Universidad del Rosario

Facultad de Medicina

Rotación Psiquiatría

Historia Clínica Psiquiatría

Agosto 25 /2017

Laura Sandoval Garzón

Octavo Semestre
Historia clínica psiquiatría

 Datos de identificación:

 NOMBRES Y APELLIDOS: Federico Paez Rueda

 GÉNERO: Masculino
 PROCEDENCIA: Bogotá
 FECHA DE NACIMIENTO: 02/09/1999
 EDAD: 17 años
 LUGAR DE NACIMIENTO: Bogotá
 ESTADO CIVIL: Soltero
 ESCOLARIDAD: Cursa 11 grado
 LATERALIDAD: Zurdo
 PROFESIÓN: -
 OCUPACIÓN: Estudiante
 RELIGIÓN: Niega
 DIRECCIÓN: Chico
 NIVEL SOCIOECONÓMICO: Alto
 ENTREVISTADOR: Laura Sandoval Garzón
 FECHAS DE ENTREVISTAS: 18/08/2017 a 24/08/2017

 Motivo de consulta: “ mi doctor me dijo que me hospitalizara porque tengo

depresión “

 Enfermedad actual: Paciente masculino de 17 años de edad con cuadro

clínico de aproximadamente 4 años de evolución consistente en
sintomatología depresiva asociada a un intento de suicidio y autoagresión
recurrente en MMSS “la ultima vez fue hace 8 días que me apague el
cigarrillo en mi muñeca izquierda” e ideas suicidas estructuradas “ hace
unas semanas me tome 8 acetaminofén a lo largo del dia” “ intente
colgarme con un cinturón pero no encontré donde”. Desde hace
aproximadamente un año recibe atención por parte de psiquiatría

 Historia de la enfermedad: Paciente refiere que la sintomatología inició en

el 2013 aproximadamente e inicio cuando empezó a sentirse vacío, triste
ademas de solo y frustrado por diferentes factores de su vida como una
mala relación con sus padres “ siempre están pendientes de mi hermano,
 nunca coincidimos en nada y perdi un año eso fue una catástrofe en mi
casa ” , el sufrir bullying en el colegio “ yo tengo el cartón que dice jodanme,
el plan en recreo era patearme o esconderme la maleta” y por decepciones
amorosas “ esto afecto mucho mi autoestima y por eso no tenia casi
amigos”; lo cual ha generado ideas de minusvalía y frustración en el
paciente.
Ademas refiere que estas emociones empezaron a afectar su funcionalidad
especialmente en el dormir de una manera progresiva por 3-4 meses, hasta
presentar episodios de psicosis “ tenia delirio de persecución, oía muchas
voces que me insultaban y me decían que era un maldito depresivo, que no
valia la pena y no hacia bien. Llene un cuaderno con todo lo que me decían,
eran conversaciones de cómo iba a ser mi funeral. Me estrellaba con las
paredes para no escuchar las voces, perdi la noción del tiempo. Hace 3
meses no las escucho ”
Paciente refiere también que durante la aparición de los síntomas, se
asoció a hiporexia y labilidad emocional con recurrente llanto.
Por la permanencia de los síntomas y la progresión de estos el paciente
refiere haber llegado al desespero el 20 de Octubre de 2016 “ quería acabar
con esta vida de mierda por lo que me tome 8 acetaminofén y al otro dia
cuando fui al colegio estaba como trabado y ahí me llevaron al hospital “ , y
ademas de esto ha tenido ideas suicidas estructuradas “ me amarre un
cinturón y me deprimí porque no había donde colgarlo, es el karma. “ quise
experimentar con mi cuerpo y me tome varios acetaminofén a lo largo del
dia”
A pesar de que desde este episodio se encuentra en controles por
psiquiatría el paciente refiere que la sintomatología persiste , que no puede
parar la autoagresión puesto que es una manera donde libera esos
sentimientos negativos y de tristeza . Actualmente persiste mala relación
con los padres y ruptura relación amorosa por lo que los síntomas se
exacerban por lo cual decide consultar pues considera que necesita ayuda.

 Historia Personal:

A. EMBARAZO: Deseado y planeado, a termino. Parto sin

complicaciones. No refiere mas información

B. DESARROLLO PSICOMOTOR: “Siempre estuve a la par de mis

compañeros, me gustaba mucho hacer deporte con mis primos y mis
 amigos. Era bueno, en manualidades y las actividades escolares
también. Nunca tuve problemas con eso”

C. NIÑEZ: Refiere que tuvo una infancia tranquila y normal aunque

siempre estuvo muy solitario en casa puesto que su papá trabajaba
todo el tiempo y su mamá trabajaba medio tiempo y la otra mitad se
dedicaba a su otro hijo (hermano de Federico) ya que este tiene una
parálisis cerebral. “ fui un niño al que se le dio amor, pero conocía a
papá y a mamá solo por la mañana y por la noche “ “Yo siempre le
reproche a mi mamá por querer mas a mi hermano” .Con sus primos
compartio y jugo en gran parte de su infancia.
En el colegio desde su niñez el paciente refiere haber sido victima
del bullying por parte de sus compañeros de curso por ser “diferente
fastidioso y gordo” , refiere que lo agredían física y verbalmente y
ademas de esto le hacían bromas pesadas y por esta razón no tenia
muchos amigos y le era difícil generar vínculos con las demás
personas.

D. ADOLESCENCIA: “Caótica y catastrófica, pero me ha dejado

enseñanzas. No me hallaba a mi mismo, en el cambio de cuerpo y
responsabilidades. Nunca tuve el valor suficiente de preguntar por
que me sentía asi “. El tema del bullying seguía presente en la vida
del paciente hasta que pierde un año y por esta razon conoce
nuevos compañeros donde puede crear amistades, hoy en dia son
su circulo social.
A los 13-14 (2013) años paciente refiere conocer el mundo de las
sustancias psicoactivas , empieza a consumir marihuana “quise
experimentar y me di cuenta que me ayudaba a olvidarme de mis
problemas” (una-dos veces por semana), extasis y lsd “en esa época
estaba en una escuela de música y estos me ayudaban a sentir
mejor la música. En las rumbas me divertia mas “(una vez al mes)
hasta mediados del 2015 cuando conoce a su ex pareja, persona
que lo ayudo a dejar el consumo de estas sustancias.
Ademas de estas sustancias, el paciente refiere consumo de
cigarrillo en ese tiempo una cajetilla diaria, hoy en dia 1-2 cigarrillos
dia.
Hoy en dia disfruta como hobby el teatro porque refiere que al hacer
reir a la gente siente envidia de que las personas puedan sentir de
verdad y ademas le da placer escuchar un sentimiento de verdad ya
sea de alegría o tristeza.
 Su ex pareja es una persona importante en su vida, duraron 2 años y
el paciente refiere que esta se convirtió en su apoyo, su estabilidad
emocional. Estar bien lo hacia sentir completo y feliz, pero cualquier
discusión le afectaba mas de lo normal. Paciente refiere que por
inseguridad hubo muchas discusiones de celos y terminan la
relación por constantes peleas, y esta es una razon importante por la
cual el paciente se encuentra hoy en dia en hospitalización.

PERSONALIDAD PREVIA: Paciente refiere que antes de que los

síntomas comenzaran era una persona mas extrovertida y alegre, se
tenia mas confianza a si mismo y podía socializar de una manera
mas fácil. Ademas de esto refiere que antes era una persona menos
fría y que podía expresar sus sentimientos con facilidad, “ahora la
única emoción que siento es la tristeza nada mas”. Paciente
pesimista, con notable frustración por su vida y la manera en como
se relaciona con las demás personas.

 Dinámica familiar:

- Papá: Santiago Paez- 51 años , Ingeniero Civil. Vivo. Vive con el

paciente aunque este refiere que su relación nunca ha sido cercana ya
que el padre dedica su mayoría de tiempo al trabajo
- Mamá: Marcela Rueda- 43 años, Odontologa. Viva. Vive con el paciente,
este refiere que su relación es lejana y a la vez conflictiva. El paciente
recalca que la madre dedica la mayoría de su tiempo a su otro hijo. “
Aunque queremos recuperar el tiempo perdido ninguno de los dos sabe
como, porque somos muy diferentes y nunca estamos de acuerdo. Mi
mamá es muy rigida y yo soy muy relajado”
- Hermano: Juan Jose Paez: 14 años, estudia en el colegio. “ mi hermano
y yo fuimos criados muy diferentes, para el siempre hubo amor por eso
somos muy distantes y no tengo casi relación con el “
- Pendiente realización de psicoterapia familiar para mejorar dinámica y
relaciones familiares.
 Historia medica familiar:

 Abuela materna: Depresion

 Tio materno: Delirio de persecusion

 Historia medica personal:

 ANTECEDENTES:
 Patologicos: Rinitis
 Toxicos: Consumo marihuana (2013-2015) una o dos veces por semana.
Extasis y LSD (2013-2015) dos o tres veces al mes. Cigarrillo (2013-2015)
1 paquete dia y a partir 2016 uno o dos cigarrillos al dia. Ingesta alcohol de
vez en cuando

 Examen físico:

 Miembros superiores: cicatrices por autoagresión en muñecas, ademas de

lesiones por cigarrillo en MS izquierdo

 Examen mental:

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica (17 años ) , vestido

de acuerdo a la edad y el sexo. Adecuado cuidado en su aseo y arreglo
personal, aunque son notables las cicatrices en sus miembros superiores.
Al momento de la entrevista el paciente habla en un volumen y entonación
adecuado, se muestra amistoso, colaborador y alerta a la hora de
responder preguntas. Orientado en tres esferas, euprosexico, lenguaje
coherente, con ideas sobrevaloradas acerca de ser un problema para los
 que lo rodean, negativismo constante. Afecto ansioso de fondo triste ,
acompañado de ideas suicidas e ideas de muerte. Introspeccion adecuada,
pobre prospección.
 Resumen de datos:

Paciente masculino de 17 años con antecedente de intento de suicidio

quien cursa con episodio depresivo asociado a ideas de muerte y
autoagresión y perdida de sueño, con antecedentes psiquiátricos por parte
de familia materna. Se presentan varios factores desencadenantes como la
ruptura de su relación amorosa y la persistencia de la mala relación con su
familia. Al interrogarlo el paciente presenta ideas de minusvalía y frustración
que explica el porque se ha aislado de las personas que lo rodean y su
actual afecto.

 Diagnostico:

 Episodio Depresivo asociado a ideas suicidas y autoagresión

 Tratamiento:

 Fluoxetina 7ml / 24 hrs AM VO

 Difenhidramina clorhidrato 5ml/24 hrs PM VO
 Control Psiquiatría , psicología

 Evaluación y comentarios :

Paciente masculino de 17 años con antecedente de intento de suicidio

quien cursa con episodio depresivo asociado a ideas de muerte y
autoagresión, al interrogarlo refiere las causas de la sintomatología que
esta presentando y por riesgo suicida y autoagresión se decide dejar en
observación bajo el programa de clínica dia desde el 04/08/17 hasta el
25/08/17 aunque el paciente refiere que ha adquirido herramientas para
manejar sus síntomas siente que estos no han desaparecido y al momento
de la entrevista el paciente persiste con sus ideas de muerte. Por lo cual es
necesario hacer un estricto seguimiento por parte de psiquiatría