RESUMENES MEDICINA INTERNA 2011 Javiera Libuy M

DELIRIUM

DEFINICIÓN
Estado confusional agudo.
Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado
por una alteración del nivel de conciencia, incapacidad de
mantener la atención, alteración de la memoria,
pensamiento desorganizado, desorientación en el que
pueden aparecer alucinaciones (generalmente visuales),
ideas delirantes (persecución) y alteración del ritmo sueño
y vigilia.
Se instala en horas hasta en 1 semana. Es una emergencia
médica.

FISIOPATOLOGÍA
 Déficit de Ach
o Desencadenado por anticolinérgicos.
Hipoxia, hipoglicemia y déficit de tiamina
tiene < de Ach.
o Alzheimer es un factor de riesgo.
o Niveles de acetilcolina sérica es marcador
de severidad del delirium.
 Exceso de dopamina
o Desencadenado por levodopa (tto de
parkinson)
o Neurolépticos son bloqueadores
dopaminérgicos y se usan para manejar el
delirium
 Interleuquinas cruzan BHE: IL-2, TNFa
 Hiperactividad eje HHA: exacerbado por estrés.
Se afecta el alerta y el ritmo circadiano pp.

EPIDEMIOLOGÍA
El delirium da cuenta del 10 a 30% del total de ingresos
hospitalarios y es el segundo síndrome psiquiátrico más
prevalente después del síndrome depresivo.
La prevalencia hospitalaria se ve modificada según el grupo
estudiado, encontrando en mayores de 65 años una
prevalencia de 56%, en fractura de cadera un 50%, en SIDA
un 46% y en UTI un 70%.
Tiene una mortalidad asociada de 30%, demostrándose que
es un marcador independiente de mortalidad (González CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
2005), morbilidad, mayor estadía hospitalaria, deterioro
funcional y cognitivo y mayor institucionalización. CAM – Confussion Assesment Metod (1 y 2 + 3 o 4)
Es la complicación más frecuente de adultos mayores  Comienzo agudo y fluctuante
hospitalizados.  Inatención
Prevalencia en la comunidad: 1-2%.  Alteración del pensamiento
Se encuentra subdiagnosticado.  Alteración de la conciencia: hiperalerta, letargia,
Factores de riesgo sopor.
Los más importantes son: >65 años y la presencia de S: 90%, E: 100%, VPP: 97%, VPN: 100%.
enfermedad neurológica como demencia, enf DSM IV
cerebrovascular y parkinson. Estos Fr están presentes en un  Trastorno de conciencia con deterioro de la
50% de los pacientes. atención
 Trastorno cognitivo: memoria, desorientación,
alteración del lenguaje, alteración de la
percepción.
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 Ocurre en horas o días y es fluctuante en el curso

del día.
 Hay evidencias que expliquen el cuadro: es
secundario a algo.

Atención: la evalúo con la inversión de series.

Otros rasgos clínicos
 Alteraciones cognitivas como memoria, lenguaje,
orientación témporo-espacial, habilidad
visuoespacial, praxis, función ejecutiva y juicio.
Ocasionalmente puede confundirse con una afasia
por la presencia de disnomia, parafasias o
disgrafia.
 Psicosis: Alteraciones de la senso-percepción como
ilusiones o alucinaciones principalmente visuales
(de insectos o animales) y metamorfopsias, ideas
delirantes poco estructuradas (principalmente
paranoia) y trastornos del pensamiento
(tangencialidad, circunstancialidad, asociaciones).
 Alteraciones del ciclo sueño-vigilia: Sueño
fragmentado, cambio completo de fase día noche,
somnolencia, etc.
 Alteraciones de la psicomotricidad: Hiper o
hipoactividad. Actitudes violentas, con tendencia a
la auto y hetero-agresividad, oposicionismo.
 Afecto: Labilidad incongruente al contexto, rabia e
irritabilidad, euforia. Cabe destacar que la
hipoactividad puede ser malinterpretada como
“depresión” (Francis 2008).

CLASIFICACIÓN
 Hiperactivo: hiperalerta, sensible a su entorno,
agitación, agresividad, verborrea.
 Hipoactivo: somnoliento, no le interesa
comer/beber, habla algo incoherente, no sigue
una conversación o instrucciones. Sería el más
común.
 Mixto

ESTUDIO
Buscar la causa (a menudo multifactorial)
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DROGAS QUE CAUSAN DELIRIUM

Pensar pp en: dopaminérgicos, anticolinérgicos.

TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
 Tratamiento de la causa
 Manejo ambiental  Manejo ambiental
o Evitar desconexión sensorial: que tenga  Haloperidol (Haldol): cuando la agitación pone en
lentes y sus audífonos. riesgo al paciente o a terceros (1/3 de pacientes).
o Objetos personales en habitación Puede alargar el delirium o agravarlo.
o Luz ambiental natural si es posible o EA: extrapiramidalismo
o Tener visible reloj, calendario, recordar o Dosis de carga: 0,5-5 mg VO/IM/EV. Se
fechas y lugares, estimulación familiar puede repetir hasta cada 30 min hasta
o Movilización diaria: al menos tres veces, que se calme. Si requiero más de 10 mg
>15 min agregar diazepam 2,5 mg EV.
o Evitar inmovilización física o Dosis de mantención: ½ de dosis que se
o Disminuir estresores usó para cargar.
o Evitar interrumpciones nocturnas o Lo retiro reduciendo dosis 50%
 Hidratación sucesivamente.
 Evitar polifarmacia, pero mantener hipnóticos y o Contraindicado en: epilépticos,
BDZ. parkinsonianos, QT largo (riesgo de
 Evitar instrumentalización innecesaria torsión de las puntas).
 Aporte de vitaminas (si sospecho déficit): B12,  Otros fármacos
folato. Suplementar tiamina si doy suero o Risperidona
glucosado. o Lorazepam: 0.5-1 mg (en paciente con
 Vigilar transito GI y urinario: fecalomas, retención deprivación de BDZ u OH).
urinaria. o Diazepam: 20-120 mg VO.
 Buscarlo dirigidamente.  Inmovilización física sólo hasta que actúe la
contención farmacológica.
 Prevención de caídas con barandas.
 Alta y seguimiento: evaluación cognitiva y
funcional previa al alta. Delirium es marcador de
fragilidad.
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PRONÓSTICO
Aumenta el riesgo de infecciones, caídas, incontinencia urinaria y escaras.
Es un factor independiente de deterioro cognitivo y funcional y puede desenmascarar cuadros demenciales que previamente
eran subclínicos. Especialmente en casos de delirium hiperactivos con psicosis, pueden persistir las alteraciones del ánimo y
episodios de reactivación parcial de los síntomas hasta seis meses post alta (generalmente gatillados por estrés) (González 2008,
McCusker 2001).
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Referencias
Caneo C., González J. Guía clínica para el manejo del delirium, de acuerdo a los recursos del Hospital de Urgencia Asistencia
Pública. Revista Memoriza.com 2009; 4: 36-46.
Inouye S. Delirium in Older People. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
Clase geriatría 2009. Dra. Carrasco.