______________________________

Ciudad y fecha

Señores
HERE COLOMBIA S.A.S.
Ciudad

Con el fin de que sea disminuida mi base de retención en la fuente, yo

_____________________________________________________________solicito me
sean aplicadas las deducciones a que haya lugar según sea el caso, para lo cual adjunto
la documentación y/o soportes exigidos por la compañía para cada situación, así:

1. Documentación y/o soportes exigidos para la aplicación de las deducciones por

concepto de intereses de vivienda y pagos por salud:

Deducción
Tipo de Deducción Documentación requerida solicitada

Certificación expedida por la

entidad financiera de los intereses
pagados durante el año anterior o
Intereses de vivienda recibo de la primera cuota donde
se encuentre discriminados los
intereses y corrección monetaria
pagados.

Pagos por salud por:

a) contratos de medicina
prepagada vigilados por la
Superintendencia Nacional de Certificación de los pagos
Salud que impliquen protección realizados en el año
del trabajador, su cónyuge y inmediatamente anterior expedido
sus hijos y/o dependientes. por las empresas de medicina
b) Por seguros de salud, prepagada o compañías de
expedidos por compañías de seguros, que detallen los afiliados
seguros vigiladas por la al contrato.
Superintendencia Financiera de
Colombia con las mismas
limitaciones del literal anterior.
Aportes a cuentas AFC y/o Certificación expedida por la
aportes voluntarios a entidad bancaria y/o fondo
pensión de pensiones donde se
haya realizado la apertura
de la cuenta donde conste
número de cuenta y valor
del aporte a realizar.

2. Documentación y/o soportes exigidos para la aplicación de las deducciones por

concepto dependientes

Para efectos de disminuir la base de retención en la fuente sobre los pagos laborales, me
permito realizar la siguiente DECLARACION JURAMENTADA.

De conformidad con lo establecido en la legislación tributaria, y para efectos de disminuir

la base de retención en la fuente por concepto de ingresos laborales para la presente
vigencia, Yo __________________________________________________________,
mayor de edad, identificado (a) con documento de identificación número
___________________, manifiesto libre y voluntariamente que, dentro de mi núcleo
familiar, se encuentra bajo mi dependencia económica las personas que a continuación
señalo con una X, así:
DECLARO Y
TIPO DE DEPENDENCIA SOPORTE DE DEPENDENCIA ANEXO
DOCUMENTOS
Registro civil de nacimiento donde
Deducción por dependientes por hijos
conste el año de nacimiento y el
hasta 18 años de edad.
nombre de los padres
Certificación de las entidades de
educación superior certificadas por
el ICFES o autoridad oficial
Deducción por dependientes por hijos
correspondiente, o certificados de
desde los 18 hasta los 23 años
programas técnicos de educación
no formal debidamente acreditada
por la autoridad competente.
Deducción por dependientes - hijos Certificación de medicina legal
mayores de 23 años en situación de donde conste la incapacidad física
dependencia o psicológica.
 Certificación firmada por
contador público de ausencia
Deducción por dependientes -
de ingresos o ingresos
Cónyuge o compañero permanente en
menores a 260 UVT., o
situación de dependencia por ausencia
de ingresos o incapacidad  Certificación de medicina legal
donde conste la incapacidad
física o psicológica.
  Certificación firmada por
contador público de ausencia
de ingresos o ingresos
menores a 260 UVT., o
 Certificación de medicina legal
Deducción por dependientes – Padres
donde conste la incapacidad
y hermanos en situación de
física o psicológica.
dependencia por ausencia de ingresos
 Registro civil de nacimiento del
o incapacidad
funcionario
 Y para el caso de deducción
por dependientes de hermanos
el registro civil de nacimiento
del hermano.

Asimismo, certifico que los gastos promedio mensuales de manutención de mi (s)

dependientes (s) son de aproximadamente $ __________________________.

Para mayor claridad e ilustración, a continuación relaciono el núcleo familiar que se

encuentra bajo mi dependencia económica de la siguiente manera:

Nombre Identificación Parentesco

Por último doy fe que mis dependientes arriba relacionados no han sido incluidos por mi
cónyuge u otras personas para hacer uso de este beneficio.

Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información aquí suministrada es
VERÍDICA y autorizo a HERE COLOMBIA S.A.S. para que verifique los datos aquí
contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la ley.

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

CC

TELEFONO CELULAR