R1.

Greyner Duenes
R1. Maria Alejandra Atencio

El profesional de la salud oral, en su cotidianidad, esta expuesto a realizar tratamientos invasivos

que pueden provocar sangrados durante en tiempo operatorio, con mayor frecuencia el cirujano
oral y maxilofacial, ya que es parte de su día a día, por eso es importante el conocimiento del
manejo de patologías adquiridas (condiciones sistémicas como la enfermedad hepática, disfunción
renal, deficiencias nutricionales y efectos por el uso de fármacos anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios, necesarios para evitar un evento trombótico) o heredadas (deficiencia de algún
factor coagulante, que haga deficiente la formación del coagulo sanguíneo) que pueden afectar el
sangrado ante la injuria de los tejidos e incluso la capacidad de hemostasia en nuestros pacientes.
Por el cual en necesario tener la capacidad de minimizar y prevenir eventos desfavorables como lo
es un sangrado que no cese, para brindar confort y minimizar la morbilidad en nuestros pacientes.

La hemostasia comprende a el mecanismo por el cual, ante una injuria de un vaso, se disminuye
y se detiene el sangrado, que contara de una fase vascular, vasoconstricción para la disminución
del flujo de la sangre; formación del tapón plaquetario, aglutinación de las plaquetas en el
colágeno de la pared subendotelial; y fase de amplificación, formación de la red de fibrina que
formara el coagulo. Cabe destacar que el conocimiento del mecanismo de la hemostasia nos
ayudara a determinar en conjunto con una detallada historia clínica y exámenes complementarios
necesarios, determinar si existen fallas en este mecanismo.

Los estudios complementarios que debemos tomar en cuenta para descartar e incluso
diagnosticar alteraciones de la hemostasia, y que deber ser un estudio de rutina para el cirujano
oral y maxilofacial para prever cuadros hemorrágicos no deseados son:

 Tiempo de protrombina (TP): pone a prueba la eficacia de la vía extrínseca y común de la

coagulación que implica factores, X, VII, V, protrombina y fibrinógeno. Protrombina, VII, y
el factor X son la vitamina K dependiente y por lo tanto asociada con la terapia con
Warfarina, además de asociarse a alteraciones de la viaextrínseca.
 Tiempo parcial de tromboplastina: pone a prueba la eficacia de la vía intrínseca de la
coagulación factores que implican VIII, IX, XI y XII, así como la vía común (factor V, X,
protrombina y fibrinógeno). Anomalías de aPTT son a menudo un resultado de deficiencias
de factores de las vías intrínseca y común de coagulación.
 La calidad y cantidad de las plaquetas: tanto en el conteo plaquetario que determinara
una trombocitopenia, o un análisis de la función plaquetaria (PFA-100), que evaluara su
función
 Tiempo de sangria: que evaluara el tiempo en coagular la sangre, a partir de una injuria no
mayor a 1mm, y se evaluara en conjunto con el tiempo de trombina.

El uso de anticoagulantes orales impide la formación de coágulos en la sangre usadas en

condiciones sistémicas o por requerimiento del paciente estos se dividen en antagonistas de la
vitamina k heparina y anticoagulantes directos. En los pacientes con uso de warfarina se debe
valuar el riesgo de tromboembolismo y se debe tomar los valores de IRN de 24 a 72 horas antes
del procedimiento, este debe encontrarse en valores entre 2,5 a 3,5 en pacientes con terapia
anticoagulante. pacientes con un IRN mayor a 3.5 se debe discutir el protocolo a seguir con su
médico tratante ya que se recomienda en procedimientos de moderado y alto riesgo considerable
disminución de los niveles mínimos de dosificación del fármaco, La suspensión del medicamento
debe tomarse por parte del clínico y comúnmente la reposición del medicamento se hará de 12 a
24 horas posterior al procedimiento quirúrgico. En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo
que requieren de medicación de mayor intensidad se recomienda el uso durante el período
operatorio de anticoagulantes de baja intensidad por un período alrededor de 12 días alrededor
del tiempo de la cirugía. Se puede revertir la warfarina con plasma fresco congelado en dosis de
10-15mg/kg y vitamina K en infusión lenta de 5-10mg/kg, se aconseja enjuagues con acido
tranexamico de 5 a 10 minutos antes de la cirugía y posterior a ella de tres a cuatro veces al día
por los próximos dos días para disminuir el riesgo de sangrado.

Por otra parte la heparina es usada como terapia puente 24 a 48 horas después del cese de la
warfarina con un IRN normal, la heparina no fraccionada se interrumpe de 6-8 horas antes del
tratamiento quirúrgico a comparación de la heparina de bajo peso molecular que se administra el
50% del medicamento 12 a 24 horas antes de la cirugía. su contraindicación en uso con
antiagregantes plaquetarios es importante Ya que aumenta el riesgo de hemorragia.

En los anticoagulantes de rápida acción están los inhibidores directos de la trombina y del factor
Xa, los inhibidores del la trombina posee vida media más cortas son más fáciles de interrumpir y
reanudar rápidamente, los inhibidores de la trombina poseen un riesgo de sangrado
perioperatorio a comparación a la warfarina un poco más elevadas, se debe considerar la función
renal en su uso ya que alteran los valores de creatinina, en el paciente en pacientes con bajo
riesgo de sangrado se puede mantener 24 horas antes de la cirugía, según los autores
recomiendan en pacientes con alto riesgo de sangrado suspender el medicamento de 48 a 72
horas antes del procedimiento quirúrgico.

Los inhibidores del factor Xa poseen un inicio rápido y menor cantidad de fármaco para su acción
terapéutica y poseen menores interacciones con los alimentos, además, disminuyen y previene la
insuficiencia hepática debido a que no poseen la acumulación en este órgano. En procedimientos
de alto riesgo se debe suspender 48 horas antes del procedimiento quirúrgico y restablecerse tan
pronto como se pueda (de 48 a 72 horas si hay alto riesgo de sangrado postoperatorio), el
riboxaban debe suspenderse un día antes en bajo riesgo hemorrágico. El apixaban se recomienda
no suspenderse en procedimientos de bajo riesgo, pero se debe suspender de 3 a 5 días en
procedimientos de moderado y alto riesgo hemorrágico. La utilización de medidas hemostáticas
en sangrados leves, y debe tomarse en cuenta en sangrados severos y moderados si se requiere
compresión mecánica, reposición de líquidos, soporte hemodinámico e incluso la hemodiálisis
para remover el fármaco en el torrente sanguíneo, además, puede requerirse concentrados de
factores II, VII, IX y X si se pone en riesgo la vida del paciente.

Los antiagregantes plaquetarios se clasifican según el mecanismo de acción el cual podemos

dividir en tres grupos. El primero de ellos, la aspirina, cuyo compuesto activo el ácido
acetilsalicílico, inhibe el tromboxano A2 que da como resultado una inhibición de la agregación de
las plaquetas al endotelio, en altas dosis también inhiben la ciclooxigenasa 1 y 2, los autores
describen no interrumpir la terapia antiplaquetaria en tratamientos de bajo riesgo, utilizar medias
hemostáticas locales para el manejo del sangrado ocasionado por el acto quirúrgico, en
exodoncias múltiples de todos los órganos dentarios de ambas arcadas se recomienda la
suspensión de la Aspirina de 5 a 10 días antes de la cirugía previa interconsulta con el facultativo y
restablecer la medicación Tan pronto el sangrado haya cesado. Por otra parte el segundo grupo,
los inhibidores del adenosín difosfato, consta de dos grandes grupos, las tiapiridinas que constan
de la ticlopidina, clopidogrel y basural. Y por otra parte el ciclopentiltriazopiridina que consta de
ticagrelor. En cuanto a los efectos adversos del clopidogrel se dice que provoca sangrados al ser
prescrito como terapia Dual en conjunto al ácido acetilsalicílico y en el caso del brazo grave
hemorragia y disnea aumenta el riesgo. Y por último tenemos la fosfodiesterasa el cual consta del
cilostazol. Los autores recomiendan no suspender la terapia antiplaquetaria ya que se asocia con
un riesgo de un evento trombótico al efecto rebote de la agregación plaquetaria, por esto los
estudios sugieren una interrupción de cinco a siete días antes de procedimiento quirúrgico a los
pacientes de alto riesgo que serán sometidos a un régimen de Puente ya sea con heparina no
fraccionada o de bajo peso molecular. La continuación de la terapia antiplaquetaria supera el
riesgo de interrupción además es prudente Consultar con el cirujano cardiólogo del paciente Ya
que él es el que tiene la última decisión en cuanto a la suspensión o no de los fármacos.

Se ha tratado de elaborar estrategias durante el período de medicación de fármacos

antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para prevenir eventos hemorrágicos durante y
después del procedimiento quirúrgico, determinando la gravedad de la hemorragia en base a los
tratamientos que requiere el paciente. en procedimientos de bajo riesgo tales como una
exodoncia simple o un raspado periodontal no se requiere una modificación en la terapia
farmacológica, a medida que aumenta el tiempo quirúrgico y la complejidad del mismo aumenta el
riesgo de hemorragia, por el cual se recomienda medir el riesgo beneficio de dichos
procedimientos a realizar, ya que es más probable manifestar un evento hemorrágico que con
medidas hemostáticas locales podemos controlar.

Uno de los trastornos hemorrágicos congénitos más común visto en el campo de la cirugía oral y
maxilofacial es la Hemofilia A. Los pacientes que presentan hemofilia A leve no sangran
espontáneamente pero solo cuando se lleva a cabo una terapia invasiva. Los casos moderados se
caracterizan por un exceso de sangrado después de la cirugía tales como extracciones dentales. El
manejo perioperatorio del paciente requiere un enfoque que incluya una comprensión del
mecanismo por el cual la hemofilia ejerce efectos patológicos y la gravedad de la expresión de la
enfermedad. Este mecanismo tiene su base en la formación de inhibidores que son
inmunoglobulinas que se desarrollan contra los factores VIII Y IX. El Manejo perioperatorio del
sangrado intraoperatorio para el factor de von Willebrand se basa en el tipo de gravedad
presentada. DDAVP provoca la liberación del factor de von Willebrand y el factor VIII a partir de
células endoteliales en pacientes con la enfermedad de tipo 1, así como cierto tipo 2 variantes. la
dosificación individual del factor von Willebrand se da antes de la cirugía y continua a los 5 a 7 días
después de la operación. La dosis inicial es de 50 U/kg de peso con la dosificación repetida cada 12
a 24 horas, ya que la vida media del Factor de von Willebrand es de 12 horas. Ristocetina, un
cofactor mide generalmente determinar los niveles de factor de Von Willebrand, la cual puede ser
determinada como una calculadora convencional con la dosificación del factor de von Willebrand
Los Agentes Antifibrinolitico también se recomiendan para ayudar a mantener el coágulo. EL ácido
tranexámico o ácido epsilon-aminocaproico se utiliza profilácticamente antes de la cirugía y
continuaron 5 a 7 días después de la operación. También se aplican medidas locales
concomitantes para la hemostasia durante la primera semana de cicatrización postoperatoria. El
ácido tranexámico y ácido épsilon-aminocaproico se pueden utilizar en una forma de enjuague
bucal para controlar la hemostasis postoperatoria en pacientes después de la cirugía
dentoalveolar. 10 ml de una solución al 5% de ácido tranexámico o ácido epsilon-aminocaproico se
puede mantener en la boca para el intervalo de 2 min / 2 h hasta 6 a 10 veces por día y continuó
durante 5 días después de la operación.