Universidad Manuela Beltrán

Evento adverso protocolo de Londres

Angie Yureidy Ortiz Ciprian

ADMINISTRACION Y GESTION DEL CUIDADO

Ruth Amanda Bello Celis

2020-1
 1. Descripción del caso

Muere un bebé de 9 meses tras administrarle una

dosis de medicamento diez veces más alta de la
indicada
Un bebé de tan solo nueve meses de vida falleció el pasado mes de febrero en el
hospital Gregorio Marañón de Madrid después que los facultativos le administraran
por error una dosis diez veces más alta de la prescrita. El niño había sido sometido poco
antes a un trasplante de corazón. Los padres han denunciado al centro hospitalario, que
habría reconocido el fallo.

Los padres del menor han presentado la denuncia en el Juzgado de Instrucción número
10 de Madrid, y están representados por Carlos Sardinero, que colabora con la Asociación
El Defensor del Paciente, por un presunto delito de homicidio por imprudencia profesional
grave, según ha adelantado El Mundo.

El bebé, que en noviembre de 2018 había sido sometido a un trasplante de corazón,

necesitaba 100 miligramos de micofenolato, un fármaco inmunosupresor que se emplea
para el tratamiento de pacientes trasplantados, pero se le administró un gramo, diez veces
más. Como consecuencia del “error” -que, según la denuncia, se admite como tal en la
historia clínica del paciente en varias ocasiones- el bebé falleció días después por necrosis
intestinal, a pesar de los intentos de los médicos de revertir los efectos de la sobredosis.

El Juzgado investiga si fue el médico quien prescribió la dosis incorrectamente o la

enfermera quien la aplicó de forma indebida.

El Defensor del Paciente lamenta que el hospital “no se haya ofrecido una explicación a los
padres y, fundamentalmente, que no hayan aportado ayuda psicológica para ayudarles a
superar este duelo”.
Desde el Gregorio Marañón y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid han
rehusado hacer declaraciones, y han reiterado su máxima voluntad de colaborar con la
justicia durante la instrucción de la causa, hasta que se dirima cualquier tipo de
responsabilidad.
Los eventos adversos (EA) se definen como el daño no intencional causado al paciente
como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial y puede estar asociado
a un error. Están clasificados como, eventos no prevenibles que son aquellos donde a pesar
de aplicar los mejores estándares de cuidado, no se pueden evitar. Los eventos adversos
prevenibles son los que se pueden evitar, si se hubieran utilizado todas las barreras de
prevención y es ahí donde enfermería desempeña una labor fundamental
El proceso de administración de medicamentos involucra una participación activa del
profesional de enfermería puesto que es una función principal en la gestión del cuidado y
dada su complejidad se pueden desencadenar errores.
El Decreto 2200 del 28 de junio de 2005 establece que en las etapas de prescripción y
dispensación la responsabilidad no solo es del médico o químico sino que el profesional de
enfermería debe participar en el proceso de revisión, verificación y además en la etapa de
administración y monitorización como una actividad exclusiva de su rol.
Los eventos adversos incrementan la morbimortalidad del paciente, la estancia hospitalaria,
aumento de los gastos sanitarios, en término costo/oportunidad, disminución de la
confianza en el sistema sanitario, insatisfacción, desmotivación y frustración en el personal
sanitario, reducción de la productividad laboral.
En Colombia en el año 2007 se creó la política de seguridad del paciente con la Resolución
1441 del 2013 (6 mayo) y en el 2009 se realiza la actualización de esta donde se
fundamenta un conjunto de acciones y estrategias sencillas impulsadas por el Ministerio de
la Protección Social para ser implementadas por las instituciones prestadoras de servicios
de salud, las cuales propenden por ofrecer herramientas prácticas en la consecución del
objetivo de hacer más seguros los procesos de atención, impactar en la mejora de la calidad
y proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atención en salud.
La resolución 1446 del 8 de mayo de 2006 establece como obligatorio para todos los
actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos.
Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.
Siendo necesario que los sistemas de reporte que se implementen deban tener como
finalidad el aprendizaje para generar barreras de seguridad
 2. Análisis

Fallas de atención en salud

 Fallas latentes
El profesional de medicina y profesional de enfermería que es responsable del servicio y la
gestión de este debe estar en la disposición de corroborar datos, fichas, protocolos
estándares, prescripciones médicas y notas de enfermería realizados intrahospitalariamente
para garantizar la prestación del servicio.
 Fallas activas:
Se entiende por esta como errores resultantes de las decisiones, en este caso, al
administrarle al bebe de 9 meses micofenolato que es un fármaco inmunosupresor que se
emplea para el tratamiento de pacientes trasplantados, el cual se le administro un gramo, en
donde en verdad se debió administrar 100mg, es diez veces más de lo que se debía
suministrar, por este error causo la muerte del paciente por necrosis intestinal.
Factores contributivos asociados
Paciente: El paciente gira entorno de los profesionales de salud, se debe tener una
comunicación asertiva entre paciente, en este caso con la familia ya que se trata de un
menor de edad y especialmente un bebe, con los trabajadores de la salud, para poder
ofrecerle al paciente una mejor calidad de vida, iniciando desde el nivel intrahospitalario y
a nivel de egreso del paciente, siempre se debe tener una conexión tener un hilo conductor
para no generar daños ni eventos.
Individuo: el paciente no está en la capacidad para tener una relación directa es decir de
manera verbal con los profesionales de salud en este caso enfermeras y médicos, además de
que el familiar presente en el, pre, intra y postoperatorio, no está capacitado o no tiene los
conceptos básicos para saber si se está realizando el procedimiento o en este caso la
administración de medicamentos de una manera adecuada, en este campo solo desarrollan
una confianza hacia el personal de salud que realizaran las cosas de la mejor manera ya que
están en las capacidades de realizar dichos procedimientos y entender su mecanismo y
acción a nivel del organismo.
Medio Ambiente: basado en el caso, no se tiene claro quien fue la persona que realizo el
evento adverso, esto suele suceder cuando no se tiene una comunicación verbal clara y
objetiva, podríamos analizar que si el medico prescribió mal, la enfermera profesional está
en las capacidades de contribuir si algo se está realizando mal, en este caso la enfermera
tiene los conocimientos científicos y actualizados de que un medicamento está mal
prescrito o no dando argumentos claros del daño que podría ocasionar.
Barreras de seguridad: esto hacer referencia a la prevención de aquellos eventos adversos
o complicaciones que se puedan generar, en este caso, la persona que se ve más infligida es
la enfermera profesional ya que tiene múltiples capacidades para desarrollarse, se tiene que
tener en cuenta el manejo de los diez correctos que en enfermería se aplica en la
administración de medicamentos, ya que en este caso se inflige uno de los correctos como
lo es la dosis correcta, ya se evidencio lo que puede causar no seguir pautas o reglas
establecidas como profesionales.
Por otro lado, como se menciona anteriormente, si fuera el caso que el medico prescribió
mal, la enfermera profesional tiene habilidades y las capacidades para poder disputar con
evidencias y conocimientos científicos de lo que puede ocurrir si se realiza un evento
adverso especialmente en la administración de medicamentos.

3. Plan de mejora orientada a la prevención del riesgo del evento adverso del
estudio

 Identificar correctamente a los pacientes

Mejorar la Comunicación Efectiva
 Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo
 Corroborar que la prescripción este realizada de la mejor manera, dando a conocer el
valor administrar, medicamento, paciente, via teniendo en cuenta los diez correctos
 Higiene de manos
 Conciliación de la medicación
 Medicamentos de alto riesgo (soluciones concentradas de electrolitos)
 Cirugía segura
 Identificación de pacientes
 Transición asistencial
 Medicamentos con nombres parecidos

Bibliografía:
La vanguardia. 2019. Muere un bebé de 9 meses tras administrarle una dosis de medicamento diez veces
más alta de la indicada. Disponible en:
https://www.lavanguardia.com/sucesos/20191008/47868648245/bebe-muerto-gregorio-
maranon-dosis-mayor-error.html

ADRIANA JAZMÍN CASTRO GONZÁLEZ. 2014. BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR LOS
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.
https://repository.javeriana.edu.co/bitstream/handle/10554/15544/CastroGonzalezAdrianaJazmi
n2014.pdf?sequence=1&isAllowed=y