FARMACOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CORONARIA

-
- Angina de pecho


primer síntoma de cardiopatía isquémica por episodios transitorios que se deben al desequilibrio de la relación
entre aporte y demanda de oxígenodependiendo del incremento de la demanda miocárdica de oxígeno
(determinada por la frecuencia cardiaca, así como por la tensión de pared y contractilidad ventriculares), o a veces
de ambos
- Los fármacos eficaces en la angina convencional parecen tener eficacia similar en la reducción de
isquemia silenciosa.
- Forma de angina diferenteen pacientes con disfunción del sistema nervioso autónomo y control fallido
de la circulación en posición erecta

INSUFICIENCIA CORONARIA:

- Estrategia:
o Dilatación del lecho coronario
o Disminuir el trabajo cardiaco
o Aumento de la extracción cardiaca del oxigeno

EFECTOS FARMACOLÓGICOS:

- Incremento del flujo sanguíneo coronario-

- Disminución de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo –
- Disminución de la frecuencia cardiaca-
- Disminución de la contractilidad- Combinación- Todas

NITRATOS ORGANICOS
 MECANISMOS DE ACCIÓN

DIAPOSITIVAS: NITRATOS ORGÁNICOS-

NITROGLICERINA EFECTOS HEMODINÁMICOS
- Dilatan todo tipo de músculo liso
vascular (VENAS y arterias).
- Disminución del tamaño de las cavidades y de las presiones al final de la diástole de ambos ventrículos.-
- Poco cambio en la RVP.
- PAM cae un poco sin cambios significativos en la FC
- La resistencia vascular pulmonar y el debito cardiaco se reducen escasamente.-
- Las dosis altas acentúan los anteriores efectos-activación reflejos

NITRATOS ORGANICOS-NITROGLICERINA EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO

- No aumentan el flujo coronario
- En la oclusión parcial ocurre redistribución del flujo sanguíneo coronario
- Para las áreas poco perfundidas-
- Isquémicas-
- Importantemente en las regiones subendocárdicas
- (disminuyendo los requerimientos de oxigeno del miocardio)
- La redistribución del flujo no es característica de todos los nitritos

NITRATOS ORGÁNICOS-NITROGLICERINA EFECTOS SOBRE LOS REQUERIMIENTOS DE OXIGENO

 NITRATOS ORGANICOS: NITROGLICERINA- EFECTOS HEMODINÁMICOS

NITRATOS ORGÁNICOS-NITROGLICERINA EFECTOS HEMODINÁMICOS

- FARMACOCINÉTICA: Metabolismo hepáticoHidrólisis reductasa (Glutatión-nitrato-orgánico-reductasa)

Metabolitos poco activos en general
- NITROGLICERINA:
o [Plasmática máxima] 4 min
o Vida media vía sublingual: 3 min
o Duración del efecto: 10-20 min
o Metabolitos 10 veces menos potente, mayor VMB 40 min

FARMACOCINÉTICA DINITRATO DE ISOSORBIDE

- [Plasmática máxima] 6 minVida media vía sublingual: 45 minMetabolitos activos (Isosorbide-2-

mononitrato, isosorbide-5-mononitrato)

ISOSORBIDE-5-MONONITRATO

- Buena biodisponibilidad oral

- Vida media vía sublingual: 2-5 min
- VMB oral 3-6h

NITRATOS ORGANICOS
TOLERANCIA:

- Exposición repetidaContinua
- Dosis altas
- Incluso con isosorbide-5-mononitrato
- Recomendado interrumpir 8-12h (Riesgo de angina de rebote)

TOXICIDAD EFECTOS ADVERSOS: Consecuencias de la exacerbación de los efectos cardiovasculares:

 - Cefalea leve-severa
- Lipotimias
- Síncope
- Debilidad

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

MECANISMOS DE ACCIÓN: Bloquean canales de calcio voltaje dependientesSubtipos: L, N y T. Únicamente los subtipos L son
bloqueados por estos medicamentos.

FARMACOCINETICA

- Absorción muy buena

- Biodisponibilidad oral reducida por efecto de primer paso
- Latencia de 30-120 min (con algunas excepciones)
- Unión alta a proteínas (70-99%)
- Vida media 1.3 – 64 h
- Diltiazen tiene metabolito con 50% de actividad
 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

EFECTOS HEMODINÁMICOS

- Disminuyen RVP y coronaria

- (Nicardipina)
- Aumentan el flujo sanguíneo
coronario
- Activan reflejosNo altera el
tono venoso

DIAPOSITIVAS: TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS:

- Vasodilatacion excesiva - Tos sibilancias
- Cefalea - Edema pulmonar
- Hipotensión - Calambres Musculares
- Rubor - (Nimodipina)
- Lipotimia - Arritmias
- Disestesia digital - Bloqueos cardiacos
- Nauseas

BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

 DIAPOSITIVAS: TIMOLOL, METOPROLOL, ATENOLOL, PROPRANOLOL

- Útiles en angina de esfuerzo

- Todos igualmente eficaces
- INÚTILES para la angina vasospástica
- Disminuyen el consumo de O2 en reposo y durante el esfuerzo por:
o Cronotropismo (-)Inotropismo (-)
- Disminución de la PA principalmente la sistólica
- Incremento del volumen telediastólico un posible
inconveniente

ESTATINAS

GOODMAN:
Propiedades químicas: Son esteres del ácido nitroso tiene una secuencia de carbono-oxígeno-nitrógeno, el
gliceriltrinitrato no constituye un compuesto nitro erróneamente llamada nitroglicerina
El nitrito de amilo líquido volátil que se proporciona mediante inhalación.
Los nitratos orgánicos de masa molecular baja (como la nitroglicerina) líquidos oleosos moderadamente
volátiles.
Los de masa molecular alta tetranitratos de eritritil y de pentaeritritol, dinitrato de isosorbidé  sólidos.
Los polioles por completo nitratados son liposolubles.
Los nitratos y nitritos orgánicos Desnitratan para liberar óxido nítrico (NO) llamados nitrovasodilatadores.
NO activa a la guanilil ciclasa incrementa concentraciones intracelulares de guanosín 3',5'-monofosfato cíclico
(cGMP)vasodilatación
Nitrato endógeno se forma cuando: la L-arginina pasa a citrulina por la óxido nítrico sintasas II
Dosis más altas de nitratos orgánicos estancamiento venoso y disminuyen la resistencia arteriolar causando
bajas en presión arterial sistólica y diastólica y el gasto cardiacoproduce palidez, debilidad, desvanecimiento y
activación de reflejos simpáticos compensadores eso genera estancamiento venoso sostenido.
Vaso dilatación coronaria  aumento de transitorio de flujo sanguíneo coronario + decremento del gasto
cardiaco y la presión arterial disminuye.
Paciente con disfunción del SNA  imposible compensar la disminución de la presión arterial consecutiva a
venodilatación por nitratos estos bajan más las presiones arterial media y de perfusión coronariaagravan la
angina + hipotensión. Ttopctes con coronaria normal = eliminar la hipotensión ortostática al:
- incrementar la retención de volumen (fludrocortisona y dieta con alto Na)
- evitar estancamiento venoso (prendas ajustadas)
- cuidado con uso de vasopresores orales.

Efectos sobre el flujo sanguíneo coronario total y regional:

Los nitratos orgánicos parecen redistribuir el flujo sanguíneo coronario cuando hay oclusión parcial ocurre
decremento desproporcionado del flujo sanguíneo a regiones subendocárdicas del corazón, sujetas a la mayor
compresión extravascular durante la sístole.
Nitratos org. restituyen el flujo sanguíneo hacia lo normal en esas regiones. ( nitroglicerina mejora el flujo
sanguíneo hacia áreas de miocardio poco perfundido.
No están por completo claros los mecanismos hemodinámicos de los cuales dependen esos efectos.
También: aumento del flujo colateral a regiones isquémicas. ( + nitroglicerina por vía sublingual  dilata estenosis
epicárdicas y reduce la resistencia al flujo)
Se distribuye en regiones isquémicas de miocardio.
Un mecanismo indirecto para aumento preferencial del flujo sanguíneo subendocárdicoreducción de las
presiones sistólica y diastólica intracavitarias que se oponen al flujo sanguíneo hacia el subendocardio. El flujo
sanguíneo aumentado en regiones isquémicas podría equilibrarse por flujo disminuido en áreas no isquémicas, y
es innecesario que ocurra incremento general del flujo sanguíneo coronario.
La redistribución del flujo sanguíneo hacia tejido subendocárdico NO ES DE TODOS LOS vasodilatadores
(ejemplo: dipiridamol)

Mecanismo del alivio de síntomas de angina de pecho:

Dosis grandes de nitratos orgánicos reducen la presión arterial a tal grado que hay alteraciones del flujo
(taquicardia refleja y aumento adrenérgico de la contractilidad) que pueden anular el efecto
de los fármacos en la demanda miocárdica de oxígeno.

Otros efectos: actúan sobre casi todo el músculo liso, también relajan:
- músculo liso bronquial
- músculos de las vías biliares
- músculo liso del tubo digestivo
- músculo liso ureteral y uterino efectos impredecibles.

Mecanismo de acción: sustancias con óxido de nitrógenoactivan la guanil ciclasa y aumentan la síntesis de
cGMP en músculo liso y otros tejidosforman radicales libres reactivos con óxido nítrico (ON), que interactúa con
la guanilil ciclasa y la activa así se estimula una proteincinasa dependiente de GMP, con alteración resultante de
la fosforilación de diversas proteínas en músculo liso origina la desfosforilación de la cadena ligera de miosina
regula la conservación del estado contráctil en el músculo liso.
Los efectos farmacológicos y bioquímicos de los nitrovasodilatadores= al efecto de NO.

Absorción, destino y eliminación:

- Metabolitos mejores vasodilatadores
- concentraciones plasmáticas máximas de nitroglicerina: 4min sublingual, VBM: 3 minutos.
- Dinitrato:
o VMB: 40 minutos
o Metabolismo: desnitración enzimática, por formación de conjugados glucurónido.
o Sublingual produce cifras plasmáticas máximas a los 6 minutos y VMB= 45 min.
Tolerancia: Nitratos orgánicos por vía sublingual se toman en el momento de una crisis de angina, o cuando se
anticipa ejercicio o estrés.
Exposición repetida o dosis altas de nitratos orgánicos  atenuación la magnitud de los efectos farmacológicos,
tambien hay el suministro por vías oral, transdérmica e intravenosa de dosis más altas de nitratos orgánicos
Pcte con angina en un patrón que sugiere su precipitación por incremento de presiones de llenado del ventrículo
izquierdo (episodios de ortopnea o disnea paroxística nocturna), puede resultar beneficioso continuar los nitratos
por la noche y omitirlos durante un periodo de tranquilidad diurno. se cree que la tolerancia podía ser menos
problemática con el isosorbide-5-mononitrato.
Se ha encontrado de la frecuencia de angina nocturna  en uso de parches de nitroglicerina.
“Efecto de hora cero"en dosificación apropiada.
El problema de angina de rebote durante intervalos libres de nitratose da en el uso de nitroglicerina IV cuando
hay angina inestable

Toxicidad y RAM:
Casi siempre son consecutivas a efectos sobre el sistema cardiovascular.
Cefalea, desvanecimiento, debilidad y otras manifestaciones relacionadas con hipotensión postural, pérdida del
conocimiento RAM acentuadas por alcohol
Dosis muy bajas disfunción del sistema nervioso autónomo.
Aumentan la presión intraocular y precipitan glaucoma, exantema (tetranitrato de pentaeritritol)

Aplicaciones terapéuticas
Angina. Padecimientos como hipertensión, anemia, tirotoxicosis, obesidad, insuficiencia cardiaca,^ arritmias
cardiacas y ansiedad aguda tal vez precipiten síntomas de angina en muchos pacientes. Es necesario evitar la
exposición a simpaticomiméticos.

Administración sublingual: Debido a su efecto rápido, eficacia establecida desde hace mucho y costo bajo, la
nitroglicerina es el fármaco más útil entre los nitratos orgánicos, los efectos son indetectables antes de una hora.
Dosis de 0.3 mg aliviará el dolor en 3 minutos.
Las tabletas de nitroglicerina son estables generan sensación de ardor bajo la lengua.
SE puede usar de forma profiláctica inmediatamente antes de ejercicio o estrés. Menos dosis

Administración oral: se usan en profilaxis contra crisis de angina en pacientes que tienen angina más que
ocasionaldosis bajas (p. ej., 5 a 10 mg de dinitrato de isosorbide) no son más eficaces que el placebo en el
decremento de la frecuencia de angina o en el aumento de la tolerancia al ejercicio.
Dosis alta de dinitrato de isosorbide (20 mg o más por vía oral cada cuatro horas) o peches de nitroglicerina 
disminuyen la frecuencia de las crisis de angina y mejoran la tolerancia al ejercicio, lo cual altera de manera
favorable los determinantes de la demanda miocárdica de oxígeno al reducir la presión arterial un poco, y la
presión de llenado del ventrículo izquierdo sustancialmente.

Administración cutánea:. ungüento de nitroglicerina para la angina, prolonga la capacidad para efectuar ejer-
cicio y reducir la depresión del segmento ST de origen isquemia

ICC: para aliviar la congestión pulmonar e incrementar el gasto cardiaco en insuficiencia cardiaca congestiva se
encuentra bien establecida.

Angina inestable: En ECG muestra elevación o depresión del segmento ST con anormalidades variables de la onda
T.
La aspirina  inhibe la agregación plaquetaria, mejora la supervivencia
La heparina reducir la angina y prevenir infarto.
Los nitratos son eficaces para reducir el vasospasmos y controlar la angina admon. De inicio IV .
Si hay vasospasmo coronario nitroglicerina IV es eficaz aunque se dene agregar un bloqueador de ca para hacer
control completo
TTO IAM: se busca preservar o recuperar tejido viable al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno. Un
 fármaco que altera de manera favorable el equilibrio de oxígeno reduce el área de daño miocárdico si se
proporciona poco después del infarto. Los nitratos tal vez sean más eficaces cuando a pesar de suministrar
trombolíticos no ocurre reperfusión, y quizás eviten el remodelamiento adverso.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES /3-ADRENERGICOS

- Reducen gravedad y frecuencia de angina de esfuerzo, inútiles contra angina vasospástica

- Los antagonistas de los receptores /3-adrenérgicos parecen ser igual de eficaces en tto de la angina de esfuerzo
- Timolol, metoprolol, atenolol y propranolo tienen efectos cardioprotectores.
- La eficacia en el tto de la angina de esfuerzo se da principalmente por disminución del consumo miocárdico de
oxigeno en reposo y esfuerzo
- El decremento del consumo miocárdico de oxígeno se da por un efecto cronotrópico negativo (mas en
ejercicio) inotrópico negativo, y reducción de la presión arterial en ejercico (mas en sistólica).
- No todoe el buenoEl decremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad aumenta el periodo de
expulsión sistólica y del volumen del ventrículo izquierdo al final de la diástole e incrementa el consumo de oxígeno.

Aplicaciones terapéuticas

Angina inestable. son eficaces para disminuir episodios recurrentes de isquemia, pero no la mortalidad en angina inestable.

IM: los antagonistas de los receptores /í-adrenérgicos que no tienen actividad simpaticomimética intrínseca disminuyen la
mortalidad por infarto.

Comparación de estrategias terapéuticas antianginosas. La eficacia del tto dependerá de la gravedad de la angina,
presencia de vasospasmo coronario y de los factores que fundamentan la demanda miocárdica de oxígeno.
Cuando hay vasospasmo coronario  los bloqueadores de los canales del Ca , incluso la nifedipina pueden ser superiores a
los antagonistas de los receptores /3-adrenérgicos.
PCTE con función normal del ventrículo izquierdo + angina de esfuerzo= a pesar de tto con nitratoslos antagonistas de los
receptores /3-adrenérgicos SON BENEFICIOSOS por sus efectos en la frecuencia cardiaca y la presión arterial. De cualquier
modo, cuando hay alteraciones del rendimiento ventricular y coronariopatía grave, el bloqueo de los receptores /3-
adrenérgicos genera mayor aumento de la presión al final de la diástole e incremento de la demanda de oxígeno.

Nitratos y antagonistas de los receptores /3-adrenérgico es muy eficaz en tto de angina de esfuerzo típica PORQUE?es un
resultado del bloqueo por un fármaco de los efectos adversos del otro medicamento sobre el consumo miocárdico neto de
oxígenoLos antagonistas de los receptores /3-adrenérgicos bloquean la taquicardia refleja y los efectos inotrópicos
positivos (esa e suan reacción de los nitratos)los nitratos atenúan el incremento del volumen del ventrículo izquierdo al final
de la diástole (efecto del bloqueo adrenergico)los nitratos también alivia el incremento de la resistencia vascular coronaria
vinculado con bloqueo de los receptores /3-adrenérgicos.

Bloqueadores de los canales del Ca y antagonistas de los receptores B-adrenérgicos. angina no controladapor nitratos y un
antagonista de los receptores /b-adrenérgicos se puede dar mejoría por medio de un bloqueador de los canales del Ca, + si
hay vasospasmo coronario.
ANTIPLAQUETARIOS Y ANTITROMBOTICOS

- La aspirina reduce la mortalidad en pacientes con angina inestable.

- A dosis bajas parece reducir la incidencia de infarto en sujetos con angina crónica estable
- Dosis de 160 a 325 mg al inicio del tratamiento de infarto
- Baja mortalidad al inhibir la agregación plaquetaria aumenta- da que acompaña al tratamiento trombolítico
(Kerins y FitzGerald, 1991).
- Heparina decrementa la angina y previene infarto en la angina inestable.
- En estudio: Inhibidores más directos de la trombina como la hirudina,(inhibe hasta al unida al coagulo)
- Los trombolíticos no resultan benefi- ciosos en este síndrome.