al atravesarlo se
rayo axial se denomina punto focal. Si se
desviará hacia la base y divergirá, esto es un
coloca una pantalla en el punto focal se
lente cóncavo o divergente
observará claramente una imagen real de la
Por el contrario, si el lente es fino en su fuente de luz pero invertida y al revés. A los
periferia (ápice) y más grueso en su centro lentes convexos se les llaman lentes positivos.
1

(base), un lente con superficies curvas hacia


En los lentes cóncavos los rayos paraxiales al poder del lente (es decir que a mayor poder
son refractados luego de pasar por el lente y menor distancia focal).
divergen al alejarse del lente, como resultado
no se enfocan y no producen una imagen real. El poder del lente se considera en términos de
distancia focal como sigue: el poder del lente
Sin embargo si se trazan líneas imaginarias es el reciproco de la distancia focal medida en
como prolongación de las divergentes metros y expresada en unidades llamadas
refractadas que retornan del lente hasta dioptrías.
alcanzar el eje principal del rayo
encontraremos un punto focal “virtual” D (dioptría) = 1
delante del lente, es decir del mismo lado de
F (distancia focal)
la fuente de luz. Se podría ver una imagen
virtual en este punto, pero no se puede D = poder del lente en dioptrías
enfocar en la pantalla. Los lentes cóncavos F = distancia focal en metros.
son llamados lentes negativos.
Ejemplo:
1.1.4 Distancia focal y poder del lente Un lente convexo con una distancia focal de 2
El poder de un lente es la capacidad que tiene metros tiene un poder de 0.50+ D;
para converger o divergir los rayos de luz. Un lente convexo con una distancia focal de
Este poder depende del índice de refracción 0.25 metros tiene un poder de +4.00 D.
del material y forma del lente. Los lentes
convexos a mayor grosor mayor convergencia En el caso de los lentes cóncavos por su
y poder. Igualmente que los lentes cóncavos divergencia y producir una imagen virtual
de mayor curvatura. frente al lente se expresa en dioptrías
negativas.
A mayor divergencia o convergencia de un
lente, menor será la distancia del punto focal Ejemplo:
al lente en su eje principal. Es decir, la
distancia entre el punto focal y el lente, la Un lente cóncavo con una distancia focal de
distancia focal, es inversamente proporcional 2.0 metros tiene un poder de -1/2 o -0.5 D;
Un lente cóncavo con una distancia de 0.25
metros tiene un poder de -1/0.25 o -4.00 D.

2
1.2-Retinoscopía
La retinoscopía que sería apropiadamente el
1.2.1 Componentes de la refracción
primer paso en la refracción busca determinar
Refracción: desviación de la luz al pasar por la extensión de refracción, su causa, el tipo de
una densidad. lente y poder necesario para la corrección.
En oftalmología, es la medición del error de
refracción del lente de un paciente para Con la retinoscopía objetiva no se requiere la
determinar la corrección óptica necesaria para participación del paciente, solo se requiere de
enfocar los rayos de luz proveniente de los este que enfoque su mirada a un punto
objetos en la retina. distante mientras el examinador realiza el
Para medir el error de refracción nos estudio, se examina un ojo a la vez:
ayudamos de la refractometría
- El examinador proyectará un haz de luz
La refractometría consta de tres pasos: lineal, proveniente del oftalmoscopio, de
1.Retinoscopía forma directa al ojo del paciente. Dicho
2.Refracción Objetiva haz de luz pasará a través del cristalino y
será reflejado por la retina como un
3.Balance binocular
reflejo retinoscópico de color rojo-
anaranjado en la pupila del paciente,
La realización de la refracción manual es de denominado reflejo retiniano.
vital importancia para el técnico oftálmico, ya
que, en las prácticas donde se usan - El examinador realizará un barrido por la
refractómetros de tipo automático, el pupila con iluminación lineal, de forma
conocimiento de los principios y métodos de vertical y horizontal a la misma. Al hacer
la refractometría manual es un requisito este barrido, los distintos estados
imprescindible para utilizar el equipo de refractivos del paciente producirán
forma correcta. movimientos característicos del reflejo.

La refractometría puede ser manifiesta, la - Las direcciones de los movimientos


cual se realiza sin utilizar drogas que inhiben dependen del efecto de iluminación
la función del musculo ciliar por lo tanto escogido por el examinador. Mientras
inhibiendo la acomodación del cristalino, o que por fuera de la pupila se puede
cicloplégica que es utilizando dichas drogas, apreciar la franja luminosa emitida por
el oftalmólogo usualmente decide la el retinoscopio. La relación entre el
refractometría a utilizar. movimiento de estos dos reflejos se
utiliza para determinar el estado
La refracción cicloplégica, se utiliza para refractivo del ojo explorado.
medir errores de refracción en pacientes
jóvenes, que tienen una buena capacidad En el reflejo retiniano de un paciente
acomodativa la cual podría contribuir falsas emétrope, los rayos luminosos reflejados son
3

correcciones ópticas. paralelos al eje óptico, en un hipermétrope


son divergentes y en un miope serán el efecto de espejo cóncavo. Sin embargo,
convergentes. para los propósitos de este manual, en las
exposiciones subsiguientes se asumirá que se
Para realizar la retinoscopía es necesario está utilizando el efecto de espejo plano.
mantener una iluminación baja, para facilitar
la observación de las sombras. El paciente El examinador puede alterar los movimientos
debe mantener los dos ojos abiertos y la del reflejo retiniano al colocar un lente entre
mirada fija en un optotipo de baja agudeza el retinoscopio y el ojo del paciente. Lo
visual que estimule mínimamente la importante es encontrar el lente que
acomodación. “neutralice” el reflejo del paciente y llene la
pupila con luz (figura 1-D), que serán
El examinador realiza la retinoscopía del ojo positivas en el caso de sombras directas o
derecho con su ojo derecho y la del ojo negativas para sombras inversas, hasta que no
izquierdo con su ojo izquierdo. De esta se aprecie movimiento de sombra alguna. El
manera se garantiza que el paciente siempre lente que logra la neutralización será el la
puede mantener la mirada en el infinito con el corrección aproximada del error refractivo del
ojo no explorado. paciente

1.2.2 Sombras o movimientos Tal lente neutralizará el reflejo del paciente


Se definen sombras directas (movimientos independientemente del movimiento
favorables o con la regla) cuando el retinoscopio o del tipo de efecto de
movimiento de la franja de luz emitida por el iluminación utilizada. Si el paciente tiene un
retinoscopio y el movimiento de la luz error astigmático, la neutralización debe
emitida por la retina del ojo explorado (reflejo hacerse para ambos lados del meridiano el
retiniano) tienen la misma dirección (fig. 1- mínimo y el máximo, y debe determinase el
B), este movimiento corresponde a eje.
hipermetropías. Por el contrario, se habla de
sombras (movimiento contrario o en contra la
regla) inversas cuando presentan direcciones
opuestas (fig. 1-C), observado en miopías.

El ojo astigmático crea diferentes tipos de


grados de movimiento en los meridianos tanto
horizontal como vertical; los reflejos
retinoscópicos en este caso son difíciles de
interpretar, y profundizar más en ellos por el
momento está fuera de los objetivos de este
manual.

Los movimientos contra la regla y a favor se


6

mostrarán invertidos si el examinador emplea Figura 2. Reflejo retinoscópico.


1.2.3 Refracción Subjetiva 1.2.4 Balance Binocular

El propósito de esta prueba es igualar el


El segundo paso de la refractometría es el
estado acomodativo de los ojo y se utiliza
refinamiento o refracción subjetiva, este se
para igualar la agudeza visual de ambos ojos,
efectúa en un ojo a la vez y consiste en un
es importante recalcar que esta prueba solo se
grupo de procedimientos en los cuales se
realizará, si hay una diferencia de agudeza
determina precisamente el error de refracción
visual (A.V) entre cada ojo de 0,1 ó menos.
y el lente de corrección necesario para una
visión óptima.
El procedimiento es innecesario en pacientes
En este paso se requiere la opinión del que se haya efectuado refracción cicloplégica
paciente y de su participación, preguntando o en pacientes donde la acomodación es
en cada corrección si ve mejor con el lente mínima o ausente (pacientes con presbicia o
colocado o con otro de un poder cercano al intervenidos quirúrgicamente por cirugía de
colocado (“Ve mejor con este lente (#1) o con cataratas).
este (#2)?”) Este proceso es imposible de
realizar en pacientes lactantes, niños Un método sencillo consiste en presentar dos
pequeños o pacientes incapaces de imágenes (una a cada ojo) y ocluir
comunicarse adecuadamente. alternativamente los ojos del paciente
preguntando con cuál ve con mayor nitidez,
En primer lugar, se debe valorar la visión del introduciendo lentes positivos gradualmente
paciente utilizando generalmente la cartilla de en el ojo de mejor agudeza.
Snellen, se evalúa su agudeza haciendo que Pasos:
este observe los distintos tamaños de letras en
la cartilla a una distancia de 20 pies o 6 1) Ambos ojos deben estar descubiertos.
metros. El examinador efectúa cambios de 2) Se recomienda “nublar” ligeramente
lentes utilizando la montura de prueba y va con +0.75D o superior hasta que la
preguntando al paciente sobre la claridad con agudeza sea de 0.8.
la que ve la imagen. La respuesta del paciente 3) Colocar prismas de Risley 6 base
nos orienta a seleccionar el lente más superior / 6 base inferior ó 3 superior
apropiado. y 3 inferior. De esta manera el
paciente verá dos líneas de optotipos,
El cilindro cruzado es un instrumento la superior con el ojo izquierdo
empleado para medir el eje y el poder del mientras que la inferior será vista por
cilindro. El cilindro cruzado es un lente el ojo derecho. Se pudiera proceder
especial conformado por dos cilindros de colocando un prisma en cada ojo, así
igual poder, uno negativo y otro positivo con la borrosidad que provoca el prisma
sus ejes perpendiculares entre sí. La técnica sería igual en ambos ojos.
requiere de selecciones y respuestas del
7

paciente, y es precisa.
El paciente verá dos líneas de letras borrosas El técnico oftálmico es responsable de
(informarle) y preguntar al paciente cuál de muchas de las mediciones que forman parte
las dos líneas se observa más nítida. de la refracción; el oftalmólogo solo aporta el
criterio clínico necesario para verificar los
4) Agregar dioptrías positivas (+0.25 D a resultados de la refracción, evalúa las
la vez) en el ojo que vea con mayor necesidades del paciente y las prescripciones
nitidez. adecuadas.
5) Repetir los pasos 4-6 hasta igualar las
AV de ambos ojos. En todos los pasos
las letras deben ser legibles, si el ojo
de peor visión no puede leer las letras
es necesario introducir -0.25D hasta
que pueda leerlas.
6) Cuando se consiga la igualdad de
visión con ambos ojos, remover los
prismas.

8
1.3. Errores Refractivos
1.3.1 Estados refractivos oculares fundamentalmente la visión de cerca, lo cual
El ojo se considera un sistema con poder es normal y se manifiesta a partir de los 40
positivo formado por el cristalino y la córnea, años
los cuales tienen la función de refractar los
rayos de luz y enfocarlos en la retina Miopía: Condición en la cual la córnea y el
produciendo imágenes reales. El poder total cristalino tienen un poder positivo superior al
de convergencia del ojo es de requerido para la longitud del ojo en estado de
aproximadamente 60 dioptrías, alrededor de relajación, es decir, in acomodación. Como
43 D se atribuyen a la córnea y 17 D al resultado las imágenes de objetos distantes se
cristalino. El cristalino sirve de ajuste focal enfocan anteriores a la retina y se perciben
debido a su capacidad para cambiar de forma borrosos. La visión cercana en pacientes con
y su poder. Dicha capacidad se denomina miopía demanda menor acomodación que las
acomodación y su importancia radica en que a otras personas, debido al poder positivo
pesar de la distancia de los elementos adicional de su sistema óptico.
refractivos con respecto a la retina, la
distancia de los objetos a los cuales se dirige Hipermetropía: Estado en el cual la córnea y
la mirada es variable. el cristalino poseen un poder positivo inferior
respecto a la longitud del globo ocular en
El término “estado refractivo” se refiere a la estado de relajación. Por lo que, los rayos de
capacidad de los diversos componentes del luz se enfocan en un punto teóricamente
ojo (la córnea y el cristalino) para enfocar los posterior a la retina y la imagen se percibe
objetos en la retina. Los principales estados borrosa. En muchos pacientes el cristalino
son: compensa la deficiencia de convergencia
mediante la acomodación, produciéndose
Emetropía: En el ojo normal los rayos de entonces el enfoque en la retina. Dado esto, el
objetos distantes son enfocados en forma único inconveniente es que esto resta poder al
precisa sobre la retina, manteniendo el cristalino para la visión de cerca.
cristalino relajado sin ejercer ningún esfuerzo
de tipo acomodativo. Los niños que gozan de un buen estado de
salud poseen la capacidad de acomodar para
Ametropía: Condición en la cual el ojo, en ver de cerca y de lejos. A medida que esta
estado de relajación (sin acomodación) es capacidad de acomodar para ver de cerca y de
incapaz de enfocar. Existen tres condiciones lejos disminuye con la madurez, los pacientes
básicas que producen este error de refracción: hipermétropes notarán una pérdida de
miopía, hipermetropía y astigmatismo. La claridad en la visión cercana.
presbicia se puede considerar como una
cuarta condición, en donde se pierde la
capacidad de acomodación afectando
7
Generalmente, todos los recién nacidos son meridiano (plano) que en el otro semejante a
hipermétropes, pero en la mayoría de los un huevo. Dada esta condición coexisten
casos el globo ocular se alarga y alcanza su diferentes niveles de miopía e hipermetropía
tamaño normal con la madurez. La principal en planos ópticos distintos y los rayos de luz
causa de hipermetropía es la longitud ocular refractados no tienen un punto focal. Las
por debajo de lo normal, en otros casos la imágenes de objetos tanto de cerca como de
curvatura de la córnea y/o el cristalino es lejos se perciben borrosas y pueden parecer
menor que lo normal. ensanchados o alargados.

Astigmatismo: La cornea de un ojo normal, Presbicia: Pérdida paulatina de la capacidad


así como en la mayoría de los miopes e del cristalino para acomodar. Para
hipermétropes tiene una curvatura uniforme comprender la presbicia, se debe tomar en
con igual poder de refracción en toda su consideración el mecanismo de acomodación.
superficie, esto es denominado como una El ojo emétrope puede enfocar los objetos
cornea esférica, semejante a una pelota de distantes sin necesidad de acomodación. Sin
baloncesto. En algunas personas la córnea no embargo, los rayos de luz cercanos (menores
es uniforme, esto es lo que se conoce como a 20 pies) se enfocarían normalmente.
córnea tórica la cual es mayor en un
posterior a la retina, de no ocurrir la La presbicia puede ocurrir en pacientes con
acomodación. Este mecanismo de tipo miopía, hipermetropía o emetropía, así como
acomodativo es muy fuerte en los niños pero en astigmatismo. Generalmente se hace
disminuye gradualmente con la edad al perder evidente por el desarrollo gradual de
la elasticidad del cristalino. El endurecimiento dificultades para realizar labores visuales de
del cristalino se inicia en el nacimiento hasta cerca, como leer letras muy pequeñas
la edad de 45 años, sin presentar (especialmente en luz tenue). Sin embargo,
contrariedades en la mayoría de los casos. este efecto y la edad a la cual un paciente
Por tanto, cuando la pérdida de acomodación miope o hipermétrope se percata de esta
interfiere en la visión cercana en forma clara; dificultad puede variar de acuerdo al tipo y
el resultado es la presbicia. grado de error de refracción y si el paciente
usa o no lentes.

Bibliografía
1. Academia Americana de Oftalmología: Stamper, Robert; Wasson Paul; Tecnología médica en
Oftalmología, Segunda edición.
2. Figura 1. https://sites.google.com/site/fisica2palacios/home/optica/lentes-y-espejos
3. Figura 2. http://www.visiondat.com/index.php?mod=articulos&art=68
4. Optics & Refraction. Community Eye Health 2000. 13 (33).
8
II. CORNEA
llamada anillo de Schwalbe y puede tener
2.1-Función y Anatomía engrosamientos periféricos llamados cuerpos
de Hassall-Henle. A diferencia de la
La cornea es una estructura avascular y membrana de Bowman, esta puede
transparente que se continúa periféricamente regenerarse rápidamente tras una lesión.
con la esclera. Su diámetro medio es de
11.5mm, su espesor central es de 0.5mm y Endotelio corneal: Es una capa celular de
1.0mm en la periferia, su radio de curvatura epitelio plano en forma hexagonal cuya
promedio de 7.84mm y se considera como la función principal es mantener la córnea
lente más potente del ojo (42-44 dioptrías). parcialmente deshidratada expulsando agua
desde la cámara anterior. El número total de
Sus funciones radican en ser la cubierta células en esta capa es de 400.000
ocular y elemento del sistema dióptrico aproximadamente con una densidad celular de
ocular. 2,000 a 3,500 células por mm2. La actividad
Tiene 6 capas: mitótica se detiene tras el nacimiento por lo
que con la edad existe una disminución del
Epitelio corneal: Es la capa más externa. Es número celular.
una capa celular que conforma un epitelio
plano, poliestratificado no queratinizado. Cuando una de estas células sufre apoptosis,
las células vecinas cubren el espacio vacío
Membrana de Bowman: Zona acelular que dejado y se origina un aumento del área
se encuentra en contacto con la lámina basal celular acompañado de una disminución de la
externamente y el estroma corneal por dentro. densidad celular. Funcionalmente se pudiera
agregar una capa más: la película lagrimal.
Estroma corneal: Ocupa el 90% del espesor
de la córnea y se encuentra conformada por 2.2 Instrumentos de Evaluación
fibras de colágeno perfectamente ordenadas
en forma paralela. En esta capa podemos Corneal.
encontrar los queratocitos y posee un alto
porcentaje de contenido acuoso.
Capa de Dua: Según nuevas investigaciones
realizadas la capa de Dua es una capa de la
córnea recientemente descubierta.
Hipotéticamente tiene 15 micrómetros
(0.00059 pulgadas) de grosor, a pesar de su
poco espesor, la capa es muy resistente
soportando hasta 2 bares de presión (200
kPa). Ciertas hipótesis sobre esta capa
incluyen que la ruptura de esta produce la
formación del queratocono por debilidad en el
tejido corneal.
Membrana de Descemet: Es una lámina
basal gruesa producida por endotelio. Figura 1. Lámpara de Hendidura
9

Periféricamente acaba en una formación


Instrumento de magnificación óptica que través de una proba haciendo contacto con la
permite la visualización detallada del superficie del ojo para hacer la medición. Esta
segmento anterior del ojo, así como de sus mide el grosor en micras (m) y su
anexos por medio de distintas técnicas de importancia radica en la variabilidad que
iluminación. pueda causar sobre la tonometría de
aplanación Se considera el método más eficaz
A través de la hendidura se emplea una visión y preciso.
binocular, estereoscópica de iluminación
difusa, directa o indirecta,
transiluminación/retroiluminación, tinciones y
mediciones en vivo de las estructuras
transparentes o translúcidas.
Por medio de ésta se examinan
microscópicamente:
- Parpados (pestañas, margen palpebral,
canalículo lagrimal, carúncula).
- Conjuntiva (vasos capilares conjuntivales
y epiesclerales). Figura 2. Paquimetría Ultrasónica.
- Película lagrimal.
- Limbo corneo-escleral (zona de transición 2.2.3 Queratometría
entre córnea y esclera). Consiste en la medición de las curvaturas
- Córnea (Epitelio, Estroma, Endotelio), corneales centrales anterior y posterior.
Epiesclera, Esclera. Permite cuantificar el radio de curvatura
- Cámara anterior: Humor acuoso. (mm) o poder refractivo en dioptrías (D),
- Iris (reborde pupilar, estroma). resultando útil en la prueba de lentes de
- Angulo camerular (inserción del iris, contacto y cálculo de lentes intraoculares.
cuerpo ciliar, espolón escleral, malla
trabecular y línea de Schwalbe). Se utiliza en el diagnóstico de condiciones
astigmáticas irregulares, (aplanamiento y
- Cámara posterior: Cristalino (cápsula
adelgazamiento corneal), como son las
anterior, corteza, núcleo, cápsula
ectasias, queratocono y seguimiento en
posterior).
cirugías refractivas.
- Espacio retrolenticular y Vítreo anterior.

2.2.2 Paquimetría 2.2.4 Topografía Corneal


Es un estudio que permite la medición del Computarizada
grosor corneal. Existen dos métodos de Sistema automatizado que, a través de mapas,
realización: óptico y ultrasónico. El método representa las medidas de la curvatura
óptico o de no contacto comprende la corneal, y es requisito para cirugías
utilización de ondas de luz para determinar el refractivas, así como seguimientos de
grosor corneal. trasplante corneal y evaluación de ectasias.
10

Por su parte, el método ultrasónico, emplea


ondas sonoras que viajan por un transductor a
Este se conoce como un sistema de imágenes
de alta resolución en cortes seccionales que
comprenden las estructuras del segmento
anterior como córnea, iris y cristalino.
Permite visualizar la morfología normal, así
como la integridad de la cápsula, los espacios
entre las estructuras, implantes intracorneales,
lentes intraoculares y evaluación del ángulo
camerular.

2.3 Patologías Corneales


Comunes
 Pterigion: Lesión blanca/amarilla,
Figura 3. Topografía Corneal Computarizada. carnosa y elevada, la misma se
localiza en el limbo corneal. Esta
2.2.5 Microscopía Especular lesión puede llegar a ser dolorosa y
Se define como la evaluación morfológica y tornarse rojiza si se inflama.
cuantitativa del endotelio corneal. La misma Tratamiento: lubricación y lentes de
valora la forma y cantidad de las células sol. Debe realizarse evaluación
endoteliales, ofreciendo la paquimetría en su oftalmológica sin urgencia con fines
análisis final. de manejo quirúrgico.

Este estudio permite conocer el estado de la  Ojo seco: Es una condición ocular
córnea, el cual será tomado en cuenta durante crónica y frecuente que a menudo es
la cirugía intraocular, ya que se podría causada o coexistente con otras
incurrir en lesiones sobre el endotelio. enfermedades oculares. Síntomas:
ardor y sensación de cuerpo extraño
que empeoran a lo largo del día.
2.2.6 Tomografía de Coherencia Óptica Signos: dependerá del grado de
(VISANTE) resequedad. En condiciones leves, el
ojo se ve rojo con un reducido
menisco lagrimal.

 Defecto epitelial: se reconoce como


un área donde el epitelio corneal no
está intacto y se observa tinción con
fluoresceína.

 Dellen: Son adelgazamientos


corrneales y constituyen una
deshidratación localizada producida
por falta de humidificación del
Figura 4. Tomografía Coherencia Óptica.
11

párpado, suele aparecer adyacente a


Visante
elevaciones agudas como la ampolla
de filtración conjuntival (en cirugía de
glaucoma), pterigium, pingüécula,  Queratitis fúngica o micótico:
quemosis postoperatorias, Infección corneal causada por hongos
calcificaciones corneales periféricas, generalmente de tipo levadura o
episcleritis y masas límbicas.
filamentosos. Esta infección es
 NIC: sus siglas correspondientes a característica de zonas tropicales,
Neoplasia Intraepitelial de Córnea y asociada a trauma vegetal. El epitelio
Conjuntiva, es uno de los tumores más corneal presenta una lesión principal
frecuentes de la superficie ocular. asociada a lesiones satélites, que tiñen
Estas son lesiones sésiles, poco con fluoresceína.
elevadas que se localizan en el limbo
interpalpebral, en fórnix o en la
conjuntiva bulbar. En ocasiones estas
2.4 Cirugía Corneal
lesiones pueden extenderse al epitelio
corneal. 2.4.1 Trasplante de Células Limbales

2.3.1 Infecciones Corneales

 Infección corneal bacteriana:


Infección de etiología bacteriana, que
presenta tinción positiva,
generalmente circunscrita. Síntomas:
dolor ocular y enrojecimiento. Esta
condición es muy frecuente en
usuarios de lentes de contacto y la Figura 5. Transplante de Células Limbales.
agudeza visual puede llegar a
afectarse. Signos: área blanca central o Se realiza cuando se desarrolla un daño sobre
las mismas como resultado de una injuria
periférica en la córnea que tiñe con
traumática (térmica o química), patologías
fluoresceína. Manejo: Urgente, el cicatriciales en superficie ocular (pénfigo
referimiento al oftalmólogo debe ser cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson), así
inmediato. como procesos inflamatorios crónicos
(queratoconjuntivitis alérgica), que
 Queratitis por Herpes Simplex: desarrollan consecuentemente vascularización
y opacidad corneal. Puede ser auto injerto del
Infección corneal producida por el
ojo contralateral, o aloinjerto de un donante
virus del herpes simplex. Signos: compatible.
epitelio corneal con lesión
dendritiforme que tiñe con 2.4.2 Queratoplastía Penetrante (PK)
fluoresceína. Síntomas: ojo rojo y Reemplazo quirúrgico de espesor completo de
doloroso, no pegajoso. Manejo: la córnea afectada por una córnea donante
sana.
12

Aciclovir tópico y evaluación


oftalmólogica al día siguiente.
2.4.3 Queratoplastía Lamelar (LK) 2.4.4 Queratoprótesis (KPro)

Figura 7. KPro

Implante artificial de polimetilmetacrilato


(PMMA) ensamblado que sustituye la córnea
Figura 6. Queratoplastía Penetrante (PK). humana, en pacientes seleccionados, que no
son candidatos para PK (múltiples rechazos
Se le llama al reemplazo quirúrgico de la de PK, Stevens-Johnson, pémfigo,
córnea de espesor parcial por una córnea quemaduras químicas y térmicas).
donante. Este tipo de procedimiento permite
trasplantar la capa corneal afectada de forma 2.4.5 Queratectomía Lamelar (KL)
selectiva.
Consiste en la lamelación de las capas
 Queratoplastía automatizada endotelial
superficiales de la córnea (epitelio, membrana
por medio de pelaje de estroma posterior,
Descemet (DSAEK),
de Bowman y estroma perficial), sin
 Queratoplastía lamelar anterior profunda reemplazo de tejido. Sus indicaciones son:
(DALK), remoción de tejido hiperplásico, distrófico
 Queratoplastía lamelar anterior superficial (pterigio, dermoide, calcificación), excisión
(SALK). de cuerpo extraño, remoción para biopsia.
 Queratoplastía lamelar posterior por
medio de pelaje de Decemet y Endotelio
(DMEK)

Figura 8. Queratectomía Lamelar

2.4.6 Queratectomía Fotorefractiva


(PRK)
Este procedimiento permite la ablación
13

corneal con láser de excímero que busca


moldear con precisión el tejido corneal con
disrupción mínima del tejido subyacente. Es Esta es una adaptación de la PRK donde se
capaz de corregir la miopía (hasta 6 D), el retira una lentícula de epitelio corneal para
astigmatismo (3 D) y la hipermetropía de bajo realizar ablación con láser sobre la córnea y
grado. luego reposicionar la lentícula epitelial.

2.4.7 Láser Queratomileusis Epitelial 2.4.8 Láser in situ Queratomileusis


(LASEK) (LASIK)
Ablación o remoción de tejido corneal con
láser que permite corregir defectos refractivos
como hipermetropía (hasta 4 Dioptrías),
Astigmatismo (hasta 5 D), y miopía (hasta 12
D) dependiendo del grosor corneal.

2.4.9 Anillos Intracorneales


Es la inserción de anillos y segmentos en
Figura 9. Cirugías con Láser forma de arco para corregir la curvatura
corneal en queratocono y astigmatismo alto.

Bibliografía
1. Oftalmología Básica de Dr. Herbert Stern Díaz.
2. Figura 1. http://residentedefamilia.blogspot.com/2013/09/presentacion-lampara-de-hendidura-y.html
3. Figura 2. http://www.cdosa.cl/w/examenes/paquimetria-corneal-ultrasonica/
4. Figura 3. http://clinicadoctormartin.com/clinica-oftalmologia-sevilla1.html}
5. Figura 4. http://www.geomedic.com.ec/verp.php?u=&n=&id=26&SM=2&idsm=5&idioma=1
6. Figura5.http://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/print/ocular-surgery-
news/%7B5ac864bd-6002-4410-bc5a-9e964c8251e0%7D/several-surgical-approaches-available-for-
patients-with-limbal-stem-cell-deficiency?page=2
7. Figura 6. http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleID=111481
8. Figura 7. http://www.hospitalcruces.com/referenciaReconstruccionCompleja.asp?lng=en
9. .Figura8.
http://www.oftalmologosdominicanos.com/index.php?option=com_content&view=article&id=87:q
ueratectomia-lamelar-cirugia-de-pterigion&catid=36:generales&Itemid=66
10. Figura 9. http://www.operacionojos.com/cirugia-laser/tipos-de-cirugia-laser/
11. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents.
12.Wilson, Fred M., Blomquist, Preston H. America1. Academy of Ophthalmology. 6th Edition. 2009.
13.Basic and Clinical Science Course: Section 8 – External Disease and Cornea. Reidy, James, J.,
Bouchardm Charles S., et al American Academy of Ohthalmolgy. 2011-2012.
14.Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents. Wilson, Fred M., Blomquist,
Preston H. American Academy of Ophthalmology. 6th Edition. 2009.
15.Basic and Clinical Science Course: Section 8 – External Disease and Cornea. Reidy, James J.,
Bouchardm Charles S., et al. American Academy of Ophthalmolgy. 2011-2012.
14
III. RETINA

3.1 Evaluación de la Retina La mácula ocupa un espacio entre los vasos


sanguíneos temporales, aproximadamente 5.5
La exploración del ojo por detrás del cuerpo mm. La fóvea mide aproximadamente 1.5
ciliar y el cristalino es vital para la valoración mm, está a 4mm temporal y 0.8 mm por
del estado de salud ocular, así como para el debajo del nervio óptico. Es el área central de
diagnóstico y seguimiento de enfermedades la mácula donde hay un adelgazamiento de
especificas del nervio óptico, la retina, o las capas retinianas internas.
neurológicas en general como sistémicas. La
oftalmoscopía es el examen del segmento La fóvea (área central macular) es avascular,
posterior del ojo, realizada con un varia de 0.4 a 0.5 mm. La foveola queda
oftalmoscopio. El segmento posterior también dentro de esta área, donde se refleja la luz
puede verse con el biomicroscopio de la más intensamente.
lámpara de hendidura si se emplean lentes
especiales (90 Dioptrías y 78 Dioptrías). El El “ecuador” se refiere a un punto topográfico
examen debe realizarse con las pupilas que se encuentra a mitad de la distancia entre
dilatadas farmacológicamente hablando, por el polo posterior y el cristalino, bordeando el
lo que primero deben evaluarse las pupilas y globo ocular. Se usa como punto de
la agudeza visual. comparación de otras estructuras (ej. por
delante del ecuador; por detrás del ecuador.)
3.1.1 Referencias anatómicas en la
Las ramas de arterias y venas centrales de la
exploración retina, entran al ojo por el nervio óptico y se
El término “fondo de ojo” hace referencia a la dividen en superior e inferior, a su vez nasal y
superficie interna de la parte posterior del temporal y pequeños vasos terminales.
globo ocular. El área denominada como “polo
posterior” comprende la zona de la papila o Las pupilas deben estar dilatadas para la
nervio óptico y la mácula. correcta evaluación del segmento posterior.
Se prefiere utilizar fármacos como felinefrina
Las estructuras que identificaremos en el (Simpaticomimético), con una tropicamida
fondo del ojo son: el nervio óptico, papila (parasimpaticolítico) debido a su rápido
óptica o cabeza del nervio óptico ubicado en efecto y corta duración. Luego de la gota se
el polo posterior justo por encima del pide al paciente que mantenga los ojos
meridiano horizontal, ligeramente ovalada cerrados por un minuto para evitar que el
verticalmente y de color rosado. La depresión medicamento se drene por el conducto
central de la papila óptica normal se llama nasolagrimal y así retardar su absorción
excavación papilar y sus dimensiones 1.5 mm sistémica, se consigue dilatación adecuada en
horizontal, 1.75mm vertical. 20 a 35 minutos.
Puede usarse su tamaño como referencia para 3.2 Instrumentos para la evaluación del
describir lesiones (un diámetro papilar = segmento posterior
lesión de 1.5 mm). Existen capas de fibras
nerviosas que van hacia la papila. Se utilizan tres instrumentos para la
evaluación: oftalmoscopio indirecto, el
15

biomicroscopio de la lámpara de hendidura y


el oftalmoscopio directo. Con el indirecto y
lámpara de hendidura se necesitan lentes ejemplo ¨ ¿Cuándo empezó a ver
auxiliares para lograr ver el fondo del ojo. mal?¨ o ¨ ¿Qué gotas usa?¨
Existen diversos tipos de lentes para cada
instrumento: Antecedentes personales patológicos
generales: si padece de alguna
Oftalmoscopia indirecta: Se emplean lentes enfermedad en general como: diabetes,
de 14 D, 20D y 30 D, con los cuales se logra hipertensión, asma etc. -Oculares: si desde
el fondo de manera invertida y revertida (ej.: niño utilizó lentes, padeció estrabismo,
lo que se ve arriba está abajo y lo que se ve a miopía, etc.
la derecha está a la izquierda)
 Antecedentes familiares patológicos
Biomicroscopía indirecta: Utiliza lentes de
generales: si existe en su familia
90 D y 78 D, de igual forma se visualiza de
manera invertida y revertida. historia de diabetes o hipertensión. -
Oculares: si algún familiar ha tenido
3.3 Historia clínica en retina diagnóstico de glaucoma, retinosis
Una historia clínica confeccionada de forma pigmentaria, miopía etc.
cuidadosa, con detalles y debidamente  Examen subjetivo: es aquel en el que
analizada e interpretada, conduce al médico a conocemos clínicamente el estado de
las conclusiones correctas. las funciones de la retina; Sentidos
Después de anotar los datos generales del luminosos: adaptación a luz y
paciente en toda historia clínica bien oscuridad. Sensibilidad a la forma:
realizada, los aspectos para la evaluación de agudeza visual y campo visual. -
la retina a tomar en cuenta son los siguientes: Sensibilidad al color: percepción de
 Anamnesis: siempre hay que dejar los colores.
que el paciente exponga, de manera Es de suma importancia la evaluación pupilar
espontánea, sus síntomas y todo lo antes de dilatar el paciente, esto debido a la
referente a su enfermedad, sin que relación directa entre un defecto pupilar
sienta que se interrumpa su relato. Se aferente relativo positivo (Marcus Gunn) con
utilizan preguntas abiertas, como por el desprendimiento de retina y también la
posibilidad de precipitar el cierre angular con
ejemplo ¨ ¿Qué le pasa en los ojos?¨
la dilatación.
 Motivo de consulta: por lo general el
paciente en su relato comunica el Indagar en la aparición o percepción de
motivo de su asistencia al centro. fotopsias (destellos de luz) o miodeopsias
(percepción de manchas oscuras en forma de
 Historia actual de la enfermedad: el
filamentos moviéndose en el ojo). Defectos
paciente debe exponer en qué en el campo visual por confrontación.
circunstancias y con qué Ceguera nocturna (nictalopia), pérdida
características se inició su momentánea de la agudeza visual (amaurosis
enfermedad; se describirá la fugaz). Distorsión en la forma de los objetos
evolución, manifestaciones que (metamorfopsia). Fotofobia (sensibilidad a la
presentó y si ha usado tratamiento. Se luz).
16

usan preguntas dirigidas, como por


3.4 Oftalmoscopía Directa El oftalmoscopio indirecto se utiliza para la
El oftalmoscopio directo es un instrumento exploración del segmento posterior por su
portátil que consta de un mango y un cabezal amplio campo, profundidad de foco, buena
que incluye una fuente de luz, una mirilla con iluminación y facilidad de uso. Las lentes que
una serie de lentes y filtros montados en un normalmente son utilizadas en la
disco giratorio y un dispositivo reflector para oftalmoscopía indirecta van de +14 D a +30
dirigir la luz hacia el ojo del paciente. D, las cuales proporcionan una ampliación
entre 4 y 2 aumentos. El lente de 20 D es el
Su principal uso es la exploración directa del usado en la exploración rutinaria y produce
fondo de ojo, proporcionando una mayor un aumento de 3X.
ampliación, una imagen erecta y virtual de la
retina, ayudando así, a una mejor exploración La oftalmoscopía indirecta produce una
del nervio óptico y los vasos sanguíneos del imagen real revertida e invertida
polo posterior. horizontalmente que el examinador debe
acomodar. La exploración puede realizarse
Para la oftalmoscopía directa se utiliza el ojo con el paciente sentado erguido en el sillón de
del examinador que corresponde al ojo que se evaluación, sin embargo, si se quiere ver la
examina en el paciente, acercando la mejilla a retina periférica conviene que el paciente este
la del paciente, hay que aprender a hacer la acostado en el sillón para que el explorador se
oftalmoscopía directa con el ojo correcto y mueva con libertad alrededor del paciente. La
una posición cómoda. sala de exploración debe estar oscura y el
explorador debe adaptarse a la oscuridad.
Para empezar una exploración básica con el
oftalmoscopio directo, se coloca la lente de 3.6 Prueba de Visión Cromática
enfoque en cero y se busca el reflejo rojo del Las alteraciones de la visión cromática se
paciente a una distancia de unos 60 cm. deben a anomalías de los fotorreceptores
Enfocando el oftalmoscopio en el iris, pueden retinianos, mayormente los conos de la retina.
verse las opacidades de los medios refractivos Dichas alteraciones varían la percepción de
como sombras oscuras. El examinador se los colores así como que los tonos se ven
acerca entonces al ojo del paciente sin modificados.
acomodar, para lo que puede imaginarse que
está mirando a lo lejos a través de una Estos defectos pueden ser tanto congénitos
cerradura o dejando el otro ojo abierto para como adquiridos, los primeros afectan a
mirar una pared distante. El instrumento se va varones, con mayor frecuencia y son estables
mantiene fijo sobre la cara del paciente durante toda la vida, afectan especialmente al
apoyando el instrumentó en la mejilla del rojo-verde, mientras que los adquiridos
paciente. pueden ser asimétricos, progresa a lo largo de
la vida y afectan en la mayoría de los casos al
3.5 Oftalmoscopía Indirecta azul-amarillo.
El oftalmoscopio indirecto consta de un casco
con un dispositivo de visión binocular que Se sentará al paciente en una posición
reduce la distancia interpupilar del cómoda y el médico procederá a explicar en
examinador y un sistema de iluminación qué consiste el examen. En la prueba de
ajustable conectado a un transformador de Ishihara le mostrarán algunos símbolos
corriente eléctrica. hechos de patrones de puntos coloreados, los
17

cuales se encuentran en un fondo de colores


mezclados al azar.
Se le pedirá identificar dichos símbolos, si es pacientes con anomalías refieren que algunas
posible, a medida que el paciente se cubra un líneas faltan o están distorsionadas, y pueden
ojo. El evaluador sostendrá las placas a 14 dibujarlo en una versión impresa de la
pulgadas (35 cm) de su cara y le pedirá que cuadrícula.
identifique rápidamente el símbolo que se
encuentra en cada uno de los esquemas de 3.8 Angiografía fluoresceínica
color. Es una prueba fundamental para estudiar las
enfermedades retinianas y coroideas. Se
El examen se hace para determinar si usted
realiza inyectando, por vía intravenosa, una
tiene algún problema en su visión cromática o
solución de fluoresceína sódica y se captan
percepción de color. En algunos casos, la
las propiedades fluorescentes del colorante
prueba de visión cromática se hace para
mediante las fotos del fondo de ojo.
determinar qué tan bien trabaja el nervio
óptico. Los cambios en la visión cromática a Puede medirse el tiempo de circulación o de
menudo pueden ser el primer signo de un transito del colorante a medida que pasa por
problema visual. los sistemas arteriales, capilares y venosos de
la retina. La angiografía con verde de
3.7 Prueba de la rejilla de Amsler indocianina es una adquisición reciente en el
arsenal del retinólogo y sirve para estudiar
enfermedades coroideas, ya que este
colorante se une más a las proteínas y emite
fluorescencia de luz visible con una longitud
de onda próxima al infrarrojo.

3.9 Tomografía de coherencia óptica


(OCT)
La tomografía de coherencia óptica representa
la herramienta clínica más reciente para
estudiar las enfermedades maculares. El OCT
emplea las propiedades ópticas de la
interferencia para crear cortes de la macula
codificados en color. Las imágenes maculares
obtenidas se asemejan a cortes
Figura 1. Rejilla de Amsler histopatológicos de la mácula en pacientes
con generación macular.
La rejilla de Amsler se utiliza para explorar
los 10 o 20 grados centrales del campo visual El OCT es la herramienta por excelencia para
de cada ojo. Es una prueba útil cuando se estudiar las interfases vítreo macular, así
sospeche una maculopatía que produzca como para diagnosticar agujeros maculares
escotoma o distorsión central. La rejilla de inminentes. Además contribuye al diagnóstico
Amsler es una cuadricula blanca o roja con un de enfermedades subretinianas como la
punto central impreso sobre un fondo negro. neovascularización coroidea y sus secuelas.
Cuando se observa a unos 30 cm con la 3.10 Ecografía
corrección cercana, las líneas están separadas
18

1 grado. Un paciente sin alteraciones ve las La ecografía es una técnica útil cuando la
líneas rectas y completas, en cambio, los opacificación de los medios impide una
oftalmoscopía adecuada del segmento sentado a unos 3 metros de la escala de
posterior. Existen dos modalidades: el “Modo prueba bien iluminada. Siempre debe ocluirse
A” es una representación unidimensional que el ojo que no se está explorando.
sirve para caracterizar los tejidos, mientras Sucesivamente reduzca la distancia (hasta un
que el “Modo B” proporciona una imagen en metro) y vuelva a medir la agudeza lejana, si
dos dimensiones que aporta información el paciente no puede ver los optotipos más
estructural. grandes, muéstrele dos o más dedos de una
mano y pídale que los cuente. Se debe anotar
La ecografía en “Modo B” suele realizarse a la distancia mayor a la que cuenta
través de los parpados usando metilcelulosa correctamente (ejemplo: 3 pies cuenta dedos).
como gel de acoplamiento. Se puede
aumentar la resolución colocando la sonda Si el paciente se muestra incapaz de contar los
directamente sobre el ojo previamente dedos del examinador, se procederá a
anestesiado o usando una técnica de movilizar la mano horizontal o verticalmente
inmersión en agua. La imagen en “Modo B” delante del paciente a una distancia de unos
muestra un corte del globo ocular y la órbita. 50 cm, debe anotar la distancia a la que el
Al mover la sonda, el examinador puede crear paciente dice que ve el movimiento de las
mentalmente una imagen tridimensional. A manos. Si el paciente no puede detectar el
menudo se toman fotografías de la imagen de movimiento de la mano, ilumine con una
la pantalla, pero el examinador debe registrar linterna a la cara del paciente desde unos 30
todos los hallazgos en un dibujo vítreo cm, encendiéndola y apagándola para
retiniano. determinar si existe percepción luminosa. Si
el paciente no puede ver la luz, apague las
3.11 Exploración de la agudeza visual en luces de la habitación e ilumine otra vez.
pacientes con patologías de retina
Si el propio paciente sigue sin ver esta luz
El término “agudeza visual” se refiere a la más brillante, anote el resultado con NPL (no
medición angular que relaciona la distancia de percepción luminosa). Pero si el paciente
prueba con el mínimo tamaño de objeto consigue ver la luz seria PL (percepción
visible a dicha distancia. Se han desarrollado luminosa).
una gran variedad de métodos de medición y
notación, de objetos de prueba y de Si el paciente identifica correctamente la
abreviaturas para estudiar la agudeza visual y dirección de la que procede la luz, anote el
la función visual y así poder registrar los resultado como PL con proyección.
resultados.. Especifique el cuadrante o cuadrantes en los
que existe proyección luminosa. Si el paciente
Si el paciente es incapaz de distinguir el no consigue identificar ninguna dirección
optotipo más grande de la escala de agudeza pero si percibe la luz anote la respuesta como
para lejos a la distancia de prueba PL sin proyección.
convencional, se le pide colocarse de pie o

Bibliografía

1 .Oftalmología básica para estudiantes de medicina y residentes de atención primaria, 5ta edición,
capitulo 4 (exploración de agudeza visual) Pág. 25-47, capitulo 13 (exploración del segmento posterior)
Pág. 233
19

2. Figura 1. http://recursosparaeldeporte.blogspot.com/2012/06/la-degeneracion-macular-en-las-
personas.html
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 1.st ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.
3. Aldaba M, Sanz E, Martín R. Medida de la agudeza visual. Ver y Oir. 2006;209:462-7.

20
IV. RETINOPATÍA Microaneurisma. Son dilataciones
puntiformes o saculares de los capilares; los
DIABÉTICA microaneurismas pierden la integridad
normal del endotelio vascular y son
permeables a líquidos, proteínas,
fluoresceína y a otras moléculas. De esto se
4.1 Formas clínicas de la
desprende que los microaneurismas en la
retinopatía diabética retinopatía diabética deben vigilarse
Los pacientes con diabetes mellitus pueden
estrechamente; su vida media es de meses y
dividirse en diabetes mellitus dependientes
no requieren de tratamiento a menos que
de insulina o tipo I y aquellos con diabetes
causen edema macular importante.
mellitus no dependientes de insulina o tipo
II. La retinopatía diabética ha sido descrita Hemorragias. Se encuentran dentro de la
como “una de las mayores tragedias de la retina si provienen de microaneurismas o de
oftalmología en las generaciones presentes”. capilares anormales y se sitúan en el
parénquima (capas de la retina); en estos
La síntesis de nuevas formas de insulinas ha
casos las hemorragias adoptan la
incrementado la incidencia de oftalmoscopia
configuración de una mancha roja
diabética, término que define las
puntiforme. Si la hemorragia se originan en
alteraciones oculares que suceden desde la
los grandes vasos retinianos que son de
córnea hasta el nervio óptico y retina,
localización más superficiales en la retina, la
incluyendo trastornos de los músculos
configuración será “en flema”.
extraoculares.
Exudados duros y exudados blandos o
Cualquier prevalencia de tipo retinopático
algodonosos. También constituyen signos
en la población diabética estará
de retinopatía diabética no proliferativa
correlacionada con el tiempo de evolución
aunque con mucha frecuencia se presentan
de la diabetes. Esta prevalencia es de 12%
en formas más graves de retinopatía. Los
en pacientes con diabetes de menos de 10
exudados duros se observan con el
años de evolución; de 26 a 30% en sujetos
oftalmoscopio como manchas amarillas y
con diabetes de 10 a 14 años, de 65% en
los exudados blandos como áreas de
individuos con diabetes entre 15 a 24 años
engrosamiento retiniano hipóxico que toman
de duración y 90% en pacientes con más de
un aspecto algodonoso. Ambos indican
25 años de evaluación de esta enfermedad. filtración lipoproteica; la retinopatía
Después de los 15 años de evolución de la diabética proliferativa es la causa más
diabetes tipo I y de los 20 años en la frecuente de perdida visual grave en el
diabetes tipo II aparecen las formas más paciente diabético; sin embargo, el edema
peligrosas y graves de retinopatía diabética macular diabético constituye la causa más
proliferativa. frecuente de disminución de la agudeza
visual.
4.1.1 Retinopatía Diabética de
La historia natural del edema macular
fondo de ojo o no proliferativa
diabético comprende la disminución de la
Los ojos con este trastorno tienen buena
agudeza visual con tendencia evidente al
agudeza visual y pronóstico favorable. Los
deterioro, ya que el edema crónico produce
hallazgos de la retinopatía diabética de
21

alteraciones estructurales de la retina


fondo de ojo no proliferativa son los
(quistes maculares).
siguientes.
4.1.2 Retinopatía Diabética perfusión retiniana y producen circulación
preproliferativa y proliferativa colateral intrarretiniana tanto en la retina
superficial como en la retina profunda, estas
formas proliferativas de retinopatía obligan
Los datos oftalmoscópicos incluyen
a revisiones cuatrimestrales.
congestión y alteraciones venosas, exudados
algodonosos, anormalidades arteriolares y 4.1.2 Retinopatía Diabética
trastornos de la circulación intrarretiniana.
proliferativa con tracción
Exudado algodonosos. Se observan como
pequeñas lesiones blancas a nivel de la
La fase proliferativa de la retinopatía
retina superficial, pero no son exudados sino
diabética es una respuesta vascular a un
microinfartos retinianos; por ello, en la
ambiente retiniano hipoxico.
actualidad se conocen como seudoexudados.
Estos microinfartos aparecen adyacentes a La neovascularización retiniana. Es una
las áreas de cierre capilar (zona de retina no de las lesiones más graves de la retinopatía
perfundida). diabética proliferativa y aparece como
consecuencia de la hipoxia retiniana por
Anormalidades arteriolares. Se pueden
liberación de una sustancia vasoproliferativa
manifestar como líneas blancas y opacas en
o factor de angiogénesis; por lo general
el fondo del ojo y que sugieren oclusiones
aparecen en el polo posterior del ojo, sobre
completas de ramas arteriolares
la superficie posterior del vítreo, fenómeno
comprobables mediante estudios con medio
que explica el porqué de las hemorragias
de contraste (fluoroangiografía retiniana).
vítreas cuando el vítreo se contrae.
Retinopatía diabética proliferativa. En
Tal proliferación produce desde tracción
estos últimos, los cambios capilares son más
tangencial con distorsión de la macula hasta
graves, las anormalidades de la
desprendimiento de la misma con cambios
microcirculación se observan adyacentes a
estructurales secundarios que hacen aún más
áreas de cierre capilar o de ausencia de
malo el pronóstico visual.

22
4.1.3 Clasificación Retinopatía Diabética
CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA
ESTADIO HALLAZGOS TRATAMIENTO
1. Hemorragias
Retinopatia Diabética Puntiformes
1. Control
mínima y no 2. Exudados duros
oftalmológico anual
proliferativa 3. Microaneurismas
4. Edema Macular
1. Microaneurismas
2. Hemorragias
Retinopatía diabética 1. Revisiones
puntiformes
no proliferativa sin 3. Hemorragias en
oftalmológicas cada
edema macular 6 meses
flama
4. Exudados duros
Retinopatía diabética 1. Microaneurismas
Retinopatía 1. Seguimiento
no proliferativa con cercanos al área
Diabética No oftalmológico
edema macular que macular
continuo para
Proliferativa 2. Visión minimamente
no es clínicamente valorar laser en
significativo disminuida
1. Microaneurismas
2. Hemorragias
Retinopatía diabética 3. Exudados duros y
blandos 1. Tratamiento
no proliferativa con
particularmente en fluoroangiográfico
edema macular zona macular 2. Fotocoagulación
clínicamente 4. Edema clínicamente selectiva
significativo significativo
5. Pérdida progresiva
de la visión.
1. Edema macular
marcado
2. Hemorragias
Intrarretinianas 1. Vigilancia continua
Retinopatía 3. Anormalidades 2. Estudios
Diabética Pre- vasculares fluoroangiográficos
proliferativa Intrarretinianas 3. Fotocoagulación
(AVI) panretiniana.
4. Exudados blandos y
algodonosos
extensos.
Retinopatía 1. Pequeña
proliferativa de bajo proliferación
riesgo vascular
Retinopatía
Diabética 1. Pequeñas
Retinopatía proliferaciones
Proliferativa
proliferativa de alto vasculares
23

riesgo 2. Edema macular


3. Perdida variable de
la visión

1. Hemorragias
Retinopatía 1. Fotocoagulación
2. Microaneurismas
proliferativa de alto 3. Exudados
con láser respetando
riesgo mácula
4. AVI

Retinopatía diabética
de alto riesgo no
1. Hemorragias vítreas 1. Vitrectomía
susceptible de masivas
fotocoagulación

Bibliografía
1. Quiroz Reyes MA, Graue Wiechers E. Rretinopatía Diabética. Enrique Graue Wiechers.
Oftalmología en la práctica de la medicina general. Segunda edicion Mexico:2003. McGrawHill. pag
193-206.
2. http://shop.onjoph.com/catalog/product_info.php?products_id=3356&language=es .
3. Community Eye Health Journal 2011: 24 (75).

24
V. CATARATA
5.1 Evaluación de la Catarata
El cristalino es una estructura transparente,
biconvexa, cuya función es mantener su
propia claridad, reflejar la luz y participar en
el proceso de acomodación a través de su
deformación por el músculo ciliar las zónulas.
Cualquier opacidad congénita o adquirida en
la cápsula o el contenido del cristalino,
independientemente de su efecto sobre la
visión, es considerada una catarata. La misma
provoca disminución de la agudeza visual que
se puede ser medida y una discapacidad
funcional, la cual se percibe por el paciente.
La catarata es la casa más importante de
ceguera en el mundo y compone más de la
mitad de los ciegos en todas las poblaciones
estudiadas.
Existen diversos tipos de evaluación:
Relacionada a la Edad. La cual encuentra
clasificación con el sistema LOCS III (Lens
Figura 1. Sistema LOCS III.
Opacities Classification System) e incluye la
evaluación de:

a) La opacidad y color nuclear. de la cara posterior del cristalino.


Cambios de color amarillo o Los deslumbramientos y las
marrón en la porción central del
cristalino. Típicamente enturbia la dificultades para leer son las
visión de lejos más que de cerca molestias más habituales.
(esto se conoce como
sobrecorrección miópica). 2. Asociada a Enfermedades, como la
b) La catarata cortical. Son Diabetes (opacidades en copo de nieve,
opacidades radiales en la periferia blanquecina, rápidamente progresivas),
que se expanden para afectar la hipocalcemia (cambios corticales iridiscentes,
porción anterior y posterior del blancos y pequeños), enfermedad de Wilson
cristalino, que pueden causar (depósito de pigmento marrón rojizo en la
deslumbramiento. corteza, debajo de la corteza).
c) La catarata subcapsular posterior.
25

Opacidad de pseudoplacas cerca


1.Traumática (penetrantes, contusiones, Con la información obtenida, podremos
electrochoque) distinguir si la pérdida de capacidad
2. Inducida por fármacos (corticosteroides, visual es debido a una catarata o si la
mióticos, antipsicóticos) disminución visual es por una lesión
3.Secundaria a una enfermedad ocular. neurológica.
4. Congénita
5. Por grado de madurez (madura, blanca, Se deben registrar enfermedades, alergias
negra, hipermadura y morgagniana) o cirugías previas que puedan cambiar el
pronóstico o dificultar la cirugía del
5.2 Historia Clínica relacionada a la paciente. Los síntomas más mencionados
catarata son una disminución de la agudeza visual
y un aumento en los problemas con el
Las cataratas presentan una etiología
deslumbramiento. Pueden ocurrir cambios
multifactorial, entre ellas la exposición a
en el error refractivo. En el momento en
radiación ultravioleta, relacionadas a
enfermedades como diabetes mellitus, que la pérdida de agudeza visual impide
hipertensión arterial, edad avanzada, desarrollar las actividades de la vida
medicamentos y trauma. diaria, es necesario considerar la
extracción quirúrgica de la catarata.
Al evaluar a un paciente con catarata, es
importante la realización de un interrogatorio
y examen detallado, abarcando los siguientes
aspectos:
a) La historia clínica. Se debe preguntar si la
pérdida de la agudeza visual fue
progresiva o súbita. De igual forma, si los
problemas de visión se presentan en
situaciones especiales. Debe quedar
documentada la refracción, las
enfermedades oculares previas, si existe
Figura 2. Catarata
ambliopía, cirugías oculares anteriores o
traumatismos. Se puede prevenir su desarrollo aumentado la
ingesta de antioxidantes y evitar la exposición
El interrogatorio se dirigirá para evaluar excesiva a la luz ultravioleta y así como el
en qué momento el problema visual es consumo de tabaco.
más significativo: al caminar, manejar,
En caso de sospechar una disminución de la
leer con poca luz, al hacer actividades en
agudeza visual por catarata, es necesaria una
el hogar o trabajo, etc. Otra parte
evaluación oftalmológica completa por un
fundamental en el abordaje diagnóstico es Médico especialista en Oftalmología, para
la valoración pupilar. valorar el manejo adecuado de esta situación.
26
5.3 Método Apropiado para Calcular la Agudeza Visual
5.3.1 Examen de Visión Lejana 5.3.2 Examen de Visión Cercana
Características técnicas de esta actividad son: Este procedimiento es realizado con la
población de 4 años, de los 7 a 14 años, y de
 Contar con la Tabla de Snellen apropiada los 20 a 40 años, teniendo en cuenta las
para la edad (signos alfabéticos o siguientes actividades:
direccionales).
 Realizar el examen en un espacio con  Contar con una Cartilla de visión próxima
iluminación suficiente (similar a la luz del para alfabetos y analfabetos.
día).  Ubicar a la persona en relación con la
 Contar con un área de examen donde sea cartilla de visión próxima a una distancia
posible establecer una distancia de seis de 33 a 40 cm, en una habitación con
metros entre la persona y la Tabla de iluminación adecuada.
Snellen, o realizar la equivalencia del  Realizar evaluación individual de cada
fraccionario de la tabla de Snellen a la uno de los ojos, tapando el ojo no
distancia a la que se esté trabajando, sin examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión
que esta distancia sea nunca menor a tres sobre el mismo.
metros.  Registrar el resultado del examen en
 Realizar evaluación individual de cada escala métrica (0.50 M equivalente a
uno de los ojos, tapando el ojo no 20/20)
examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión  Cuando el resultado de este examen sea
sobre el mismo. inferior a 0.50 M a una distancia mayor a
 Registrar el resultado del examen en 40 cm, se deberá realizar examen de
forma numérica de fraccionarios, optometría complementario para visión
expresada en pies. próxima.
 Cuando el resultado de este examen sea  Si posterior a la corrección optométrica
inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, adecuada, la agudeza visual no mejora, se
se puede tomar nuevamente la agudeza debe remitir el paciente al oftalmólogo.
visual haciendo que el paciente mire a  Adicionalmente a la toma de agudeza
través de un agujero estenopéico, si hay visual de debe realizar, según sea más
mejoría de la agudeza visual deberá conveniente un examen del reflejo
realizar examen de optometría corneal (Hirschberg) o un cover test,
complementario, si no hay mejoría se de la forma explicada en las
debe remitir el paciente a una valoración definiciones antes anotadas y, si se
oftalmológica.
presenta alguna anomalía, el paciente
debe ser remitido al oftalmólogo.
 Si después de la corrección optométrica, NOTA: Si después de la corrección
la agudeza visual sigue siendo inferior a optométrica, la agudeza visual sigue siendo
20/40, se debe remitir el paciente al inferior a 20/40, se debe remitir el paciente
oftalmólogo. al oftalmólogo.
27
De acuerdo con los resultados de la toma de método aceptable, reduce la precisión de las
la agudeza visual, se informa a la persona medidas – similar a redondear las medidas del
acerca de los resultados, se da información y laboratorio. Un método más seguro es
educación sobre los factores de riesgo y se interpolar entre los valores de la agudeza
orienta hacia el nuevo control, con el fin de LogMar usando la fracción del número de
mantener la adhesión y continuidad en los letras leídas correctamente en una línea de
controles para futuras tomas de agudeza agudeza visual.
visual.
Por ejemplo: suponemos que nuestra cartilla
5.3.3 Cuenta dedos, movimiento de tiene cinco letras en cada línea de agudeza
manos, percepción de luz, no visual y el paciente lee todas las letras de la
línea de 20/50 (LogMar +0.4), pero solo tres
percepción de luz
de cinco letras de la línea de 20/40 (LogMar
Contar dedos a una distancia dada puede ser +0.3). Tres quintos (3/5 = 0.6) de la manera
convertida a un equivalente de Snellen de LogMar +0.4 a +0.3 es LogMAR +0.34. El
asumiendo que los dedos son valor Log Mar de +0.34 es el valor correcto
aproximadamente del tamaño de los para la agudeza visual del paciente. Para
elementos de la letra 20/200. Por lo tanto, una estudios donde hay grandes bases de datos,
persona que pueda contar dedos a 20 pies donde convertir estos valores manualmente
tendrá una visión aproximada de 20/200. puede ser tedioso, hemos publicado las
fórmulas que permiten una conversión directa
Una persona capaz de contar dedos a 2 pies de los valores de agudeza Snellen al valor
podría tener una visión de 2/200 o el interpolado LogMAR. Estas fórmulas solo
equivalente de 20/2000. Este valor es algo trabajan si existe un mismo número de letras
conservador debido a que la mano contra una en una línea, como en la cartilla de agudeza
bata blanca tiene mucho menos contraste que visual de Bailey-Lovie y otras cartillas
una letra negra sobre un fondo blanco. estandarizadas. Desafortunadamente, si el
También, el examinador usualmente usa número de letras en la cartilla no es igual en
cuatro dedos o menos, haciendo el número de cada línea (como ocurre con cartillas
elecciones forzadas menos que el número de proyectadas o de pared) entonces debe crearse
los optotipos de Snellen. una tabla que muestre la versión interpolada
La percepción de luz con o sin proyección y para cada línea, y una fórmula simple no es
no percepción de luz no son realmente posible.
medidas de agudeza visual, sino simplemente
la detección de un estímulo. Estos casos 5.3.5 Ejemplos de Cálculo
deben ser excluidos y descritos en la sección Una vez que se obtiene el valor LogMAR
de materiales y métodos de un manuscrito. para la agudeza visual de cada paciente,
entonces debe hacerse el análisis estadístico
5.3.4 El paciente no puede leer la línea de los datos. Todos los cálculos estadísticos
completa (media, desviación estándar, error medio
estándar, coeficiente de correlación, etc.)
Es común para los grupos de agudeza visual
deben ser calculados usando valores
incluir valores en los cuales el paciente no
LogMAR para agudeza visual. Realizando
pudo leer correctamente todas las letras de
estos análisis usando cualquier otro valor para
una línea. Aunque el registro de la última
agudeza visual nos llevará a resultados
28

línea que fue leída completamente o la


erróneos.
mayoría de las letras (tres de cinco) es un
La sensibilidad al contraste es también una
medida de salud ocular, ya que diferentes
patologías provocan una disminución en
mayor o menor grado.

Instrucciones para realizar el test de


sensibilidad al contraste:

1. Sitúese a 2,5 metros de la pantalla.


2. Si usted utiliza compensación óptica
(gafas o lentillas) para visión lejana, debe
utilizarlas.
3. La prueba se realizará monocularmente,
primero la realizaremos para un ojo y
Figura 3. Equivalencia Agudeza Visual. después para el otro. Tapando siempre el
ojo no examinado.
La tabla previa presenta un grupo de datos 4. Deberá decir de cada grupo (A,B,C,D) y
para ilustrar los cálculos correctos y sirve de cada número (1,2,3,4,5,6,7), qué
como una revisión para validar sus métodos círculo está rallado, si el de arriba o el de
de cálculo. abajo.
Para determinar la agudeza visual decimal
equivalente, el promedio debe usar la
ecuación:
Agudeza visual decimal = 10-LogMar = 10-0.85 = 0.141

Denominador de la agudeza visual Snellen =


20/agudeza decimal = 20/0.141 = 142

Agudeza visual Snellen = 20/142

5.3.4 Test de Sensibilidad al contraste


La sensibilidad al contraste es la capacidad
que tiene el sistema visual para discriminar un
objeto del fondo en el que se encuentra
situado. Por ejemplo, no es lo mismo coser
con hilo negro sobre una tela blanca que sobre Figura 4. Test de Sensibilidad al Contraste.
una tela negra.
5.3.5 Resultados del Test de
Una persona con una buena agudeza visual sensibilidad al contraste
puede tener una pobre sensibilidad al
contraste, por ejemplo, debido a las cataratas. El test de sensibilidad al contraste depende de
Consecuentemente, es necesario evaluar muchos factores, pero un valor aceptable
ambas medidas de forma complementaria
podría ser conseguir distinguir hasta el
para poder valorar adecuadamente la calidad
29

de la visión. número 5-6 de cada grupo.


5.3.6 Dominancia ocular 5.4 Biometría
El cálculo del poder dióptrico de las lentes
intraoculares (LlO) es parte esencial del
examen preoperatorio en la cirugía de
catarata y está determinado principalmente
por factores como la biometría, que se conoce
como una técnica rápida e inocua de
ultrasonido lineal que permite realizar la
medición del diámetro anteroposterior del
globo ocular en cualquier segmento del eje
óptico (siendo también importante la
profundidad de la cámara anterior), la
queratometría o medida de la curvatura
anterior corneal y la adecuada selección de la
Figura 5. Test de Dominancia Ocular.
fórmula de cálculo dependiente del diámetro
anteroposterior y su relación con la constante
1. Colocar en la gafa de prueba el de fabricación, es decir, las características de
cada modelo de LIO.
resultado de la refracción subjetiva
monocular. Sin ocluir los ojos La biometría realizada con ultrasonido modo
2. Proyectar como optotipo de fijación A (lineal) es una técnica no invasiva, rápida y
de lejos un punto luminoso. También no dolorosa que permite realizar mediciones
puede utilizarse con este fin el ojo de las estructuras oculares. Los factores más
importantes para obtener un cálculo correcto
dominante del examinador
del poder dióptrico de una lente intraocular
3. Pedirle al sujeto que tome un cartón son la longitud axial y la queratometría. La
con una pequeña apertura y lo medida incorrecta de uno de estos dos
sostenga delante de él extendiendo los parámetros es la causa de la mayoría de los
brazos, también se le puede pedir que errores refractivos tras la cirugía de catarata.
forme con sus manos una ventana en Otros parámetros igualmente importantes son
forma de triángulo de 2 a 5 cm de las fórmulas de cálculo y las constantes de
cada modelo de lente.
lado.
4. El examinador debe situarse enfrente Hay dos tipos de técnicas ecográficas para
del sujeto y a la distancia del optotipo medir la longitud anteroposterior: la técnica
de lejos 5-6 metros de contacto y la de inmersión, que es más
precisa, pero más lenta y complicada. La
5. Pedirle al sujeto que con los 2 ojos
primera precisa el contacto entre la sonda y la
abiertos, observe a través del agujero superficie corneal, por lo que se debe realizar
el punto luminoso proyectado o el ojo con anestesia tópica.
dominante del optometrista
6. Determinar el ojo dominante, que será Hay que tener cuidado en no presionar la
córnea, pues se provoca un aplanamiento del
el que aparezca exactamente en el
globo ocular midiendo una longitud
centro de apertura anteroposterior menor de la real.
30

7. Anotar el resultado
La técnica de inmersión requiere el empleo de • Elevada precisión, incluso en casos difíciles
cubetillas corneales de contacto (Hanssen o (estafiloma posterior, ametropía extrema,
Prager) que se apoyan en la esclera y se pseudofaquia, vitrectomía).
llenan de suero fisiológico en el que se
sumerge la sonda sin contactar con la • La medición no se afecta en midriasis.
superficie ocular creando así una “ventana
• No hay que variar la velocidad del haz de
acústica”.
luz, siendo válido en pacientes
En caso de extrema dificultad para realizar la pseudofáquicos.
biometría en un ojo, se puede realizar la
• El instrumento detecta automáticamente el
biometría del otro ojo y, teniendo en cuenta la
ojo derecho o el izquierdo mientras toma las
historia refractiva del paciente, obtener un
medidas, por lo que elimina el riesgo de
cálculo de LIO adecuado.
confundir el ojo medido.
5.5 Técnicas de Interferometría Óptica Se ha calculado que este método puede ser 10
(IOL MASTER) veces más preciso que la medición de la
longitud axial por ultrasonido, no sólo por la
Método no invasivo basado en el principio de mayor resolución con la que trabaja sino
biometría óptica con interferometría también por eliminar la posibilidad de
parcialmente coherente (PCI): la tomografía compresión corneal que puede producirse por
de coherencia óptica. Esta técnica está basada la técnica de contacto corneal.
en la proyección de luz infrarroja sobre el
globo ocular y la medición de la reflexión de A pesar de ser ideal en el cálculo de los lentes
estos haces sobre las distintas superficies intraoculares multifocales y tóricos, también
oculares. Este doble haz permite eliminar la tiene sus inconvenientes, pues además de su
influencia de los movimientos longitudinales elevado costo, con las primeras versiones de
del ojo durante las mediciones, usando la software la luz infrarroja no podía atravesar
córnea como superficie de referencia. Es una medios opacos (leucomas corneales, cataratas
variación de la tomografía de coherencia muy densas, hemorragias vítreas) y, aunque
óptica (OCT) que se emplea para obtener esto ha sido compensado, mientras se prueba
imágenes de las capas retinianas con gran su exactitud en estos casos debe utilizarse
precisión. Tiene las siguientes ventajas otro tipo de biómetro ultrasónico.
respecto a otros biómetros
5.5.1 Fórmulas biométricas
• La técnica de no contacto: evita las
Fyodorov fue el primero en publicar, en 1967,
distorsiones y errores que pueden producir la
una fórmula teórica para calcular el poder de
depresión corneal de la biometría ultrasónica
la lente que se debía implantar en el ojo en
de contacto. Por ello, también evita el uso de
función de la longitud axial y la
anestesia y la posibilidad de transmitir
queratometría, mientras que considera
enfermedades de un enfermo a otro o producir
constante el índice de refracción corneal y la
lesiones corneales.
profundidad de la cámara anterior.
• Rápida medición. La longitud axial, el radio
Surgieron varias fórmulas (Colenbrander,
de la córnea y la profundidad de la cámara
Binkhorst original) bastante parecidas, que
anterior del ojo del paciente son medidas en
por emplear constantes teóricas no consideran
31

un único instrumento ahorrando un tiempo


el análisis de las medidas clínicas del
valioso.
individuo.
Los autores Sanders, Retzlaff y KRAFF
(SRK) crearon una fórmula empírica que se
basa en el estudio retrospectivo (o de EVALUACIÓN
regresión) de los resultados de la refracción
postoperatoria obtenida tras múltiples 1. Retirar el parche y limpiar al
intervenciones quirúrgicas con implantes de paciente
LIO. O sea, se origina de la experiencia
2. Evaluar el segmento anterior:
aportada por los cirujanos al relacionar el
valor preoperatorio de la longitud axial y córnea así como la profundidad
queratometría, el poder dióptrico de la lente y de la cámara anterior
el error refractivo postoperatorio. Realiza el 3. Toma de agudeza visual
cálculo a través de estudios estadísticos de 4. Anestesia Tópica
regresión lineal de las variables empleadas
con el poder dióptrico del LIO. 5. Toma de presión (cuidado con los
casos de cirugías combinadas con
La fórmula SRK es bastante más sencilla que glaucoma)
el resto de las fórmulas teóricas existentes en
esa época, por lo que su uso se extendió 6. Gotas de antibióticos y
rápidamente. antiinflamatorias.
7. Explicar las medidas de cuidado y
5.6 Manejo de paciente Post -
precaución para el ojo operado.
quirúrgico de cirugía de catarata
8. Considerar cirugía del segundo
Posterior a la realización de cirugía de ojo.
catarata el técnico oftálmico juega un papel
muy importante ya que tendrá el primer
contacto posterior a la cirugía motivo por el *NOTA: En caso de ver alguna anormalidad
que es necesario valorar adecuadamente así se debe presentar inmediatamente al médico
como identificar algunos signos de alerta. tratante. (PIO≥30mmHg, AV ≤20/200, dolor
Importante conocer la hoja posquirúrgica y o inflamación).
ver si hubo alguna eventualidad durante la
misma

Bibliografía
4. Optometric Clinical Practice Guideline. Care of the adult patient with cataract. American Optometric
Association, 1995.
5. Figura 1. Sistema LOCS III. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v1/v1c073b.html
6. Figura2.Catarata. http://medicablogs.diariomedico.com/clinicadeojos/2012/12/10/en-peru-catarata-
en-solo-7-minutos/
7. Figura 3. Tabla de Equivalencia de Agudeza Vvisual. http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-
00000-00---off-0oftalmol--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-uk-50---20-about---00-
0-1-00-0-0-11-1-0gbk-00&a=d&cl=CL1&d=HASH0cec772c8232a543cae26e.11.1.1.4
8. Figura 4. Test de Dominancia Ocular. http://asociacion-estatal-q-roo-arco.webnode.es/ojo-
32

dominante/
9. Figura 5. Test de Semsibilidad al contraste. http://www.admiravision.es/es/articulos/tests-
visuales/articulo/test-medicion-sensibilid
10. Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute, 5 edición. 2007. Justin Ehlers. 368-370.
th
11. Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach: Expert Consult. 7 Edition. Jack Kanski,
2011. Pags 165-17.
12. Astbury N, Ramamurthy B. How to avoid mistakes in biometry. Community Eye Health Journal
2006; 19( 60 ).

33
VI. PEDIATRÍA
Existen diversas cartillas usadas en la
medición de la agudeza visual. Dentro de
6.1 Examen Ocular Pediátrico estas tenemos: HOTV, Prueba “E” para
analfabetos, LH o "Lea”, Cartilla de Snellen
Lo primero que debemos tener en cuenta es letras o números y Anillos de Landolt.
que “Los niños no son adultos pequeños”,
6.2.1 Agudeza Visual Pre-verbal
por lo que, los problemas oftalmológicos más
comunes en niños son diferentes a los de los En niños pre-verbales la fijación se puede
adultos. Los diferentes niveles de desarrollo medir mediante técnicas de cómo fija, centra
de los niños requieren diferentes enfoques a la y mantiene.
hora de realizar el examen oftalmológico y la
preparación para una adecuada actitud puede El examinador cubre uno de los ojos y
hacer que la evaluación oftalmológica de los observa si el niño mira fijamente a un
pacientes pediátricos sea agradable y objetivo de la luz. En el caso de un paciente
gratificante. estrábico la fijación de ese ojo cambiará. Un
niño con mala visión en ausencia de
El examen del paciente pediátrico comienza estrabismo rechazará la oclusión del ojo con
con la observación del niño caminando hacia menor visión. Se debe ocluir el ojo para
el área de examen o en los brazos de sus evaluar exotropias.
padres. Esto puede ser el mejor chequeo que
usted haga antes de que los niños empiecen a 6.2.2 Técnica de Mirada Preferencial
llorar o se refugien en los padres. Es Esta técnica se basa en el concepto de que un
importante observar los padres y hermanos niño prefiere ver un patrón en lugar de una
debido a que algunas afecciones oftálmicas superficie plana. Se usan cartillas grandes con
tienden a darse en familias completas. un patrón de líneas de un lado y una
superficie plana en el otro. Con cada cartilla,
Es vital establecer una buena relación con el las rayas se hacen más unidas y el nivel de
niño, de esto dependerá el éxito de la agudeza aumenta. La agudeza visual del niño
consulta. Tener juguetes en la sala de es determinada por la última carta en la que
examinación, no demostrar temor de pudo distinguir correctamente entre el lado
acercarse, hablar en voz baja, mantener una con líneas y el simple; con una probabilidad
distancia respetuosa en principio y hacer del de 50% de adivinar el lado del patrón en cada
examen un juego, son medidas que debe tarjeta.
tomar en cuenta para que el paciente se sienta
cómodo con usted y el examen que se le debe 6.2.3 Evaluación de la Motilidad Ocular
realizar.
Esta evaluación se realiza al inicio de la
6.2 Agudeza Visual evaluación del niño para obtener mejores
resultados, ya que requiere una buena
La agudeza visual binocular debe evaluarse cooperación por parte del mismo y puede ser
porque esto refleja cómo el niño está viendo fatigante tanto para el paciente como para el
en condiciones normales. La agudeza visual a médico examinador.
distancia es la más útil e debe ser medido a 20
pies o 6 metros preferiblemente.
34
6.2.4. Cover Test Las pupilas se pueden evaluar para la
Esta evaluación es utilizada para diagnosticar reactividad a la luz y para objetos cercanos,
las desviaciones. Se pide al paciente mirar un así como la presencia de un defecto pupilar
objetivo acomodativo en condiciones de aferente.
visión binocular mientras se le ocluye un ojo
6.2.7. Retinoscopía Ciclopléjica
y se ve el cambio de fijación en el otro ojo.
Se debe realizar en todos los niños en la visita
6.2.5 Cover Alterno inicial. Utilizando una combinación de
Se realiza movilizando el oclusor ciclopentolato al 2%, tropicamida al 1% y
directamente de un ojo al otro sin permitir un fenilefrina 2.5% para una cicloplejia
intervalo para la visión binocular. Si no hay adecuada.
movimiento ocular cuando el oclusor se
6.2.8 Examen con Lámpara de
traslada directamente de un ojo al otro, los
ojos están verdaderamente alineados o en Hendidura
ortoforia. Cuando se produce un cambio, Una lámpara de hendidura portátil es útil en
existe una desviación, sin embargo, si la oftalmología pediátrica. Es importante
desviación es corregida por medio de la recordar que los niños mayores de 3 años de
fusión, se dice que está latente y se llama edad por lo general tolerarán un examen con
heteroforia (o foria). lámpara de hendidura estándar.

6.2.6. Uso de Prisma y Cover Alterno 6.3 Examen del Recién Nacido
La colocación del prisma debe ser con el
Interrogatorio
ápice en la dirección de la desviación, siendo
así, se lleva a cabo la maniobra de cubierta  Detalles del embarazo y período
alterna. El prisma elegido correctamente postparto
desvía la luz de la meta en la fóvea del ojo  Prematuridad
desviado, lo que hace innecesario un  Enfermedades maternas
movimiento ocular.  Fármacos usados en el embarazo
Se realiza en las seis posiciones de la mirada.  Peso al nacer y puntaje Apgar
El uso simultáneo de prisma y prueba de  Uso de oxígeno en el período perinatal
oclusión se realiza cuando la desviación es  Antecedentes familiares – Problemas
menor de 20 dioptrías prismáticas. Sin oculares
embargo, no tiene que ser implementada si la
prueba de oclusión previa indica ortoforia. Inspección

Versiones: Usadas para medir sobreacción.  Anomalías faciales, craneales,


Comprueban movimientos binoculares En las Asimetría.
nueve posiciones de la mirada.  Malformaciones labiales.
Ducciones: Se utilizan en caso de trastornos  Desplazamiento del globo ocular –
extraoculares paréticos y restrictivos. Asimetría.
Comprueban los movimientos monoculares.  Movimientos duccionales
espontáneos, Nistagmus.
Características externas tales como ptosis,  Heterocromía del iris
35

blefarofimosis, y colobomas de iris deben ser  Ptosis palpebral.


observadas.  Opacidad de Córnea o cristalino
 Inicio del Problema: Congénito o  Reflejo rojo (Se coloca el
adquirido. oftalmoscopio directo y se observa si a
 Estrabismo: Tortícolis, posición de través de la mira hacia los ojos del
cabeza, mentón. paciente y debe reflejar rojo en el
 Lagrimeo: Ojo Rojo, Fotofobia fondo de sus ojos.
 Ptosis: Estable o variable  Reflejo corneal a la luz
 Catarata: Trauma, medicamentos  Prueba de oclusión unilateral (cubrir y
 Paciencia descubrir)
 Si presenta desviación de la mirada se
valora a través de los test Hirschberg y
6.3.1 Examen Pupilar Krimsky.
 La pupila del recién nacido es miótica
y su tamaño se incrementa a 7mm
6.4.1 Test de Hirschberg
alrededor de los 12 años. Una
ambliopía densa puede producir un
defecto aferente apenas detectable

6.3.2 Agudeza Visual


 Fijación con cada ojo por separado
 Seguimiento amplio y seguro en un
radio de 150.
 Imita lo que ve: agudeza visual de
5/10 (0.5)

6.3.4. Medición de PIO


 Se realiza mediante la palpación con los
dedos índice, sobre el globo ocular.
(determinar si es normal, blando o duro al
tacto, lo da la práctica) Figura. 1 Test Hirchberg

 Cada mm. De excentración del reflejo


6.4 Examen del Infante equivale a 7 grados de desviación del eje
 Antecedentes familiares y personales visual.
 Preguntas y observación del  Reflejo en borde de la pupila = 15 grados.
 Reflejo entre la pupila y el limbo = 30
comportamiento visual
grados.
 Exploración externa
 Reflejo en el limbo = 45 grados.
 Motilidad ocular (con un objeto se
 Útil en pseudo-estrabismo.
realiza movimiento en todas las
posiciones de la mirada y con la otra
mano se trata de fijar la cabeza 6.4.2. Test de Krimsky
suavemente)
36

 Se coloca el prisma en el ojo fijante hasta


 Pupilas
centralizar el reflejo en el ojo desviado.
 El examinador sentado estrictamente frente 1. La E tumbada:
al ojo desviado.
Se le pide al paciente que señale hacia donde
 Esta técnica es práctica para estimar el van las 3 patitas de la letra.
ángulo de desviación en pacientes con ojo
2. La C de Landolt:
ciego o ambliopía profunda con o sin fijación
excéntrica. Se le pide al niño que señale a dónde está
mordida la dona.
3. Cartilla de HOTV:

Podemos darle al niño una hoja con estos


optotipos impresos y pedirle que señale en su
hoja cuál es la letra que le estamos
preguntando.

Figura 2. Test de Krimsky 4. Cartillas de Lea y Allen

6.5 Examen del Pre-escolar


La exploración del niño comienza desde que
entra al consultorio del examinador. Para la
evaluación algunos niños se sienten más
cómodos sentados en el regazo de sus padres.
Cabe destacar que debe evitarse el contacto
físico, ya que, algunos niños no les gusta ser
tocados. El examinador debe mostrarse
relajado, abierto, sincero y desenfadado.
Ganarse la confianza del niño acelera y
mejora la exploración.
Recuerde que sólo dispone de unos solos
minutos de cooperación, de manera que se Figura 3. Modelos no Estandarizados.
debe comprobar lo que más le interesa al Ssnellen, E tumbada, Pigassou, Allen y
principio de la exploración. Deje para el final Wecker.
la parte que más pueda asustar o molestar al
niño.
Para la toma de la agudeza visual se le pide al
niño que se ocluya un ojo o en su defecto,
podemos colocar un parche con adhesivo.
Se disponen de diferentes cartillas:
37
Figura 4. Modelos Estandarizados. Lea, y los antecedentes neonatales. Se debe
HOTV, C de Landolt, E tumbada y ETDRS. registrar la edad de comienzo de la
desviación y las fotografías antiguas son muy
La prueba Brückner valora el reflejo rojo valiosas para esto. Se pueden realizar las
simultáneamente en ambos ojos. En una siguientes preguntas:
habitación oscura, el observador mirará a
través del oftalmoscopio desde una distancia  ¿Coincidió su comienzo con
de 1 metro. El reflejo rojo debe ser brillante e un traumatismo o enfermedad?
igual en ambos ojos. Cualquier asimetría  ¿Es la desviación constante o
requiere una investigación más exhaustiva. intermitente?
 ¿Está presente de lejos, de
*Nota: Se puede encontrar un reflejo rojo más
cerca o ambos?
brillante en un ojo desviado.
 ¿Es unilateral o alternante?
Al momento de la dilatación y la cicloplejia  ¿Está presente sólo cuando el
se debe tener en cuenta que los niños tienen niño no presta atención o está
cierto rechazo a las gotas. Es importante ser cansado?
sinceros y explicarles que puede molestarle y  ¿El niño cierra un ojo?
que se siente “como si le salpicara agua de la
piscina”.
Luego deben realizarse pruebas de alineación
La cicloplejia adecuada es esencial para ocular que consisten en cuatro tipos básicos:
evaluar la refracción del niño, inclusive puede el cover test, las pruebas de reflejo luminoso
llegar a ser más importante que la dilatación corneal, las pruebas con imágenes dispares y
pupilar amplia. La tropicamida no es un las pruebas con dianas dispares; pero nos
ciclopléjico lo suficientemente fuerte para concentraremos en los dos primeros.
los niños pequeños, en su lugar se emplea el
ciclopentolato, la homatropina o atropina. El 6.6.1 Cover Test (Tipos)
ciclopentolato tiene un efecto de inicio más  Cover-Uncover: Es una prueba de
rápido y es el cicloplégico por excelencia. visión monocular y es la más
importante para detectar la presencia
Para la mayoría de los niños resulta adecuada
de un estrabismo manifiesto y
la aplicacion de ciclopentolato al 0.5% en dos
diferenciar una foria de una tropia.
oportunidades y una de fenilefrina 1%. Tanto
Cuando se tapa un ojo, el examinador
el ciclopentolato como la homatropina
mira con atención en busca de
producen cicloplegia máxima entre 30
cualquier movimiento en el ojo
minutos y 1 hora después de la aplicación. La
opuesto no tapado. Si el paciente tiene
homatropina al 5% también es eficaz en el
una foria, los ojos estarán rectos antes
uso de la clínica pero tiene un efecto más
y después de ésta prueba; la
prolongado (hasta 3 días).
desviación que aparece durante la
prueba es el resultado de la
6.6 Examen del Niño Estrábico interrupción de la binocularidad.
La exploración de la motilidad se inicia con la
historia clínica del paciente. Es importante  Cover Alterno: Esta prueba mide la
obtener información respecto al embarazo de desviación total, la latente y la
38

la madre, presentando atención especial a la manifiesta y debe realizarse tanto de


salud de esta, edad gestacional, peso al nacer lejos como de cerca. La cobertura se
coloca alternativamente delante de frecuentes consisten en mantener los prismas
cada ojo varias veces para disociar los delante del ojo fijador o dividir entre los dos
ojos y maximizar la desviación; es ojos. Al ajustar los prismas para centrar el
importante transferir con rapidez el reflejo corneal en el ojo desviado, es posible
oclusor de un ojo a otro para evitar la aproximar y cuantificar la desviación de
fusión. cerca.

 Prueba del Cover con Prisma: Una Los métodos de Hirschberg y Krimsky
vez que se consigue la disociación con pueden ser imprecisos incluso cuando los
el cover alterno, se colocan prismas usan los médicos con experiencia; por tanto,
para medir el grado de desviación; su uso
estos eliminan el movimiento ocular a se limita A)
150 o 30 DP
medida que el oclusor se cambia de un a B)
300 o 60 DP
ojo al otro. Puede ser necesario usar paciente C)
450 o 90 DP
prismas colocados de forma horizontal s que no
y vertical. Es importante La potencia cooperan o tienen una visión que es
necesaria del prisma es la medida de demasiado reducida para permitir una medida
la desviación. No deben colocarse dos con otras técnicas.
prismas verticales sobre dos
horizontales porque esto puede inducir 6.7 Catarata Congénita
errores de medida significativos. Para Las cataratas pediátricas (congénitas) son la
medir desviaciones grandes es mejor causa de casi el 10% de las pérdidas visuales
colocar prismas delante de cada ojo. en niños y se calcula que 1 de cada 250
recién nacidos tiene alguna forma de catarata.
Las pruebas de reflejo luminoso son útiles Las cataratas en los niños pueden ser:
para medir la alineación ocular en los
pacientes que no pueden cooperar lo - Aisladas o formar parte de un
suficiente para permitir un cover test o que trastorno.
tienen una mala fijación. Las más usadas son - Congénitas o adquiridas.
Hirschberg, Krimsky y el reflejo de Brückner, - Heredadas o esporádicas.
ya mencionado anteriormente. - Unilaterales o bilaterales.
- Parciales o completas.
El método de Hirschberg dice 1mm de - Estables o progresivos.
descentramiento del reflejo luminoso corneal
corresponde a unos 7o o 15 DP (dioptrías
prismáticas) de desviación ocular del eje 6.7.1 Signos
visual. Por tanto un reflejo luminoso en el
margen de la pupila es de 15o o 30 DP de La opacidad del cristalino en el nacimiento, el
desviación, en el limbo está a unos 45o o a 90 reflejo blanco en el fondo del ojo
(leucocoria), así como los movimientos
DP.
oculares anormales (nistagmo) en uno o
El método de Krimsky usa reflejos ambos ojos son signos propios de estos casos.
producidos en las dos córneas con una
linterna de exploración. El método original Los lactantes con cataratas bilaterales están
visualmente inatentos y puede haber falta de
39

implicaba la colocación de prismas delante


del ojo que se desvía. Modificaciones más alineación ocular (estrabismo). En pacientes
con cataratas monoculares, con frecuencia el 6.7.3 Tipos
ojo afectado es más pequeño.
 Polar: se muestra como pequeñas
6.7.2 Etiología opacidades de la cápsula del
cristalino y de la corteza adyacente
 Idiopática: es la forma más
en el polo anterior y posterior del
frecuente. (Causa desconocida).
cristalino. Habitualmente tienen
 Familiar: de tipo hereditaria,
poco efecto en la visión.
(autosómica dominante).
 Nuclear: opacidad dentro del
 Galactosemia: secundaria a un
núcleo del cristalino.
trastorno metabólico ante la
 Lamelar: opacidades blancas que
deficiencia de la enzima
rodean al núcleo alternando
galactocinasa, pudiendo la catarata
láminas corticales claras y blancas
ser la única manifestación. La
como en piel de cebolla. Siempre
opacidad típica en gotitas de aceite
son bilaterales.
puede verse o no.
 Lenticono posterior: protrusión
 Hiperplasia del vítreo primario
posterior, habitualmente opaca, en
posterior: unilateral. El ojo implicado
la cápsula posterior.
usualmente es más pequeño que el ojo
 En árbol de navidad: múltiples
normal. La progresión de la opacidad
motas pequeñas que, al reflejar la
del cristalino da lugar con frecuencia a
luz, producen aspectos de varios
un glaucoma de ángulo cerrado.
colores en la parte central de la
corteza. Se asocian a distrofia
 Rubeola: catarata nuclear blanco-
miotónica,
perlada, corioretinitis en sal y
pseudohipoparatiroidismo, o
pimienta, microftalmos, opacidad
hipoparatiroidismo.
corneal y pupilas que se dilatan
 Cerúlea: pequeñas opacidades de
poco. Son frecuentes los defectos
color blanco azulado, diseminadas
asociados a la audición y
por la corteza del cristalino.
anomalías cardíacas.
 Total: opacidad que afecta todo el
 Síndrome de Lowe: cristalinos
cristalino.
opacos, glaucoma congénito,
 Membranosa: el material del
asociado a nefropatía y retraso
cristalino se reabsorbe y la cápsula
mental.
anterior y posterior están opuestas.
 Otros: trastornos cromosómicos,
Se asocian a trauma o a
síndromes sistémicos, otras
infecciones intrauterinas.
infecciones intrauterinas, trauma,
drogas, otras anomalías 6.7.4. Estudio
metabólicas, aniridia, disgenesia
 Anamnesis: ¿enfermedad materna
del segmento anterior, radiación.
40

o ingestión de fármacos durante el


embarazo? ¿enfermedad sistémica
u ocular en el niño? ¿exposición a afectar al eje visual, no requieren
radiación o trauma? ¿antecedentes extracción, sin embargo pueden
familiares de cataratas congénitas? producir ambliopía.

 Valoración visual de cada ojo 6.7.6 Seguimiento


por separado.  Los lactantes y niños pequeños a
los que no se practica cirugía se
 Exploración ocular: intentar monitorizan estrechamente
determinar el significado visual de respecto a la progresión de la
la catarata evaluando el tamaño y catarata y la ambliopía.
la localización de esta. Un reflejo  Es menos probable que se
retinoscópico abolido sugiere que desarrolle ambliopía en niños
la catarata es visualmente mayores, incluso si la catarata
significativa. progresa. Por lo tanto, el
 Refracción cicloplégica. seguimiento en este grupo de edad
 Ecografía “Modo B” en caso de es menos frecuente.
ser necesario.
 Exploración médica por un 6.8 Glaucoma Congénito
pediatra en busca de anomalías Existen diversas teorías sobre su patogenia.
asociadas. Algunos creen que el mecanismo patológico
primario radica en una anomalía celular o
6.7.5 Tratamiento membranosa en la malla trabecular. Otros
proponen una anomalía más difusa del
 Derivar a un pediatra para tratar
segmento anterior, que incluye una inserción
cualquier afección subyacente. anormal del músculo ciliar. El 65%
 Tratar las oculopatías asociadas. pertenecen al sexo masculino y la afectación
 Extracción de las cataratas, es bilateral en el 70% de los casos.
habitualmente en los días a
6.8.1 Signos y Síntomas
semanas siguientes a descubrirlas
para evitar ambliopía irreversible.
Se realiza en las siguientes Los hallazgos típicos del glaucoma congénito
primario incluyen la tríada clásica: Epífora,
circunstancias:
fotofobia, blefaroespasmo.
 Visión obstaculizada, con el
desarrollo visual en riesgo. Al examen del ojo se puede encontrar:
 Progresión de la catarata amenaza
la salud del ojo.  Buftalmos: “ojo de buey”.
Agrandamiento del globo ocular. Esto
 Tras la extracción de la catarata
induce a miopía.
tratar la ambliopía en niños
menores de 9 años.  Megalocórnea: aumento del diámetro
41

 Las cataratas unilaterales que no corneal por encima de 12mm durante


son suficientemente grandes para el primer año de vida.
 Aumento de la presión intraocular  Examen bajo anestesia general: en
(PIO). casos sospechosos y en los que se
considera la posibilidad de cirugía.
Medición del diámetro corneal
 Edema corneal: puede ir desde una
horizontal, PIO, paquimetría,
leve turbidez a una opacificación retinoscopía, gonioscopía,
densa del estroma a causa del aumento oftalmoscopía. Se mide la longitud
de la PIO. axial con ecografía.

 Estrías de Haab: desgarros de la 6.8.3 Diagnóstico diferencial de signos y


membrana de Descement, pueden síntomas del glaucoma congénito
aparecer de forma aguda debido a la primario
distensión corneal, típicamente tienen
una orientación horizontal o 1. Lagrimeo excesivo
concéntrica al limbo. Esto puede  Obstrucción del conducto
generar un grado elevado de nasolagrimal
astigmatismo.  Defecto o abrasión del epitelio
corneal
 Disminución de la agudeza visual:  Conjuntivitis
secundaria a atrofia óptica, turbidez
corneal, astigmatismo, miopía, 2. Agrandamiento corneal real o
ambliopia, catarata, dislocación del aparente
cristalino o desprendimiento de retina.  Megalocórnea congénita
 Exoftalmos
 Aumento del cociente  Órbitas poco profundas
excavación/papila: habitualmente
bilateral. 3. Opacificación corneal
 Traumatismo obstétrico
6.8.2. Estudio  Queratopatías inflamatorias
 Historia Clínica: Investigar si  Distrofias corneales
existen otras anomalías sistémicas,  Queratitis
infección durante el embarazo,  Inflamación intrauterina (sífilis
traumatismo durante el parto, y rubéola congénitas)
antecedentes familiares de glaucoma
congénito. 4. Anomalías del nervio óptico
 Foseta óptica
 Exploración Ocular: realización de  Coloboma papilar
la agudeza visual en cada ojo,  Hipoplasia papilar
exploración con linterna o lámpara de  Malformación del nervio
hendidura para detectar alargamiento óptico
y opacidad corneal, y retinoscopía  Excavación fisiológica.
para estimar el error de refracción.
Dilatación pupilar para valorar retina
y la papila. Un reflejo rojo débil en la
42

retinoscopía es una prueba sensible de


la opacidad corneal.
6.8.4 Tratamiento 6.9 Retinoblastoma
Es el tumor maligno ocular de la infancia más
El tratamiento farmacológico tiene poca común. Con una incidencia de 1 por cada
utilidad a largo plazo y suele preferirse la 14,000 nacidos vivos.
cirugía.
Este se presenta como una masa blanca,
El tratamiento médico utilizado: nodular, que se extiende al vítreo (endofítico),
 Inhibidor de la anhidrasa o como una lesión con una masa por debajo
carbónica por vía oral (ej: de un desprendimiento de retina (exofítico), o
acetazolamida, de 10 a como una lesión con una masa difusa que
15mg/kg/día). simula una uveítis (infiltración difusa).
 Inhibidor de la anhidrasa
carbónica vía tópica (ej: Se diagnostica usualmente durante el primer
dorzolamida, brinzolamida 3 veces año de vida en casos hereditarios (familiares)
al día). que son bilaterales y de 1 a 3 años en los
 Betabloqueante Tópico: de 0.25% casos esporádicos. Después de los 5 años es
a 0.5% una vez al día. rara su aparición.

Esta contraindicada la utilización de Puede manifestarse de forma unilateral,


Brimonidina en niños menos de 5 años por bilateral o multifocal (afectando al nervio
que produce depresión del sistema nervioso óptico, invasión orbitaria, envolvimiento del
central provocando apnea. sistema nervioso central, y metástasis a
distancia). Inclusive puede haber una
Las operaciones realizadas son: goniotomía, regresión espontánea y ser asintomático en
trabeculotomía, trabeculectomía , dispositivos algunos casos.
de drenaje (válvula).

6.9.1 Signos
6.8.5 Seguimiento
El signo más común es la leucocoria
(pupila blanca) y los familiares la describen
El pronóstico a largo plazo ha mejorado como “apariencia de ojo de gato”. Existe
mucho gracias a los adelantos de las técnicas estrabismo en el 25% de los casos, puede
quirúrgicas, sobre todo en pacientes haber endotropia o exotropia, pseudohipopion
asintomáticos al nacer y que presentan (células malignas entran a la cámara anterior)
síntomas antes de los 24 meses de edad. y diseminación del vítreo.
Se debe de realizar exploraciones repetidas,
con anestesia cuando sea necesario, para Menos común: hemorragia vítrea, hipema,
monitorizar el diámetro corneal, la PIO, el inflamación periocular, glaucoma, proptosis.
ecociente excavación/papila y la longitud
axial. 6.9.2 Estudio
 Historia Clínica: edad de comienzo,
Deben seguirse durante toda la vida para
monitorizar su posible progresión. antecedentes familiares, prematuridad.
 Exploración Ocular Completa,
43

medición del diámetro de la córnea


(búsqueda de un ojo pequeño),
exploración del iris (búqueda de desarrollarlo en el ojo contralateral. El
neovascularización), y una inspección riesgo disminuye con la edad.
del cristalino. Es esencial una
Si el retinoblastoma es de tipo hereditario el
exploración del fondo de ojo con
paciente y sus familiares deben ser
dilatación pupilar y exploración del examinados cada 3 o 4 meses hasta la edad de
vítreo anterior. 3 o 4 años y luego cada 6 meses hasta los 6
años de edad.
6.9.3 Diagnóstico
 Ecografía
 Angiografia fluoresceínica
 Tomografía craneal o Resonancia
Magnética cerebral

6.9.4 Tratamiento
 Radiación
 Crioterapia
 Quimioterapia
 Quimioreducción
 Enucleación: en casos donde
existe poco pronóstico visual.

6.9.5 Seguimiento

La monitorización de los pacientes con


retinoblastoma y los miembros de su familia
es crucial. Pacientes con tumores
unilaterales tiene un 20% de chance de

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45
VII. NEURO-OFTALMOLOGÍA
severidad, la lateralización y la
duración del cuadro. Si el paciente no
7.1 Historia Clínica del es coherente en su relato, se puede
Paciente Neurológico recurrir a un familiar para obtener
información sobre la historia de la
Para la elaboración de la historia clínica enfermedad. Es importante tener en
concerniente a la parte neurológica en cuenta que la pérdida inexplicable de
oftalmología, es vital conocer los la agudeza visual es una de las razones
antecedentes patológicos del paciente; historia más frecuentes de consulta
de accidentes-cerebrovasculares, tumores neuroftalmológica, por lo que, es
cerebrales o procesos inflamatorios, ya que, importante registrar si el paciente
estos desencadenan alteraciones propias de la presenta perdida de la visión
visión. La recolección de los datos debe monocular, binocular, si ésa pérdida
iniciarse desde la visita inicial del paciente de visual se presenta al fijar la mirada
donde deben tomarse en cuenta detalles como en objetos a distancia lejana o cercana,
la expresión facial, alteraciones de la marcha, si es transitoria, súbita o ha ido en
alteraciones de los parpados, temblores o aumento con el tiempo, la presencia
movimientos alterados de las manos e incluso de pérdida de visión junto al dolor de
la caligrafía del paciente al momento del cabeza.
paciente llenar su nombre en las fichas de
registro. En el llenado de la historia debe  Presencia de diplopía (visión doble)
incluirse cada uno de los siguientes acápites: es un hallazgo común en el paciente
neurológico, debe documentarse en la
 Datos Generales: Nombre, Edad,
historia si es monocular o binocular,
sexo, ocupación, etc.
con qué frecuencia aparece,
actividades que la incrementan y si
 Motivo de Consulta: De ser posible está asociada a ptosis palpebral u
este debe ser recolectado en las antecedentes de enfermedad tiroidea.
propias palabras del paciente. La
duración de los síntomas y la
 Otro síntoma de presentación
presencia de déficits visuales así como
frecuente es el dolor alrededor del
la lateralización o binocularidad de
globo ocular y la presencia de cefalea,
dicho déficit debe ser registrada. Si el
en estos casos debe indagarse sobre la
paciente ha sido referido por presentar
intensidad del dolor, la localización de
síntomas neuroftalmológicos, debe
dicho dolor (si es de predomino
constar como motivo de consulta que
occipital, retro orbital o si es un dolor
el paciente ha sido referido por la
en banda) si se acompaña de fotofobia
presencia de dichos síntomas.
y/o sonofobia (en este caso el paciente
refiere que al tener el dolor le
 Historia de la Enfermedad Actual: molestan la luz y los sonidos), la
Esta parte de la historia debe presencia de náuseas y vómitos, si se
desarrollarse a partir del omento en presenta en las mañanas o si despierta
46

que se presentaron los síntomas, su al paciente, debe registrarse si el dolor


es exacerbado por alguna bebida o
alimento y si hay historia familiar de distrofia miótica.
migraña. 4) Ptosis traumática: Puede ocurrir luego
de un trauma.
 Medicación Actual e Historial
Médico Pasado: Es importante
recolectar información sobre 7.2.3 Síntomas
medicaciones que puedan tener La caída del párpado unilateral usualmente es
efectos en la esfera neurológica, así una causa neurogénica y en caso de ser
como es de interés saber si se ha bilateral señalaría una causa miogénica. Una
padecido alguna enfermedad previa característica de la ptosis unilateral es el
que pueda haber dejado secuelas aumento de la fisura palpebral al contraer el
neurológicas, también cirugías y músculo frontal. La ptosis congénita
transfusiones deben incluirse en este generalmente afecta un solo ojo, mientras que
acápite. la ptosis bilateral es menos frecuente (7%).

7.2 Ptosis 7.2.4 Consideraciones Diagnósticas


Se describe como la caída del párpado En la ptosis congénita el párpado afectado
superior, puede ser unilateral o bilateral. La generalmente se encuentra subdesarrollado.
altura de la hendidura vertical es de 7-10 mm La piel del párpado superior se caracteriza por
en hombres y de 8-12 mm en mujeres. La ser suave y delgada, mientras que el surco
ptosis se clasifica en leve (hasta 2 mm), superior está ausente o mal definido. Un signo
moderada (3 mm) y grave (4 mm o más). típico es “lid lag” en el cual el párpado no se
mueve cuando el paciente mira hacia abajo.
Se divide de acuerdo a su etiología: En un 3% de los casos, la ptosis congénita
está asociada con pliegues epicentrales y
7.2.1 Ptosis Congénita blefarofimosis (Síndrome de Blefarofimosis).
Usualmente es hereditaria, de tipo autosómica
La ptosis congénita puede ocurrir en varios
dominante. La causa más frecuente es la
estados de severidad y se puede acompañar
disfunción de nervio oculomotor, dado que
con la presencia de desórdenes de los
este suple al músculo elevador del párpado.
músculos oculares como en el caso del
Otra causa menos atribuible es el mal
estrabismo. Si el párpado superior sobrepasa
desarrollo del músculo elevador del párpado.
el centro de la pupila aumenta el riesgo de
ambliopía.
7.2.2 Ptosis Adquirida
En la ptosis paralítica. la parálisis del nervio
Este tipo de ptosis es de causa generalmente oculomotor usualmente es unilateral con la
neurogénica: caída del párpado que llega a ocluir el ojo por
completo. Usualmente estarán presentes otros
1) Ptosis paralitica: Paralísis del nervio signos en áreas que son suplidas por el
oculomotor. oculomotor. En una parálisis externa solo los
2) Ptosis simpática: Lesiones en el nervio músculos extraoculares se encontrarán
simpático como en la paralísis de afectados. En una parálisis completa del
47

Horner (ptosis, miosis, enoftalmo) oculomotor el músculo ciliar interno y el


3) Ptosis miótica: Miastenia gravis y esfínter de la pupíla estarán afectados
(oftalmoplejía interna con pérdida de la seguidamente el estímulo sobre el ojo
acomodación, midriasis y pérdida completas enfermo, la pupila se contraerá levemente e
del reflejo pupilar de luz). inmediatamente empezará a dilatarse dado
que percibe el estímulo de luz en menor
intensidad.
7.2.5 Tratamiento
*Fenómeno de Marcus Gunn Inverso: se
identifica durante la evaluación del reflejo
 Ptosis Congénita: Cirugía para retraer consensual y se busca este fenómeno
el párpado superior, la cual debe cuando no es posible evaluar la pupila de
realizarse ala mayor brevedad posible un ojo. Es decir, no se podrá saber si dicha
antes de que afecte el eje visual. pupila es reactiva o no (ejemplo: opacidad
corneal). Este caso se presenta al colocar el
 Ptosis Adquirida: El tratamiento estímulo de luz sobre la pupila no
depende de la causa; algunas parálisis evaluable y seguidamente sobre la pupila
se corrigen espontáneamente. Por otro del ojo sano, se encontrará que esta
lado, el paciente debe de observarse permaneció dilatada y se contraerá
luego de la intervención quirúrgica. solamente al estimularla directamente.
* Nota: Hay un riesgo de hiper/hipo Esto debido a la ausencia de percepción de
corregir en la cirugía. luz por el ojo afectado no estimulará la
pupila del ojo sano (ausencia de reflejo de
consensual).
7.2.6 Pronóstico/Complicaciones
Una cirugía temprana en los casos de ptosis 7.3.2 Síndrome de Horner
congénita puede prevenir ambliopia, una Es un conjunto de signos consecuencia de una
sobre corrección puede traer lesiones en la lesión de la vía nerviosa ocular simpática.
conjuntiva y en la córnea con ulceraciones, Este síndrome se caracteriza principalmente
por el resultado de un cierre incompleto de los por la presencia de:
párpados.
- Miosis (pupila pequeña)
- Ptosis palpebral (párpado superior caído)
7.3 Anomalías en el Examen - Enoftalmos aparente (apariencia de
Pupilar hundimiento del ojo)

6.3.1 Defecto Pupilar Aferente Relativo 7.3.3 Disociación Luz-Proximidad


(Pupila de Marcus Gunn) Se presenta en el caso de un paciente con una
mayor contracción pupilar por efecto de
Esta es una anomalía presente en casos de
acomodación ante el reflejo fotomotor. En un
lesión unilateral o asimétrica de la vía visual
paciente normal es de esperarse encontrar una
aferente anterior (enfermedad del nervio
reacción pupilar similar ante ambos reflejos.
óptico o daño retinal extenso). Se identifica al
Este fenómeno es resultado de una lesión de
evaluar el reflejo consensual en el paciente
la vía visual neurológica y es característico en
con el foco de luz o linterna.
casos de neurosífilis (pupila de Argyll
Al colocar el estímulo de luz sobre el ojo Robertson).
48

sano, se producirá miosis de ambos ojos de


manera simétrica. Sin embargo, al colocar
7.3.4 Pupila Tónica de Adie 3.Tamaño
Es una condición que se presenta en pacientes 4.Relación copa/disco
aparentemente sanos tras un proceso 5.Vasos sanguíneos
infeccioso viral o bacteriano, especialmente 6.Capas de Fibras Nerviosas
en mujeres jóvenes. El paciente presenta una El disco óptico mide aproximadamente 1.5
midrasis unilateral con una reacción mm, con bordes un poco elevados y bien
disociación luz-proximidad y una dilatación delimitados. En el área peripapilar a veces
post-miosis lenta. La pupila midriática se pueden observarse hiperpigmentaciones leves
transforma progresivamente en miótica con el o áreas festoneadas que representa la esclera
paso de meses o años. Es característica la subyacente. En la parte central, la copa, mide
midriasis tras la instilación de pilocarpina de aproximadamente 30% del tamaño, es más
0.05% o 0.1%, la cual produce una reacción pálido y parece excavado. Las arterias y venas
mínima en ojos sanos. centrales salen desde esta copa. Podemos
encontrar pulso venoso en 20% poblaciones
normales.
7.4 Evaluación del Nervio
Óptico Podemos utilizar la regla de las 5Rs para
evaluar del disco:
6.4.1 Instrumentos
 Observar anillo escleral (scleral Ring)
 Oftalmoscopio directo para identificar del límite del disco y
 Oftalmoscopio indirecto evaluar del tamaño
 Lámpara de Hendidura + Lente 90 D  Identificar del tamaño del reborde
(Rim)
La Evaluación del Nervio Óptico se realiza
 Examinar de las capas de fibras
por medio de la lámpara hendidura y el lente
90 Dioptrías, para poder visualizar los nerviosa Retiniana (CFNR)
detalles y magnificar con éste equipo.  Examinar de Región fuera del disco
optico por atrofia peripapilar
Durante el examen debemos observar:
 Observar para hemorragias en el disco
1.Color óptico y Retiniano
2.Bordes

49
Regla de las 5R´s

50
7.4.2 Músculos Extra Oculares e Inervación

Figura 1. Músculos Extraoculares


Tabla 1. Inervación y acciones de los músculos extraoculares

Conforman una musculatura voluntaria


formada por seis músculos, cuatro rectos y 7.5 Patología de la vía visual
dos oblicuos, que se encuentran en el interior (ACV y Quiasma)
de la órbita y se encargan en conjunto de
mover el globo ocular y dirigir la mirada. Los Para entender las patologías de la vía visual
músculos son: recto superior, recto primero debemos de conocer la anatomía de
inferior, recto lateral, recto medial, oblicuo
superior y oblicuo inferior. Estos músculos se
la misma; lo cual nos permitirá mediante, la
originan en un anillo tendinoso conocido
localización de las lesiones en el campo
como anillo tendinoso común o anillo de Sin.
visual, sospechar y diagnosticar lesiones a
Cada uno de los músculos oculares tiene 1 ó 2 nivel cerebral y con esto hacer un diagnóstico
funciones. El recto medio o lateral sólo tiene presuntivo de Accidentes Cerebrovasculares
una función o acción: la abducción (hacia y/o Tumores cerebrales. Los oftalmólogos y
fuera) y la aducción (hacia adentro). El resto los técnicos oftálmicos están llamados a ser
de los músculos tiene 2 funciones. el personal de salud que en muchas ocasiones
debe de enviar una neuroimagen y con esto
salvar una vida.
51
7.5.1. Vía visual dividida por la cisura calcarina. La función
macular ocupa la porción más posterior de la
misma.
 El nervio óptico con sus diferentes
segmentos: intraocular, infraorbitario,
7.5.2 Lesiones más frecuentes al Campo
intracanalicular, intracraneal.
Visual según Afectación Neurológica
 El Quiasma Óptico: lugar donde se unen el
nervio óptico del ojo derecho e izquierdo Ceguera: provocada por la lesión de nervio
produciéndose el cruzamiento de sus fibras óptico
nasales.

 El tracto óptico: que se extiende desde el


quiasma óptico hasta en núcleo geniculado
lateral de cada lado.
Hemianopsia bitemporal : lesión causada en
 El núcleo geniculado lateral: uno de los el quiasma óptico ( ejemplo: tumor en la
numerosos núcleos del Tálamo y se puede Hipófisis )
considerar un lugar de relevo para la vía
visual.

Hemianopsia homónima: causada por la


lesión completa de la cintilla óptica o del
tracto óptico.

Cuadrantanopsia homónima: causada por la


lesión de la mitad medial o lateral de las
radiaciones ópticas.

Figura 2. Vías visuales

Las Radiaciones Ópticas: que se extienden


desde el núcleo geniculado lateral de cada
hasta la corteza visual
52

 La corteza visual: localizada en el área


occipital tiene 6 capas celulares y está
7.6 Pruebas Especiales en  Prueba D-15 de Farnsworth-Munsel:
prueba de visión cromática que consta
Neuroftalmología con 15 botones de color pastel que el
 Prueba de cuatro puntos de Worth: paciente debe ordenar en una secuencia
requiere unas gafas rojo-verde y cuatro cromática.
puntos coloreados iluminados. Se utiliza  Varilla de Maddox: Se coloca por
para valorar la visión binocular. delante del ojo examinado y dependiendo
 Prueba de Titmus: Se hace con un si el paciente no ve la línea (supresión), si
cuaderno de pruebas estereoscópicas y ve la línea por encima de la fuente de luz
una par de gafas polarizadas. Se utiliza (normal), arriba, abajo o a los lados puede
para valorar la estereopsis. indicar (diplopía vertical u horizontal).
 Pruebas de ISHIHARA: Los cuadernos  Prueba de doble Maddox: En los
estandarizados de láminas coloreadas, se pacientes con diplopía y
usan cuando se sospecha de defecto ciclodesviaciones. Se utiliza varilla de
congénito o adquirido de la visión maddox por delante de ambos ojos y se le
cromática. pide al paciente que moviendo el eje logre
alinear ambas líneas.

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15. Wilson Fred, Blomquist Preston. Practical Ophthalmology: A manual for Beginning Residents.
American Academy of Ophthalmology. 6th edition. 2009.
16. Figura 1. Músculos Extraoculares.
http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/semiologia.htm
17. Tabla 1. Inervación y acción de los músculos extraoculares.
http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-09/estrabismo-
y-ambliopia/
18. Figura 2. Vía Visual. http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-
2013-09/estrabismo-y-ambliopia/
19. Broadway DC. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community
Eye Health Journal 201; 25 (79, 80): 58-59.

54
VIII. GLAUCOMA

8.1 Campimetría 8.1.2.2 Interpretación de la Perimetría


Automatizada Humphrey:
Cuando se analice los resultados de la
8.1.1 Perimetría Automática: perimetría automática considere lo siguiente:
Realización e Interpretación
• Índice de fiabilidad (Ver tabla)
Estas máquinas usualmente están
• Umbrales retinianos absolutos.
configuradas para probar la perimetría
• Comparación de control por edad.
estática. El estímulo en este caso es
• Índice de rendimiento global.
estacionario pero cambia de intensidad hasta
que la sensibilidad del ojo se encuentre. Se
mide en lugares preseleccionados en el campo 8.1.2.3 Tabla Índice de Fiabilidad
visual. Se incluye la visión a 30°, 24°, 10°, o
campo visual completo.
 Perdida de fijación: Si el paciente se
8.1.2 Humphrey mueve, la maquina vuelve a probar y
• Sensitiva y reproducible, pero difícil de el paciente ve un destello en el punto
realizar. ciego entonces se acumula como una
• Monitoreo de fijación (observando la mirada pérdida de fijación. Perdidas de
y poniendo a prueba el punto ciego). fijación de más de 20% comprometen
la prueba significativamente.
8.1.2.1. Método:
 La máquina se calibra  Falsos positivos: El paciente responde
automáticamente al encenderla. La al sonido de la maquina como si le
selección de programas incluye lo fuere presentado un destello pero sin
siguiente: estimulo luminoso, muchos falsos
 Umbral (Umbral completo o umbral positivos ocurren en pacientes
de algoritmo interactivo Sueco – “gatillos-alegres”.
SITA)
 [SITA] central 30–2, 24–2, 10–2).  Falsos negativos
 Prueba supra umbral (tamizaje central Una luz más brillante se muestra en el
76 puntos, campo completo 120 área donde el umbral ya fue
puntos y Esterman). determinado y el paciente no ha
 Se puede utilizar estímulos de colores. podido ver. Altos índices falsos
positivos se observan en pacientes
cansados o poco cooperadores.
55
8.1.2.4 Típicos resultados gráficos de  Esterman Grid
una perimetría automática Se puede probar distintos tipos de
campos visuales; campo central,
campo complete, campo binocular.
Los pacientes son examinados y se
gradúan con una calificación funcional
de su campo visual. Por ejemplo el
campo binocular se puede utilizar para
probar alguna discapacidad visual en
conductores.

 Short Wavelength Automated


Perimetry (SWAP)
Se coloca un objeto azul en un fondo
 Escala gris: Una menor sensibilidad Amarillo, aislando los fotoreceptores
se representa con tonos más oscuros, (los foto receptores rojos y verdes
los tonos grisáceos corresponden a están desensibilizados porque el ojo se
cambios de 5dB. adapta a la luz amarilla). Los
resultados sugieren que esta prueba es
 Escala numérica: Muestra un umbral más sensible para daños
para todos los puntos vistos (en dB). glaucomatosos iniciales que para
Los resultados en corchetes muestran pacientes sin patología.
la prueba inicial si la sensibilidad fue
5dB menos sensible de lo esperado. Precauciones:
•Aumenta el tiempo total de la prueba.
•Más fluctuación a corto tiempo.
 Desviación total: calculada •Las cataratas escleróticas pueden afectar los
comparando las medidas del paciente datos significativamente.
con controles por edad. Una parte de
la gráfica se muestra en decibeles y la
otra en escala gris. 8.4 Tomografía de coherencia óptica
(OCT) del Nervio Óptica
8.3 Protocolos: La tomografía de coherencia óptica permite
una medición cuantitativa del nervio óptico y
 Swedish Interactive Threshold la capa de fibras nerviosas por medio de una
imagen seccionada de estas estructuras. Esto
Algorithm (SITA) (Fast or
permite cuantificar los cambios en el nervio
Standard) óptico y la capa de fibras nerviosas en el
Se crearon para que tomen 50% glaucoma antes de que se presenten cambios
menos tiempo que los algoritmos en la papila o en el campo visual. A esto se le
56

convencionales, aumentando así la conoce como “Glaucoma Precampimétrico”.


fiabilidad.
Características de los Equipos Por qué es importante la medición de la
Capa de Fibras Nerviosas (RNFL)?
 Imagen de no contacto, no invasiva
Se ha demostrado que el adelgazamiento de la
que cuantifica la capa de fibras
capa de fibras nerviosas es el indicador más
nerviosas. sensible de daño glaucomatoso. El aumento
 Está disponible a nivel mundial. de la excavación y la disminución del anillo
 Se basa en un principio de neuroretiniano está correlacionado con el
interferometría: la interferometría de espesor de la capa de fibras nerviosas.
baja coherencia permite tener esta
imagen seccionada de las estructuras. 8.6 Evaluación de la Papila en Glaucoma
Consiste en un haz de luz ancho con La cabeza del nervio óptico o papila óptica es
una longitud de onda cercana de forma ovalada y contiene la excavación
infrarrojo, 820 nanómetros, con central. El tejido entre la excavación y el
resolución axial cercana a las 10 borde de la papila se denomina anillo
micras y resolución transversal de 20 neuroretiniano o rodete neural. Su color es
anaranjado y/o rosáceo.
micras. Este haz incide sobre la retina
y el nervio óptico en forma El grosor normal del anillo neuroretiniano de
perpendicular, hasta reunirse mayor a menor es: Inferior, Superior Nasal y
nuevamente en el equipo. Esto permite Temporal, conocido como ISNT.
medir la distancia o interferencia para
obtener las diferentes medidas de los El cociente (división) de excavación/papila
permite valorar la lesión glaucomatosa. El
tejidos.
cociente de excavación normal es de 0.3 a 0.4
 Altamente específico y sensible. en el 95% de las personas. Un 5% de las
 Los defectos refractivos no afectan las personas pueden tener una relación de
mediciones. La opacidad de los excavación papilar mayor a 0.6. La asimetría
medios pueden afectar las mediciones. papilar entre cada ojo menor de 0.2 es normal
en el 1% de los individuos.

8.5 Escala de Colores *Nota: Papilas difíciles de evaluar: miopes,


papilas inclinadas, muy pequeñas o con
Se basa en la reflectividad de los tejidos drusen.
traducida en colores. Permite conocer que
tejidos tienen mayor reflectividad.

1.Rojo-blanco: alta reflectividad (epitelio


pigmentario de la retina, capa de fibras
nerviosas retiniana, células ganglionares).

2.Azul-verde: baja reflectividad (capa de


fotoreceptores y coroides).
57

3.Negro: muy baja reflectividad (vítreo)


SIGNO DE NEUROPATÍA ÓPTICA psicofísicas de cada paciente. Con la
GLAUCOMATOSA identificación de anormalidades del campo
Menos visual, y/o dar seguimiento a enfermedades de
Generales Focales nervio óptico, como la neuropatía
específicos
Estrechamiento glaucomatosa.
Aumento Exposición de
(muesca) del
de la la lámina La Perimetría Automatizada Estándar
anillo
excavación cribosa (PAE) o acromática determina la sensibilidad
neuroretiniano.
umbral en varios localizaciones usando un
Elongación Desplazamiento
Asimetría estímulo blanco sobre un fondo blanco.
vertical de la de los vasos
de papilas
excavación nasales 8.7.1 Términos perimétricos:
Excavación
hasta el borde
del anillo
1. Depresión: disminución de la
neuroretiniano.
sensibilidad luminosa retiniana.
Palidez Desnudamiento
Aumento 2. Escotoma: área con disminución de
localizada de vasos
progresivo sensibilidad retiniana dentro campo
Hemorragia en circumlineales
de la visual (isla de visión) rodeado en una
astilla en el Creciente
excavación zona de mayor sensibilidad.
anillo peripapilar
neuroretiniano. 3. Decibeles (dB): es un tipo de
Pérdida de la medición. Sirve para cuantificar la
capa de fibras sensibilidad luminosa en cada punto
nerviosas de la prueba. No tiene un valor
absoluto ya que depende de la
luminancia del equipo.
8.7 Evaluación Campimétrica
Automatizada
Se conoce como “Isla de visión” a la 8.8 Patrones típicos en Neuropatía
representación objetivo del campo de visión Óptica
tridimensional, descrita por Harry Moss 1. Depresión generalizada
Traquier (1875-1954). Es una isla de visón 2. Escotoma paracentral
con una colina en un mar de ceguera. 3. Escotoma arciforme o de bjerumm
La Perimetría es el nombre del estudio que 4. Escalón nasal
valora el campo visual (isla de visión). Está 5. Defecto altitudinal
puede ser:
7.9 Variables a tener en cuenta para un
1. Automatizada, que utiliza una cúpula buen examen automatizado:
o monitor.  Paciente: su estado de atención varía
2. Manual o cinética, el campo de visual de un día a otro. Y puede estar
Goldman. afectado por situaciones emocionales.
El estudio perimétrico automatizado permite  Perimetrista (Técnico): todos los
técnicos dirigen las pruebas
58

valorar el campo visual monocular de forma


objetiva, aunque intervienen muchas variables
ligeramente distintas. Lo único que no  Refracción del paciente: los defectos
varía en la maquina automatizada. refractivos causan borrosidad con
 Fijación: si el ojo esta desviado con disminución de la visibilidad del
respecto a la cúpula de prueba, o el estímulo.
ojo esta desviado con respecto al  Tener muy cerca o lejos el aro que
punto de fijación, se presentaría una sostiene los lentes puede afectar la
migración de un escotoma en cada prueba.
prueba que se le hace al paciente. Así,  Tamaño de la pupila: menores de
un escotoma puede aparecer y 3mm pueden dar artefactos en el
desaparecer, o variar ligeramente de estudio perimétrico.
posición.

Bibliografía
1.American Academy of Ophthalmology. Glaucoma, Elsevier (2011-2012).
2.Sony, Parul.Tomografía de Coherencia Óptica: Paso a Paso, Jaypee-Highlights (2009).
3.Broadway DC. Visual field testing for glaucoma – a practical guide. Community Eye Health
Journal 2012. 25(79,80):66-70.

59
IX. EQUIPAMIENTO Y PROTECCIÓN PERSONAL
9.1 El Equipamiento de Protección corporales a nuestros ojos. Estos
Personal (EPP) dispositivos se producen a partir de
Hace referencia a la utilizacion de material plasticos o vidrios transparentes y
tales como guantes, mascarillas, zapatos, etc. deben ser empleados en situaciones
Que son utilizados por el personal médico. Es donde exista posible exposición. Por
importante señalar que la utilización de estos
ejemplo: supervisión de líquidos por
elementos puede prevenir la transmisión de
enfermedades así como, daños físicos per sé. vía endovenosa, insertar cánulas,
para protegerse en su área de trabajo asistir al cirujano, entre otros.

A continuación mencionaremos estos  Zapatos: el calzado debe ser cómodo


materiales y su uso correspondiente:
debido a la gran cantidad de tiempo
 Guantes: pueden ser utilizados por que el personal debe mantenerse de
cualquier tipo de trabajador en un pie. El cuidar nuestros pies previene
ambiente donde existe una problemas de salud a largo plazo. Este
contaminación potencial, por ejemplo, tipo de calzado debe cumplir los
procedimientos directos realizados al siguientes requerimientos:
paciente, cirugía, limpieza de 1. Cubrir los dedos
instrumentos y manipulacion de 2. Soporte detrás del talón
materiales de desecho así como, ropa 3. Hechos de un material firme
de cama. 4. Suela gruesa
Los guantes deben ser recambiados a 5. Deben ser higienizados regularmente.
menudo, de igual forma deben ser
cambiados en caso de presentar algún Mascarillas: tienen un efecto doble al
desperfecto de fábrica. El lavado de proteger al paciente del personal y al
manos posterior a la utilizacion de personal del paciente contaminado.
guantes es mandatoria y el contacto Las mascarillas deben ser cambiadas
con objetos de uso diario como diariamente y descartadas al salir de la
manijas, perillas y teléfonos mientras sala de cirugía. Esta solo es efectiva si
se esté utilizando guantes cubre la nariz y la boca.
contaminados.
9.2 Manipulación
 Lentes/Protectores: estos Hace referencia al movimiento y cuidado del
dispositivos previenen daños causados cuerpo, asi como al cuidado de los miembros
del personal mientras estos se desenvuelven
por quimicos y detergentes, además de
en su área de trabajo en sus respectivas
la contaminación cruzada que puede funciones. Una manipulación incorrecta
resultar de de la salpicadura de fluídos puede ocacionar daños tanto al paciente como
58

al personal.
9.2.1 Manipulación Segura demás miembros de equipo de trabajo se
encuentran expuestos a dichos equipos.
 Proteja su espalda.
 No realizar torción de la columna al Las responsabilidades del personal frente a
levantar o mover objetos. Impúlsese los equipos se reúnen en los siguientes
con las piernas, no con la espalda. puntos:
 No levante objetos muy pesados sin  Familiarizarse con el equipo. Tener
ayuda, ni aquellos que no tengan dominio del manual propio del equipo.
estabilidad. En estos casos utilizar  Registrar el área donde se realizará la
dispositivos de elevación y instalación verificando que no existan
movilización. peligros.
 No levantar objetos por encima del  Verificar corriente 110 0 220 voltios
nivel de su cabeza. antes de conectarlo. En algunos medio
 No tire el objeto hacia usted. se deben conectar a inversores o UPS.
 Acérquese al objeto que moverá.  Asegurarse del correcto
 Trabaje en equipo y solicite ayuda funcionamiento del equipo y sus
siempre que sea posible. accesorios.
 Al momento de movilizar a un  Reportar daños o peligros del equipo.
paciente, debe explicarle lo que  Asegurarse que el uso del equipo sea
ocurrirá para poder obtener su ayuda acorde a los fines establecidos.
y/o colaboración.  Limpiar el equipo entre un uso y el
siguiente. Al finalizar la jornada
9.2.2 Movilización del Paciente
guardar debidamente.
 Informe al paciente sus intenciones  Evitar el uso del equipo mientras este
antes de movilizarlo. se encuentre defectuoso.
 Asegúrese que la accion a seguir no
pone en riesgo ni a su paciente ni a NO INTENTAR:
usted.  Reparar el equipo usted mismo (A
 Examine la integridad de la piel del menos que se encuentre capacitado
paciente. y/o entrenado para estas situaciones)
 Aproxímese al paciente para poder  Manipular el equipo, así como sus
aplicar una fuerza central corporal. instalaciones eléctricas y softwares en
 Trate de trasladar el paciente no de busca del fallo.
levantarlo.
9.4 Reporte de Daños
9.3 Seguridad del Personal
En caso de que el equipo presente algun fallo
El personal médico debe tener conocimiento póngase en contacto con su supervisor para
de los equipos que manipulará, así como su fines de reparación o reemplazo.
funcionamiento, limitaciones e instalación.
59

Recuerde que tanto el paciente como los


En caso de que no haya un procedimeinto necesidad de implementar uno. Aisle el área y
establecido discuta con su supervisor la cese la utilizacion del equipo.

9.5. Técnico en Quirófano


9.5.1 Microscopio
9.5.3 Instrumentación en Oftalmología
El microscopio del cirujano tiene varias La oftalmología como especialidad medico
partes, debe estar posicionado y adaptado quirúrgica tiene muchas áreas de trabajo. Al
para la altura del cirujano y su distancia igual de gran cantidad de patologías que
binocular. Además tiene un pedal en el cual el podemos encontrar en la clínica, el área
cirujano puede enfocar y manejar la quirúrgica evoluciona día a día con nuevas
magnificación del área en que está trabajando. técnicas quirúrgicas, nuevos instrumentos o
materiales que nos ayudan a tener resultados
mejores y más seguros.
En general se tratan de unir los instrumentos Hay algunos instrumentos que se pueden
quirúrgicos más utilizados en un tipo utilizar para varios tipos de cirugías. Este
específico de cirugía, por lo tanto como capítulo tiene como objetivo presentar los
ejemplo se tiene una bandeja de cirugía de instrumentos más utilizados en cualquier sala
Abordaje Superior y Abordaje Temporal de de operaciones oftalmológica.
catarata, otra de cirugía glaucoma, otra de
retina, y así con cada procedimiento en
específico.

Retractores

Desmarres. Comúnmente utilizados en


procedimientos de Oculoplastia y Estrabismo.
Jaeger. Utilizado en Oculoplastia, se utiliza para
proteger globo ocular.

Espéculos o blefarostatos

Barraquer. Procedimientos de segmento anterior.

Lancaster. Utilizado en procedimientos de


oculoplastia y estrabismo.
62
Chalazion

Pinza de autoretención de chalazión de Desmarres

Cureta para chalazion

Vía Lagrimal
Sonda de Bowman
Cola de cerdo
Dilatadores de punto lagrimal
Gancho de Crawford

Tijeras

Stevens
Westcott
Vannas

Enucleación

Pinzas
Castroviejo (0.12 mm). Procedimientos de
segmento anterior con microscopio.
Colibrí. Procedimientos de segmento anterior
con microscopio.
Bishop – Harmon. Procedimientos de
segmento anterior.
Graefe iris. Procedimientos de segmento
anterior.
Kelman – McPherson Manipulación de hilo y
hápticas.
Utratta. Para capsulorrexis.

Ganchos y Porta Agujas


63

Sinskey. Procedimientos de segmento


anterior.
Gancho de músculo Jameson. Cirugías de
retina y estrabismo.
Gancho de músculo Gass. Cirugías de retina
y estrabismo.
Porta agujas. Procedimientos de segmento
anterior.

Cánulas

Cánula de cámara anterior

Cánula de vía lagrimal

Choppers y Fracturadores de Núcleo

Chopper. Fractura de núcleo.


Akahoshi prechopper. Para fracturar el
núcleo.

Otros
Kelly Descemet punch de membrana.
Procedimientos de glaucoma:
Trabeculectomía
Cáliper de Castroviejo.
Asa de cristalino. Remoción del Núcleo.
Serafin. Procedimientos de oculopastia y
estrabismo.
Cistótomo. Para realizar capsulotomía.
Crescent. Procedimientos de disección de
córnea o esclera.
Querátomo. Puntiagudo y permite
penetración a cámara anterior.
64
y prevenir cualquier eventualidad que puedan
dificultar el acto quirúrgico como la presencia
9.6 Cuidado del Paciente de tos crónica, gripe, infecciones, problemas
Quirúrgico cervicales, entre otros.

El paciente oftalmológico amerita ciertos Una vez el paciente entra a la sala de


cuidados especiales propios de la delicadeza operaciones acostado en la camilla se debe
de la condición ocular. colocar en una posición cómoda tanto para el
paciente como para el cirujano. Se debe tener
Hay centros donde las salas de cirugías todo el instrumental que necesitará el cirujano
oftalmológicas están junto con salas de otras y la instrumentación para realizar la
especialidades como cirugía general, operación.
otorrinolaringología, ortopedia. Es preferible
dedicarle quirófanos de uso exclusivo. Si es necesario durante el acto quirúrgico se
deben conseguir instrumentos adicionales
En la mayoría de ocasiones el paciente para terminar el acto quirúrgico y es
oftalmológico es un paciente ambulatorio, importante anticipar cuáles son. En caso de
antes de realizar del procedimiento se le debe que el asistente oftálmico sea parte del acto
explicar al paciente las posibles quirúrgico debe estar relacionado con
complicaciones de este mediante un principios de asepsia y antisepsia además de
consentimiento informado y tener en claro los técnica quirúrgica e instrumentación necesaria
posibles resultados que se pueden obtener. para que así pueda asistir al cirujano.
Esto se debe hacer con mucho tacto y de
manera profesional, ya que el paciente a ser En el postoperatorio se deben de explicar al
operado puede estar muy ansioso y teme paciente y a los familiares los procedimientos
perder la vista. que se realizaron durante el acto quirúrgico y
analizar lo bien que quedó la operación.
Se debe tener la máxima información del
estado general del paciente antes de su Se debe tener en cuenta que luego de varios
ingreso a sala de operaciones como procedimientos quirúrgicos, el paciente puede
valoración cardiológica y pulmonar, historia tener náuseas, sueño, o agitación. Esto se
medicamentos actuales, valoración de su debe manejar conjunto con el personal de
presión arterial actual, glicemia, vía periférica enfermería o médico.

Bibliografía
1. The ophthalmic assistant. A text for allied and associated ophthalmic personnel. 8va edición. Harold
A. Stien. Raymond M. Stien. Melvin I. Freeman. 2006. Elsevier. Basic Principles of Ophthalmic
Surgery I. Thomas A. Oetting, AAO. 2nd ed. 2011.
2. The ophthalmic assistant. A text for allied and associated ophthalmic personnel. 8va edición. Harold
A. Stien. Raymond M. Stien. Melvin I. Freeman. 2006. Elsevier.
3. Basic Principles of Ophthalmic Surgery I. Thomas A. Oetting, AAO. 2nd ed. 2011.
4. Figura 1.
65
X. EXTRAS

10.1 Prescripción De Lentes De Montura


10.1.1 Normas generales de graduación de lentes
 Si el paciente tiene buena visión y esta asintomático, no se debe prescribir lentes nuevos ni
cambiar los antiguos. El propósito de recetar gafas es permitir al paciente una mejor visión
de lejos intermedia y de cerca. En algunos casos la receta tiene propósitos profilácticos
como en el paciente con ojo único, en situaciones laborales, deportivas o también en casos
especiales como albinismo o acromatopsia.
 No prescribir cambios mínimos (menores de 0.25 D).
 Especificar la distancia al vértice para lentes de potencia mayor o igual que 5.00 D.
 Evitar cambiar el eje del cilindro más de 10°. Si se debe hacer un cambio mayor hacer que
el paciente camine con una montura de prueba durante 20 minutos y advertirle que será
necesario un periodo de adaptación.
 Comprobar la graduación final de los lentes con la prueba duocrómica.
 Colocar la graduación en una montura de prueba y dejar que el paciente los pruebe por unos
minutos para que pueda adaptarse.
 Comprobar nuevamente la graduación de la prescripción para evitar errores al copiar la
graduación.

10.1.2 Graduación en Miopía


 Prescribir la refracción subjetiva que obtenga la mejor agudeza visual sin hipercorregir.
 Para evitar la hipercorrección, durante la refracción subjetiva preguntar al paciente si las
letras se ven realmente más nítidas y con más
detalle o solo más oscuras y pequeñas.
 Usar los resultados de la retinoscopía ciclopléjica y la refracción ciclopléjica para evitar la
hipercorrección.
 Comprobar que todos los pacientes pueden leer cómodamente con su nueva graduación de
lentes.

10.1.3 Graduación en Hipermetropía


En niños debe tener presente que la mayoría de ellos son hipermétropes y su reserva acomodativa
llega a +8.00 D. Las indicaciones para corregir la hipermetropía en niños son:

 Hipermetropía mayor de 5.00 D o grados menores de hipermetropía si hay molestias


visuales.
 Disminución de la agudeza visual no corregida, que mejora con lentes hipermetrópicas.

66

Anisometropías (diferencia de más de 1.5 D entre un ojo y el otro).


 Endotropia Acomodativa.
Los niños pequeños que requieran lentes suelen tolerar la medición cicloplégica completa.
En niños que colaboran es útil probar la refracción subjetiva ya que la graduación hipermetrópica
completa puede originar visión borrosa lejana.
En adultos se debe mandar la refracción subjetiva.

10.1.4 Consideraciones ópticas sobre los lentes

10.1.4.1 Distancia Interpupilar (DIP):


 Se debe conocer la distancia entre las pupilas para alinear y centrar correctamente los
lentes.
 El rango de distancia interpupilar está entre 55 y 70 mm.
 Para medir la distancia interpupilar nos colocamos delante del paciente a la distancia de un
brazo y se coloca una regla milimetrada en la base de la nariz del paciente, indicarle que
mire directamente a nuestro ojo izquierdo mientras alineamos la marca de cero de la regla
con el borde nasal de la pupila derecha del paciente, luego sin mover la regla le indicamos al
paciente que mire ahora a nuestro ojo derecho y alineamos la regla con el borde temporal de
la pupila izquierda del paciente.

10.1.4.2 Inclinación Pantoscópica:


 Consiste en la adaptación de los lentes al plano facial para que la distancia del lente a la cara
sea constante y lo mínimo posible.
 La mayoría de los lentes se montan con una inclinación hacia abajo de entre 5° y 10°
respecto al eje visual. Esto implica que la parte superior está ligeramente adelantada en
comparación con la parte inferior del lente.

10.1.5 Transposición de Lentes:


Consiste en convertir un cilindro positivo a negativo.
 Consta de 3 pasos:
 Suma algebraica de las potencias de la esfera y el cilindro.
 Invierta el signo del cilindro.
 Sume 90° al eje del cilindro. Si el número resultante es mayor de 180°, réstele 180°.

Ejemplo:
-1.00 +1.50 x 95° equivale a + 0.50 -1.50 x 005°
+3.00 +2.00 x 020° equivale a + 5.00 -2.00 x110°

Bibliografía
67

1. Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents, 6th Edition.


10.2 Prescripción de Lentes de Contacto
Los lentes de contacto son aditamentos médicos que se colocan en la superficie ocular con
diferentes fines como corrección de ametropías, terapéutica, cosmética y funcional.

10.2.1 Clasificación:

10.2.1.1 Rígidos Impermeables al Gas

Ventajas Desventajas
Mejor corrección Adaptación más
de los vicios de difícil para el
corrección. paciente.
Económicos. Más inestables que
Larga vida útil (5 los lentes de
años aprox.) contacto blandos
Baja probabilidad por su menor
de contraer diámetro.
infecciones.

10.2.1.2 Lentes de contacto rígidos gas permeables

10.2.1.3 Lentes de contacto hidrofílicos (blandos)

10.2.1.4 Lentes de contacto híbridos


Presentan gas permeable en el material del Ventajas Desventajas
centro y un suave borde exterior. Es una opción Permiten una buena Requieren
para pacientes que presentan astigmatismo con oxigenación corneal. manutención diaria.
miopía muy elevada y no toleran el lente de Corrigen mejor los Son más inestables
contacto rígido necesario, también son útiles en vicios de refracción. que los lentes blandos.
queratocono. Larga vida útil (2 años
aprox.)
Baja probabilidad de
contraer infecciones.
68
10.2.3 Exámenes preliminares para Ventajas Desventajas
adaptación de lentes de contacto: Delgados. Vida útil de alrededor
de un año.
 Historia clínica completa. Muy estables por su Requieren de una
 Examen ocular para ver anexos y mayor tamaño y higiene rigurosa.
estructuras del segmento anterior flexibilidad.
Permiten una mejor Necesitan de una
adaptación y tolerancia. manipulación rigurosa.
10.2.4 Pruebas Específicas: Aptos para practicar
deportes.
 Queratometría: mide la curvatura, forma e
irregularidad corneal, esta medida nos orientaen la selección de los parámetros de la lente de
prueba.
 Topografía corneal: nos da la medida en dioptrías y medidas de curvatura de la córnea para
ver la excentricidad corneal, los radios de la córnea y el aplanamiento corneal.
 Medición del diámetro corneal que se realiza tomando la medida horizontal de iris visible
de un extremo al otro de la córnea. Normal: 11-12 mm.
 Distancia interpupilar.
 Estudio de la película lagrimal: mediante el uso del Test de Schirmer y el tiempo de ruptura
del filme lagrimal (TBUT).
 Realizar test de sensibilidad corneal.
 Examen optométrico:
o Toma de agudeza visual con corrección y sin ella.
o Toma de agudeza visual con la nueva graduación.
 Toma de agudeza visual con lentes de contacto.

10.2.5 Adaptación de Lentes de Contacto

Para poder adaptar un lente de contacto a partir de la graduación de un lente de montura debemos
conocer la distancia al vértice, que se define como la distancia que existe entre el ápex corneal y el
centro óptico del lente, normalmente se expresa en milímetros. (12 – 14 mm)
La fórmula de cálculo (distometría) es la siguiente:

Potencia (LC)=

La distometría se calcula a partir de 4.00 D, ya que con menos refracción es insignificante, pero es
muy importante tenerla en cuenta en refracciones elevadas.

Bibliografía
1. Oftalmología: criterios y tendencias actuales, edición 2009.
69

2. www.qvision.es: adaptación de lentes de contacto.


10.3 Examen Pupilar
El examen de la función pupilar no necesita de instrumento especial, basta con un foco pequeño.
Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta al examen de la función pupilar:

10.3.1 Reflejo Pupilar


Para evaluar el reflejo pupilar a la luz, se debe
realizar bajo iluminación tenue. Se coloca un
foco frente a la pupila y normalmente se va a
observar constricción de la pupila, llamándose
Reflejo Directo. Para evaluar el Reflejo
Consensual, se coloca la luz sobre un ojo,
observando el ojo contralateral. Ante una vía
pupilar intacta, podemos observar constricción
pupilar en ambos ojos.
Normalmente, cuando un objeto se observa de
cerca, tres reacciones ocurren asociadas: (1)
Convergencia de los ojos hacia el objeto,
(2) Acomodación, y (3) constricción pupilar.

La prueba de luz alternante balanceada u oscilante compara los reflejos directo y consensual en el
mismo ojo. Al principio, igual cantidad de la luz va a dar igual respuesta pupilar. Estas
características deben ser exactamente igual en ambos ojos ya que la luz alterna a cada ojo. Durante
la prueba, si la cantidad de información de la luz transmitida desde un ojo es menor que la del otro
ojo, se observará
la dilatación inmediata de la pupila, en lugar de la constricción inicial normal, cuando la luz pasa
desde el ojo sano hacia el ojo afectado. Esto caracteriza a un defecto pupilar aferente relativo
(DPAR) o el signo pupilar de Marcus Gunn. Podemos confirmar la existencia del DPAR
neutralizando mediante filtros de densidad que reducen la cantidad de luz que entra al ojo sano, de
ésta manera, vemos igual respuesta entre reflejos directo y consensual.

10.3.1.1 Tamaño, Forma e Igualdad


Variaciones del tamaño y forma pupilar
A. Dilatada o midriática
B. Constricción o miótica
C. Iridectomía total o sectorial
D. Iridectomía periférica
E. Coloboma congénito del iris
F. Iridodiálisis
G. Sinequias posteriores
70
El tamaño de la pupila varía con la edad, color de iris, y error refractivo. Las pupilas normalmente
tienen igual tamaño y forma entre ambos ojos. La pupila normal mide 3-5 mm. Anisocoria, es el
término para describir la diferencia del tamaño de las pupilas. Diferencias <1 mm son consideradas
normales, anisocoria fisiológica/esencial. Es importante también describir la velocidad de la
respuesta a la luz como rápido, moderada o lenta. El tamaño y forma de las pupilas puede afectarse
por varias causas como paresis del nervio, afecciones en la retina, iris, consumo de drogas,
sinequias, trauma, etc. Las pupilas dilatadas por cicloplegia se mostrarán con diámetros 7-8 mm,
esféricas, no reactivas a la luz. La dilatación por la paresis del par craneal III puede presentar las
pupilas con tamaño de 5-6 mm, con características similares a las afecciones severas de la retina o
nervio óptico, pero podemos diferenciarla al examinar los reflejos directos y consensuales. En la
paresis del III nervio, el tamaño de la pupila va a ser similar en los reflejos directos y consensuales,
mientras que en la afección de la retina o nervio óptico va a mostrar constricción consensual en el
ojo afectado si ponemos la luz sobre el ojo sano.

10.3.1.2 Diagnósticos diferenciales de la pupila dilatada


1. Paresis III nervio, usualmente la pupila fija dilatada, se asocia con ptosis anormalidad del
movimiento de los músculos extraoculares, con las características de un ojo desviado hacia fuera y
abajo. La pupila responde a mióticos como pilocarpina. Esta representa una emergencia de
neurocirugía por probables lesiones como una masa intracraneal o aneurisma arterial. El tamaño de
la pupila varía con la edad, color de iris, y error refractivo. Las pupilas normalmente tienen igual
tamaño y forma entre ambos ojos. La pupila normal mide 3-5 mm. La anisocoria puede ser causada
por daño al esfinter pupilar.

2. Pupila de Adie, muestra mejor respuesta al objeto cercano que a la luz. Podemos usar
pilocarpina a bajas dosis (1/8%) para diferenciar una pupila que tiene hipersensitividad a
colinérgico por denervación, en este ojo va a ver constricción pupilar, sin embargo esa dosis no
afectaría una pupila normal.

3. Glaucoma Agudo, la pupila tiene pobre reacción, medio dilatada. Dolor ocular, vómitos,
aumento de la PIO, ojo rojo, visión borrosa por edema corneal.

4.Dilatación por las drogas. Iatrogénico o accidental. Ciclopentolato, Tropicamida, Homatropina,


Escopolamina, y Atropina. La pupila fija y dilatada difiere de la paresis del III nervio porque no
responde a gotas constrictoras

10.3.1.3 Diagnósticos diferenciales de la pupila miótica


Pupila miótica puede ocurrir en Síndrome de Horner, Iritis, o inducido por drogas:
1. Síndrome de Horner, se asocia con ptosis leve del párpado superior y retracción del párpado
inferior. La diferencia de las pupilas es más fácil identificar con baja iluminación, porque la
inervación adrenérgica en el dilatador del iris estará reducida.
2. Iritis, usualmente vemos precipitados queráticos (KP’s), células, en cámara anterior. La
inflamación intraocular estimula constricción pupilar.
3. Inducido por drogas, iatrogénico o accidental.
71
Bibliografía
1. Stein, H.A., Stein, R.M., Freeman, M.I, 2013, The Ophthalmic Assistant, A Text for Allied and
Associate Ophthalmic Personnel, 9th Ed., Elsevier, Inc.

10.4 Campo Visual por Confrontación


El campo visual por confrontación es una técnica de examen rápida, que puede ser realizada sin
necesidad de materiales especiales y en casi cualquier lugar. Nos va a permitir evaluar a grandes
rasgos el estado del campo visual del paciente y sospechar así de diferentes patologías oculares.
Debido a estas características el campo visual por confrontación debe ser parte obligatoria del
proceso de cualquier consulta oftalmológica y es una herramienta de tamizaje muy efectiva.

10.4.1 Preparación
- Se requiere de un ambiente bien iluminado, es importante que el ambiente este iluminado
homogéneamente.
- Se sienta al paciente a la altura del examinador y se ocluye el ojo que no va a ser evaluado
usando una servilleta o la palma de la mano del paciente.
- (NOTA: usualmente se empieza por el ojo derecho pero en casos de baja agudeza
visual se puede comenzar con el ojo de mejor visión para obtener una mejor respuesta
del paciente)
- El examinador debe sentarse a una distancia de 1 metro frente al paciente y cerrar el ojo
contralateral al ojo que será examinado.
- Se le pide al paciente que mire al ojo abierto o a la nariz del examinador.

10.4.2 Realización
Cuenta dedos
Las manos del examinador deben estar a la mitad de la distancia al paciente y a 60cm una de otra
(aproximadamente a 30º de la fijación central) así se estará evaluando cuadrantes opuestos. Se debe
mostrar un número con los dedos rápidamente en cada cuadrante de la visión. Para evitar confusión
se muestran 1, 2 y 5 dedos. Se muestra mínimo dos veces el número de dedos en cada cuadrante.
Para evaluar niños se puede usar la técnica de “imita-dedos”, es importante realizarlo rápidamente
puesto que niños tienden a perder la concentración y dejan de fijar en el examinador. El hecho de
buscar con la cabeza hacia donde el examinador mostró los dedos puede ser indicio de que existe
visión en ese cuadrante.

Cuenta dedos simultáneos


Se deben presentar dedos simultáneamente en cuadrantes opuestos, el paciente debe decir el número
total, se debe usar combinaciones de: 0 y 1, 0 y 5, 0 y 2 para evitar confusión. Hay pacientes que
mostrando solo un cuadrante a la vez verán el estímulo correcto pero al ser evaluados en cuadrantes
opuestos simultáneamente pueden tener problemas para ver uno de estos. Este test sirve para
encontrar defectos más finos.
72
Comparación de palmas
Sostenga ambas manos abiertas frente al paciente en cuadrantes opuestos, evaluando primero
los inferiores, luego los superiores. El paciente debe decir si una palma luce más oscura o menos
nítida. Este test requiere mayor cooperación del paciente y es necesario que el ambiente esté
iluminado de forma pareja para poder evaluar si realmente hay menor percepción de la visión en
algún hemicampo. Los resultados deben ser graficados de acuerdo a los hallazgos en cada cuadrante
evaluado.

10.5 Emergencias Oftalmológicas


10.5.1 Quemadura Química
- Es sumamente importante que el oftalmólogo vea este paciente cuando antes para proceder de
inmediato al tratamiento (antes de hacer la historia clínica)
- Irrigación abundante con solución salina o solución lactato ringer por lo menos 30 minutos
(garantiza la eliminación del agente que produce la quemadura, si se irriga por poco tiempo, puede
interactuar con las sales y diferentes componentes del agua).
- El agua de la llave también funciona (lo ideal es BSS o solución salina balanceada)
- Si es posible evaluar con el papel tornasol, el pH de la conjuntiva.
- Lo ideal sería poder utilizar un separador palpebral, un poco de anestesia, y el buffer adecuado
para cada pH (para conseguir un pH neutro)
El problema de las quemaduras (en todas las áreas) es la deshidratación. Las quemaduras por
álcali, siempre son peores porque el ácido se queda más en el epitelio mientras que el álcali penetra
más profundamente las capas de la córnea y puede llegar incluso a perforar.

10.5.2 Quemaduras Leves


Hay lesión del epitelio corneal que puede ser desde una lesión punteada a una pérdida del epitelio.
La primera manifestación de irritación o alteración corneal es la queratitis punteada. Hay quemosis
(líquido en conjuntiva) y edema palpebral.

Tratamiento
- Irrigación.
- Ciclopejicos, ya que estos relajan el cuerpo ciliar para que no produzca prostaglandinas y otras
sustancias.
-Ungüento antibiótico (se pierde suero y el epitelio queda expuesto a infección).
-Oclusión y parchado por 24 horas.
- Analgesia tópica.
73
10.5.3 Quemadura Moderada a Grave
Se levanta totalmente el epitelio. Hay opacificación corneal (por trastornos de hidratación), edema
corneal y palpebral.

Tratamiento
Además de lo descrito anteriormente:
- Esteroides, para prevenir la reacción inflamatoria ya sea corneal/palpebral y evitar simblefaron
(unión palpebral que cura como cicatriz)
- Si la quemadura es muy profunda o grave, internamiento y lentes de contacto terapéuticos (con
afinidad al agua para hidratar y proteger la córnea).

10.5.4 Abrasión Corneal


Es una lesión superficial de la córnea. Se produce por ejemplo, al maquillarse, cortes de hojas de
papel en los ojos, o con sábanas al dormir.
Produce dolor, fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño.

Tratamiento
- Si el paciente usa lentes de contacto, se ponen ciclopléjicos y no se ocluye el ojo (al ocluir el ojo
se produce calor y se crea un ambiente adecuado para la formación de bacterias en un paciente que
tiene menor defensa por los lentes de contacto al impedir que sustancias bacteriostáticas en las
lágrimas realicen su función). Se trata con gotas o colirios.
- Si el paciente no usa lentes de contacto, se usan ciclopléjicos (pomadas o ungüentos) y se coloca
un parche por 24 horas.

10.5.5 Cuerpo Extraño


Produce fotofobia, molestia, ardor, lagrimeo. Se extrae bajo anestesia, y en condiciones
adecuadas luego de ver bien y saber lo que se tiene que hacer. Se elimina cualquier sospecha de
perforación. Si es metálico, remover el óxido aparte del cuerpo extraño y limpiar bien. Se usa la
lámpara de hendidura o una luz lateral (para observar reflejo simétrico).

10.5.6 Laceración Palpebral


Para suturar los márgenes palpebrales, siempre aproximar el borde mas superficial (externo). Si se
comienza desde lo más profundo al llegar a los bordes puede que el párpado no coincida y producir
un daño funcional al párpado. Debe tener presente el globo ocular, las vías lagrimales y las
deformaciones.

10.5.7 Iritis Traumática e Hifema


La iritis traumática es la separación del iris desde su base luego de un trauma. Hifema, también
conocido como hipema es sangre en cámara anterior del ojo.
74
Tratamiento
- Reposo. No todos los pacientes se internan, esto depende del entorno donde vive el paciente. La
posición debe ser de 30-45 grados, para que la sangre por gravedad permanezca en la porción
inferior del ojo y drene sin dispersarse en cámara anterior.
- Debe referir al oftalmólogo o especialista en uveitis.
-Antiemético y acetaminofén. En todo proceso de reabsorcion de sangre puede haber vómito, si el
paciente vomita puede romper vasos sanguíneos ya debilitados, también puede producir fiebre y
dolor, para esto el acetaminofen.
- Controlar aumento de la PIO tanto por cúmulo de sangre y por bloqueo de la circulación del
humor acuoso.
- No parchado.

10.5.8 Fractura Orbitaria


La órbita tiene techo, piso, paredes laterales, mediales y posteriores. Hay historia de trauma, dolor
fuerte al intentar movimientos oculares, hipersensibilidad local, diplopia, restricción de
movimiento, enfisema subcutáneo, crepitantes, hipoestesia, enoftalmos, epistaxis, edema
palpebral y equimosis. Referir al oftalmólogo oculoplástico.

10.5.9 Estallido Orbitario


Debe diferenciarse de las parálisis de nervios craneales porque en ellas no habrá hemorragia ni
edema orbitario. Es una fractura que involucra dos mas paredes orbitarias. Puede haber restricción
del movimiento ocular. Referir al oftalmólogo oculoplástico.

Tratamiento
- Descongestivos nasales, para evitar epistaxis y un aumento de la presión puede romper más
vasos.
- Hielo sobre la órbita 24-48 horas.
-Nunca se hace cirugía de emergencia (se espera 14 días para evaluar)
- Interconsultar con neurocirugía, valorar trauma interno
- Referir al oftalmólogo

10.5.10 Perforación Escleral


Valorar que el daño no sea muy profundo. Si se sospecha una perforación debe verse de inmediato
por el oftalmólogo. Para probar esto rápidamente se hace la prueba de Seidel, se instila
fluoresceína, si cambia de color, ea probable la perforación. Siempre tratar de preservar el globo
ocular para evitar enucleación.
75
10.5.11 Heridas Perforantes
Las heridas que cursan con rotura y perforación deben manejarse de forma urgente por el
oftalmólogo, quien decidirá la conducta a seguir. El técnico debe tener en cuenta:
No intentar sacar ningún objeto si no se está totalmente seguro de su fácil retiro, tampoco extraer
con fuerza o presión nada del ojo, ante cualquier duda ocluir el ojo y poner pomada ocular para que
oftalmólogo valore luego.

10.5.12 Cuerpo Extraño Corneal


Debe extraerse en las mejores condiciones posibles, con todas las precauciones. Se debe irrigar
primero y luego, bajo anestesia, remover cuidadosamente. Si no tenemos buena visualización o
cualquier duda valorar por oftalmólogo.

Bibliografía
1. Oftalmología basica de Dr Herbert Stern Diaz.

76
XI. LISTADO EXÁMENES OFTÁLMICOS
11.1 Equipo requerido:
1. Cartillas/tarjeta de lectura
2. Oclusor
3. Linterna de bolsillo
4. Oftalmoscopio
5. Gotas midriáticas para dilatación pupilar (en caso de necesitar)
6. Tonómetro de Perkins

Realice el examen en una habitación que pueda oscurecerse según las necesidades. Paciente
sentado, Evaluador frente al paciente.

11.2 Pruebas agudeza visual (revisar cada ojo con el ojo contralateral ocluido)
A. Agudeza visual distante (con espejuelos correctivos si el paciente los tiene) a 6 metros o
18 pies
B. Cercana (atención con pacientes con presbicia), 35 cm o 12 pulgadas
Pasos:
a. Instruya al paciente a utilizar los espejuelos o lentes de contactos para esta parte del examen
solamente, pruebe un ojo a la vez.
b. Instruya al paciente a que se cubra un ojo con la palma de su mano (no con los dedos).
c. Haga que el paciente lea la cartilla (u otro aparato standard de prueba de agudeza visual) -- a 20
pies de distancia – basado en las limitaciones de equipos/facilidades.

1. Anote la agudeza visual como fracción.


2. Repita con el ojo contralateral.
3. Si el examen de agudeza a distancia no es práctico, valore agudeza visual utilizando una
cartilla de lectura, si es posible, una revista o periódico. Haga que el paciente tenga el
material de lectura a 14 pulgadas de distancia. Valore cada ojo a la vez con el paciente
utilizando sus espejuelos si el paciente los tiene.
4. Si la agudeza visual no se puede guardar con valoraciones comunes, pruebe “conteo de
dedos”, “movimientos de manos” o “percepción de luz”, etc.
77
11.3 Campos visuales (compare los campos visuales de los pacientes con los suyos)

Pasos:
Colóquese a un nivel que la cara del paciente este frente a
usted y a una distancia de 2’ aproximadamente.
a. Compruebe uno o los dos ojos a la vez mostrando uno
o dos dedos equidistantes entre usted y el paciente en
un cuadrante y dígale al paciente que identifique
cuantos dedos se le muestran.
b. Compruebe los 4 cuadrantes en cada ojo:
1. Instruya al paciente a que se cubra un ojo (ocluir)
con la palma o una tarjeta opaca (no con
los dedos) al mismo tiempo usted cerrará
el mismo ojo que evaluará al paciente, ya
sea izquierdo o derecho.
a. Colóquese a una distancia equidistante entre usted y el paciente, preferiblemente a 1 metro.
b.Muestre secuencialmente uno o dos dedos en un cuadrante de los campos visuales y pregunte
al paciente cuantos dedos se le muestran (no deje que el paciente mire directamente sus
dedos).
c. Compare los campos visuales del paciente con los suyos.
d.Pruebe cada uno de los cuatro cuadrantes
2. Repita para el otro ojo.

11.4 Examen Externo


A. Inspección y palpación
1. Órbitas, prominencia o retracción ocular.
2. Cejas, parpados, aparato lagrimal.

B. Inspección (con linterna)


1. Conjuntiva
a. Bulbar (en el globo ocular)
b. Palpebral (en parpado)
c. Cul-de-sac (superior e inferior)
2. Esclera, córnea, Iris
Pasos:
a. Observe la apariencia general de las órbitas y el globo ocular – compare un lado de la cara con
el otro; compare órbita y globo ocular de un lado con el otro -- note:

- posición
- alineación
- tamaño
- forma
- prominencia (protrusión) de los ojos
- retracción de los ojos
78

b. Inspeccione cejas – nota:


- configuración
- escamas o piel subyacente

c. Inspeccione y palpe los párpados – nota:


- posición de los párpados en relación al globo
- color (E.j equimosis, coloración rojiza)
- lesiones
- edema
- descargas
- condición y posición de las pestañas
- Cierre y apertura de los párpados

d. Inspeccione y palpe el aparato lagrimal – nota:


- Inflamación de la glándula lacrimal o sistema drenaje lagrimal
- Lagrimeo excesivo

e. Conjuntiva y esclera:
Con el paciente observando hacia arriba, hale hacia abajo el parpado inferior de cada ojo y exponga la
esclera y la conjuntiva.
1. Utilizando una linterna de bolsillo, inspeccione la esclera y la conjuntiva de la porción inferior del
globo ocular – note:
- color
- vascularidad
- inflamación
- descargas, secreción

Con el paciente mirando hacia abajo, eleve el parpado superior de cada ojo para exponer la esclera y la
conjuntiva y observe color vascularidad e inflamación.
Nota: Trate de no aplicar presión al globo ocular cuando manipule los párpados, al manipular
los párpados presione estos contra las protuberancias óseas de las órbitas.
 Córnea y cristalino
a) Con luz oblicua y directa, inspeccione la córnea buscando opacidades y observe la profundidad de la
cámara anterior. Examine el cristalino buscando cualquier opacidad visible a través de la pupila
 Iris
b) Inspeccione tamaño, forma, marcas, color del iris, busque lesiones del iris e igualdad de las pupilas.

11.5 Examen Pupilar (pruebe con las luces atenuadas mirando a un punto fijo)
Valores:
A. Tamaño y forma.
B. Reacción a luz directa (cada ojo).
79
C. Reacción de luz alternante (para valorar en caso de que haya, defecto pupilar
aferente).

Pasos:
a. Realice el examen en una habitación con luz atenuada.
b. Instruya al paciente a que no enfoque en la luz y que observe un punto distante (10 pies de
distancia).
c. Coloque la linterna de bolsillo por debajo de los ojos del paciente para evitar que el paciente
mire la luz directamente, ilumine ambos ojos con la menor cantidad de luz posible para valorar
tamaño pupilar y forma.
d. Deslumbre con luz cada pupila (por separado, no simultáneamente) desde un punto ligeramente
lateral a la línea de visión del paciente.
e. Inspeccione buscando constricción pupilar en cada ojo que ilumine (respuesta directa).
f. Haga la prueba alternando rápidamente la iluminación de una pupila a la otra sucesivamente y
valore que la constricción pupilar en ambos ojos sea igual.
g. Reacción a la acomodación.
h. Pida al paciente que mire a punto distante y luego a su dedo (u objeto de prueba) que haya
posicionado a 2 hasta a 4 pulgadas del tabique nasal del paciente.
i. Busque constricción pupilar en cada ojo cuando cambie de foco distante a foco cercano.

11.6 Cuando dilatar/no dilatar pupilas


Las gotas oftálmicas permiten la entrada de más luz dando a su médico una mejor vista de la parte
posterior del ojo. La dilatación de los ojos ayuda a su médico para el diagnóstico de enfermedades y
afecciones comunes, posiblemente en sus primeras etapas. Ellos incluyen:

 Examen oftalmológico general


 Diabetes
 Hipertensión Arterial
 Degeneración Macular
 Desprendimiento de Retina
 Glaucoma
 Tumores oculares
 Vasculitis
 Enfermedades Infecciosas

No dilatar pupilas en caso de:

 Cámara Estrecha
 Presión Intraocular Elevada
 Trastornos Neuroftalmológicos

80

Ptosis Palpebral
 Estrabismo
11.7 Examen de motilidad
a) Posiciones cardinales de la mirada (6)
Valore presencia de nistagmo o diplopía.
b) Convergencia.
c) Tropias – a distancia y cercana.
Prueba de Cubierto-descubierto o cover test (para cada ojo)
d) Forias (opcional) – a distancia y cercana.
Cover test alternado.

Pasos:
a. Pida al paciente que siga un blanco, (dedo, lápiz o lapicero) colocado a una distancia aceptable.

b. Mueva el objeto despacio a los 6 puntos cardinales (al mirar a la derecha, pida al paciente que
mire hacia arriba, horizontal y hacia abajo. Al mirar a la izquierda pídale que mire hacia arriba,
horizontal y hacia abajo).
1. Deténgase en cada posición de la mirada para detectar nistagmo (oscilación de los ojos).
2. Inspeccione:
- Movimientos normales o anormales en cada dirección.
- Relación del globo ocular con el párpado superior mientras el paciente mueve el ojo
verticalmente de arriba hacia abajo.
3. Pregunte al paciente sobre diplopía (visión doble).

c. Pida al paciente que siga el objeto mientras lo mueve desde 2 pies hacia el tabique nasal.
1. Note si hay convergencia ocular.

d. Pida al paciente que fije la vista a un punto distante (más de 10 pies).


1. Realice el cover test en cada ojo. Fíjese en cualquier movimiento ocular que pueda ocurrir
en el ojo no ocluido (tropia).
2. Realice el cover test alternado. Fíjese en cualquier movimiento ocular que pueda ocurrir en
el ojo no ocluido (foria).

e. Pida al paciente que fije su mirada en un en un punto cercano (15 pulgadas aproximadamente) y
repita los pasos 1 y 2.

11. 8 Examen Oftalmoscópico (con luz atenuada y mirada distante)


A. Ocular media (12 pulgadas) para valorar reflejo rojo

B. Examen fondoscópico
1. Nervio óptico
2. Vasos retinianos
3. Periferia Retinal
4. Mácula

Pasos:
81

a. Dilate las pupilas del paciente con el medicamento apropiado


b. Oscurezca la habitación.
c. Gradúe el oftalmoscopio +6 a +8 dioptrías (números negros o verdes en el dial).
d. Pida al paciente que mire un punto distante y exhórtele que no mueva la vista.
e. Utilice el oftalmoscopio en la mano derecha, mirando con su ojo derecho para observar el
ojo derecho del paciente (lo opuesto para el examen del ojo izquierdo).
f. Ilumine la pupila con el oftalmoscopio desde aproximadamente 12 pulgadas del paciente a
15 grados lateral a la línea visual del paciente – buscando:

 Reflejo naranja en la pupila


 Reflejo rojo en la retina
 Opacidad que interrumpan el reflejo rojo.

g. Acérquese al paciente manteniendo los 15 grados hasta que sus dedos (con el que sujeta el
oftalmoscopio) hagan contacto con la mejilla del paciente -- o hasta que el oftalmoscopio
aplane ligeramente su pulgar contra la ceja del paciente.

1. Ajuste el lente del oftalmoscopio para que enfoque en retina y disco óptico.
2. Examine el disco buscando:
- Claridad del contorno
- Color (Rosado-Naranja)
- Anormalidades alrededor del disco
- Copa central fisiológica (y simetría de la copa en los vasos sanguíneos del disco)
- Vasos sanguíneos del disco
3. Examine los vasos periféricamente siguiéndolos desde el disco en cada uno de los
cuadrantes – buscando:
- Tamaño relativo
- Hemorragias o exudados
4. Busque en la periferia de la retina haciendo que el paciente mire hacia arriba, arriba y a
la derecha, a la derecha, abajo y la derecha, hacia abajo, hacia abajo y la izquierda, a la
izquierda y arriba e izquierda.
5. Inspeccione área macular.
- Haga esto de último ya que es la parte más incómoda para el paciente.

h. Repita los pasos para el ojo izquierdo, recordando sujetar el oftalmoscopio en la mano
izquierda, mirando por el ojo izquierdo para valorar el ojo izquierdo del paciente.

11.9 Presión Intraocular


En este paso describiremos la tonometría utilizando el tonómetro de Perkins, ya que es el más
práctico para el técnico oftálmico.

a. Coloque anestésico tópico en los ojos del paciente.


b. Sujete el tonómetro con su mano derecha, para mirar a través del tonómetro con el ojo
derecho para valorar el ojo derecho del paciente, verifique que el dial del tonómetro se
encuentre en posición “0”
82
c. Coloque la palanca de apoyo sobre la frente del paciente y acerque el prisma del tonómetro
lentamente hacia la córnea del paciente, cuando observe a través del tonómetro puede
terminar de colocar el tonómetro en la superficie de la córnea sin ejercer presión sobre esta.
d. Lentamente comience a deslizar el dial hacia arriba con su dedo pulgar mientras va
observando a través del tonómetro buscando que dos semicírculos convergan en posición de
“S” horizontal.
e. Una vez formada la “S” horizontal aleje el tonómetro del paciente y lea el dial en el
tonómetro (tenga en cuenta que el dial solo va marcando mmHg por decenas en formas
numéricas, los espacios y rayas son medidas de unidades o pares respectivamente)
f. Realice los mismos pasos con el ojo contralateral.
g. Puede utilice tiras de fluoresceína (una para cada ojo, así evita contaminación cruzada entre
ojos) haga que el paciente mire hacia arriba y hale hacia abajo suavemente el parpado
inferior visualizando el fórnice inferior de la conjuntiva, cuidado de poner la tira en contacto
con el globo ocular ya que lo podría lesionar, cuando las lágrimas humedezcan la tira
remuévala y pida al paciente que parpadee varias veces, procure utilizar el filtro de cobalto
azul.

11.10 Instilación de Fluoresceína


Utilice una tira de fluoresceína para cada ojo.

a. Haga que el paciente mire hacia arriba y hale hacia abajo suavemente el párpado inferior
visualizando el fórnice inferior de la conjuntiva,

b. Cuidado de poner la tira en contacto con el globo ocular ya que lo podría lesionar, cuando
las lágrimas humedezcan la tira remuévala y pida al paciente que parpadee varias veces,
procure utilizar el filtro de cobalto azul.

c. Observe el patrón de fluoresceína con una luz (cobalto azul, si posible) , esto le puede
ayudar rápidamente a detectar lesiones corneales o infecciones herpéticas de la córnea.

83
ANEXOS.

GUÍAS RÁPIDAS PARA DESÓRDENES OCULARES.

84
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: picazón;
Blefaritis sensación cuerpo extraño
 Cambios de visión: ninguno  Seborrea de cuero cabelludo,
 Secreciones/Lagrimeo: parpados con costras cejas u orejas; infección por  La inspección revela parpados
luego de despertar Estafilococo Aureus enrojecidos; escamas, úlceras,
 Cambios en apariencia: parpados con bordes reciente; conjuntivitis; piojos en pestañas
rojizos por frote inconsciente del paciente; queratitis superficial en el  Pérdida de pestañas
con blefaritis seborreica, escamas grasosas en tercio inferior de la córnea;  Otros diagnósticos incluyen
las pestanas; en blefaritis ulcerosa, escamas meibomitis crónica en la cultivo de párpados ulcerados
en las pestanas, áreas ulceradas en los mañana.
márgenes palpebrales, pérdida de pestañas
 Referir al oftalmólogo
 Inspección con linterna revela
área blanca visible detrás de
 Dolor/Molestia: ninguno pupila
 Cambios de visión: fotofobia; visión  Examen oftalmoscópico y
borrosa gradual y pérdida de visión; retinoscópico revela
cambios en el valor de colores  Afecta mayormente
Catarata opacificación de lente
personas mayores; también
(particularmente pérdida de color azul y  Examen con lámpara de
amarillo); halos alrededor de las luces; puede resultar por trauma al
lente causado por un cuerpo hendidura muestra área oscura
dificultad al manejar de noche por o sombra en lo que
dispersión de luz extraño, enfermedades
intraoculares; exposición a normalmente sería el reflejo
 Secreciones/Lagrimeo: ninguna rojo
drogas catarata cognénitas
 Cambios en apariencia: ninguna  Examen de agudeza visual
 Diabetes
 Referir a cirugía de catarata y segmento revela disminución de la
anterior agudeza proporcional
generalmente a la densidad de
la catarata

 Dolor/Molestia  La inspección revela


 Inflamación desarrollada en

85
Chalazion
 Cambios de visión: astigmatismo o visión protuberancia en el párpado
período de semanas
distorsionada, dependiendo del tamaño del superior o inferior, apuntando
chalazion a el lado conjuntival del
 Secreciones/Lagrimeo párpado; arco elevado
 Cambios en apariencia: inflamación amarillo-rojo dentro del
localizada del párpado afectado párpado
 Referir al oftalmólogo  A la palpación protuberancia
pequeña en párpado
 Otros estudios incluyen
biopsia si el chalazión es muy
recurrente

GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES


EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: distintos niveles de
dolor y de molestia; picazón; sensación  Puede verse a la inspección
Conjuntivitis de cuerpo extraño nódulo regional inflamado;
 Cambios de visión: fotofobia cuando conjuntiva rojiza; parpados
afecta la córnea escamosos, pegajosos, con
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo  Reacción alérgica; descarga mucopurulenta;
intenso; descarga (puede ser purulenta) infección; inicio súbito; en lagrimeo aumentado.
 Cambios en apariencia: cornea niños, fiebre reciente o  El examen de agudeza visual
enrojecida; parpados pueden estar malestar en garganta revela fotofobia, con
escamosos o tener descarga compromiso corneal
mucopurulenta; pseudoptosis,  Otras pruebas diagnósticas
especialmente en la mañana luego de incluyen cultivo, prueba de
despertar sensibilidad, frotis conjuntival
 Referir al oftalmólogo

86
 La inspección revela córnea y
 Dolor/Molestia: dolor severo, que no
conjuntiva enrojecida; sensación
toma en consideración el tamaño de la
Abrasión Corneal de cuerpo extraño (visualmente
herida; sensación cuerpo extraño  Inicio súbito de los posible con luz); área verde
 Cambios de visión: agudeza síntomas oculares luego de afectada, luego de instilar
disminuida, dependiendo del tamaño y trauma ocular – tal como fluoresceína al 2%
la localización de la herida partículas de polvo, metal,
 Examen con lámpara de
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo lodo, arenilla, gravilla- o
hendidura puede mostrar
aumentado uso prolongado de lentes de
abrasión profunda
 Cambios en apariencia: conjuntiva contactos
 Prueba de agudeza visual
enrojecida
muestra agudeza disminuida
 Referir al oftalmólogo

 Dolor/Molestia: dolor que se agrava  La inspección revela cornea


con el parpadeo posiblemente inyectada;
Ulcera corneal
 Cambios de visión: visión borrosa, superficie corneal irregular
especialmente en úlceras corneales aparente con luz; bordes de la
centrales úlcera que se hacen visibles con
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo  Trauma tinción de fluoresceína
aumentado; descargas purulentas si hay  Uso de lente de contacto  Prueba de agudeza visual revela
infección bacteriana presente disminución de la agudeza en
 Cambios en apariencia: inyección varios grados
corneal  Otros estudios diagnósticos
 Referir a departamento de córnea y/o incluyen cultivo y prueba de
segmento anterior sensibilidad

87
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: en forma aguda,
dolor, sensibilidad en el saco
lagrimal; en forma crónica, molestia
Dacriocistitis por lagrimeo
 Cambios de visión: ninguno  Inspección revela lagrimeo evidente; en
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo forma aguda, inflamación en el saco
constante; en forma aguda, descarga lagrimal afectado.
 Trauma severo en la
purulenta en la puncta, con presión  A la palpación se puede observar
hemicara o
en el saco lagrimal; en forma protuberancia en el área; descarga, con
enfermedad nasal
crónica, descarga mucoide, con presión en el área afectada.
presión en el saco nasolacrimal  Otros estudios de pruebas diagnósticas
 Cambios en apariencia: en forma incluyen frotis conjuntival
aguda, inflamación en el saco
lagrimal; en forma crónica, ninguna
 Referir al departamento de
oculoplástico
 Examen en la lámpara de hendidura que
revela vasos capilares retinianos
engrosados
Retinopatía Diabética  Dolor/Molestia: ninguno
 Cambios de visión: resplandor en la  Examen con oftalmoscopio indirecto
visión; disminución de la agudeza muestra cambios retinianos, como
en etapas tardías; puntos negros en dilatación y giros venosos, exudados,
 Diabetes mellitus tipo microaneurismas, hemorragias o edema
el campo visual, flotadores
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
I o tipo II  Otras pruebas diagnósticas incluyen
angiografía con fluoresceína para
 Cambios en apariencia: ninguna
diferenciar entre microaneurismas y
 Referir a departamento de retina y
hemorragias verdaderas, con analíticas
vitreo de urea y creatinina (BUN) para
función renal

88
 Inflamación  La inspección debe ser realizada
Trauma Ocular (Hifema)
desarrollada en preferiblemente por un oftalmólogo.
períod de semanas 
 Se observa sangre en la cámara anterior
del ojo la cual puede ser de a parcial o
 Dolor/Molestia total.
 Cambios de visión: astigmatismo o
visión distorsionada, dependiendo
del tamaño del chalazion
 Secreciones/Lagrimeo
 Cambios en apariencia:
inflamación localizada del parpado
afectado
 Referir a departamento de
glaucoma y/o retina y vítreo.

GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES

EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO


DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: Inicio súbito de
Glaucoma (agudo ángulo  Incremento repentino
inflamación unilateral severa, dolor
estrecho) de el volumen en la
y presión  La inspección revela cámara anterior
cámara posterior por
 Cambios de visión: Inicio súbito de profunda o ausente; edema corneal;
hemorragia,
visión borrosa; disminución de la nublada, pupila fija o moderadamente
congestión, o edema
agudeza visual, halos alrededor de dilatada; inyección ciliar.
del tracto uveal
las luces; fotofobia; si no se trata ,  Examen oftalmoscópico revela disco
 Uso de midriáticos
puede producir ceguera de 3 a 5 días óptico pálido
 Dolor ocular con
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  La palpación revela un ojo que puede
radiación al templo en
 Cambios en apariencia: Cornea estar más endurecido que el otro
la oscuridad o en las
puede verse nublada
tardes  Van Herick 0-1
 Referir al departamento de
glaucoma

89
Glaucoma (crónico ángulo
 Historia familiar
estrecho)  Dolor/Molestia: ninguno, al menos  Al examen oftalmoscópico se observa
 Aumento de volumen
que no se trate hasta estadio final atrofia y “cupping” del disco óptico en
en cámara posterior
 Cambios de visión: Vision borrosa estadíos finales de la patología
por hemorragia,
ocasional, halos alrededor de las  Pérdida de visión periférica en el
congestión o edema
luces examen de campo visual
de tracto uveal
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Van Herick 0-1
 Estrechez gradual del
 Cambios en apariencia: ninguno
ángulo

Glaucoma (crónico ángulo


abierto)
 Dolor/Molestia: cefalea moderada;
 Familiar; determinado
usualmente no cefalea
genéticamente
 Cambios de visión: pérdida de
 Cambios en el
visión periférica bilateral y gradual;  Examen oftalmoscópico revela
cristalino o tracto
halos alrededor de las luces; excavación y atrofia de disco óptico
uveal por desórdenes
agudeza disminuida, especialmente  Pruebas de campos visuales revelan
sistémicos
en las noches
 Historia familiar de pérdida de visión periférica
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Examen de tonometría revela presión
Excavación glaucoma
 Cambios en apariencia: ninguno intraocular aumentada
nervio óptico
 Van Herick 2-4

90
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
Parálisis de Nervios  A la inspección, con la parálisis del
tercer par craneal, ptosis, exotropia,
 Tumores, diabetes o infecciones de  Tumores, diabetes o pupila dilatada y que no responde a
sexto par craneal recientes infecciones de sexto estimulo de luz, no movimiento ocular,
 Trauma par craneal recientes cabeza inclinada al lado opuesto para
 Trauma compensar por la diplopía vertical
 Aneurismas
(torticolis ocular); con parálisis del
 Meningitis  Aneurismas
sexto par, ojo incapaz de abducir más
 Dolor/Molestia  Meningitis
allá de la línea media, esotropia
 Referir al departamento de  Dolor/Molestia
 Imagenología craneal realizadas para
neuroftalmología diagnosticar tumores; cultivo y prueba
de sensibilidad realizadas si han sido
causada por infección
 La inspección revela glándula palpebral
Hordeolum (Orzuelo)  Dolor/Molestia: dolor agudo y rojiza e inflamada
sensibilidad en el área  Con orzuelos internos, la glándula
 Cambios de visión: ninguno palpebral inflamada apunta al lado
 Secreciones/Lagrimeo: formación conjuntival
 Inicio súbito y
alrededor del lumen de la glándula  Con orzuelo externo, la glándula
gradual de dolor
afectada palpebral inflamada apunta al lado de la
 Cambios en apariencia: glándula piel del margen palpebral
palpebral rojiza e inflamada  Otros diagnósticos incluyen cultivo y
 Referir a oftalmólogo prueba de sensibilidad de materia
purulenta

91
 Examen oftalmoscópico revela
depósitos duros, brillantes (en etapas
Retinopatía Hipertensiva  Dolor/Molestia: ninguno
tempranas); pequeñas hemorragias;
 Cambios de visión: disminución
presión arterial elevada; parchos
agudeza visual moderada a severa
 Presión arterial algodonosos (en etapas posteriores)
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
elevada exudados; edema retiniano;
 Cambios en apariencia: ninguno papiledema; hemorragia y
 Referir a oftalmología general y microaneurismas
departamento de retina y vítreo  Disminución de agudeza visual
 Hacer OCT

GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES


EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
DIAGNÓSTICO
 Córnea expuesta;
Queratitis  Dolor/Molestia  La inspección revela conjuntiva rojiza y
conjuntivitis bacteriana
 Cambios de visión: perdida de lustre corneal
 queratitis dendrítica,
disminución agudeza visual  Examen con lámpara de hendidura con
moderada a severa infección de tracto
tinción de fluoresceína revela una o
respiratorio superior o
 Secreciones/Lagrimeo varias lesiones dendríticas pequeñas,
labios reciente por virus
 Ptosis palpebral inyección ciliar, sensación corneal
herpes
 Referir a departamento de reducida
 Alergia al polen, polvillo y
cornea y segmento anterior  Agudeza visual ligeramente disminuida
algunas comidas
 Dolor/Molestia: quemazón,  El examen con lámpara de hendidura
picor, sensación de cuerpo revela menisco lagrimal interrumpido o
Queratoconjuntivitis extraño  Síndrome Sjögren, artritis ausente en el margen del parpado
 Cambios de visión: reumatoide u otra inferior; hileras mucosas amarillentas el
fotofobia enfermedad autoinmune fornix conjuntival; engrosada,
 Secreciones/Lagrimeo: caracterizada por edematosa y conjuntiva bulbar
disminución de la hipofunción de glándulas hiperemica; lustre corneal disminuido
producción lagrimal, exceso lagrimales, evaporación  Otros estudios diagnósticos incluyen
de secreción mucosa excesiva de lágrimas, o prueba lagrimal de Schirmer , prueba
 Ptosis palpebral deficiencia de mucina de película lagrimal para comprobar

92
 Referir a oftalmólogo y deficiencia de mucina, tinción rosa
departamento de segmento bengala de conjuntiva y córnea
anterior

93
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: ninguna
 La inspección revela córnea en
 Cambios de visión: visión
forma de cono en etapas
borrosa; agudeza visual
posteriores
disminuye mientras la condición
Queratocono  Reflexión corneal distorsionada
progresa
 Disminución de la visión (Disco de Plácido); fundoscopia
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
progresiva; no corregible no clara
 Cambios en apariencia (afecta mayormente  Examen oftalmoscopio con
indentación del parpado inferior
femeninas en inicios de la lentes positivos muestran reflejo
por la córnea cuando el paciente
pubertad) redondo parecido a una sombra
mira hacia abajo (signo de
en la córnea central
Munson); hidrops corneal puede
 La agudeza visual empeora
ocurrir
mientras progresa la condición
 Referir a departamento de cornea
 Realizar topografía corneal
y contactología

 Patologías de sistema  Examen oftalmológico revela


nervioso central, como palidez de nervio óptico y con
esclerosis múltiple o lámpara de hendidura palidez de
Atrofia óptica  Dolor/Molestia: ninguno tumores intracraneales; disco óptico y pérdida de
 Cambios de visión: disminución otros desórdenes reacción pupilar
agudeza visual; campos visuales intraoculares  Examen de agudeza visual
alterados  Cambios muestra agudeza disminuida,
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno arterioescleróticos; cambios en campos visuales
 Cambios en apariencia: ninguno enfermedades (posible escotomas)
 Referir a departamento de degenerativas sistémicas  Otros diagnósticos incluyen
neuroftalmología y retina y vitreo (como esclerosis pruebas serológicas
múltiples); papiledema;
 Signo pupilar de Marcus Gunn
enfermedades metabólicas
positivo
 Sífilis
 Realizar campimetría 30-2

94
GUÍA RÁPIDA PARA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
 Dolor/Molestia: puede variar
desde sensación de molestia a
dolor extremo
 Cambios de visión: ojos pueden
estar cerrados; pérdida visual por
compresión del nervio óptico o  La inspección revela edema
Celulitis Orbitaria doble visión por compromiso de  Instauración repentina de palpebral, globo ocular rojo,
músculos oculares los síntomas; infección pestanas enmarañadas descarga
 Secreciones/Lagrimeo: reciente por estreptococo, purulenta de áreas afectadas
posiblemente descarga purulenta estafilococo o neumococo  Movimiento oculares limitados
del área afectada de áreas adyacentes, trauma  Otros diagnósticos incluyen
 Cambios en apariencia: edema orbitario reciente ej. cultivo y pruebas de
palpebral unilateral, quemosis Picadura de insecto; sensibilidad
(inflamación de la conjuntiva en historia reciente de sinusitis  Indicar imágenes de órbita
la córnea), globo ocular rojizo, ultrasonido B o TAC
pestañas enmarañadas, hiperemia
de tejido orbitario, poca
motilidad ocular
 Referir a oftalmopediatría o
neuroftalmología
 Examen oftalmológico muestra
 Dolor/Molestia: ninguno vaciado de arterias retinianas
Oclusión Arteria Retiniana por ataque transitorio;
 Cambios de visión: perdida
 Pérdida de visión unilateral segmentación visible de
visual unilateral repentina,
que dura de varios segundo columna sanguínea a las 2 horas
parcial o completa
a algunos minutos; de la oclusión; palidez,
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
mayormente afecta personas opacidad en retina posterior; la
 Cambios en apariencia: ninguno coroides se ve como un punto
mayores
 Referir al departamento de retina color cereza; respuesta pupilar
y vitreo directa ausente
 Realizar angiografia y TCO

95
 A la examen oftalmológico se
observa la retina opaca y gris,
 Dolor/Molestia: ninguno
con márgenes indefinidos; en
Desprendimiento Retina  Cambios de visión: campo visual
desprendimientos severos,
que se percibe como una cortina
abultamiento hacia dentro,
o sombra; parchos flotantes,
retina plegada o estrujada;
destellos de luz recurrentes;
 Pérdida gradual de la arteriolas y vénulas casi
pérdida gradual de la visión
visión; desprendimiento del negruzcas; agujeros en retina
mientras el desprendimiento
vítreo posterior que pueden ser más de uno
avanza
 Examen de agudeza visual
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno
revela disminución de agudeza
 Cambios en apariencia: ninguno que corresponde con la porción
 Referir al departamento de retina de la retina desprendida
y vítreo  Signo de Marcus Gunn positivo
 Realizar ecografía B

96
GUIA RAPIDA DESÓRDENES OCULARES
EXAMEN FÍSICO Y
DESORDEN QUEJA PRINCIPAL HISTORIA
ESTUDIO DIAGNOSTICO
 Al examen oftalmológico se
observa en estadios temprano,
 Dolor/Molestia: ninguno degeneración de RPE, arterias
 Nictalopia retinianas atenuadas, disco
Retinitis pigmentosa  Cambios de visión: ceguera nocturna grisáceo o amarillento
como primer síntoma – usualmente atrofiado; en etapas finales,
ocurre en adolescencia; visión cataratas subscapulares
periférica que disminuye posteriores, esclerosis
 Enfermedad
progresivamente (visión tubular coroidea, degeneración
hereditaria
progresiva) macular
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno  Examen de agudeza visual
 Cambios en apariencia: ninguno revela agudeza disminuida,
 Referir al departamento de retina y campo visual estrecho
vítreo y al departamento de  Otros exámenes diagnósticos
neuroftalmología incluyen: angiografía, TCO,
electroretinografia y
electrooculografía
 Inspección: movimientos no
coordinados o visión desviada;
Estrabismo
 Dolor/Molestia: ninguno  Historia familiar que ptosis; cabeza en posición
indica estrabismo;
 Cambios de visión: con estrabismo anormal
binocular, diplopía; con estrabismo ambliopía en edad  Examen agudeza visual revela
temprana; patologías agudeza disminuida y fijación
monocular, ambliopía en ojo desviado
de sistema nervioso
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno excéntrica
central severa, como
 Cambios en apariencia: ojos cerrados o  Cover test
síndrome de Down,
desviados  Movimientos cardinales
parálisis cerebral o
 Referir al departamento de estrabología retardo mental  Dominancia
 Descartar tumor o patología
posterior

97
 Dolor/Molestia: dolor
 Cambios de visión: fotofobia,
disminución agudeza visual (si no se
 A la inspección: lagrimeo
trata, puede ocurrir ceguera)
constante y excesivo; parpados
 Secreciones/Lagrimeo: lagrimeo  Pobre higiene; falta
rojizos y edematosos; folículos
aumentado en etapas tempranas de de agua,
Tracoma conjuntivales visibles,
infección; ojos secos si los ductos especialmente en
posiblemente rojizos,
lagrimales se obstruyen; exudados áreas desérticas o
grisáceos o amarillentos
 Cambios en apariencia: en etapas extrema pobreza
dependiendo de la etapa de la
tempranas de la enfermedad, los  Puede ser: enfermedad, cicatrices
parpados se observan rojizos y - Tracoma folicular conjuntivales y deformidad de
edematosos, folículos conjuntivales - Tracoma intenso parpados en etapas tardías de
visibles; de 4 a 6 semanas luego de la -Cicatriz tracomatosa la enfermedad
instauración – papila conjuntival -Triquiasis
 Examen de agudeza visual
indurada, compacta rojiza; que luego se tracomatosa
revela fotofobia, agudeza
observan amarillentas o grisáceas; en -Opacidad corneal
disminuida
etapas tardías de la enfermedad, los
 Otros exámenes incluyen
párpados parecen deformados y
tinción Giemsa o raspado de
acortados, también cicatrices
tejido conjuntival
conjuntivales y corneales
 Referir al departamento de córnea y
segmento anterior
 Uveítis no granulomatosa: la
 Dolor/Molestia: dolor moderado a  Puede tener historia inspección revela pupilas
Uveítis severo de tuberculosis, pequeñas no reactivas,
 Cambios de visión: fotofobia; visión artritis exposición a inyección severa y pupila que
borrosa; con uveítis granulomatosa, toxoplasmosis, dilata a la estimulación de luz.
puntos flotadores y pérdida de la visión histoplasmosis, Uveítis granulomatosa: se
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno sífilis, infección observa pupilas distorsionadas
 Cambios en apariencia: con uveítis no genitourinaria
y rojizas
granulomatosa, ninguna; con uveítis  Con uveítis no
granulomatosa, ojo afectado se torna granulomatosa,  Examen oftalmoscópico revela
difusamente rojo con descarga en la instauración aguda coroides activa y lesiones en la
circunferencia corneal  Con uveítis retina que se ven
 Referir a oftalmólogo y al departamento granulomatosa, blanquecinas-amarillentas en

98
de uveítis instauración gradual un vítreo opaco
 En la lámpara de hendidura
precipitado queratiticos;
nódulos de Koeppe en el iris y
Busacca en el estroma
 Examen agudeza revela
disminución agudeza y
fotofobia
 Otros diagnósticos incluyen
pruebas dérmicas de
tuberculosis e histoplasmosis,
radiografía de tórax

 En lámpara de hendidura se
Hemorragia Vítrea observa sangre en cámara
 Dolor/Molestia: ninguno vítrea y neovascularización
 Cambios de visión: pérdida de visión retiniana.
unilateral repentina; puede ver  Examen oftalmoscópico revela
 Diabetes, contusión,
flotadores o parchos negros pérdida de detalle del fondo y
concusión, anemia de
 Secreciones/Lagrimeo: ninguno escombros rojizos flotantes
células falciforme
 Cambios en apariencia: ninguno  Examen de agudeza visual
 Referir al departamento de retina y revela agudeza visual
vítreo disminuida
 Otras pruebas diagnósticas
incluyen ultrasonografía

99