INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES VASCULARES CENTRALES Karina Cataldo

El uso de catéteres es la principal causa de bacteriemia nosocomial primaria.

La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso en Chile es de 4-5 eventos cada 1000 días de
cateterización. Han aumentado en el último tiempo, debido a la mayor utilización de CVC y a la
mayor complejidad de los pacientes.

Definiciones
 Colonización del catéter: Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo
cuantitativo o semicuantitativo del extremo distal del dispositivo, del segmento
subcutáneo o de la conexión. No implica bacteriemia ni requiere tratamiento.
 Flebitis: Induración o eritema con aumento de la temperatura local y/o dolor alrededor del
sitio de inserción del catéter.
 Infección del sitio de inserción: Eritema, induración, mayor sensibilidad y/o exudado en un
área de 2 cm en torno al punto de exteriorización, con o sin aislamiento de un
microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas y signos de infección como
fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante.
 Infección del túnel: Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induración a más de 2 cm del
sitio de salida, a lo largo del trayecto subcutáneo (por dentro del cuff) de un catéter
tunelizado, con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo.
 Infección del bolsillo: Infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo de un catéter
totalmente implantable. A veces asociado con aumento de la sensibilidad, eritema y/o
induración sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea y drenaje o necrosis de la piel
que cubre el reservorio, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante.
 Infección del torrente sanguíneo (ITS) relacionada a catéter: Bacteriemia o fungemia en un
paciente con un dispositivo vascular con uno o más hemocultivos periféricos positivos, con
manifestaciones clínicas de infección (fiebre, calofríos y/o hipotensión) y sin otra fuente
aparente de ITS. Además, se debe cumplir al menos una de las siguientes condiciones:
o Cultivo positivo del extremo del catéter (> 15 UFC en extremo distal por método
semicuantitativo o > 100 UFC en cultivo cuantitativo) con identificación del mismo
microorganismo que en sangre.
o Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través del catéter y por venopunción
con una razón > 4:1 (sangre por catéter vs sangre periférica).
o Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano, de al menos 2 horas
entre el hemocultivo obtenido por catéter y el hemocultivo periférico, lapso
medible sólo en laboratorios que disponen de sistemas automatizados de
hemocultivos.
En algunas ocasiones los estudios microbiológicos son negativos (cultivo del extremo distal del
dispositivo y hemocultivos), observándose, sin embargo, mejoría del cuadro clínico una vez que el
catéter ha sido retirado.

Patogenia de la infección del dispositivo

La piel y la conexión son las principales fuentes de colonización del catéter. El rol de la
contaminación de las infusiones y de la colonización secundaria a bacteriemias como factores
etiológicos es poco relevante.

La adherencia y colonización de los microorganismos al catéter con formación de una matriz

biológica representa uno de los eventos iniciales que conducen a la septicemia. Hay ciertos
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materiales de fabricación de catéteres que influyen en la colonización; por ejemplo, el poliuretano

dificulta la adherencia de ciertas especies, como Staphylococcus.

La colonización de la superficie del catéter por bacterias interfiere en el tratamiento, no sólo por
sus capacidades de evadir la respuesta inmune, sino que también por el incremento sustantivo de
las CIMs de diferentes antimicrobianos en estas condiciones. Desde el punto de vista terapéutico,
las infecciones asociadas a CVCs colonizados se comportan como infecciones asociadas a cuerpos
extraños, lo que determina que el eje del tratamiento deba considerar su remoción o la
combinación de antimicrobianos para lograr un efecto sinérgico.

En catéteres de corta duración la colonización es fundamentalmente de la superficie externa, por

microorganismos de la piel del sitio de inserción; en cambio, en los de larga duración (a partir del
7° día) predomina la colonización de la superficie interna por microorganismos provenientes de la
conexión, que a su vez es contaminada por las manos del personal de salud que la manipula.

Microbiología de las ITS

En Estados Unidos, los patógenos que más frecuentemente se aislan en el estudio de bacteriemias
por CVC son los Staphylococcus coagulasa negativa, que se encuentran en un tercio de los
pacientes. Son seguidos por bacilos Gram negativos (14%), Staphylococcus aureus (13%) y
Enterococcus sp (13%).

La microbiología local es algo distinta. Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuentemente

aislado, explicando un 34% de las ITS por CVC. Staphlylococcus coagulasa negativa son los
segundos patógenos en importancia (14%) y el tercer lugar lo ocupa Klebsiella pneumoniae (11%).
Las infecciones por Enterococcus no son muy frecuentes en nuestro país (2.9%).

El género Candida sp ha mostrado un aumento porcentual en los últimos años.

Prevención
La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular varía dependiendo de factores del
huésped, del catéter y la intensidad de la manipulación.

 Factores del huésped: edad, patologías.

 Factores del catéter: material, ubicación, método de instalación, instalación electiva vs
urgencia, número de lúmenes, duración de la cateterización.

Intervenciones de prevención antes de instalación

 Se debe capacitar al personal sobre la instalación de CVC para prevenir infecciones.
 Es mejor usar catéteres de poliuretano, pues se han asociado a una menor frecuencia de
infecciones que los catéteres de PVC o de polietileno. El poliuretano dificulta la adherencia
de algunas especies bacterianas, mientras que otros materiales se han identificado como
inhibitorios de la respuesta inmune y protrombogénicos.
 Es mejor insertarlos vía periférica, es decir, entrar por las venas basílica, cefálica o
braquiales, para luego llegar a yugulares o subclavias. Tiene la ventaja de que puede
insertarse en la cama del paciente, no presenta riesgo de neumotórax, los riesgos de
hemorragia son muy bajos y podría tener una menor tasa de bacteriemias asociadas. Hay
que asegurar el posicionamiento luego de la instalación.
 La tunelización utiliza un trayecto subcutáneo de algunos centímetros antes de la inserción
del CVC al torrente venoso, cuyo fin es retardar la migración exoluminal de las bacterias
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hacia el extremo distal del catéter y disminuir el riesgo de bacteriemia. No se ha

demostrado utilidad en caso de cateterización subclavia, por lo que no se recomienda en
este caso. Tiene beneficio en cateterización yugular, pero también riesgos (varias
punciones y dificultades para conducir el catéter). Se recomienda usar en caso de acceso
venoso femoral prolongado, pues ha demostrado un menor riesgo de infecciones. En caso
de un acceso venoso yugular interno para hemodiálisis se sugiere la tunelización si se
estima permanencia superior a tres semanas; a excepción de este caso, se dice que el
refuerzo de la técnica aséptica en la instalación del catéter o el cuidado del catéter
podrían reducir notoriamente la tasa de sepsis asociada a un CVC convencional y hacer
innecesaria la tunelización.
 El acceso femoral en pacientes adultos en unidades críticas ha demostrado un mayor
porcentaje de complicaciones infecciosas y trombosis en comparación a un acceso
subclavio, por eso, no se recomienda la instalación preferencial de un CVC vía femoral.
 Existen CVC impregnados con antisépticos y antimicrobianos, que puede que tengan
beneficio, pero la evidencia es limitada.
 Un mayor número de lúmenes no aumenta el riesgo de infección.

Intervenciones de prevención durante la instalación

 No hay diferencias en cuanto a infecciones entre instalar el catéter en pabellón o en la
pieza del paciente. Hacerlo en la pieza baja costos.
 El catéter se debe instalar usando gorro, mascarilla, delantal estéril, guantes estériles y
un campo estéril lo más amplio posible. La piel del paciente debe ser preparada con
antiséptico y el operador debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de utilizar
los guantes estériles.
 Como antiséptico, la clorhexidina sería superior a la povidona yodada. La precaución es
que hay que esperar 3 minutos antes de instalar el CVC, para lograr el máximo efecto del
antiséptico. En casos de CVC para hemodiálisis, preferir povidona.
 Parece que la mayor dificultad del procedimiento, con varias punciones, no aumenta el
riesgo de infecciones.
 Para proteger el sitio de inserción se puede usar gasa o apósitos transparentes. Por la
baja permeabilidad y el cambio poco frecuente, los apósitos se asociarían a mayor riesgo
de bacteriemia, pero no hay evidencia sólida para asegurarlo.

Intervenciones de prevención en el manejo del CVC

 El cambio rutinario de CVC no se recomienda, pues eso no disminuye el riesgo de
infección.
 Se forman trombos en la mayoría de los catéteres, a las pocas horas, lo que se asocia a
embolía pulmonar, embolía séptica e infección asociada a catéter. El uso de heparina
subcutánea, heparina instilada a través del catéter o catéteres recubiertos con heparina
disminuiría la formación de trombos, y por lo tanto, sus complicaciones, pero faltan
estudios. En general, no se recomienda.
 La profilaxis sistémica con vancomicina o teicoplanina no ha demostrado ser eficaz para
disminuir las infecciones asociadas a CVC. No se recomienda, sobre todo por el riesgo de
seleccionar VRE.
 La profilaxis tópica con mupirocina en el sitio de inserción del catéter versus antisepsia
estándar reduce la colonización del extremo distal del catéter, pero no se sabe si reduce la
tasa de bacteriemias en todos los pacientes. Sí la reduce en pacientes en hemodiálisis.
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 La instilación de antimicrobianos (vanco y otros) reduce la bacteriemia asociada a CVC en

algunos subgrupos de pacientes (pediátricos, neutropénicos), pero no se recomienda de
rutina. Hay gran riesgo de seleccionar VRE.
 La profilaxis antibiótica sistémica o local en pacientes en hemodiálisis por catéter se ha
estudiado aparte. Las intervenciones estudiadas han sido:
o Uso profiláctico tópico nasal con mupirocina para disminuir la portación nasal de
S. aureus. No hay buenos estudios al respecto y no se recomienda.
o Uso profiláctico tópico con mupirocina en el sitio de inserción del catéter. Reduce
significativamente las infecciones del sitio de salida, los episodios de bacteriemia y
prolonga la vida útil del CVC, pero hay rápida emergencia de resistencia a
mupirocina, este antibiótico daña el poliuretano y da una falsa sensación de
seguridad en desmedro de las medidas básicas de prevención de bacteriemias.
o Instalación de catéter de HD con gentamicina u otros. No se recomienda.
 La mayor parte de las infecciones de torrente sanguíneo asociadas a catéteres
intravasculares se relacionan con las cánulas insertadas, más que con la contaminación de
los productos a infundir. Por esto, se recomienda el cambio rutinario de las vías venosas
periféricas y los equipos de infusión cada 72 horas, dependiendo del caso (ej: los equipos
de NPT con infusión de lípidos deben cambiarse cada 24 horas, porque pueden colonizarse
fácil y producir septicemia).
 Se deben desinfectar las puertas de entrada antes de acceder a los sistemas de infusión
endovenosa.
 Se debe manipular los CVC con técnica ascéptica.
 Se debe retirar el CVC cuando termine la indicación para su uso.

Métodos de diagnóstico microbiológico

No se recomienda el cultivo rutinario de catéteres, ya que el 68% de los catéteres se colonizan sin
necesariamente producir bacteriemia. Estudiar sólo si hay cuadro clínico de bacteriemia.

Se clasifican en no conservadores (requieren remoción del catéter) y conservadores (no requieren

remoción del catéter).

Métodos no conservadores
Su principal desventaja es que significan un importante costo económico, ya que entre 75% y 85%
de los catéteres se retiran innecesariamente durante la evaluación de un cuadro febril.

Indicaciones de remoción de catéter:

 Bacteriemia/sepsis persistente por más de 48 a 72 horas

 Complicaciones locales evidentes
 Complicaciones metastásicas (endocarditis, embolia pulmonar o periférica)
 Aislamiento de microorganismos difíciles de erradicar (levaduras, S aureus, Pseudomonas)
 Recurrencia de la infección después de discontinuar el tratamiento antimicrobiano
 Criterio clínico

Cada vez que se decida retirar un catéter se deben obtener hemocultivos por venopunción y
enviar un segmento del catéter que incluya su extremo distal a estudio microbiológico (cultivo o
tinción de catéter).
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Tipos de cultivo

Cultivo cualitativo Cultivo cuantitativo Cultivo semicuantitativo

•Introducción del extremo
distal del catéter en un
caldo de cultivo.
•S 100%, E <50%
•Hay distintos métodos
•Significativo si > 1000
UFC/mL
•S 93-100%, E 88-94%
•Se hace rodar catéter por
placa de agar sangre
•Significativo si hay > 15
UFC/placa
•S 100%, E 75%

Los métodos cuantitativos son mejores que los semicuantitativos en el diagnóstico de bacteriemia
asociada a CVC. De todos modos, se usan más los semicuantitativos, porque son más simples y
baratos. Su gran problema es que sólo recuperan microorganismos de la parte externa del catéter,
por lo que rinden mejor en el estudio de catéteres que llevan instalados menos de 7 días.

En general, no se recomienda el cultivo cualitativo por su baja especificidad.

Tinción de catéter
 Gram de extremo distal: (+) si se observa 1 microorganismo cada 20 campos. S 100%, E
96%, VPP 84% y VPN 100% para colonización.
 Naranja de acridina de extremo distal: (+) si se visualizan 1 o más microorganismos
fluorescentes. S 84%, E 99% y VPP 99.5% para colonización.

La limitación de las tinciones es que sólo sirven para identificar colonización. No permiten
diagnosticar bacteriemia ni identificar microorganismos y su relación con los microorganismos
aislados en los hemocultivos. Tampoco permiten la realización de estudios de susceptibilidad. No
se recomiendan.

Métodos conservadores
Preferir estos métodos por sobre los no conservadores.
 Hemocultivo cuantitativo: obtención de 2 mL de sangre heparinizada por venopunción y,
simultáneamente, 2 mL de sangre heparinizada a través del catéter, además de dos
hemocultivos periféricos. Las muestras son sembradas e incubadas paralelamente de
modo de obtener un recuento de colonias expresado en UFC por mL de sangre.
Posteriomente, se calcula la razón UFC central/UFC periférica. Una relación catéter/sangre
periférica > 4:1 es indicativa de infección asociada al catéter. También se considera
significativo un recuento central de >100 UFC/mL. S 80% y E 94-100%. Es un método
demostradamente útil, sobre todo en el caso de catéteres implantables de larga duración.
 Tiempo diferencial de los hemocultivos: compara el tiempo diferencial de positividad de
hemocultivos cualitativos de sangre obtenida a través del catéter y por venopunción,
utilizando sistemas de hemocultivos automatizados. Se ha señalado como indicativo de
bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial de 120 minutos a favor del
hemocultivo central con respecto del periférico. El fundamento de este método es que a
mayor carga bacteriana, menor es el tiempo necesario para que un hemocultivo sea
positivo en un sistema automatizado con monitorización continua. S 94%, E 91%. Sólo se
puede hacer en centros que cuenten con sistemas de hemocultivos automatizados. Muy
útiles en el caso de catéteres de uso prolongado, menos estudiados en catéteres de corta
duración (sólo recuperan microorganismos endoluminales).
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Recomendaciones respecto a diagnóstico según el tiempo que el catéter esté instalado

Si el catéter debe ser retirado, se recomienda realizar una técnica cuantitativa de su extremo, pues
permite la recuperación de microorganismos intraluminales y de la superficie externa, por lo que
puede utilizarse en catéteres de corta y larga duración.

Si no se tiene equipamiento para realizar métodos cuatitativos, usar semicuantitativos, teniendo

en cuenta que sólo permite recuperar microorganismos de la superficie externa del catéter, y que
por tanto tiene buen rendimiento en el caso de catéteres de corta duración.

El cultivo de extremo distal debe acompañarse de al menos 1 hemocultivo obtenido por

venopunción. La obtención de 2 hemocultivos periféricos a partir de diferente sitio de punción
mejora la especificidad, ya que disminuye la probabilidad que el hemocultivo positivo en caso de
Staphylococcus coagulasa negativo sea interpretado como una contaminación al momento de la
obtención de la muestra.

En el caso de que el catéter no pueda ser retirado, se deben elegir métodos conservadores. La
recomendación es en primera instancia efectuar hemocultivos cuantitativos pareados. Si por la
complejidad no es posible la realización de los hemocultivos cuantitativos, se recomienda el
tiempo diferencial de la positividad de los hemocultivos, en aquellos laboratorios que dispongan
de sistemas automatizados.

Las recomendaciones de estudio en CVC se han extrapolado a catéteres de hemodiálisis, pues no

hay estudios en este segundo tipo de catéteres.

Tratamiento
Retiro del catéter
Deben sacarse los catéteres no tunelizados si hay signos de infección local (por su asociación a
bacteriemia) o si se sospecha o confirma ITS asociada a CVC. Se puede considerar no hacerlo en:

 Pacientes con enfermedad leve y sin signos de infección local

 Pacientes con alteraciones severas de la coagulación
 Uso prolongado de catéteres con riesgo de estenosis de otras vías centrales por uso
recurrente de CVC
 Pacientes sin otras vías centrales disponibles
 Neutropenia febril

Los tunelizados y los subcutáneos implantables, por costo y procedimiento de instalación, deben
intentar rescatarse usando antimicrobianos sistémicos asociados o no al sistema “antibiotic-lock”,
que consiste en instilar soluciones de antibiótico en altas concentraciones (cefazolina,
vancomicina, gentamicina, cefazolina-gentamicina o vancomicina-gentamicina) y heparina en el
lumen del catéter por 12 horas diarias, mientras no se utiliza (o sea, en la noche), por 7 a 14 días.
Debe acompañarse de terapia sistémica durante los primeros 3 a 5 días. La erradicación es mejor
si se asocia “antibiotic-lock” al tratamiento sistémico. Esta evidencia proviene de series clínicas y
reportes de casos, por lo que se debe hacer “antibiotic-lock” sólo si no es posible, o si es de alto
riesgo, cambiar el catéter central. No se recomienda intentarlo en caso de:

 Infección del túnel u orificio de salida

 Compromiso hemodinámico o respiratorio (sepsis severa)
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 Infección del bolsillo del reservorio

 Infecciones metastásicas
 Infección por Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp,
Mycobacterium sp y Pseudomonassp no aeruginosa

Estas situaciones constituyen indicación absoluta de retiro de catéter.

En pacientes en HD por catéter tunelizado, si existe infección local del sitio de salida del catéter, se
recomienda tratamiento con antisépticos y/o antimicrobianos locales. Debe considerarse el retiro
del CVC si no existe respuesta clínica favorable. Si existe infección del túnel, se recomienda el
retiro del catéter, salvo en los casos leves (hemocultivos negativos, sin síntomas sistémicos), en
que se podría intentar terapia sistémica. De mantenerse el CVC, debe evaluarse la respuesta
clínica a las 48 horas, y en ausencia de ésta, debe retirarse el CVC.

Siempre que se ha logrado controlar el cuadro de bacteriemia con tratamiento médico, la

recomendación es proceder al reemplazo del catéter para evitar complicaciones tales como
tromboflebitis séptica e infecciones metastásicas.

La indicación de retiro de CVC cambia según el tipo de microorganismo aislado, pues los
microorganismos difieren en su capacidad de adherencia y virulencia. Algunas bacterias pueden
producir “slime” o biopolímeros que interfieren tanto con la acción del antimicrobiano como en
los mecanismos de defensa del huésped. Dentro de este contexto hay microorganismos que son
más fáciles de erradicar en comparación a otros, como Staphylococcus coagulasa negativa. A pesar
de que produce slime, tiene baja virulencia, lo que permite esperar la respuesta a tratamiento
antimicrobiano. Otro grupo de microorganismos corresponde a aquellos potencialmente
erradicables, como Staphylococcus aureus, y otros cuya erradicación es muy difícil y que su
aislamiento en hemocultivos tiene indicación de retiro de CVC (nombrados en la lista de
indicaciones absolutas de retiro).

Vía y duración de terapia

La terapia sistémica debe ser inicialmente endovenosa. No hay estudios clínicos que permitan
saber cuándo se puede cambiar a terapia oral, pero la opinión de los expertos es que se puede
realizar el cambio siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

 Paciente estabilizado
 Paciente afebril por al menos 48 horas
 Microorganismo susceptible a un antimicrobiano oral

El tiempo de tratamiento debe ser 14 días. Las ITS asociadas a CVC atribuibles a Staphylococcus
coagulasa negativa pueden tratarse por 5 a 10 días, mientras que los pacientes sometidos a
hemodiálisis con ITS asociada a catéter deben ser tratados durante al menos tres semanas. En el
caso que existan complicaciones secundarias asociadas a ITS por CVC, tales como tromboflebitis
séptica o endocarditis infecciosa, se recomienda tratar durante un período de 4 a 6 semanas. En
caso de osteomielitis se recomienda un tratamiento durante 8 semanas.

Control de respuesta a terapia

Hay asociación entre la persistencia de hemocultivos positivos y una evolución clínica
desfavorable, o bien, la aparición de complicaciones metastásicas, por lo que es prudente solicitar
hemocultivos a las 48 a 72 horas del inicio de la terapia antimicrobiana cuando no se ha retirado el
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CVC. En el caso de los pacientes sometidos a hemodiálisis con ITS asociada a un catéter tunelizado,
en que no se ha realizado el retiro del catéter, se recomienda controlar con hemocultivos a la
primera semana de tratamiento. Si el catéter tunelizado se retiró, no es necesario hacer un
seguimiento con hemocultivos.

Terapia empírica
Lo mejor es adaptar los esquemas según prevalencias de infección y patrones de susceptibilidad
en cada centro. No obstante lo anterior, siempre se deben utilizar esquemas de amplio espectro
con actividad contra cocáceas Gram positivas y bacilos Gram negativos.

Se debe usar una penicilina antiestafilocóccica o una cefalosporina de primera generación en

aquellos casos admitidos desde la comunidad. En pacientes con enfermedad renal crónica se
recomienda que el tratamiento inicial incluya una penicilina antiestafilocóccica o cefalosporina de
primera generación, limitando el uso de vancomicina como un antimicrobiano de segunda línea,
para evitar la aparición de cepas de VRE.

Debe considerarse el uso de glicopéptidos como primera línea en:

 Pacientes con riesgo vital

 Alergia severa a betalactámicos
 Infección precoz del catéter
 Alta prevalencia de infecciones por MRSA
 Inicio del cuadro en forma intrahospitalaria

Se debe reemplazar la vancomicina por una penicilina antiestafilocóccica al identificarse un S.

aureus sensible a meticilina, ya que son compuestos con mayor actividad bactericida, y por otra
parte, existen evidencias en otras patologías de que el tratamiento de este microorganismo con
betalactámicos se ha asociado a un mejor pronóstico.

Complicaciones
La complicación infecciosa más frecuente y temida de las ITS por CVC es la endocarditis infecciosa.
Debe considerarse la posibilidad de endocarditis en los siguientes casos:

 Pacientes con infección por cocáceas Gram positivas o Candida sin respuesta clínica a
pesar de retiro del catéter venoso central y terapia antimicrobiana adecuada
 Pacientes con valvulopatía previa e infección por Staphylococcus sp
 Pacientes con prótesis valvular e infección por cocáceas Gram positivas
 Pacientes en hemodiálisis con catéter tunelizado que presenten infección por S. aureus

Referencias
Fica A et al. Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev
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MINSAL. Reporte sobre infecciones del torrente sanguíneo (2006). Disponible en

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/ITS2006.pdf.

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