FORMATO UNICO DE REPORTE DE

PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

I. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL : N° C.C ó NIT : TELEFONO :

DIRECCION : DEPARTAMENTO : MUNICIPIO :

II. INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA : CENTRO EDUCATIVO : TELEFONO :

DIRECCION : DEPARTAMENTO : MUNICIPIO :

III. INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES : C.C - T.I - C.E : EDAD : SEXO :
N° : F M
DIRECCION RESIDENCIA: TELEFONO : DEPARTAMENTO : MUNICIPIO :

OCUPACION HABITUAL : ANTIGUEDA EN LA OCUPACION ACTUAL : ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA :

AÑOS MESES DIAS AÑOS MESES DIAS

IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA : HORA DEL DIA DE LA SEMANA EN QUE
DIA MES AÑO ACCIDENTE : ( 0 - 23 ) OCURRIO EL ACCIDENTE : 1-7(1:DOMINGO)
REALIZABA SU LABOR HABITUAL SI JORNADA DE TRABAJO : HORAS TRANSCURRIDAS
AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? NO DIURNA NOCTURNA EXTRA ANTES DEL ACCIDENTE :
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

1. DENTRO DE LA EMPRESA 2. FUERA DE LA EMPRESA

OFICINA - DESPACHOS ESTRUCTURAS COMEDORES Y COCINA TECHOS

ALMACEN - DEPOSITO PATIOS DE LABOR LOCALES DE ASEO BAÑOS
TALLER CORREDORES CALLES Y VIAS PUBLICAS CULTIVOS
INSTALACION AL AIRE LIBRE ESCALERAS AREAS DE PRODUCCION DESCONOCIDO
SUPERFICIE DE EXTRACCION LOCALES DE RECREO LABORATORIOS OTRO
SOCAVONES AREAS DEPORTIVAS ANDAMIO O GRUA CUAL OTRO?

LESION O DAÑO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR

SIN LESION APARENTE QUEMADURA CALORICA CONTUSION CEREBRAL EFECTO RADIACION

RASPADURA QUEMADURA QUIMICA CONGELACION IONIZANTE
HERIDA LUMBAGO - DESGARRO PERDIDA AUDICION EFECTO RADIACION
ESGUINCE - TORCEDURA FRACTURA INSOLACION NO IONIZANTE
LUXACION AMPUTACION/ENUCLEACION POLITRAUMATISMO MUERTE
REACCION ALERGICA INTOXICACION HERNIAS OTRO
CUAL OTRO?
CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR

PRESION ATMOSFERICA PRODUCTOS ALIMENTICIOS PARTICULAS JABONES

ANIMALES MOBILIARIO ARTICULOS DE METAL DESECHO INDUSTRIAL
CAJAS, BARRILES, BULTOS ARTICULO DE VIDRIO PROD. MINERAL DE METAL PRODUCTO TEXTIL
ARTICULOS DE CERAMICA HERRAMIENTA MANUAL APARATOS TRANSMISION VEHICULOS
SUSTANCIAS QUIMICAS HERRAMIENTA MECANIZADA DE FUERZA MECANICA PRODUCTO DE MADERA
VESTUARIO EQUIPO DE CALEFACCION PIEDRAS SUPERFICIE DE TRABAJO
CARBON / PETROLEO APARATOS DE IZAR PAPEL MEDIO AMBIENTE
MEDIO DE TRANSPORTE AGENTES INFECCIOSOS ARBOLES MISCELANEOS
DROGAS ESCALERAS ARTICULOS PLASTICOS DESCONOCIDO
APARATOS ELECTRICOS LIQUIDOS BOMBAS NINGUNO
RECIPIENTES DE PRESION EDIFICACION ARMAS OTRO
EXCAVACIONES MAQUINAS EQUIPO RADIOACTIVO CUAL OTRO?

PARTE (S) O LADO (S) DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADOS I: IZQUIERDO D: DERECHO
A: AMBOS NE: NO ESPECIFICADO

CRANEO I D A NE DEDOS MANO I D A NE

CUERO CABELLUDO I D A NE TORAX I D A NE

CARA I D A NE ABDOMEN I D A NE

OJO I D A NE ESPALDA I D A NE

OIDO I D A NE CADERA I D A NE

NARIZ I D A NE GENITALES I D A NE

MANDIBULA I D A NE GLUTEOS I D A NE

BOCA I D A NE EXTREMIDAD INFERIOR I D A NE

CUELLO I D A NE MUSLO I D A NE

EXTREMIDAD SUPERIOR I D A NE PIERNA I D A NE

HOMBRO I D A NE RODILLA I D A NE

BRAZO I D A NE TOBILLO I D A NE

CODO I D A NE PIERNA I D A NE

ANTEBRAZO I D A NE DEDOS PIE I D A NE

MANO I D A NE SISTEMAS ORGANICOS I D A NE

MUÑECA I D A NE OTRO I D A NE

CUAL OTRO?

V. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

DESCRIBA LO QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE PARA COMPLETAR LA INFORMACION DEL ACCIDENTE

NOMBRE DE LA IPS QUE LO ATENDIO

INFORMACION DE LOS TESTIGOS

NOMBRE COMPLETO C.C CARGO
(1)

(2)

(3)

RESPONSABLE DEL REPORTE

APELLIDOS Y NOMBRE C.C CARGO FIRMA