seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 1
CAPÍTULO 1
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
G. FRANCH ARCAS
INTRODUCCIÓN
El soporte nutricional es un recurso terapéutico, especia-
lizado e invasivo, que debe ser utilizado en un entorno de tra-
bajo apropiado por personal conocedor no sólo de los aspectos
técnicos, sino también de las bases metabólicas y sus posibles
complicaciones. Su implementación nunca presenta la urgen-
cia que pueden tener, por ejemplo, algunas complicaciones
quirúrgicas (hemorragia, sepsis, etc.). Además, ocupa sólo un
modesto lugar dentro del complejo proceso terapéutico del
paciente quirúrgico, y en ningún caso podrá compensar ca-
rencias en otros aspectos de dicho proceso, ya sea en lo con-
cerniente a los cuidados perioperatorios o en la adecuación
de la propia técnica quirúrgica.
Es también importante que el cirujano que trate a un pa-
ciente que reciba soporte nutricional siga de cerca la evolución
de su enfermedad fundamental y de las complicaciones de la
misma que puedan afectar al pronóstico del paciente y al re-
sultado derivado de la propia administración de soporte nu-
tricional. Con frecuencia, la propia enfermedad y su curso
evolutivo obligarán a reconsiderar la estrategia de soporte nu-
tricional diseñada (formulación, vía de administración, etc.),
tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo,
como sucede ante la aparición de sepsis, edemas, hiperglucemia
y en la insuficiencia renal o respiratoria.
En el tratamiento quirúrgico electivo se realiza una serie
de agresiones deliberadas, que pueden ser planificadas, con
el fin de extirpar o reconstruir órganos. En el paciente qui-
rúrgico urgente (paciente traumático grave, o en el séptico
quirúrgico), la situación es bien diferente. En éste, las agre-
siones sufridas no están bajo control, el paciente se encuentra
en una fase variable de reanimación y el tratamiento debe
adaptarse lo mejor y más rápidamente posible a las circuns-
tancias. La diferencia entre las dos situaciones estriba, en el
caso de la cirugía electiva, en la posibilidad de preparar al pa-
ciente para la agresión quirúrgica mediante el control de la
homeostasis y de la respuesta a la agresión a través de diferentes
medidas, mientras que ello no es posible en el paciente qui-
rúrgico urgente.
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
RESPUESTA ADAPTATIVA
AL AYUNO SIMPLE
La respuesta metabólica al ayuno es de carácter adaptativo.
Inicialmente, la ausencia de una ingesta adecuada de hidratos
de carbono invierte el cociente insulina/glucagón, producién-
dose una depleción rápida (24-48 horas) de los depósitos de
glucógeno hepático y muscular (glucogenolisis). Al agotarse
éstos, se activa la síntesis hepática de hidratos de carbono (ne-
oglucogénesis) a partir de aminoácidos (fundamentalmente
la alanina, resultante de la proteolisis en el músculo esquelé-
tico), del glicerol (que proviene de la movilización de los tri-
glicéridos periféricos) y del lactato (producto de la glucolisis
anaeróbica y de la glucogenolisis). Ello permite asegurar un
aporte mínimo de glucosa a los órganos y sistemas que son
dependientes de los hidratos de carbono, como es el caso del
sistema nervioso. Las pérdidas de nitrógeno urinario aumentan
como consecuencia del catabolismo de los aminoácidos que
proceden de la proteolisis muscular.
Tras una primera fase (3-5 días), la movilización de los
triglicéridos periféricos empieza a proporcionar ácidos grasos
libres, que pueden utilizarse como sustrato energético a través
de la síntesis de cuerpos cetónicos (cetoadaptación), lo cual
reduce las necesidades periféricas de glucosa, con una conse-
cuente disminución de la proteolisis, del balance negativo de
nitrógeno y de la neoglucogénesis. El gasto metabólico basal
disminuye, contribuyendo también al carácter ahorrativo de
la respuesta.
RESPUESTA METABÓLICA
A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
Para poder diseñar una estrategia de soporte nutricional,
debemos conocer los cambios básicos que ocurren en el me-
tabolismo del paciente como resultado de la agresión quirúr-
gica. Durante la respuesta metabólica a la agresión quirúrgica
se produce liberación al torrente circulatorio de hormonas y
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 2
2 SECCIÓN I. GENERALIDADES
mediadores inflamatorios. Esta liberación de mediadores tiene
un impacto sobre el metabolismo del organismo, sobrepasando
los fenómenos adaptativos observados en el ayuno simple (ce-
toadaptación, disminución de la proteolisis, etc.), con la pre-
sencia de un gasto metabólico basal aumentado, aparición de
resistencia periférica a la insulina, insuficiente aporte energético
a partir de la lipólisis y, consecuentemente, una proteolisis y
pérdida nitrogenada mayor a la observada en el ayuno simple
(Fig. 1.1). Se produce un catabolismo rápido de los depósitos
hepático y muscular de glucógeno, y una movilización tanto
de los depósitos grasos como de la proteína, fundamental-
mente muscular. Ello conlleva la liberación en la circulación
de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos, con la finalidad
de participar en los procesos de reparación, y una progresiva
disminución del tejido adiposo y muscular. Para optimizar la
rehabilitación del paciente, junto a los procesos de reparación,
el organismo necesita: un soporte nutricional adecuado, para
una efectiva movilización de sustratos que permitan la síntesis
de proteínas de fase aguda; una adecuada movilización de cé-
lulas inflamatorias, de fibroblastos, y una apropiada síntesis
de colágeno y de otros elementos tisulares, necesarios para la
correcta reparación cicatricial.
Hace ya setenta años que David Cuthbertson introdujo
los términos ebb y flow para describir la secuencia cronológica
de la respuesta a la agresión traumática que presentaban los
pacientes con fracturas de huesos largos. La agresión que se
produce en el acto quirúrgico desencadena los mismos meca-
nismos que la respuesta al trauma, iniciándose una respuesta
Figura 1.1. La línea discontinua representa la situación basal (dieta
libre en individuo sano; balance 0 proteico), en la que la excreción
urinaria de nitrógeno es de alrededor de 15 g diarios. Las líneas con-
tinuas representan las respuestas adaptativas de disminución de las
pérdidas urinarias de nitrógeno en distintas situaciones clínicas: a)
en el ayuno simple en un individuo sano se produce una reducción
adaptativa en la excreción de nitrógeno urinario durante el ayuno;
b) la respuesta a la cirugía electiva no complicada es similar a la del
ayuno con vuelta a los valores basales al reintroducir la dieta; c) ante
la presencia de complicaciones postoperatorias (sepsis), la respuesta
adaptativa es fugaz y rápidamente incrementan las pérdidas de ni-
trógeno urinario (balance proteico intensamente negativo).
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
inflamatoria que induce la liberación de citoquinas y proteínas
de fase aguda, junto con la activación del sistema neuroendo-
crino (vasopresina, cortisol y catecolaminas). Se induce una
alteración en el metabolismo energético y de sustratos, carac-
terizada por la presencia de hipermetabolismo, catabolismo
proteico, utilización de ácidos grasos como sustrato energético
y resistencia periférica a la insulina. Esta respuesta metabólica
aparece incluso cuando las respuestas inflamatoria y endocrina
son mínimas, lo que indica la posible participación de otros
mecanismos (mediadores locales que se liberan en el momento
del procedimiento quirúrgico, etc.). El ayuno preoperatorio
también estimula la respuesta neuroendocrina. El riesgo de
complicaciones postoperatorias aumenta en los pacientes en
los que esta respuesta catabólica se mantiene. Finalmente, la
aparición de complicaciones postoperatorias potenciaría la res-
puesta inflamatoria y neuroendocrina, instaurándose un cir-
cuito de retroalimentación negativo para el paciente (Fig. 1.2).
RIESGO NUTRICIONAL
El concepto de «riesgo nutricional» aparece como una
aproximación práctica de los términos «desnutrición» o «mal-
nutrición» aplicada a los pacientes hospitalizados. Viene de-
finido como aquella situación clínica en la que coinciden los
siguientes fenómenos: a) la presencia de una alteración en la
composición corporal (Fig. 1.3), pudiendo ser ésta cuantitativa
(pérdida tisular propiamente dicha), cualitativa o una com-
binación de ambas; b) siendo dicha alteración secundaria a
un aporte insuficiente (agudo o crónico) de nutrientes, fun-
damentalmente en relación con las necesidades energéticas y
proteicas; c) asociándose a un deterioro funcional de órgano
Figura 1.2. Respuesta a la agresión quirúrgica. Interacción de las
respuestas inflamatoria y neuroendocrina, con la aparición de com-
plicaciones postoperatorias.
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 3

CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 3

Figura 1.3. Modelos de composición corporal comúnmente utilizados: a) compartimentos de lí-

quidos corporales; b) modelo pentacompartimental; c) modelo bicompartimental metabólico:
masa celular corporal o metabólicamente activa (body cell mass); d) modelo bicompartimental
densitométrico: masa libre de grasa (fat free mass).

o sistema, que finalmente empeora el pronóstico clínico del
paciente.
Las consecuencias de la malnutrición que provocan dete-
rioro funcional son, fundamentalmente: la aparición de de-
bilidad muscular, alteración en los procesos de cicatrización,
alteraciones inmunológicas, disminución de la capacidad de
respuesta ventilatoria a la hipoxia y alteración en la distribución
de los compartimentos de líquidos corporales. Todas ellas
contribuyen a la asociación fisiopatológica existente entre
malnutrición y empeoramiento de pronóstico del paciente
quirúrgico (riesgo nutricional).
Será ante la presencia de riesgo nutricional, o en el intento
de evitar su aparición, cuando haya que plantearse la posibi-
lidad de administrar soporte nutricional.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Los principales objetivos que deben plantearse al realizar
una valoración nutricional son:
 Identificar los pacientes que presentan riesgo nutricio-
nal, mediante herramientas (índices) que permitan for-
mular la indicación de soporte nutricional.
 Cuantificación de dicho riesgo («grado de desnutri-
ción»). Por ejemplo, pérdidas de peso menores al 5%,
incluso en períodos cortos de tiempo, raramente se aso-
cian a deterioro funcional o a empeoramiento del pro-
nóstico; en cambio, una pérdida de peso de más del
15% en menos de tres meses casi siempre va acompa-
ñada de deterioro funcional de órganos y de empeora-
miento del pronóstico.
 Permitir la determinación de los requerimientos nutri-
cionales a partir de los parámetros utilizados para dicha
valoración. Por ejemplo, la determinación del peso cor-
poral permitirá realizar el cálculo del gasto metabólico
basal mediante ecuaciones predictivas, a fin de ajustar
el aporte calórico a administrar; la presencia de edemas
determinará ajustes en el aporte hidroelectrolítico, et-
cétera.
 Proporcionar una herramienta que permita la auditoría,
la revaloración, la evaluación de la eficacia del soporte
nutricional y la comparación de los resultados entre pa-
cientes y centros.
A menudo es la propia enfermedad el origen de la desnu-
trición, pero algunos pacientes pierden peso durante la hos-
pitalización preoperatoria, por períodos de ayuno relacionados
con la realización de exploraciones complementarias o en el
postoperatorio, por retraso en la reintroducción de la dieta
oral o por la aparición de complicaciones. Por ello será fun-
damental, además de la correcta evaluación inicial del estado
nutricional del paciente, su monitorización durante el proceso
evolutivo para la detección precoz de criterios de necesidad
de soporte nutricional.

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 4
4 SECCIÓN I. GENERALIDADES
Valoración inicial
El primer objetivo de la valoración nutricional debe per-
mitir la identificación de todos (o casi todos) los pacientes
con riesgo nutricional de forma simple y rápida (screening).
Los denominados factores predictivos de riesgo nutricional,
tomados de forma aislada, fracasan a la hora de predecir el
pronóstico. Por ello, en los años ochenta se formularon di-
versos índices que combinaban parámetros biológicos y an-
tropométricos. Estos índices, inicialmente, se formularon a
través de modelos matemáticos, con la finalidad de pronosticar
qué pacientes se podían beneficiar de la administración de
nutrición parenteral preoperatoria (Tabla 1.1). Uno de los
que más se han utilizado es el Nutrition Risk Index (NRI, Ín-
dice de Riesgo Nutricional) en el que se combinan la pérdida
de peso y los niveles de albúmina plasmática:
NRI = (1,519 ⫻ albúmina plasmática [g/L]) +
+ (0,417 ⫻ % peso ideal)
Los pacientes quedaban clasificados en tres grupos, en
función de los valores de NRI. Aquellos pacientes con valores
de NRI inferiores a 83,5% presentaban riesgo nutricional ele-
vado (valor equivalente a la combinación de pérdida de peso
del 15% y albúmina plasmática de 30 g/L). Los valores entre
83,5 y 97,5% presentaban riesgo moderado (valor equivalente
a una combinación de pérdida de peso del 10-15% y albúmina
plasmática de 30-35 g/L). Los valores > 97,5% no presentaban
riesgo nutricional.
Sin embargo, el riesgo nutricional ante la presencia de un
grado de desnutrición moderado puede ser mucho más sig-
nificativo si coincide con una situación clínica de mayor gra-
vedad. Por ello, todos estos índices deberían ir acompañados
de información sobre la gravedad de su situación clínica,
puesto que ambos interactúan. En el año 2002, la European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition publicó el Nutritional
Risk Screening (NRS), que combina la historia de pérdida de
peso reciente y la gravedad de la enfermedad para la identi-
ficación de pacientes con riesgo nutricional. Este índice com-
bina la estimación de deterioro nutricional con la de la gra-
vedad de la situación clínica para determinar si el paciente
está o no en riesgo nutricional y si está indicada la adminis-
tración de soporte nutricional. De esta manera identifica tanto
Tabla 1.1
ÍNDICES PRONÓSTICOS POPULARIZADOS PARA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL PREOPERATORIA, DISEÑADOS A PARTIR
DE MODELOS MATEMÁTICOS MULTIVARIANTES
Índice
Prognostic Nutritional Risk (PNI) Albúmina plasmática, pliegue tricipital, transferrina plasmática, sensibilidad
(Mullen et al. 1979) cutánea retardada
Instant Nutritional Assessment (INA) Albúmina plasmática, recuento linfocitario
(Seltzer et al., 1979)
Nutrition Risk Index (NRI) Pérdida de peso, albúmina plasmática
(Buzby et al., 1988)
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
a los pacientes con deterioro nutricional severo como a aque-
llos que, sin ser tan severo su grado de desnutrición, presentan
un alto riesgo de empeorarlo debido a la gravedad de su si-
tuación clínica (Tabla 1.2).
Valoración secundaria
En pacientes con riesgo nutricional en el que coexistan
problemas metabólicos o funcionales que vayan a impedir el
llevar a cabo un soporte nutricional estándar, se deberá realizar
una valoración nutricional más detallada, que permita la ade-
cuación del soporte nutricional. En muchas ocasiones se debe
solicitar la participación del experto en nutrición clínica.
Esta valoración secundaria deberá seguir los siguientes
principios:
 Historia clínica y exploración física: determinarán los
factores que condujeron a la malnutrición, a la presencia
de deterioro funcional. La historia dietética reciente,
pérdida de peso, apetito, síntomas gastrointestinales y
el tratamiento médico habitual, serán datos relevantes.
 Situación clínica del paciente: determinada por la his-
toria clínica, la exploración física, determinaciones de
parámetros hemodinámicos (presión arterial y frecuencia
cardíaca) y de marcadores de inflamación (hemograma,
albúmina sérica y proteína C-reactiva). Se valorará la
posible pérdida de nutrientes a través de heridas, fístulas,
etcétera.
 Valoración funcional: los cambios en el carácter, las al-
teraciones mentales y de la función muscular se pueden
valorar mediante técnicas en la cabecera del enfermo
(sistemas de puntuación mental validados, dinamome-
tría y técnicas de función respiratoria).
 Determinaciones de laboratorio: pueden permitir no
sólo cuantificar la presencia de proceso inflamatorio y
la severidad de la enfermedad, sino también las altera-
ciones de minerales, vitaminas y oligoelementos, de los
cuales puede predisponer a deficiencias la enfermedad
de base.
 Parámetros antropométricos, tales como el grosor de
pliegue tricipital o la circunferencia muscular del brazo,
reflejan la cantidad de reservas de tejido graso corporal
y la masa de músculo esquelético, respectivamente. Se
expresan como porcentaje de los valores existentes de
Variables utilizadas
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 5

CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 5

Tabla 1.2
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS, 2002) I
FASE 1 (MUESTREO INICIAL)
1. IMC < 20,5
2. Pérdida de peso en los últimos 3 meses
3. Disminución de la ingesta habitual diaria en la última semana
4. Enfermedad grave (p. ej., ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos)
Si existe la presencia de cualquiera de los 4 criterios anteriores, se sigue con la siguiente fase (muestreo final). En caso contrario,
se revalorará esta fase a intervalos de 1 semana

FASE 2 (MUESTREO FINAL)

A. Deterioro del estado nutricional B. Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos)

Ausente (0 puntos) Ausente (0 puntos)

Estado nutricional normal
Leve (1 punto)
Pérdida de peso > 5% en 3 meses o bien ingesta
alimentaria reducida al 50-75% de los requerimientos
habituales en la semana precedente
Moderado (2 puntos)
Pérdida de peso > 5% en 2 meses, o bien IMC, 18,5-20,5
acompañada de deterioro del estado general o bien
ingesta alimentaria reducida al 25-50% de los
requerimientos habituales en la semana precedente
Severo (3 puntos)
Pérdida de peso > 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses),
o bien IMC < 18,5 acompañada de deterioro del estado
general, o bien ingesta alimentaria reducida al 0-25%
de los requerimientos habituales en la semana
precedente
Puntuación total = A + B
Edad ≥ 70 = añadir 1 punto
Si la puntuación final ≥ 3 = riesgo nutricional presente = necesidad de soporte nutricional
Si la puntuación final < 3 = revaloración semanal
Requerimientos nutricionales normales
Leve (1 punto)
Fractura de cadera, enfermedades crónicas con agudización
(EPOC, cirrosis hepática), hemodiálisis crónica, diabetes
o enfermedad oncológica
Moderada (2 puntos)
Cirugía mayor abdominal, accidente vascular cerebral,
neumonía o neoplasia hematológica
Severa (3 puntos)
Trauma craneoencefálico, trasplante de médula ósea,
APACHE II > 10 (pacientes ingresados en Unidad
de Cuidados Intensivos)

forma estandarizada, según sexo y edad. Estos valores, Albúmina sérica

junto con el índice de masa corporal, permiten al clínico
una estimación de las reservas de grasas y de proteínas
corporales somática y visceral.
 Balance de fluidos: es una parte intrínseca no sólo de
la valoración del estado nutricional (presencia de des-
hidratación o edema), sino también de la evolución y
respuesta fisiológica a la administración de soporte nu-
tricional. La monitorización diaria del peso es la técnica
más simple y precisa para realizar el seguimiento del
balance de fluidos. Además, se utilizarán los registros
de balances de fluidos y se determinarán los niveles sé-
ricos de creatinina, urea y electrolitos, según lo requiera
la situación clínica. Sabemos que la retención de fluidos
se asocia a un empeoramiento del pronóstico clínico.
La presencia de datos que sugieran retención hidrosalina
obliga a un ajuste de los aportes hidrosalinos adminis-
trados.
La tabla 1.3 muestra una relación de los distintos pará-
metros que pueden utilizarse para la valoración nutricional.
El 60% de la masa de albúmina corporal se distribuye en
el espacio intersticial, y el 40% en el vascular. El flujo de al-
búmina desde el espacio vascular al intersticial y de regreso,
vía linfática, al espacio vascular, equivale a diez veces su síntesis
(12-14 g/día) y a la masa de albúmina que hay en el espacio
vascular (120-140 g). La albúmina tiene una vida media de
dieciocho días, por lo que los efectos metabólicos en su con-
centración, derivados de alteraciones en su síntesis, tardan
días en manifestarse.
La concentración de albúmina sérica es un buen predictor
de riesgo quirúrgico y de pronóstico en los pacientes hospi-
talizados en general. La hipoalbuminemia (albúmina sérica
< 35 g/L) refleja gravedad de enfermedad y, contrariamente a
la creencia popular, no se considera en la actualidad un pará-
metro que permita identificar la presencia o ausencia de des-
nutrición. Sí es cierto que la normalización de los niveles séricos
de albúmina durante la convalecencia de una enfermedad
aguda puede verse influenciada por el aporte calórico y proteico
que reciba el paciente. Sin embargo, también es cierto que la

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 6

6 SECCIÓN I. GENERALIDADES

Tabla 1.3 sérica. La recuperación de los valores de albúmina sérica, si-

PARÁMETROS UTILIZADOS PARA LA VALORACIÓN multánea a la consecución espontánea de balance negativo
NUTRICIONAL de fluidos en algún momento evolutivo de la enfermedad, es
un marcador inconfundible de evolución favorable del paciente
Antropometría
(control de foco infeccioso adecuado y restauración de la dis-
– Pérdida involuntaria de peso en 3 meses: leve (< 5%) a se- función de los sistemas u órganos que estuvieran afectados).
vera (> 10%)
– IMC (desnutrición cuando < 18)
– Pliegue tricipital (grosor) INDICACIONES DE SOPORTE
– Circunferencia del brazo
– Área muscular del brazo
NUTRICIONAL
Pruebas funcionales El principal objetivo del soporte nutricional perioperatorio
– Dinamometría manual (fuerza muscular) es aportar los nutrientes adecuados para evitar las consecuen-
– Respuesta a la estimulación muscular del aductor del cias de un ayuno prolongado y así poder minimizar la pérdida
pulgar de proteínas, mantener las funciones muscular, inmunitaria
– Función respiratoria ( peak flow y VEF1)
– Recuento linfocitario y proporción de linfocitos tipo T
y cognitiva durante y después de la agresión quirúrgica, y en
definitiva facilitar la recuperación del paciente.
Parámetros de laboratorio
En la práctica actual de la cirugía, cada vez más se aplican
– Albúmina sérica (peor del pronóstico clínico si < 35 g/L) programas de rehabilitación multimodal, en los que el paciente
– Prealbúmina sérica reinicia la ingesta de dieta por vía oral a las 24 o 48 horas de
– Transferrina sérica
– Creatinina sérica y excreción urinaria de creatinina (24 la intervención. Ello estrecha, hoy en día, el papel que puede
horas) tener el soporte nutricional perioperatorio en cirugía electiva
– Índice creatinina/altura y condiciona su indicación a aquellos pacientes que presentan
– Nitrógeno urinario, cálculo del balance de nitrógeno riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias, bien por la
– Parámetros de función hepática, calcemia, fosfatemia,
magnesemia
existencia de desnutrición severa o por presentar una actividad
– Concentraciones séricas de zinc, selenio y hierro inflamatoria importante (paciente séptico). La aparición de
– Proteína C-reactiva complicaciones e infecciones postoperatorias también obligará
a la instauración de soporte nutricional en aquellos pacientes
IMC: índice masa corporal; VEF1: volumen espiratorio forzado en el
primer segundo.
en los que no estaba indicado previamente.
La respuesta inflamatoria condicionada por la agresión
administración de soporte nutricional no siempre produce quirúrgica es determinante para la recuperación postoperatoria
una normalización de las cifras de albúmina. Ello es debido a del paciente, pero también puede poner en jaque la correcta
que las concentraciones séricas de albúmina en el paciente qui- nutrición y recuperación del mismo. Cuando la agresión qui-
rúrgico agudo se ven afectadas de forma acusada por fenóme-
nos de redistribución y dilución, como consecuencia de la fuga
de la albúmina desde el espacio vascular al intersticial, asociado
a las presencia de endotoxinas bacterianas y citoquinas producto
de la respuesta inflamatoria (síndrome de la «fuga capilar»), y
al incremento del espacio intersticial que puede condicionar
la administración de fluidos endovenosos.
El denominado «síndrome de la fuga capilar» viene deter-
minado por una alteración directa de la permeabilidad de la
pared capilar o por una alteración de la matriz-gel de gluco-
saminglucanos, que conforman el denominado espacio in-
tersticial «excluido» para moléculas de tamaño grande (albú-
mina, inmunoglobulinas), dentro del cuál dichas moléculas
no pueden difundir (Fig. 1.4). Por todo ello, los fenómenos
de escape y redistribución de la albúmina son muy aparentes
cuando se asocia infección (complicaciones postoperatorias),
donde la respuesta inflamatoria, desde el punto de vista fisio-
patológico, jugaría un papel destacado en la aparición de hi- Figura 1.4. Hipoalbuminemia atribuible a alteraciones en la distri-
poalbuminemia. Estos pacientes presentan, junto con la in- bución de la masa de albúmina corporal como consecuencia de la
fusión agresiva de líquidos utilizada en la reanimación y combinación de dos mecanismos: a) el aumento del espacio inters-
ticial inducido por redistribución de los fluidos EV administrados; b)
mantenimiento de la función cardiovascular, tendencia a la la alteración de la membrana capilar y de la estructura matriz-gel
retención hidrosalina, que condicionará la aparición de ede- del espacio intersticial, que provoca la respuesta inflamatoria (cito-
mas, con un consiguiente descenso de los valores de albúmina quinas). sAlb: albúmina sérica.

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 7

CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 7

rúrgica es mínima, la respuesta inflamatoria es menor, el riesgo

nutricional es imperceptible y el soporte nutricional deberá
limitarse al que se consideraría en el ayuno simple, mediante
I
sueroterapia convencional (75-150 g de glucosa diarios). En
cambio, si la situación se acompaña de una respuesta infla-
matoria importante (cirugía mayor del tubo digestivo, cistec-
tomía radical de vejiga urinaria y, en general, cualquier cirugía
en la que sea previsible una morbimortalidad postoperatoria
igual o superior al 20%), sí serán relevantes las alteraciones –
en el metabolismo de los lípidos, proteínas, hidratos de car-
bono, la presencia de hipermetabolismo y el estado de cata-
bolismo propios de la situación clínica por la que atraviesa el
paciente. La aparición de complicaciones en un contexto de
deterioro del estado nutricional pondrá al paciente en una si-
tuación mucho más delicada.
En el preoperatorio, el soporte nutricional está recomen-
dado en el paciente sometido a cirugía mayor cuando presenta
criterios de desnutrición severa. La duración mínima de dicho
soporte nutricional para obtener una recuperación funcional
suficiente se sitúa en el orden de 7-10 días. –
La indicación de soporte nutricional en el postoperatorio
vendrá determinada por la existencia de indicación preoperatoria
de soporte nutricional, por la previsión de que no se pueda sa-
tisfacer por vía oral más de un 60% de los requerimientos en
los primeros 5-7 días del postoperatorio, o por la aparición de
complicaciones postoperatorias que incrementarán el grado de
hipermetabolismo, aumentando así los requerimientos, sin que
estos se puedan satisfacer por vía oral (Fig. 1.5).
En el paciente quirúrgico urgente (politraumatismo, ab-
domen agudo, etc.) se observarán, en general, los mismos cri-
terios para indicar el soporte nutricional: aquellos pacientes
que presenten datos de riesgo nutricional al ingreso, una si-
tuación clínica de riesgo con catabolismo marcado (politrau-
matismo severo o sepsis grave), o aquellos pacientes en los
–
que no se prevea la reintroducción de una dieta adecuada en
5-7 días. A diferencia de la cirugía electiva, no es posible ins-
taurar un soporte nutricional preoperatorio para mejorar la
Figura 1.5. Algoritmo de decisión para la instauración de soporte nu-
condición del paciente antes de la intervención (Fig. 1.6). tricional perioperatorio en cirugía mayor electiva. NRS 2002: Nutritional
Risk Screening; preOP: preoperatorio; postOP: postoperatorio.
Requerimientos
El cálculo de los requerimientos a administrar durante el reposo utilizando técnicas de calorimetría indirecta (determi-
soporte nutricional en el paciente quirúrgico persigue cuatro nación del oxígeno consumido y el dióxido de carbono pro-
objetivos: ducido mediante el análisis de los gases espirados del paciente)
 mantener las funciones de órgano e inmunitaria; permite calcular el gasto en reposo del paciente, incluyendo
 minimizar el balance negativo nitrogenado; el grado de hipermetabolismo presente. Este tipo de técnicas
 administrar una cantidad adecuada de nutrientes; no suele estar disponible en el medio hospitalario habitual,
 evitar la yatrogenia por exceso de administración de di- por lo que en la práctica se suele realizar un cálculo del gasto
chos nutrientes. metabólico en reposo en base al peso, sexo y talla (ecuaciones
de Harris-Benedict), una estimación a partir del índice de masa
corporal, o bien a partir del peso (Tabla 1.4). La cifra obtenida
Aporte calórico debe corregirse según el grado de hipermetabolismo que pre-
El cálculo de los requerimientos energéticos debe realizarse sente el paciente, que en el contexto del paciente quirúrgico
con la finalidad de garantizar la cobertura del gasto energético oscilará entre un 10-30% (postoperatorio de cirugía mayor,
total del paciente. La determinación de gasto energético en paciente séptico grave).

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 8
8 SECCIÓN I. GENERALIDADES
– < 15
– + (1,8 ⫻ A) – (4,7 ⫻ E)
–
– superiores a 2.000 kcal no proteicas, por la tendencia a la apa-
Figura 1.6. Algoritmo de decisión para la instauración de soporte
nutricional postoperatorio en cirugía urgente. NRS 2002: Nutritional
Risk Screening; preOP: preoperatorio; postOP: postoperatorio.
Desde un punto de vista práctico, podemos realizar la es-
timación a partir del peso del paciente (25 kcal no proteicas/kg
de peso ideal/día) sin que se produzca una desviación signi-
ficativa de las estimaciones obtenidas mediante los otros mé-
todos. Cuando se trate de un paciente obeso (IMC > 30%),
si se utiliza el peso actual en lugar del ideal para el cálculo se
debe disminuir el factor utilizado (20 kcal/kg/día), y en caso
de pacientes muy delgados (IMC < 20%) se debe aumentar
el factor (30 kcal/kg/día). En los pacientes muy delgados que
presentan caquexia o bien desnutrición severa, debemos ser
cautos y evitar la sobrealimentación; la administración de
grandes cantidades de sustratos energéticos, con especial aten-
ción en el caso de utilizar la vía parenteral, puede desencadenar
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
Tabla 1.4
ECUACIONES UTILIZADAS PARA LA ESTIMACIÓN
DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Requerimientos
Estimación en base a (kcal no proteicas/
kg peso/día)
Índice de masa corporal (kg/m2):
35-40
15-19 30-35
20-29 20-25
> 30 15-20
Ecuaciones de Harris-Benedict:
 Varones 66 + (13,7 ⫻ P) +
+ (5 ⫻ A) – (6,8 ⫻ E)
 Mujeres 665 + (9,6 ⫻ P) +
Peso corporal ideal 25
P: peso en kg; A: altura en cm; E: edad en años.
alteraciones metabólicas con graves consecuencias clínicas
(síndrome de realimentación).
Para el cálculo del gasto metabólico, utilizaremos el valor
obtenido de la estimación del gasto metabólico en reposo y
aplicaremos el factor de corrección por hipermetabolismo.
A modo de ejemplo, en una paciente de 65 kg, no obesa,
que presenta infección intraabdominal grave postoperatoria, es-
timaríamos 25 kcal multiplicadas por 70 kg de peso (1.750 kcal
no proteicas), corregidas con un incremento por factor de hi-
permetabolismo del 15% (2.100 kcal no proteicas).
En el caso del paciente crítico (infección grave con ven-
tilación mecánica, inestabilidad hemodinámica), y de forma
orientativa, no se recomienda la administración de cantidades
rición de complicaciones infecciosas y metabólicas asociadas
a la sobrealimentación. También deberemos hacer valer el jui-
cio clínico en cada caso.
Proporción de carbohidratos y lípidos
En estudios mediante técnicas de calorimetría indirecta
en pacientes sépticos graves y politraumáticos, la administra-
ción equilibrada de carbohidratos y lípidos optimiza el balance
nitrogenado. Si bien la proporción de carbohidratos:lípidos
de 60:40 es la más habitualmente utilizada, en casos en los
que el control de glucemias es difícil o cuando se busca mi-
nimizar la producción de CO2, la proporción de lípidos se
puede incrementar hasta un 50:50. En caso de que se utilice
la vía parenteral, no se deben administrar cantidades superiores
a 2 g de lípidos/kg de peso/día, pues la aparición de hipertri-
gliceridemia es frecuente. La aparición de alteraciones de la
biología hepática se describe asociada, en ocasiones, a la ad-
ministración de lípidos por vía parenteral. Se recomienda dis-
minuir o suspender la infusión de lípidos cuando se obtienen
cifras persistentes de trigliceridemia superiores a 500 mg/dL.
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 9
También un aporte parenteral de carbohidratos superior a
5 g/kg de peso/día se ha asociado a la aparición de esteatosis
hepática y disfunción. No se recomienda superar dichas can-
tidades.
Proteínas
Una persona de 70 kg de peso tiene un contenido de pro-
teínas corporales de aproximadamente 10 a 11 kg. El aporte
proteico que requiere un individuo sano para un correcto ba-
lance de nitrógeno corresponde aproximadamente al 15% de
las calorías totales diarias (0,8 g de proteínas por kg de peso).
El valor energético de las proteínas es aproximadamente de
4 kcal por cada gramo de proteínas. En el paciente catabólico,
la administración de cantidades superiores a 1,2 g/kg de peso
ideal/día no ha demostrado mejorar sustancialmente el balance
proteico, aun con un aporte calórico adecuado. Los requeri-
mientos necesarios para optimizar el balance de nitrógeno se
situarán, pues, alrededor de dicha cifra. Además, para que la
administración de proteína sea efectiva desde el punto de vista
anabólico, se tiene que acompañar de un aporte suficiente de
calorías, debiéndose mantener una relación calorías:nitrógeno
de 150-200 kcal por cada gramo de nitrógeno administrado
(1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g de proteína). Los reque-
rimientos de proteínas administradas deberán disminuirse en
caso de uremia o insuficiencia hepática grave (0,6 g/kg de
peso/día), elevando dicha relación a 300-400 kcal no proteicas
por cada gramo de nitrógeno administrado.
En nuestro ejemplo anterior, los requerimientos serían de
1,2 g de proteínas multiplicados por 70 kg de peso (84 g
de proteínas, equivalentes a 13,5 g de nitrógeno). Si se admi-
nistran 2.100 kcal no proteicas, la relación calorías:nitróge-
no resultante es de unas 150 kcal por cada gramo de nitrógeno
administrado. En ocasiones puede existir confusión al hacer
referencia al cómputo total de calorías administradas (inclu-
yendo el valor energético de las proteínas administradas). Nos
referimos, en general, a las calorías no proteicas (carbohidratos
y lípidos).
Aporte hídrico y electrolítico
El agua corporal total constituye aproximadamente el 60%
del peso corporal. Dos terceras partes (40% del peso) corres-
ponden al agua intracelular, y la otra restante (20% del peso)
al agua extracelular. De este último tercio, tres cuartas partes
(15% del peso) corresponden al agua intersticial, y una cuarta
parte (5% del peso) al agua plasmática.
En el contexto del soporte nutricional por vía parenteral,
estudios realizados durante renutrición preoperatoria demues-
tran que la respuesta a la renutrición es mejor cuando se utilizan
regímenes con restricción hidrosalina, en términos de dismi-
nución de la tendencia a la retención hidrosalina, disminuyendo
el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias, es-
pecialmente las de tipo respiratorio y cardiocirculatorio.
También la implementación de pautas de administración
EV de fluidos con restricción hidrosalina en los programas
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 9
de rehabilitación multimodal incentivada perioperatoria ha
demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la recuperación
postoperatoria, con disminución del período de íleo posto-
I
peratorio y de la incidencia de complicaciones postoperato-
rias.
Las recomendaciones actuales deben dirigirse a mantener
el equilibrio osmolar y el volumen circulante efectivo, a la vez
que evitamos la sobrecarga de líquido que pueda provocar ex-
pansión del espacio extracelular. La ganancia de peso en el
período perioperatorio se puede considerar equivalente a ba-
lance positivo de líquido.
Por otro lado, los pacientes deben llegar a la anestesia en
una situación de balance hidroelectrolítico normal, para evitar
o minimizar la necesidad de reanimación con fluidos endo-
venosos que pueda requerir el paciente durante o después de
la inducción anestésica. El esmero en evitar la aparición
de balance positivo durante el preoperatorio no debe hacernos
caer en la situación contraria, llevando al paciente a un déficit
del volumen circulante efectivo.
De forma práctica, recomendamos la administración diaria
de unos 20 mL/kg/día de agua y 40-60 mEq de sodio al día,
si bien la prescripción se debe ajustar a las características par-
ticulares de cada paciente. Se tendrán en cuenta las pérdidas
de fluidos (fístulas, drenajes, aspiración nasogástrica), la mo-
nitorización de parámetros indicadores del volumen circulante
efectivo (frecuencia cardíaca, diuresis, parámetros analíticos
de la función renal) y de la osmolaridad (natremia).
La aparición de edemas se debe considerar equivalente a
un incremento del volumen del espacio intersticial de al menos
un 10% del peso del paciente (7 L en un paciente de 70 kg
de peso; o lo que es lo mismo, un incremento del 60% del
volumen del espacio intersticial).
En otro ámbito, en estudios con voluntarios sanos y en
estudios clínicos con pacientes desnutridos, la administración
de una mayor proporción de los requerimientos calóricos no
proteicos en forma de carbohidratos parece favorecer la re-
tención hidrosalina cuando se comparara con la administración
de una mayor proporción de lípidos. Los mecanismos a través
de los cuales se produciría esta tendencia a la retención hi-
drosalina con la administración de carbohidratos son mal co-
nocidos. Quizás este efecto pudiera jugar un papel fisiopato-
lógico que explicara el mejor pronóstico que parece observarse
en los pacientes críticos sometidos a monitorización para man-
tener glucemias por debajo de 140 mg/L. Por todo ello, la
presencia o el riesgo de expansión del espacio intersticial
(edema) podrá influir en la proporción de carbohidratos o lí-
pidos que se deba suministrar al paciente, favoreciendo la ad-
ministración de lípidos. La simple monitorización diaria del
peso del paciente, cuando sea posible, es la medida más exacta
para determinar la pérdida o ganancia de líquidos, incluso
superior a los gráficos diarios de balance de fluidos que, aun
siendo de mucha utilidad, presentan inexactitudes con cierta
frecuencia.
Ante un paciente que ha sufrido balance positivo impor-
tante en los días precedentes (p. ej., reanimación perioperatoria
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 10

10 SECCIÓN I. GENERALIDADES

de paciente intervenido por sepsis intraabdominal), con pre-
sencia importante de edemas clínicos y estabilidad desde el
punto de vista hemodinámico, nuestra actitud terapéutica
deberá dirigirse a conseguir balances negativos de forma pro-
gresiva. Si el paciente recibe nutrición parenteral, se reducirá
el volumen de la misma y se minimizará o eliminará su con-
tenido en sodio. Se intentará ajustar la proporción de calorías
a favor de los lípidos para disminuir el efecto favorecedor de
la retención hidrosalina que tienen los carbohidratos. Si el
paciente tiene una función renal conservada, se puede admi-
nistrar furosemida a dosis bajas (10 mg cada 8-12 horas) hasta
obtener diuresis entre 3.000-4.000 mL diarias, sin sobrepasar
dichas cifras. Un balance negativo de 1.000-1.500 mL diarios
durante 4-5 días, se acompañará inequívocamente de recu-
peración de las concentraciones séricas de albúmina y de una
progresiva rehabilitación del paciente. Deberemos monitorizar
la natremia y la función renal. En presencia de edemas, na-
tremias con valores inferiores a la normalidad (en el rango de
130-135 mEq/L), se deben interpretar como tolerables en el
contexto de un paciente con exceso de sodio corporal y, por
lo tanto, estará contraindicada la administración de suple-
mentos de sodio para corregir las cifras de natremia.
Durante el soporte nutricional, en general, la administra-
ción de otros electrolitos (potasio, fosfato y magnesio) debe
ser equilibrada, y puede requerir variaciones en las cantidades
a administrar según la situación clínica (Tabla 1.5).
Vitaminas y oligoelementos
Han suscitado atención recientemente las propiedades an-
tioxidantes que presentan algunas vitaminas y oligoelementos
(vitaminas E, A, C, zinc o selenio), por su capacidad de reac-
cionar directamente con radicales libres y contribuir así al es-
tatus antioxidante. La evidencia científica actual no permite
recomendar su uso a corto plazo como antioxidantes en el
postoperatorio, y su suplementación cuando se utiliza nutri-
ción enteral u oral no es necesaria. En general, la suplemen-
tación de oligoelementos y vitaminas sí será necesaria en aque-
llos pacientes que reciban nutrición parenteral a largo plazo,
y en aquellos pacientes que presenten desnutrición crónica
severa (Tablas 1.6 y 1.7). Aquellas circunstancias que obliguen
a una reposición de las reservas corporales de vitaminas y oli-
goelementos en un plazo de tiempo relativamente corto (p.
ej., soporte nutricional preoperatorio en paciente con desnu-
trición crónica severa), obligarán a la administración de dos
a tres veces las recomendaciones diarias por un período de va-
rios días, para luego seguir con las recomendaciones diarias.
La estrecha monitorización bioquímica en estos casos no es
imprescindible, a menos que se sospeche la presencia de sin-
tomatología atribuible a déficit de alguno de ellos.
ADMINISTRACIÓN: VÍA ENTERAL
O PARENTERAL
La administración de los sustratos pueden ser por vía en-
teral o parenteral. En la actualidad consideramos la adminis-
tración por vía enteral como la opción electiva por ser más
fisiológica, relativamente barata y bien tolerada por los pa-
cientes. Sin embargo, el papel de ambas vías ha ido cambiando
durante los últimos cuarenta años. Inicialmente, fue la vía
parenteral la que se consideró como el soporte nutricional es-
tándar; posteriormente se consolidó el concepto de que la nu-
trición por vía enteral protegía y promovía la función intestinal
y la estructura anatómica de la superficie mucosa intestinal,
prevenía la aparición de translocación bacteriana y era más
barata, convirtiéndose en el modo de soporte nutricional es-
tándar en clínica. Además, la nutrición parenteral empezó a
considerarse como un tratamiento «peligroso».
Existe aún hoy la creencia popular de que la administración
de los nutrientes por vía enteral, «a toda costa» en ocasiones,
consigue inequívocamente una mejor recuperación y una
menor incidencia de complicaciones sépticas que si se utiliza
la vía parenteral. La inducción de atrofia de vellosidades o de
fenómenos de translocación bacteriana asociada a la admi-

Tabla 1.5
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

Electrolito Requerimientos Variaciones

Sodio 40-60 mEq/día 0-40 mEq: insuficiencia cardíaca congestiva, emaciación extrema,
edemas, ascitis, insuficiencia renal
Más de 100 mEq: depleción previa y pérdidas por supuraciones crónicas,
abscesos pancreáticos, fístulas
Potasio 1-1,5 mEq/kg/día (5-7 mEq/g 2-4 mEq/kg: anabolismo intenso, pérdidas extraordinarias, tratamiento
de N administrado) con esteroides, diarreas 0 mEp si el potasio plasmático es superior a
5,5 mEq/L
Fosfato 20-30 mmol/día Más de 30 mmol: anabolismo intenso, tratamiento con glucosa e insulina,
pautas sin lípidos
0-10 mmol: hipercalcemia, insuficiencia renal, fosfatemia superior
a 5 mg% (1,7 mmol/L)
Magnesio 15-30 mEq/día Más de 30 mEq: depleción previa, diarreas, sueroterapia o tratamiento
con diuréticos prolongado, malabsorción, síndrome de intestino corto

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 11

CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 11

Tabla 1.6
DÉFICIT DE OLIGOELEMENTOS Y REQUERIMIENTOS I
Nutriente Función Carencia Dosis diaria*
Zinc Presente en metaloenzimas Dermatitis periorificial 2,5-5 mg
Necesario para la síntesis de ADN Alopecia Aumentar si
y ARN Alteraciones inmunitarias pérdidas
Alteración de la síntesis proteica digestivas
y de la cicatrización
Cobre Absorción y transporte de hierro Anomalías hematológicas 0,3-0,5 mg
Síntesis de Hb Anomalías óseas Aumentar si
Metabolismo del colágeno diarreas
Metabolismo del SNC
Cromo Papel en el metabolismo de Adelgazamiento 10-15 μg
carbohidratos y favorece la acción Neuropatía periférica
de la insulina Intolerancia a la glucosa
Selenio Componente de la glutatioperoxidasa Miocardiopatía 20-60 μg
Dolores musculares
Manganeso Desarrollo SNC y óseo Anomalías en cartílago 60-100 μg

* Valores recomendados por la Food and Drug Administration americana para nutrición parenteral de larga duración.

Tabla 1.7 ducir sobrealimentación de sustratos y sobrecarga de líquidos

REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS por razones intrínsecas a la propia técnica. En el caso de la
nutrición enteral, la propia fisiología absortiva de la mucosa
Vitamina Dosis diaria* intestinal, con sus limitaciones, ejerce un cierto carácter pro-
Tiamina (B1) 6 mg tector frente a la sobrealimentación. Estas peculiaridades obli-
Rivoflavina (B2) 3,6 mg gan a extremar, en el caso de la nutrición parenteral, el control
Niacina (B3) 40 mg sobre las cantidades de sustratos y el volumen de líquido ad-
Ácido fólico 600 μg
Ácido pantoténico 15 mg
ministrados. En definitiva, podemos afirmar que los peligros
Piridoxina (B6) 6 mg de complicaciones inducidas por la nutrición parenteral han
Cianocobalamina (B12) 5 μg sido exagerados.
Biotina 60 μg Por ello, un soporte nutricional adecuado por vía parenteral
Ácido ascórbico (C) 200 mg debe considerarse como una alternativa, equiparable en eficacia
Vitamina A 3.300 UI
Vitamina D 200 UI
a la nutrición enteral, cuando ésta no se tolere o su uso esté
Vitamina E 10 UI contraindicado. La nutrición enteral está contraindicada en
Vitamina K 150 μg el íleo mecánico o funcional, en situaciones de malabsorción
(p. ej., intestino corto, diarreas, enterocolitis), en las fístulas
* Valores recomendados por la Food and Drug Administration ame- intestinales altas o de alto débito, en la isquemia intestinal,
ricana para nutrición parenteral de larga duración.
en situaciones clínicas con inestabilidad hemodinámica (shock,
sepsis fulminante) y en el síndrome compartimental abdomi-
nistración de soporte nutricional por vía parenteral ha sido nal. En definitiva, un juicio clínico adecuado va a ser funda-
descrita ampliamente en modelos experimentales con animales, mental a la hora de decidir sobre la vía de administración a
sin que se haya podido demostrar que dicha fenomenología utilizar (Fig. 1.7).
es reproducible en el humano.
Hoy en día, la revisión crítica de la evidencia existente su- Nutrición parenteral total
giere que, en humanos, la nutrición parenteral no causa atrofia
de la mucosa intestinal ni incrementa los fenómenos de trans- Cuando utilizamos el término de nutrición parenteral
locación bacteriana, en comparación con la nutrición enteral. «total», nos referimos a la administración por vía parenteral
Por otro lado, el aumento en la incidencia de sepsis descrito de todos los requerimientos calculados, para diferenciarlo de
en algunos estudios cuando se utiliza nutrición parenteral la administración de nutrición parenteral hipoosmolar hipo-
puede estar relacionado con la administración de cantidades calórica periférica (ver más adelante), o de combinaciones con
muy elevadas de carbohidratos, la ausencia de controles de la administración de nutrición enteral (mixta).
glucemia adecuados y la infusión de volúmenes importantes Las soluciones de nutrición parenteral se administran en
de líquidos. La administración de nutrición parenteral tiene forma de mezclas completas («3 en 1») de aminoácidos, glu-
un riesgo mucho más acusado que la nutrición enteral de pro- cosa y emulsión de lípidos. Dado que las soluciones utilizadas

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 12
12 SECCIÓN I. GENERALIDADES
– nual.
– ministración de nutrición enteral. La utilización de sonda na-
– a prolongar más allá de las cuatro semanas, se debe considerar
Figura 1.7. Algoritmo de decisión para la elección de la vía de adminis-
tración de soporte nutricional. NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral.
presentan una osmolaridad muy elevada, el acceso estándar
utilizado es el catéter venoso central con la punta del mismo
posicionada en la vena cava superior. Se utilizan bombas de
infusión para mantener una velocidad de administración cons-
tante durante todo el día.
Los riesgos inherentes a la técnica de colocación del catéter
venoso central, especialmente en el caso de los accesos sub-
clavios y yugulares, obligan a un conocimiento exquisito de
la técnica de inserción percutánea, ya sea mediante referencias
anatómicas o bien, más recientemente, mediante la utilización
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
de dispositivos de ultrasonografía vascular. Se han descrito al-
ternativas, como el uso de catéteres periféricos cortos que se
recambian sistemáticamente cada 48-72 horas, o el uso de un
catéter central pero insertado a través de una vena periférica
en una extremidad superior. El uso de este último es una
buena alternativa cuando la nutrición endovenosa no se va a
prolongar más de 10-15 días, pues la continua movilización
del propio brazo se asocia frecuentemente a la aparición de
flebitis en el trayecto periférico del catéter.
En general, las complicaciones técnicas en relación con
los sistemas de infusión fueron inicialmente consideradas ex-
clusivas de los sistemas de infusión parenteral. Sin embargo,
también existen complicaciones en relación con los sistemas
de infusión de nutrición enteral (Tabla 1.8).
Las complicaciones sépticas en relación con el catéter ve-
noso se tratan en profundidad en otro capítulo de este ma-
Nutrición enteral
Los catéteres-aguja de yeyunostomía insertados durante
un procedimiento quirúrgico abdominal o los catéteres na-
soyeyunales, son considerados el acceso estándar para la ad-
sogástrica (la punta de la sonda queda en posición prepilórica)
obliga a la monitorización estricta del residuo gástrico, por el
alto riesgo de aspiración. Además, la aparición de íleo paralítico
postoperatorio suele afectar especialmente al vaciamiento gás-
trico. Existen dispositivos comercializados que tienen doble
luz, una cuya punta quedaría en posición gástrica (descom-
presión) y la otra en posición postpilórica. La experiencia con
el uso de este tipo de sondas ha permitido, por ejemplo, la
descompresión gástrica y la alimentación enteral yeyunal si-
multáneas en pacientes con pancreatitis grave. Cuando se
prevé que la necesidad de administrar nutrición enteral se va
la posibilidad de colocar un catéter de gastrostomía percutáneo
mediante técnica endoscópica, teniendo en cuenta que la ma-
yoría de estos dispositivos deja situada la punta del catéter en
posición prepilórica.
Los preparados comercializados para nutrición enteral
habitualmente utilizados suelen tener una relación volumen:
calorías de 1 mL: 1 kcal, 20% de las calorías en forma de pro-
teínas y 30% en forma de lípidos. Son preparados denomi-
nados poliméricos, porque contienen proteínas homogenei-
zadas completas y carbohidratos complejos. Existen preparados
con restricción hidrosalina, con una mayor concentración ca-
lórica por volumen.
Las denominadas dietas oligoméricas elementales se utilizan
en casos en que la función intestinal está comprometida. Son
preparados que presentan algún grado de predigestión, con
la finalidad de optimizar su absorción. Contienen proteínas
en forma de aminoácidos u oligopéptidos y carbohidratos en
forma de oligosacáridos. Por otro lado, son hiperosmolares,
pudiendo producir diarrea.
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 13
Tabla 1.8
COMPLICACIONES TÉCNICAS DESCRITAS DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL POR VÍA PARENTERAL
O ENTERAL RELACIONADAS CON LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN
PARENTERAL: CATÉTER VENOSO CENTRAL
Signo de alarma
Aceleración brusca de la infusión
Humedecimiento del apósito
Retardo en la infusión o su detención
Edema del brazo
Irregularidad del goteo
Otalgia
Dolor cervical, de nuca
Dolor torácico o disnea
ENTERAL: CATÉTER-YEYUNOSTOMÍA O SONDA NASOYEYUNAL
Signo de alarma
Aceleración brusca de la infusión
Humedecimiento del apósito
Retardo en la infusión o su detención
Dolor-distensión abdominal
Para situaciones clínicas más específicas (p. ej., insuficiencia
renal, hepática o respiratoria) existen las denominadas dietas
modulares. Contienen triglicéridos de fácil absorción (de ca-
dena media), polímeros de glucosa, suplementos de proteínas,
etcétera.
Para la administración de nutrición enteral se suele utilizar
la infusión continua mediante bomba. Se inicia con veloci-
dades de infusión bajas (10-20 mL/h), para que poco a poco
se puedan incrementar, hasta conseguir la administración de
60-80 mL/h (1.500-2.000 mL diarios). No se debe diluir el
preparado, para evitar fluctuaciones en la osmolaridad del
contenido de la luz intestinal y para evitar el riesgo de con-
taminación bacteriana del preparado. Se pueden necesitar
hasta 5-7 días en poder alcanzar las necesidades diarias de nu-
trición enteral calculadas. La administración combinada de
nutrición parenteral durante este período de adaptación es
una excelente solución para conseguir los requerimientos ne-
cesarios.
La administración mediante «bolos» se reserva para pa-
cientes con sonda nasogástrica o con gastrostomías. Debido
al alto riesgo de aspiración traqueobronquial, se debe incor-
porar al paciente 30-40 grados durante la administración del
bolo. Éste suele ser inicialmente de 50-100 mL cada cua-
tro horas, según tolerancia, hasta conseguir volúmenes de ad-
ministración de 250-350 mL cada cuatro horas. Se realizan
determinaciones del residuo gástrico antes de cada adminis-
tración. Si el volumen de éste es superior al 50% del volumen
administrado en el anterior bolo, se demora la administración
del nuevo bolo hasta las siguientes cuatro horas.
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 13
I
Causa
Desconexión de la línea
Rotura o salida del catéter
Obstrucción o acodadura del catéter III
Trombosis venosa
Malposición de la punta del catéter
Malposición de la punta (yugular)
Infusión demasiado rápida
Tromboembolismo pulmonar, embolia aérea, neumotórax,
perforación de grandes vasos, taponamiento cardíaco
Causa
Desconexión de la línea
Rotura o salida del catéter
Obstrucción o acodadura del catéter
Malposición de la punta del catéter-yeyunostomía (peritoneo)
Infusión demasiado rápida
Síndrome compartimental abdominal
Neumatosis/necrosis intestinal
COMPLICACIONES METABÓLICAS
Las complicaciones metabólicas pueden ser por exceso o
por aporte insuficiente, y pueden estar presentes tanto en la
nutrición parenteral como en la enteral (Tabla 1.9).
Como ya se ha comentado, la respuesta metabólica a la
agresión quirúrgica se caracteriza por presentar resistencia
periférica a la insulina, con intolerancia a los carbohidratos
en mayor medida en caso de infección grave o politrauma-
tismo. El control y monitorización de la glucemia se realiza
de forma rutinaria en el paciente crítico. Aunque es un con-
cepto aún controvertido, el mantenimiento de glucemias por
debajo de 140 mg/L parece asociarse a un mejor pronóstico
en cuanto a la aparición de complicaciones sépticas en dichos
pacientes.
Una mención particular merece la aparición de altera-
ciones en el funcionalismo hepático durante la administra-
ción de nutrición parenteral. La colestasis, la esteatosis y la
litiasis biliar son las formas de presentación común de dis-
función hepática en estos casos. Las alteraciones bioquímicas
hepáticas que pueden observarse incluyen desde un síndrome
de disfunción hepática leve con elevaciones moderadas de
la γ-glutamil-transferasa, la fosfatasa alcalina, la alanina-ami-
notransferasa y de la bilirrubina, hasta un síndrome de
ictericia colestásica grave, con riesgo de insuficiencia hepática
grave y muerte. La etiología de estas alteraciones no queda
clara, y no se ha podido identificar un sustrato o un meca-
nismo como factor etiológico único. Es también cierto
que la cirugía mayor, el trauma y la sepsis se asocian a alte-
raciones en los marcadores biológicos de función hepática.
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 14

14 SECCIÓN I. GENERALIDADES

Tabla 1.9
COMPLICACIONES METABÓLICAS FRECUENTES

Complicación Definición Causa habitual Tratamiento

Hiperglucemia > 16 mmol/L
Hipoglucemia < 3 mmol/L
Hipertrigluceridemia > 150% del límite superior
de referencia
> 8 horas después de
detener la infusión
Insuficiencia renal prerrenal > doble de los valores
basales o del límite
superior de referencia
Acidosis hiperclorémica pH arterial ≤ 7,3 +
Cl > 115 mmol/L
Hipofosfatemia Valores < límite inferior
de referencia
Hipopotasemia Valores < límite inferior
de referencia
Hiperpotasemia Valores > límite superior
de referencia
Disfunción hepática (AST, > doble de los valores
ALT, fosfatasas alcalinas, basales o del límite
bilirrubina) superior de referencia
Intolerancia hidrosalina Edemas, aumento de
peso > 0,45 kg/día en
≥ 3 días consecutivos
Hipernatremia Valores > límite superior
de referencia
Infusión rápida, diabetes
sepsis
Detención brusca de la
infusión
Exceso de lípidos en
la infusión
Sepsis
Exceso de aminoácidos,
deshidratación
Exceso de cloro
Aporte insuficiente
Pacientes muy desnutridos
con aporte insuficiente
Acidosis metabólica,
insuficiencia renal
Mecanismo mal conocido;
relación con regímenes
hipercalóricos
Exceso aporte hidrosalino
y/o de glucosa
Exceso administración
Enlentecer infusión, insulina,
tratar sepsis
Glucosa al 10% 8 horas
tras detener la infusión
Reducir la infusión
de lípidos, tratar sepsis
Reducir aporte de
aminoácidos, corregir
trastornos
hidroelectrolíticos
Administrar Na y K como
sales de acetato
20 mmol para cada
1.000 kcal
Disminuir aporte calórico
y aumentar aporte de K
Suprimir aporte de K
y tratar causa
Disminución del aporte
de calorías
Administración de agua

Puesto que es en estos pacientes en los que con frecuencia
está indicada la administración de nutrición parenteral, a
veces resulta imposible distinguir la alteración producida
por el propio proceso de base de la causada por la propia
nutrición.
En muchas ocasiones, la nutrición parenteral contribuye
o exacerba la disfunción hepática, en lugar de desencadenar
su aparición. Es más evidente la relación entre la nutrición
parenteral prolongada y la aparición de litiasis biliar. La inci-
dencia de aparición de barro biliar o colelitiasis en controles
ecográficos en pacientes con nutrición parenteral aumenta a
medida que se prolonga el tratamiento, llegando a ser del
100% de casos a las 6-10 semanas. La pérdida del «estímulo
entérico» desencadenaría estasis biliar, que al prolongarse fa-
vorecería la aparición de barro biliar y litiasis. Se han propuesto
diversas maniobras, tanto nutricionales como farmacológicas,
para minimizar la estasis biliar: administración de colecisto-
quinina exógena o estimulación de su liberación endógena,
mediante la aplicación periódica de cantidades importantes
de aminoácidos o mediante el suministro de pequeñas can-
tidades de nutrición enteral. Nuestra propuesta de conducta
a seguir ante un paciente con nutrición parenteral que desa-
rrolla alteraciones bioquímicas de la función hepática queda
esquematizada en la figura 1.8.
MONITORIZACIÓN DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
La monitorización pretende determinar si la respuesta
al soporte nutricional en el caso del paciente desnutrido
es adecuada, pero también observar los parámetros que per-
mitan identificar la aparición de complicaciones metabólicas
para poder corregirlas. La exploración clínica diaria del pa-
ciente permite apreciar la aparición o resolución progresiva
de edemas persistentes, la aparición de signos clínicos de
deshidratación, la constatación de la capacidad de deam-
bulación del paciente y la recuperación de la fuerza y la
función muscular. Las gráficas de balances de líquidos que
registra enfermería y la determinación del peso diario
del paciente son fundamentales para un seguimiento ade-
cuado de los balances de fluidos. La monitorización de
diferentes parámetros bioquímicos se realizará con la
frecuencia adecuada a la situación clínica del paciente (Ta-
bla 1.10).

Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana

seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 15
– recientes realizados con infusiones de hasta 4 g/kg/día, tras
– ministración de glucosa y hayan requerido un aporte exó-
–
Figura 1.8. Algoritmo de decisión para el manejo de la aparición de
disfunción hepática durante la administración de nutrición parenteral
total. NP: nutrición parenteral.
RETIRADA DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
La discontinuación de la nutrición, bien sea intermitente
(nocturna) o durante procedimientos diagnósticos, se de-
saconseja por la inestabilidad metabólica que puede inducir,
especialmente en lo referente a la homeostasis de la glucosa.
Sí se puede disminuir la velocidad de infusión, en el caso
de nutrición parenteral, o discontinuarla, en el caso de
nutrición enteral, durante un procedimiento quirúrgico,
pues el gasto metabólico disminuye debido a la propia anes-
tesia.
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 15
El soporte nutricional se podrá retirar de forma definitiva
cuando el paciente pueda satisfacer por vía oral al menos un
60% de los requerimientos calculados.
I
Existe la creencia popular de que, en el caso de la nu-
trición parenteral total, la retirada de la infusión se debe
hacer de forma progresiva (12-24 horas) para evitar hipo-
glucemia por hiperinsulinemia prolongada. Si bien esto
podía ocurrir en épocas pasadas en que se infundían can-
tidades de glucosa superiores a los 5 g/kg/día, en estudios
III
la retirada brusca de la infusión se observa una normaliza-
ción de los valores de glucemia a los 70 minutos, sin que
aparezcan episodios clínicos ni analíticos de hipoglucemia
en comparación con los pacientes en los que se realizó una
retirada progresiva. Nosotros recomendamos, por precau-
ción, utilizar alguna modalidad de retirada progresiva sólo
en aquellos pacientes que mostraron intolerancia a la ad-
geno de insulina importante.
INMUNONUTRICIÓN
La utilización de suplementos con arginina, glutamina,
ácidos grasos omega-3 y nucleótidos pretende modular de
forma favorable la respuesta inflamatoria e inmune excesivas
que se observan en el paciente quirúrgico. A este tipo de su-
plementación se le atribuye la capacidad potencial de mejorar
el pronóstico del paciente quirúrgico, disminuir la incidencia
de complicaciones y reducir la estancia hospitalaria. El resul-
tado de su utilización en el paciente quirúrgico es hoy en día
un tema de debate. Los resultados negativos de algunos estu-
dios, la aparición de empeoramiento del pronóstico con la
utilización de arginina en paciente de cuidados intensivos sép-
tico grave y la sombra de los conflictos de intereses que sub-
yacen al patrocinio de la industria de gran parte de los trabajos
publicados, hacen que no podamos recomendar su utilización
sistemática en la actualidad.
NUTRICIÓN PARENTERAL
PERIFÉRICA
La nutrición parenteral hipocalórica hipoosmolar periférica
consiste en la utilización por vía parenteral periférica de pre-
parados con una osmolaridad razonable (< 800 mOsm/L),
que hace posible su administración por vía periférica con una
incidencia de flebitis aceptable. Estos preparados permiten la
administración de hasta 1.300 kcal/día y 9 g de nitrógeno
(70-80% de los requerimientos habituales) en volúmenes de
2.000 mL, por lo que puede estar indicada su utilización en
ciertas situaciones clínicas (Tabla 1.11).
ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA
DE CARBOHIDRATOS
Los programas de rehabilitación multimodal perioperatoria
implementan una serie de medidas que persiguen la atenua-
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 16
16 SECCIÓN I. GENERALIDADES
Tabla 1.10
MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL EN DIFERENTES SITUACIONES
CLÍNICAS
Parámetro Inestabilidad clínica
Glucemia, glucosuria 2-4 veces ⫻ día
Na, K, Cl, hemograma, 3-4 veces ⫻ semana
creatinina, osmolaridad
Triglicéridos, colesterol, 2-3 veces ⫻ semana
albúmina, urea, fosfato,
calcio, función hepática,
coagulación, ferritina
Mg*, Zn*, Se* Semanal
Vit. B12*, ácido fólico* – –
* Variable en función de la disponibilidad del laboratorio.
Tabla 1.11
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
Indicada en
– Situaciones de ayuno intermedio (7-14 días)
– Paciente con dieta oral que no consigue los requerimientos
(< 60%)
– Tratamiento temporal, a la espera de decidir si se instaura
una nutrición parenteral total (p. ej., en complicaciones
leves)
– Tratamiento temporal ante la necesidad de retirada de ca-
téter central
No está indicada en
– Postoperatorio de paciente no desnutrido con previsión de
reinicio de ingesta antes de 7 días
– Pacientes con desnutrición preoperatoria*
– Complicaciones postoperatorias que hacen poco previsible
la ingesta oral antes de 10-15 días*
– Cualquier situación clínica que prevea un ayuno superior a
los 14 días*
*En estos casos está indicado el uso de nutrición enteral o parenteral
total.
ción de la respuesta metabólica a la agresión quirúrgica para
facilitar la recuperación del paciente. Estos programas han
demostrado su capacidad para acelerar la movilización del pa-
ciente, reducir la resistencia periférica a la insulina y mejorar
la tolerancia a la dieta oral normal, permitiendo una recupe-
ración más rápida tras cirugía mayor. La medidas adoptadas
en estos programas incluyen la preparación y medicación pre-
operatoria, el adecuado balance de fluidos, la prescripción
anestésica y analgésica postoperatoria, el soporte nutricional
perioperatorio adecuado y la movilización precoz.
La administración preoperatoria de carbohidratos, ya sea
por vía oral o parenteral, durante las veinticuatro horas antes
de la intervención quirúrgica, ha demostrado efectos benefi-
ciosos sobre aspectos metabólicos postoperatorios cuando se
compara con el tradicional ayuno durante la víspera a la in-
tervención quirúrgica. Con la administración de carbohidratos
se observan una disminución de la resistencia periférica pos-
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
Estabilidad clínica Nutrición ambulatoria
1-2 veces ⫻ día Mensual o trimestral
2-3 veces ⫻ semana Mensual o trimestral
1-2 veces ⫻ semana Mensual o trimestral
Semanal Trimestral
Trimestral
toperatoria a la insulina, una disminución de la tendencia a
la aparición de hiperglucemia, una disminución de la pérdida
proteica, mejoría en la función muscular, reducción de la apa-
rición de nauseas y vómitos en la cirugía digestiva, reducción
en las estancias hospitalarias, y un cierto efecto cardioprotectivo
en el caso la cirugía cardíaca. Es por ello que la administración
preoperatoria de carbohidratos se incluye en muchos progra-
mas de rehabilitaciónn multimodal.
Se pueden administrar 800 mL de una solución oral de
carbohidratos complejos (12% maltodextrosa) la noche antes
de la intervención, y 400 mL una o dos horas antes. Se obtiene
un efecto similar con la administración endovenosa de una
solución de glucosa al 20% con una velocidad de infusión de
5 mg/kg/min. Los resultados de estudios sobre la influencia
que pueden tener estos programas en la incidencia de com-
plicaciones postoperatorias, aunque motivadores, son todavía
hoy en día una cuestión de debate.
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
Este síndrome corresponde a una situación clínica bien
conocida, infradiagnosticada y que es, aunque raramente, po-
tencialmente mortal. Ocurre en pacientes que presentan des-
nutrición de cualquier causa y que son sometidos a renutrición,
tanto por vía parenteral como enteral.
El inicio de la renutrición en pacientes desnutridos pro-
voca, por parte de las células, una captación masiva de fosfato,
potasio y magnesio, cuyas concentraciones plasmáticas pueden
disminuir de forma acusada. La reducción plasmática de estos
electrolitos puede conducir a la aparición de alteraciones en
la función cardíaca, arritmias cardíacas, anemia hemolítica,
disfunción hepática, disfunción neuromuscular, insuficiencia
respiratoria, alteraciones renales y gastrointestinales y muerte.
Si bien esta forma tan florida no es frecuente en el contexto
del paciente quirúrgico, sí lo son formas intermedias, que se
caracterizan por la presencia de hipofosfatemia, en ocasiones
asociada a hipomagnesemia, y que cursan con anorexia, náu-
seas e intolerancia a la dieta oral, debilidad y dolores muscu-
lares con tendencia a la insuficiencia respiratoria. Este cuadro
seccion-01 (01-09):MANUAL AEC 05/10/09 14:21 Página 17
clínico no es infrecuente en los pacientes quirúrgicos graves
convalecientes de UCI, en los que muchas veces la presencia
de dificultades para la desconexión de sistemas de ventilación
mecánica, la intolerancia a la ingesta oral y la dificultad para
iniciar rehabilitación y movilización no tienen una explicación
razonable. La identificación de concentraciones plasmáticas
bajas de fosfato y su suplementación en caso de déficit pueden
ser factores claves en la recuperación de estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
Conférence de Consensus. Recommendations du jury (texte long). Ann Fr Anesth
Réanim, 1995; 14 (suppl. 2): 7.
Franch-Arcas G. The meaning of hypoalbuminaemia in clinical practice. Clin
Nutr, 2001; 20 (3): 265.
Gil MJ, Franch-Arcas G, Guirao X, Oliva A, Herms A, Salas E, Girvent M, Sit-
ges-Serra A. Response of severely malnourished patients to preoperative pa-
Cirugía AEC ©2010. Editorial Médica Panamericana
CAPÍTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 17
renteral nutrition: a randomized clinical trial of water and sodium restriction.
Nutrition, 1997; 13 (1): 26.
Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr,
2001; 74: 160.
I
Klek S, Kulig J, Sierzaga M, Szybinski O, Szczepanek K, Kubisz A, Kowalczyk
T, Gach T, Pach R, Szcepanik AM. The impact of immunostimulating nu-
trition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery. A
prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg, 2008; 248: 212.
Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN guidelines for nutrition screening
2002. Clin Nutr, 2003; 22 (4): 415.
Sitges-Serra A, Franch-Arcas G. Nutrition assessment. En: Payne-James J. Artificial
nutrition support in clinical practice, 2.ª ed. London: Greenwich Medical III
Media Ltd., 2001; 165.
Walsh SR, Tang TY, Farooq N, Coveney EC, Gaunt ME. Perioperative fluid
restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery. Surgery,
2008; 143 (4): 466.
Wind J, Polle SW, FungKon Jin PHP, Dejong CHC, von Meyenfeldt MF, Ubbink
DT, Gouma DJ, Bemelman WA. Systematic review of enhanced recovery
programmes in colonic surgery. Br J Surg, 2006; 93: 800.
Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Enteral
versus parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition, 2001; 17: 1.