REPORTE DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

AUTOR

LUCERO VARGAS MARTINEZ

JOSE GALVAN PEREZ

ELIZABETH GALVAN PEREZ

ROSA CELINA SANCHEZ QUINTERO

DOCENTE

RAMON BARROS ALGARRA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

TECNOLOGIA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

AGUACHICA - CESAR

2019

FORMATOÚNICO DE REPORTE DE PRESUNTO

 ACCIDENTE DE TRABAJO
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
X Y Z
IDENTIFICACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA O CONTRATANTE

Tipo de vinculación laboral: Empleador ☒ Contratante ☐ Cooperativa de trabajo asociado ☐

Sede principal
Nombre de la actividad económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS COMPLETOS O DE PARTES DE EDIFICIOS

Tipo de identificación:

Construyendo NI ☒ No.: 111222333-1

Nombre o razón social
Fronteras CC ☐ No.:
CE ☐ No.:
Teléfono: 6500001 Fax: 6500002 Correo electrónico: gerencia@construyendofronteras.com
Dirección registrada de la compañía: Carrera 100 #28-54
Ciudad:Bucaramanga Municipio: Floridablanca
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR ACCIDENTADADO

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Sí No ☒ ☐
Nombre de la actividad económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS COMPLETOS O DE PARTES DE EDIFICIOS

Ciudad:Bucaramanga Municipio: Floridablanca

Teléfono: 6500001 Fax: 6500002 Correo electrónico: gerencia@construyendofronteras.com
Dirección del lugar donde ocurrió el accidente: Carrera 100 #28-54
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de vinculación: Planta ☒ Misión ☐ Cooperado ☐ Estudiante o aprendiz ☐ Independiente ☐

Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:
Moreno Pedro
Tipo de identificación:
No.: 1.234.576.789
NI ☐ CC ☒ CE ☐
Ciudad: Municipio:
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente:
Ocupación habitual: Obrero de construccion
(Meses y días)
(24/01)
Fecha de ingreso a la empresa: 15 de agosto de 2013 Salario:
$ 920.400
Jornada de trabajo: Diurna ☒ Nocturna ☐ Mixto ☐ Turnos ☐
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del accidente: ¿Estaba dentro de Día de la semana en el que ocurrió el accidente: Sabado
16/08/2015 la empresa?
Sí ☒ No ☐
Jornada en que sucede: Estaba realizando Si la respuesta es negativa, especifique cuál:
su labor habitual?
Normal: ☒ Extra: ☐
Sí ☒ No ☐
Lugar donde ocurrió el accidente: Dentro de la empresa ☒ Fuera de la empresa ☐
Ciudad del accidente: Bucaramanga Municipio del accidente: Floridablanca
Tipo de accidente:
Tiempo total laborado previo al accidente:
(horas y minutos)
10/14 Violencia ☐ Tránsito ☐ Deportivo ☐ Recreativo o cultural

☐ Propios del trabajo ☒

Indique cuál sitio:
Almacenes o depósitos Áreas de producción x
Áreas recreativas o deportivas Corredores o pasillos
Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación
Oficinas Otras áreas comúnes
Otro:
Parte del cuerpo aparentemente afectada:
Cabeza Ojo Cuello
Tronco (incluye espalda,
columna vertebral, médula Tórax Abdomen
espinal, pélvis)
Miembros
Miembros superiores x Manos
inferiores
Ubicaciones Lesiones
Pies
múltiples generals u otras
Tipo de lesion
Conmoción o
Fractura Luxación
trauma interno
Torcedura o esguince,
Amputación
desgarro muscular, hernia o
o Herida x
laceración de tendón sin
ennucleación
herida
Golpe, contusión
Trauma superficial x Quemadura
o aplastamiento
Efecto
Efecto del tiempo, del clima u
nocivo de la
otro relacionado con el Envenenamiento
radiación
ambiente
Envenenamiento o Efecto de la Lesiones
intoxicación aguda o alergia electricidad múltiples
Agente del accidente (Con qué se lesionó el trabajador)
Medios de
Máquinas y/o equipos Aparatos
transporte
Herramientas, implementos o Materiales o
Radiaciones
utensilios sustancias
Ambiente de trabajo (incluye
superficies de tránsito y de Otros Animales (vivos
trabajo, muebles, tejados, en x agentes no o productos
el exterior, interior o clasificados animales)
subterráneos)
Agentes no clasificados por
falta de datos
Mecanismo o forma del accidente
Pisadas,
Caída de
Caída de personas x choques o
objetos
golpes
Exposición o
Sobreesfuerzo, esfuerzo Atrapamien- contacto con
excesivo o falso movimiento tos temperatura
extrema
Exposición o
Exposición o contacto con
contacto con
sustancias nocivas o Otro:
la
radiaciones o salpicaduras
electricidad
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Pedro va cruzando por debajo del levantamiento de un muro del 4 piso de la construcción, el área baja del trabajo no
está señalizada por lo cual no hay aviso preventivo, y en el momento exacto que cruza Pedro caen trozos de ladrillo
rotos y uno de ellos alcanza a impactar el miembro superior derecho a la altura del brazo, ocasionándole una herida
abierta con hemorragia abundante

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE SÍ ☒ NO ☐

Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:
Canto Julian
 Tipo de identificación:
No.: 1.987.654.321
NI ☐ CC ☒ CE ☐
PERSONA RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:
Vargas Martinez Lucero
Tipo de identificación:
No.:1.063.616.289
NI ☐ CC ☒ CE ☐

Firma:

Justificación del accidente y recomendaciones

Se considera accidente de trabajo, porque el trabajador se encontraba desarrollando actividades para

las cuales fue contratado, se encontraba en su horario laboral y dentro de las instalaciones del
proyecto que desarrolla la empresa para la cual trabaja. Las condiciones generales donde ocurre el
accidente, son propias de las labores que se desarrollan en las áreas de trabajo de la construcción.

RECOMENDACIONES

 Verificar el cumplimiento y uso adecuado de los elementos de protección personal

 Delimitación de las áreas de trabajo.
 Capacitación y entrenamiento en identificación y clasificación de los riesgos asociados a los
puestos de trabajo.
 Elaboración de los procedimientos seguros de trabajo.
 Cumplimiento de los análisis seguros de trabajo antes de iniciar labores de alto riesgo
 Dar cumplimiento al programa de inspecciones generales y pre operacionales.
 Cumplir con las charlas 5 minutos diarias y enfocarlas a los riesgos asociados a las tareas de
cumplimiento diarias.
