Origen: Destino: Permitente o expedidor: Destinatario Logotipo Domicilio: Domicilio:
Se recogerá en: Unidad Se
deentregará medida en: Concepto o descripción del servicio Importe Valor declarado: Fecha o plazo previsto para la entrega: Cantidad
Indemnización (solo en caso de que la hubiera ) Total
Observaciones: Estimados Designación y/o descripción de las mercancías a transportar Peso Metros cúbicos litros Domicilio de la sucursal Nombre, denominación o razón social Rfc del auto compareciente Domicilio fiscal
Material o residuo peligroso Si No Adjuntar ticket (en su caso)