Un hombre de 67 años presenta un bulto en la ingle derecha, que recientemente

notó
mientras en la ducha. Él es fácilmente capaz de empujarlo hacia atrás por
completo, pero reaparece intermitentemente.
Él dice que no es doloroso y que no ha alterado su nivel de actividad porque
de eso El examen físico confirma la presencia de una hernia inguinal derecha.
¿Cómo debe manejarse su caso?
El problema clínico
El riesgo de por vida de desarrollar una hernia inguinal se ha estimado en un 27%
para
hombres y 3% para mujeres.1
 La frecuencia de la corrección quirúrgica varía según los países
y varía de 10 por 100.000 habitantes en el Reino Unido a 28 por
100,000 en los Estados Unidos.2
La palabra "hernia" proviene de la palabra latina "ruptura"; la condición ocurre
cuando
un órgano normalmente contenido en una cavidad del cuerpo sobresale a través
del revestimiento de
esa cavidad. Las hernias inguinales tienen tres componentes: el cuello, que es la
apertura
en la pared abdominal; el saco, que está formado por la protrusión del peritoneo
a través de la apertura; y el contenido, es decir, cualquier tejido u órgano que
sobresale a través del cuello hacia el saco herniario (Fig. 1). La pared abdominal
en el
la región de la ingle está compuesta por el peritoneo, fascia transversalis, interna y
músculos oblicuos externos y sus estructuras aponeuróticas, tejido subcutáneo,
y piel Una falla de la fascia transversal para prevenir los contenidos
intraabdominales
sobresalir a través del área anatómica conocida como myopectineal
orificio de Fruchaud es el denominador común final en el desarrollo de todos
hernias de la ingle (Fig. 2). Las hernias inguinales son inguinales o femorales; las
hernias inguinales son
ya sea directo o indirecto. Ambas hernias directas e indirectas sobresalen por
encima de las inguinales
ligamento; una hernia directa es medial a los vasos epigástricos inferiores,
mientras que una
la hernia indirecta es lateral. Una hernia femoral sobresale por debajo del
ligamento inguinal
y medial a los vasos femorales (Fig. 1 y 2)

Datos demográficos y factores de riesgo

Las hernias inguinales son más comunes en el lado derecho que en el izquierdo y
son 10
veces más común en hombres que en mujeres.3
Las hernias inguinales indirectas son el doble
comunes como hernias directas. La prevalencia informada de hernias inguinales
varía ampliamente
de estudio a estudio; la reparación de la hernia a menudo se usa como un
sustituto. En un estudio que usa el
Registro nacional danés, las hernias inguinales fueron diagnosticadas con mayor
frecuencia
Puntos clínicos clave
Ingle Hernias en adultos
• Las hernias inguinales son mucho más comunes en los hombres que en las
mujeres.
• Los pacientes con síntomas de encarcelamiento agudo y estrangulación
requieren cirugía de emergencia.
• La espera vigilante es un enfoque seguro para los pacientes varones
asintomáticos con hernia inguinal, pero los datos de
los ensayos aleatorizados sugieren que la mayoría de los hombres finalmente
serán remitidos para cirugía, principalmente
debido al dolor, dentro de 10 años.
• Para una hernia inguinal unilateral no complicada, la reparación abierta tiene las
ventajas de ser potencialmente
realizado bajo anestesia local y con menores costos iniciales; resultados de
reparación laparoscópica en menos
dolor postoperatorio y un retorno más temprano a las actividades normales, pero
requiere anestesia general rutinariamente
y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal mayor.
• Las hernias femorales ocurren más a menudo en mujeres que en hombres, están
asociadas con un riesgo mucho más alto de
estrangulación, y puede ser difícil de distinguir de las hernias inguinales; la espera
vigilante no es
recomendado en mujeres
en los extremos de la vida Entre los adultos, el anual
frecuencia de reparación de la hernia inguinal
aumentar consistentemente con la edad, desde 0.25% en
18 años de edad a 4,2% a los 75 a 80 años de edad.4
Las hernias femorales representan menos del 5% de
hernias de la ingle; sin embargo, 35 a 40% de femoral
las hernias no se diagnostican hasta que el paciente se presenta
con estrangulamiento u obstrucción intestinal, y
la mortalidad es más alta en asociación con la emergencia
reparación que con reparación electiva.5-7 La incidencia
de hernias femorales aumenta constantemente con la edad y
es más alta entre los pacientes con hernias recurrentes.
Las hernias femorales son más comunes en las mujeres
que en los hombres, pero una mujer con una masa inguinal es
todavía 5 veces más probabilidades de tener una hernia inguinal
que una hernia femoral; hernias inguinales en
las mujeres son casi siempre indirectas.6
Además del sexo masculino y el aumento de la edad, una
factor de riesgo importante para una hernia inguinal es una familia
historia de hernias inguinales, que se asocia con
hasta ocho veces el riesgo.8,9 Otras condiciones reportadas
estar asociado con un mayor riesgo incluye
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumar,
menor índice de masa corporal, alta presión intraabdominal,
enfermedad vascular del colágeno, torácica o abdominal
aneurisma aórtico, proceso vaginal patentado,
historia de apendicectomía abierta, y peritoneal
diálisis.8
Pacientes con metaloproteinasa de matriz
(MMP) anormalidades, como Ehlers-Danlos,
Síndromes de Marfan, Hurler y Hunter, también
tienen un mayor riesgo de tener una hernia; consistente
con estas observaciones es el informe de marcadores
de la homeostasis anormal del tejido conectivo,
incluyendo un aumento de colágeno tipo I: tipo III
relación y aumento de la actividad metaloproteinasa (aumento
Actividad inhibidora de tejido MMP-2 y MMP), 10
en asociación con hernias en general
población.
Si el levantamiento de pesas también es un factor de riesgo sigue siendo
polémico. Una revisión sistemática reciente
mostró datos sobre la relación entre
levantamiento pesado ocasional, levantamiento pesado repetido, o
un solo episodio de elevación extenuante y el desarrollo
de una hernia inguinal no es concluyente.11 De
nota, los levantadores de pesas no tienen una mayor incidencia
de hernias inguinales.12
Estrategias y evidencia
Diagnosis y Evaluación
Los síntomas están ausentes en aproximadamente un tercio de los pacientes13
pero, cuando está presente, incluye un pesado o arrastrando
sensación, una sensación de ardor, un dolor agudo o
incomodidad o dolor durante la tos, defecación,
micción, ejercicio o relación sexual. Síntomas
generalmente son peores al final del día y
se alivian al acostarse o reducir manualmente
la hernia. La aparición repentina de dolor severo sugiere
estrangulación y es una emergencia quirúrgica.
Las hernias inguinales se diagnostican por medio de
un examen físico que revela un bulto visible
o una masa fácilmente palpable en el esfuerzo con un
examinando el dedo en el anillo externo. Diferenciando
una indirecta de una hernia inguinal directa
es innecesario, porque no afecta el tratamiento.
No siempre es posible diferenciar un
hernia inguinal de un femoral más preocupante
hernia durante el examen físico.5,14 Imágenes
Se requieren estudios solo en casos en los que
son síntomas típicos en ausencia de físicahallazgos, para descartar una hernia
oculta u otra condición.
La ultrasonografía es relativamente económica
y evita el uso de radiación, pero su precisión es
dependiente del operador.15 Tomografía computarizada y
la resonancia magnética (MRI) son alternativas;
La MRI proporciona el mejor detalle anatómico y
tiene la mayor sensibilidad y especificidad.16,17
El diagnóstico diferencial varía según
la presentación clínica. En el caso de una ingle
masa que se cree que es una hernia, otras posibles causas
incluyen linfadenopatía, un tumor de tejidos blandos o
un absceso Las posibles causas de las masas escrotales incluyen
un hidrocele o un tumor testicular. En el caso
de un paciente con síntomas compatibles con un
hernia inguinal pero sin masa, posibles causas
(aparte de la hernia oculta) incluyen epididimitis,
anormalidades musculoesqueléticas locales (p. ej., artritis)
de la cadera, osteitis pubis o tenosinovitis),
compresión de la raíz nerviosa y cálculos renales. Atletas
puede tener síndromes inusuales que provocan síntomas
sugestivo de una hernia; estos incluyen atléticos
pubalgia, pinzamiento acetabular femoral y
tendinopatía aductora larga.
administración
Una hernia estrangulada, que da como resultado una infección intestinal
isquemia, requiere cirugía de emergencia. El paciente
presenta una ingle tensa, exquisitamente tierna
masa y puede tener signos de sepsis (por ejemplo, fiebre,
taquicardia, hipotensión, vómitos y confusión).
Encarcelamiento (es decir, un estado en el que una hernia
no se puede reducir) no es sinónimo de estrangulación;
muchos pacientes con crisis crónicas irreducibles
las hernias no tienen síntomas Examen cuidadoso
de la ingle se debe realizar para cualquier
paciente que presenta una obstrucción intestinal. En
contraste con otras causas de obstrucción intestinal,
las hernias que causan esta complicación son casi
siempre asociado con la obstrucción completa y
no puede ser manejado conservadoramente. A menos que una obstrucción
la hernia se trata de manera expedita, la progresión
a la estrangulación es inevitable.
Asintomático o mínimamente sintomático
Hernias
Independientemente del tipo de hernia, pacientes sintomáticos
se debe ofrecer reparación para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, los
resultados de dos estudios aleatorizados
ensayos que comparan la reparación inmediata con una estrategia de
vigilante esperando asintomático o mínimamente
hernias inguinales sintomáticas han argumentado en contra
reparación de rutina.18,19 Uno de estos, un centro único
ensayo aleatorizado del Reino Unido que
160 pacientes, no mostraron diferencias significativas
entre los grupos en los puntajes de dolor y una
diferencia mínima en puntajes en el Corto de 36 ítems
Form Health Survey en 1 año.18 En un multicéntrico más grande
juicio de América del Norte (que involucra 720
pacientes), no hubo diferencias significativas en
2 años en dolor o calidad de vida entre los
grupo que se sometió a cirugía y el grupo que
no lo hizo19. En ambos estudios, aproximadamente uno
la cuarta parte de los pacientes asignados a la espera vigilante
cruzado a la cirugía (por 15 meses en la primera
y por 2 años en el segundo), principalmente porque
de aumento de dolor; el retraso no afectó
frecuencia de complicaciones operatorias.20 La incidencia
de una presentación aguda fue muy baja (un total
de 3 pacientes en ambos estudios combinados, y 2 de
los 3 pacientes tuvieron la hernia reducida y reparada
electivamente), y no hubo mortalidad o
aumento de la morbilidad con la espera vigilante como
en comparación con la pronta reparación.
Ambos estudios se actualizaron recientemente con
datos de seguimiento a más largo plazo.21,22 La frecuencia estimada
de cruce a la cirugía de la watchfulwaiting
grupo fue del 72% por 7,5 años en el Reino Unido.
juicio y 68% por 10 años en la América del Norte
juicio; la mayoría de los cruces a la cirugía fueron el resultado de
aumento de dolor. En el subconjunto de hombres que se sometieron
aleatorización después de los 65 años de edad en
el estudio original de América del Norte, el 79% fueron
predijo que necesitaría cirugía. La conclusión lógica
es que la espera vigilante es segura, pero solo demora la
cirugía inevitable. Preocupación de que la espera vigilante
daría como resultado mayores tasas de complicaciones como
resultado de la gravedad cada vez mayor de las enfermedades coexistentes
y defectos de fascia más grandes en casos donde
la cirugía que se realizó más tarde no se llevó a cabo.20
Debido a que los pacientes en ambos estudios presentaron
a sus médicos con preocupaciones sobre sus hernias, los resultados pueden no
ser generalizables
al grupo más grande de pacientes con asintomáticos
hernias y sin preocupaciones. Otro importante
La advertencia es que estos resultados se aplican solo a
hernias inguinales y no a las hernias femorales, porque
de los mayores riesgos de complicaciones graves
con este último La reparación quirúrgica es rutinariamente recomendada
para las mujeres debido a su mayor
incidencia de hernias femorales y la dificultad
en diferenciarlos con precisión de inguinal
hernias mediante examen físico6,23-26
Tratamiento quirúrgico
La reparación de la hernia se realiza como un procedimiento abierto
o un procedimiento laparoscópico Reparaciones abiertas
se dividen en dos tipos: reparación sin tensión con
el uso de una malla protésica (generalmente polipropileno)
o reparación suturada Un metanálisis Cochrane
fuertemente apoyó la superioridad de prostheticmesh
reparaciones sobre reparaciones suturadas, reportando un 50
hasta un 75% menos de riesgo de recurrencia de la hernia, una disminución
riesgo de dolor crónico de la ingle posterior a la normorafia,
y un regreso al trabajo más temprano.27 The Lichtenstein
reparación sin tensión o una de sus modificaciones
(por ejemplo, "plug and patch") es el más común
realizó reparaciones de todo tipo en los Estados Unidos.
Las reparaciones suturadas generalmente se limitan a
indicaciones como un infectado o contaminado
campo donde el uso de una prótesis podría estar contraindicado.
Un tipo de reparación suturada (el
Shouldice repair) todavía se usa en ciertas especialidades
clínicas, pero requiere una disección compleja que es
no se domina fácilmente sin una formación especializada;
en la práctica general, la tasa de recurrencia de hernia asociada
con este tipo de reparación es más alto que
con técnicas de malla.28 Reparación de la hernia inguinal laparoscópica
El método laparoscópico usa el preperitoneal
espacio detrás de los elementos musculofasciales de la
área de la ingle para colocar una prótesis sobre la totalidad
orificio miopectíneo. El espacio preperitoneal puede
ser ingresado directamente a través del abdomen haciendo
una incisión en el peritoneo (transabdominal
técnica preperitoneal). Alternativamente, uno
puede evitar el abdomen diseccionando el espacio
entre el peritoneo y los elementos musculares,
con o sin la ayuda de una disección
balón (reparación totalmente extraperitoneal) (Fig. 3).
La herniorrafia laparoscópica produce menos dolor
inicialmente, un retorno más temprano a las actividades normales,
y una reparación más fácil de las hernias recurrentes que tienen
previamente reparado abiertamente, y permite
tratamiento de hernias bilaterales a través de la misma
incisiones en la piel.29,30 Los riesgos de cirugía común
las complicaciones son similares para laparoscópica y
reparación abierta; las complicaciones incluyen seroma de la herida
o hematoma (aproximadamente del 7 al 8% de riesgo), 15
infección de la herida (aproximadamente 1% de riesgo), 15 testicular
complicaciones (aproximadamente 0.7% de riesgo), 30
y complicaciones relacionadas con la malla, por ejemplo,
contracción, erosión e infección. Sin embargo,
la reparación laparoscópica se asocia con una
pequeño riesgo de amenaza vascular o visceral
lesión (0.9 y 1.8 por 1000 procedimientos, respectivamente31).
Considerando que la reparación laparoscópica requiere general
anestesia, reparación abierta se puede realizar
bajo anestesia local (aunque los datos de registro
de Europa indican que la anestesia local es
utilizado en solo alrededor del 10% de los casos32); la posibilidad
de usar anestesia local es una ventaja particular
en pacientes mayores que requieren reparación y
tener condiciones médicas graves coexistentes. Laparoscópico
la herniorrafia es más costosa, pero
los costos del procedimiento pueden ser compensados por un
antes regresa a la función y al trabajo diarios.33 A
Metanálisis Cochrane que incluye 41 asignados al azar
los ensayos no mostraron diferencias significativas en
tasas de recurrencia entre malla abierta y laparoscópica
reparaciones.29 Sin embargo, otros estudios, incluidos
un reciente gran estudio de cohortes34 y un estudio más reciente
metanálisis que incluye 27 ensayos aleatorizados,
han revelado un riesgo significativamente mayor de recurrencia
de hernias primarias después de la reparación laparoscópica
en comparación con la reparación abierta35 (reoperación
tasas en el estudio de cohortes, 4.1% vs. 2.1%). No significativo
diferencia entre los dos tipos de procedimientos
se ha observado en las tasas de recurrencia después
reparación de hernias recidivantes34,36. Numerosos estudios
han demostrado que el factor más importante que influye
el resultado de la herniorrafia laparoscópica
es la experiencia del cirujano.34,37
la curva de aprendizaje para la laparoscopía es empinada; inexperto
cirujanos tienen peores resultados con mayor
tasas de complicación y recurrencia. El número
de los procedimientos requeridos para que un cirujano se convierta
competente no está claramente definido. Áreas de incertidumbre
Ahora que la tasa de recurrencia de la hernia ha disminuido
dramáticamente con la adopción generalizada
de reparaciones protésicas, postherniorrafia crónica
dolor en la ingle (definido como dolor que dura más de 3 meses) se ha convertido
en el postoperatorio más importante
problema informado por los pacientes, ya que es angustiante
a los pacientes y poco entendido por
- y el tema de controversia entre - hernia
cirujanos. Aunque la incidencia varía
ampliamente en la literatura (1.5 a 54% 38,39), el
consenso es que aproximadamente el 10% de los pacientes
que han sido sometidos a una herniorrafia inguinal
tiene algo de dolor crónico, y en 2 a 4% interfiere
con la vida diaria.30 Si esta complicación
es menos probable después de la reparación laparoscópica que
después de la reparación abierta sigue siendo controvertido.30,38 Dolor
ha sido atribuido a uno o más de los siguientes
factores: nervios dañados o atrapados (neuropático)
o tejido de cicatriz o una reacción a la prótesis
material (nociceptivo); sin embargo, el exacto
mecanismos son desconocidos Porque el dolor
resuelve dentro de 6 meses en aproximadamente un tercio de
casos, la medicación antiinflamatoria es razonable
tratamiento inicial. En pacientes con persistencia
dolor, las estrategias para el tratamiento han incluido
escisión de malla y sutura, neurectomía y neuroma
escisión, pero hay una gran variación en
informó las tasas de mejoría después de estas intervenciones
en caso de series.40,41 Los estudios rigurosos son
necesaria para aclarar la eficacia de diversos tratamientos
estrategias. El dolor postherniorrafia debe
ser discutido como parte del consentimiento informado.
Hay una escasez de información para guiar el
manejo de hernias inguinales en mujeres. Un particular
la preocupación en las mujeres es su mayor frecuencia
de hernias femorales, con el asistente altos riesgos de estrangulamiento, así como
el potencial
diagnóstico erróneo de hernias femorales como inguinal
hernias. La operación de Lichtenstein, a menos que específicamente
modificado (es decir, abriendo el inguinal
piso para mirar debajo del ligamento inguinal en el
canal femoral), perderá una hernia femoral. En efecto,
un gran estudio de más de 6000 mujeres de
Suecia mostró una tasa de recurrencia de hernia femoral
eso fue mucho más alto que eso entre
hombres, especialmente después de la reparación de una hernia directa;
porque las hernias directas son extremadamente raras en
mujer, esta observación sugiere que el femoral
la hernia en realidad se perdió durante el índice
operación.6
Por lo tanto, muchos expertos recomiendan laparoscópica
reparación (que da como resultado la cobertura del
todo el orificio miopectíneo) (Fig. 2, recuadro) para todos
mujeres con hernias inguinales.6,14,30,42 Sin embargo, una
operación modificada de Lichtenstein, adjuntando
borde inferior de la prótesis al ligamento de Cooper
en lugar del ligamento inguinal, puede
lograr la misma cobertura
El uso de un braguero (cinturón de hernia) para una ingle
la hernia en hombres es controvertida. Datos para determinar
si su uso previene las complicaciones de la hernia
faltan
Lineamientos
Pautas para el manejo de las hernias inguinales
han sido publicados por el Instituto Nacional de Estados Unidos
para la Salud y la Excelencia en el Cuidado, 25 el Europeo
Hernia Society, 30 Sociedad de Cirugía
del tracto alimentario, 43 la hernia danesa
Base de datos, 24 la Sociedad Internacional de Endohernia, 44
y la Agencia para la Investigación en Salud y
Calidad.26 Las recomendaciones actuales son generalmente
consistente con estas pautas.
Conclusiones y nd
Recomendaciones
Este hombre de 67 años presenta una historia y
resultados del examen físico consistentes con un
hernia inguinal. Los estudios de imagen no están indicados.
La espera vigilante es una estrategia aceptable,
aunque los datos de ensayos aleatorizados predicen
que, dada su edad (> 65 años), tiene un
80% de probabilidad de requerir reparación de hernia quirúrgica
para los síntomas en evolución Si se realiza cirugía,
una herniorrafia inguinal protésica convencional abierta
sería recomendado por la mayoría de los cirujanos;
sin embargo, una herniorrafia laparoscópica
realizado por un cirujano experimentado también es un
opción aceptable. La operación laparoscópica
se esperaría que resultara en menos dolor y
antes de regresar a las actividades normales, pero las diferencias
probablemente sería modesto para este sencillo
hernia unilateral; al mismo tiempo,
conllevaría un riesgo (aunque pequeño) de una
lesión vascular o visceral. Si el paciente fuera
una mujer, la cirugía se recomienda de forma rutinaria,
dada la mayor preocupación por un femoral
hernia y el mayor riesgo asociado de complicaciones.