Nombre del Cliente:                                                                                         Fecha: 

 
MARTIN COUNSELING, PLLC 
DAVID BUENO MARTIN, MA, LPC­S 
 
Información Profesional 
 
Titulación:  Actualmente  cuento  con  Licencia  Profesional  como  Consejero  (LPC)  en  el  Estado   de 
Texas. Soy Licenciado  en Psicología equivalente  a un título de maestría, por la Universidad  de Málaga 
(España).  Estoy  capacitado  para  trabajar  como  consejero  profesional/psicoterapeuta  con  personas  de 
forma  individual,  parejas,  familias  o  grupos.  Soy  bilingüe   (Inglés­Español).  Soy  un  Supervisor 
aprobado por la Junta estatal desde Abril de 2013. 
 
Experiencia:  En  el  año  1998  empecé  a  servir  y  a  ayudar  a  personas   y  familias  con  problemas 
emocionales y de conducta a través de distintas organizaciones locales, nacionales e internacionales. En 
el 2005 vine a trabajar al área de Houston, TX.  Obtuve mi Licencia en Octubre de 2008.  
 
Acuerdo y Consentimiento Informado de Terapia  
 
1.  Tasas y modos de pago:  La primera sesión cuesta $100.  Los servicios serán prestados por un costo 
de $120 por sesión de 50 minutos o $60 por sesión de 30 minutos. Si la cuota representa una dificultad 
para  usted,  por  favor  hágamelo  saber.  Podríamos  llegar  a   un   acuerdo  con  usted.  La  tarifa   por   cada 
sesión  se debe  pagar,  al final de la sesión.  Puede hacer el pago en efectivo, tarjetas  de crédito o débito 
o   cheques  personales  a  nombre  de  "Martin  Counseling".  Mi  oficina  no  usa  el  reembolso  de   las 
compañías de seguros de salud. Existe un cargo  por separado para las pruebas, informes o testimonio de 
expertos. 
 
2.  Propósitos  de  la  terapia,  objetivos  y técnicas: Las  técnicas que  utilizo dentro de  mi consejería o 
terapia  están  basadas  en  una  perspectiva  de   Terapia  Cognitivo­Conductual  (CBT)  y  terapia  breve 
enfocada  en  soluciones  (SFBT).  Cuando trabajo  con menores, utilizo la terapia familiar, juego  y arte. 
Dentro  de  la  terapia,  se  utilizan  una  variedad  de  ejercicios,  tareas  de  lectura,  trabajos   en  casa  y 
confrontación  terapéutica.  El  propósito  de  la  consejería  es  el  de  alcanzar  ciertas  metas  para  cada 
individuo,  incluyendo el crecimiento  en sus relaciones. Las metas se  establecen de mutuo acuerdo entre 
ambas  partes, el cliente y el consejero.  En cualquier momento  usted puede hablar conmigo, dentro de 
la hora  de sesión, sobre  los posibles resultados: efectos  positivos o negativos de comenzar, continuar  o 
terminar  la  terapia.  Aunque  se  esperan  obtener  beneficios  de la terapia, resultados específicos no se 
garantizan.  La  terapia  o  la  consejería  es  una  exploración  personal  que  podrá   dirigirlo  a  cambios 
importantes  en  su  vida  sobre  perspectivas  o  decisiones  importantes.  Estos  cambios  podrán  tener 
efectos  significativos  en  sus  relaciones,  trabajo  o  en  su  propia  persona.   Algunos  de   estos   cambios  
podrían  provocar  cierta  incomodidad  por  algún  tiempo.  No  se  puede  predecir  con  exactitud  la 
naturaleza o razón  de estos cambios.  Juntos trabajaremos para tratar de alcanzar los mejores resultados 
para usted.  
 
1 
3.  Relación  durante  la  Terapia:  Durante  el   tiempo  que  trabajemos  juntos,  ambos  estaremos  de 
acuerdo  en  reunirnos  en  sesiones  de  50  minutos  o  30  minutos cada  una.  Es importante recordar que 
nuestra  relación  es  solamente  profesional  y  no  social.  Nuestro  contacto  será  limitado  solamente  a 
sesiones  de  terapia  programadas  a  través  de  mi  oficina.  La  póliza  del  centro  y  las  normas  éticas 
impiden que el profesional reciba regalos con un valor de más de $50 por parte de clientes. 
 
4.  Los  límites  de  la  confidencialidad:  Toda  nuestra  comunicación  podría  ser  parte  de  mis  notas 
clínicas. Estas  notas son propiedad de Martin Counseling, PLLC. Los documentos de los adultos serán 
eliminados  cinco  años  después  de  haber  cerrado  el   caso.  Los  documentos  de  los  menores  serán 
eliminados cinco  años después  de  cumplir 18 años. La mayoría de nuestra información es confidencial, 
pero existen los siguientes límites  o excepciones:  a) Cuando yo determine que  usted o  alguien más se 
encuentra  en  peligro;  b)  cuando  usted  revele  abuso,  maltrato  o  explotación  de algún niño (menor de 
edad)  o anciano  o persona con  limitaciones; c)  si  usted revela contacto  sexual con alguna otra persona 
del  ámbito  profesional  de  salud  mental o parte de clérigo; d) cuando  se me ordene presentarme  en  la 
corte  y  revelar  información;  e)  cuando  usted  me   autorice  directamente  a  dar  información  de  sus 
documentos;  f)  en  caso  de  ser  requerido  a  revelar  información  por  medio  de  la  Ley.  Si  por  algún  
motivo,  usted  se  encuentra  conmigo dentro  de un lugar  público,  yo  protegeré su  confidencialidad por 
medio  de  solamente  reconocerlo  si  usted  se  acerca  a  mí  primero.  En  caso  de  terapia  familiar  o  de 
pareja,  yo  mantendré  confidencialidad  (con  las limitaciones  mencionadas anteriormente) de cualquier 
cosa que  usted me  revele si algún  miembro  de la  familia no se encuentra presente.  Sin embargo, yo le 
animo  a  que  abra  su  comunicación  entre  los  miembros  de  su  familia   y  me  reservo   el  derecho  de 
terminar  nuestra  relación  de  consejería  si  determino  que  el  secreto  puede  ser  determinante  para  el 
progreso de la terapia. 
 
5.  Las  referencias  y  la   intención  de  este  terapeuta   de   usar  a  otra  persona  para  proporcionar 
tratamiento de intervención al  cliente: En caso  de que  usted o  yo  creamos  necesario contactar o dar 
referencia a otro profesional, yo le podría dar esa información. Si usted lo requiere, podemos hablar de 
distintas formas de terapia y consejería. Usted será responsable de contactar y evaluar estas  referencias 
o alternativas. 
 
6.  Derechos  y  responsabilidades  del  cliente:  Algunas  personas  solamente  necesitan  unas  cuantas 
sesiones para alcanzar sus metas. Otras personas requieren de mayor tiempo. En algunos casos meses o 
incluso  años.  Como  cliente,  usted  tendrá  el  control  absoluto  y  podrá terminar en cualquier momento 
nuestro compromiso de terapia. Sin embargo, le sugiero que usted participe en la fase de terminación de 
la  terapia.  Usted  también  tiene el derecho de  rechazar o discutir cualquier  técnica que  se utilice  en la 
terapia  o  inclusive  dar  sugerencias  para  alguna  modificación   cuando  usted  se  sienta  incómodo  o  en 
peligro.  Usted  tiene  que  comprometerse   a  asistir  a las  sesiones  libre de uso o  influencia  de  alcohol o 
drogas. Le aseguro  que mis  servicios serán  provistos  a un nivel profesional consistente, con los niveles 
legales  y  éticos.  Si  en  cualquier  momento  usted  se  siente  incómodo  con  mis  servicios,  por   favor 
dígamelo inmediatamente.  En caso de no poder resolver su problema, usted podrá llevar su queja a Dan 
Johnson, LPC en 439 Mason Park Blvd., Suite C Katy, TX 77450 (281) 391­0998; el nombre, dirección 
y  número de teléfono de la junta con el propósito de reportar quejas: Texas State Board of Examiners of 
Professional  Counselors  ­Texas  Department  of  State  Health  Services  ­  Mail  Code   1982   ­   P.O.  Box 

2 
149347 ­ Austin , Texas 78714­9347­Teléfono: (512) 834­6658. 
 
7.  El  plan establecido para la  custodia y el control de los  registros de salud  mental del cliente en 
caso  de  muerte  o incapacidad  de  este terapeuta, o la terminación  de  la práctica de terapia de este 
terapeuta.  Martin  Counseling,  PLLC  tiene  un  documento  en  efecto  llamado  Directiva  Profesional. 
Este  documento  es  un  plan  para  el  cuidado  y  control de los registros  de  los clientes si,  por  cualquier 
razón,  DAVID  B.  MARTIN,  MA,  LPC­S  es  incapaz  o  no  está  disponible  para  ejercer  su 
responsabilidad en  esos registros.   La  presente  Directiva Profesional  ha sido preparada y ejecutada por 
mí.  La  persona  que  ha  acordado  aplicar  la  presente  Directiva  Professional  es:  Charmel  T. Paholek ­ 
281­624­6828. 
 
8.  Cancelaciones:  Debido  a  la  demanda  de  citas  y  para  poder  dar  un  mejor  servicio,  por  favor 
notifique a mi oficina  (713) 364­8590  lo antes posible cuando usted sepa que no podrá  asistir a su cita. 
La cancelación deberá hacerse  24  horas antes de su cita. En caso de ser una emergencia, se estudiará el 
caso  y  se  harán  ciertas  excepciones.  Si  no  se  presenta  a  su cita de terapia programada  o usted  no  ha 
notificado  a  nuestra  oficina  al  menos  24  horas  de  antelación  (cancelación  tardía),  se le cobrará una 
cuota de $60. 
 
9. Contacto de Emergencia: Si usted está en crisis y necesita ayuda, por favor llame al 911, vaya a la 
sala de urgencias más cercano o comunicarse con la Línea de Crisis 713­526­8088. 
 
10. Reconocimiento  y Consentimiento: Con su firma  abajo, está indicando que ha leído y  entendido  
esta  declaración,  o  que  cualquier  pregunta  que  tenía  sobre  esta  declaración  fueron   contestadas  a  su 
satisfacción.  Se  le  entregará  una  copia  de  este  documento  si  lo  solicita.  Por  mi  firma,  verifico  la 
exactitud de esta declaración y reconozco mi compromiso en cumplir con sus especificaciones. 
 
 
 
 
 
 
Firma del Cliente    Fecha 
 
 
 
 
Firma del Consejero Profesional Licenciado ­ David Bueno Martin, MA, LPC­S    Fecha 
 
 
 
 
 

3 
 David B. Martin, MA, LPC­S 
Martin Counseling, PLLC 
 
Nos sentimos honrados por su decisión de buscar ayuda profesional en nuestro Centro de 
Consejería. Sus respuestas nos ayudarán a conocer más sobre su persona. Toda la información es 
confidencial. Si alguna pregunta no está relacionada con usted, escriba “NA”, que significa “No 
se Aplica”. 
 
Fecha _________________________ Consejero _________________________ 
 
Información del Cliente: 
 
Nombre: ________________________________ 
Fecha de Nacimiento: ______________Edad ________ 
Dirección: _________________________________ 
Ciudad/Estado_______________ Código Postal_________ 
Teléfonos: Casa_________________ Trabajo___________________Celular_____________ 
Correo electrónico _________________________________ 
Último 4 dígitos del Número de Seguro Social : ­______ 
Persona responsable de Pagos: ____________________________ 
¿Cómo supo de nuestros servicios? 
 
Describa en breve la razón de su visita: 
 
 
Información General: 
 
Estado Civil: Nunca se ha casado _____ Casado ____ Divorciado___ otro_____ 
Años de Casado(s): _______________ Años de Separado/Divorciado:_________________ 
Previos Matrimonio(s): Su persona:_________ vez/veces Fecha(s): ___________________ 
Cónyuge: _________ vez/veces Fecha(s): _______________________________ 
Nombre de su esposo(a): ______________________________ 
Fecha de Nacimiento: ______________Edad ________ 
Hijos (Suyos): Nombre ___________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Nombre ______________ Edad _____ Sexo____ 
 
Hijos (De mi Esposo/a): Nombre _______________________________Edad _____ Sexo_____ 

4 
Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Nombre _______________________________________Edad _____ Sexo_____ 
Actualmente está viviendo con: _____________________  
 
¿Cómo describe su actual situación donde está viviendo?
 
Nivel de Educación: Su persona_________________ Su esposo(a) ___________________ 
Lugar de su trabajo: ______________________ Posición:_____________ Tiempo que ha 
trabajado ahí:________¿Cómo describe su situación actual de trabajo?
 
Lugar de trabajo de su esposo(a): ___________________ Posición:___________ Tiempo que ha 
trabajado ahí:__________ ¿Cómo describe su situación actual de trabajo?
 
 
Información Médica: 
¿Tiene algún problema médico? ___Sí ___No, 
por favor descríbalo:_____________________________________ 
Médico que lo atiende: __________________ Especialidad:__________ 
Fecha de la última visita ________________ 
Escriba los medicamentos que esté tomando actualmente, razón (incluyendo vitaminas, hierbas o 
medicamentos sin receta).
 
¿Alguna vez le han recetado algún medicamento para diagnóstico psiquiátrico?___Sí___No, En 
caso de ser así, por favor escriba los medicamentos (aunque no los esté tomando actualmente):
 
¿Ha recibido alguna vez consejería/terapia?___Sí___No, ¿Cuándo, cual fue la razón? 
 
¿Está bajo el cuidado de algún profesional en salud mental? (ejemplo, Psiquiatra, Psicólogo o 
Consejero? ___Sí___No 
 
¿Algún familiar suyo tiene algún historial de depresión u otros problemas similares? (por 
ejemplo, ansiedad, depresión maníaca, esquizofrenia) ___Sí___No. 
Descríbalo:_________________________________________ 
¿Tiene algún familiar suyo historial de uso de alcohol y/o drogas?___Sí___No, en caso de ser sí, 
descríbalo: 
 
¿Existe algún historial de abuso físico o sexual en cuanto a su persona? ___Sí___No, en caso de 
ser sí, describa:

5 
  
 
Por favor, complete las siguientes frases: 
 
El día de hoy me siento
 
Mi matrimonio está
 
Diversión para mí es
 
El crecer en mi familia fue
 
Si pudiese cambiar una cosa, cambiaría
 
Después de seis meses quiero que
 
Lo que espero lograr en la consejería es
 
Formulario de Autorización de Tarjeta de Crédito 
Nombre: __________________________________  
 
Autorizo ​​
a Martin Counseling, PLLC a cargar esta tarjeta de crédito por los servicios prestados, en el 
caso de una cita perdida, o si no se cancela dentro de 24 horas de una sesión programada. 
 
Entiendo que es mi responsabilidad mantener una copia actualizada de la información de mi tarjeta de 
crédito en archivo. Si mi tarjeta de crédito es rechazada por cualquier razón, yo soy responsable por el 
pago inmediato del saldo total en efectivo o cheque. 
 
____________________________________________________________________ 
Firma                                                                                  Fecha 
 
Name as it appears on Card: ________________________________________ 
☐ Mastercard ☐ Visa ­ Credit Card #:___________________________________ 
CCV: __________ Expiration Date: ____________________ 
Billing Address: ____________________________________ 
  ____________________________________ 
 
Gracias por completar el cuestionario. 
 
MARTIN COUNSELING ​ ​ ​
 439 MASON PARK BLVD. STE. C ​ ​
 KATY, TX 77450 ​
 713​
­364­​
8590 
 

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