UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Dpto. Enfermería del Adulto y Anciano

ENFERMERIA FUNDAMENTAL
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Elaborado por Meylin Mendocilla Velásquez & Gianella Herrera Lama

I. Valoración
A. DATOS INFORMATIVOS:
Nombre: I. A. V. S. Hcl: 0018251
Sexo: Femenino
Edad: 43 años
Grado de instrucción: Secundaria completa
Modo de ingreso: Caminando
Información dada por: Paciente y familiares
Nro. Telefónico: 951 855 342
Procedencia: La Libertad - Otuzco - Otuzco Dirección: Caserio Barro Negro S/N Estado
Estado civil: Conviviente
Ocupación: Ama de casa
Nombre de la institución: IREN Servicio: Consultorios Externos
Fecha : 01/11/17

B. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Como antecedente, la paciente presentó dolor y distensión abdominal pélvico, flujo y

sangrado vaginal, motivo por lo cual fue evaluada por un especialista del Hospital
Regional de Trujillo donde se le realizó una SOD- QUISTECTOMÍA el 22 de mayo del
2017.
Actualmente su herida operatoria está en proceso de cicatrización con signos inflamatorios,
acude a consulta externa porque el día anterior presentó fiebre durante la noche y
presentaba dolor EVA 4/10 en herida operatoria. Ingresa caminando a Emergencia del
Instituto Regional de Enfermedades Neoplasicas (IREN). Refiere “me duele la herida
cuando me muevo o realizo una actividad”
Su apetito está conservado, tiene dificultad para dormir, refiere “tengo sueño, pero me
despierto por el dolor”
Niega antecedentes familiares.
No tiene conocimientos de la patología, ni sus cuidados post operatorios.
Antes de la operación realizaba actividades sin ninguna limitación, ahora refiere “el dolor en
la pelvis no me deja hacer mis cosas cotidianas”.
No fuma ni ingiere alcohol.
Refiere no tener alergias a medicamentos, alimentos u otros. Cumple con régimen
terapéutico indicado por el médico. Manifiesta deseos de manejar su salud.
 DX: CA DE OVARIO
Tratamiento médico actual:
- CFV + CD cada 6 horas
- Ceftriaxona 1g en cada 12h
- Omeprazol 20 mg VO cada 24h
- Tramadol 100 mg cada 48h
- Ketorolaco 60 mg PRN
- Metamizol 1g EV PRN T° > 38.5
- Control funciones vitales
- Exámenes auxiliares: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL DOPPLER
ESTADIAJE DE OVARIO
HB 12.3 g/dl (30-10-17)
HEMATOCRITO: 38%
Inhibina A: 28 pg/mL
Inhibina B: 105 pg/mL
Leucocitos: 15.64 (31-10-17)
Plaquetas: 217
Proteína C reactiva(PCR) : 4.8mg/l
UROANÁLISIS

PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO

Talla : 1.51cm Peso: 42 Kg IMC: 18.42 T° 37.2°C

La paciente ingiere diariamente 3 comidas al día basadas mayormente en grasas y
carbohidratos, consume aproximadamente 1500cc de líquidos al día. Niega cambios en el
apetito.
Mucosas orales se encuentran rosadas, húmedas y sin lesiones, presenta protesis dentales
en el diente superior (FIJO). Presenta piel ligeramente pálida, normotérmica.

PATRON DE ELIMINACION

Paciente usualmente realizaba 2 deposiciones al día de características normales.

Actualmente por hospitalización, desde hace dos días no hace deposiciones, la última
fueron heces duras y con dolor en pelvis y herida por presión.
La eliminación urinaria la realiza 4 a 5 veces al día con un volumen aproximado de 400cc de
características normales color amarillo ámbar, ligeramente turbia.

PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Fr: 20x’ P: 113x’ PA: 111/82 mmHg

Respiración rítmica, predominantemente torácica , no ruidos agregados.
Se evidencia llenado capilar en un tiempo menor de 2sg.
Herida operatoria en zona suprapúbica con vendaje. Presenta signos infecciosos: dolor,
edema, enrojecimiento local.
La paciente presenta limitación en la amplitud de sus movimientos, postura antálgica por el
dolor pélvico. Recibe ejercicios de respiración cada hora, con deambulación asistida.
Refiere que el dolor pélvico no la deja realizar sus tareas sin limitación.
PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente orientada en TEP, en estado de alerta. Cumple órdenes verbales y escritas,

realiza operaciones simples, memoria conservada, capacidades senso perceptivas y
cognitivas normales. Refiere dolor en pelvis y alrededor de la cicatriz. Refiere no tener
dificultad para tomar decisiones y tener información sobre su estado de salud.

PATRÓN REPOSO/SUEÑO

Habitualmente duerme 6 a 7 horas. Actualmente se despierta por la noches para acudir a

miccionar. Tiene dificultad para conciliar el sueño por el dolor que le causa la herida post-
operatoria, se siente insatisfecha con las horas de sueños, bosteza frecuentemente y se
siente cansada, manifiesta tomarse una siesta después de almorzar de aproximadamente 2
horas diarias, dificultad para mantenerse dormida, se despierta muy temprano.

PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO

No tiene vergüenza de su persona, refiere “Soy trabajadora, cariñosa y solidaria”, “Soy

buena persona”. Tiene capacidad para enfrentar la situación. Refiere ver su problema de
salud como una barrera que debe traspasar y que con ayuda de sus familiares y su fortaleza
saldrá adelante.

PATRÓN ROL/RELACIONES

Madre de dos hijos, al momento de la valoración manifestó una comunicación verbal

asertiva, participa de reuniones familiares. Su conviviente refiere que está tranquila,
manifiesta de vez en cuando dolor. Paciente refiere que recibe visitas de su hermana y su
familia.

PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Patrón menstrual regular, última menstruación el 23/30/17, tiene 2 hijos, no emplea

medidas de control de natalidad.
No presenta secreciones vaginales.

PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS

Refiere que tiene la capacidad suficiente para aceptar la extirpación del OI, y el Ca de
ovarios. Si tiene problemas, pide ayuda a sus familiares, recurre a su iglesia y cuando se
siente estresada visita a su hermana o ve programas televisivos, es segura de sí misma y
de lo que hace.

PATRÓN VALORES/CREENCIAS

La paciente es evangélica, refiere llevar una buena relación satisfactoria con sus creencias
religiosas. Se considera una persona de fe, capaz de superar los problemas difíciles, sus
hijos la motivan a vivir, cuando requiere ayuda espiritual se refugia en la oración, se siente
en paz.

VALORACIÓN FÍSICA
REGISTRO: APARIENCIA GENERAL
Mujer de contextura media, de 43 años, aparenta la edad que tiene, estatura media, no hay
presencia de partes mutiladas o hipertrofiadas, habla despacio, voz modulada y lenguaje
claro.. Permanece acostada, accede a participar en el examen físico, sin movimientos
involuntarios, presenta dolor en zona pélvica.

REGISTRO: PIEL Y ANEXOS

Mujer de piel trigueña, presenta ligera palidez y manchas (pecas) en la cara en pequeña
cantidad en forma regular, cicatriz post operatoria en zona suprapúbica, uñas largas,
limpias, mucosas hidratadas, piel ligeramente caliente. Vía endovenosa en MSD.

REGISTRO: CABEZA
Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al cuerpo, implantación simétrica
del cabello, ausencia de parásitos y seborrea, buen estado de higiene. Cabello castaño
oscuro, abundante, grueso, buena implantación, ausencia de zonas dolorosas, masas y
depresiones.

REGISTRO: CARA
Cara redondeada, volumen proporcional al cuerpo, simétrica, facies de ansiedad, piel con
pequeñas manchas en pómulos, sin movimientos involuntarios, no edemas, temperatura
ligeramente caliente, ausencia de masas y zonas dolorosas, presencia de arrugas en el
área de los ojos, buena consistencia y movilidad de la piel.

REGISTRO: OJOS
Se observa párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin alteraciones,
rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de
orzuelos, aparato lacrimal conservado. Conjuntiva bulbar color blanco, palpebral rosada,
ambas integras y húmedas; esclera íntegra conserva su color; córnea íntegra, transparente;
pupilas iguales, redonda, ausencia de miosis y midriasis; ambos ojos reaccionan a la luz y
hay buena acomodación (III PC MOC). A la palpación ocular no hay masas ni dolor, la
consistencia es blanda. No se observa desviaciones.

REGISTRO: OÍDO
Ambos pabellones auriculares, bien implantados; tamaño proporcional al resto del cuerpo,,
a la palpación no duele, sensibilidad; es móvil y su temperatura es igual al resto del cuerpo.
Presenta meato acústico externo con piel íntegra y cerumen amarillento en ambos oídos en
cantidad disminuida.

REGISTRO: NARIZ
Observa nariz con forma respingada, simétrica proporcional a la cara, buena permeabilidad,
no hay masas ni zonas dolorosas. Vestíbulo nasas con presencia de vibrisas, mucosa nasal
transparente, no presenta desviación de tabique.
A la palpación ausencia de dolor. Diferencia olores entre café y clavo de olor (I PC Olfatorio)
REGISTRO: OROFARINGE
Se observa labios íntegros rosados, húmedos; mucosa bucal íntegra, húmeda, rosada.
Dientes completos, no hay caries, lesión en la encía inferior. Lengua centrada, simétrica (XII
PC Hipogloso); no se observan movimientos involuntarios, íntegra. Paladar íntegro, rosado,
úvula íntegra, móvil y centrada (IX PC Glosofaríngeo)

REGISTRO: CUELLO
A la inspección, color en relación al resto del cuerpo, íntegro, no hay cicatrices ni lesiones,
simétrico. Buen desarrollo muscular, no se observan masas, la examinada realiza
movimientos sin limitación (XI PC NERVIO ESPINAL). A la palpación hay temperatura y
sensibilidad conservada, no manifiesta dolor en los ganglios. Se palpa pulso carotideo
regular.

REGISTRO: TÓRAX
Buen estado nutricional y desarrollo musculoesquelético, piel integra, tórax simétrico,
diámetro anteroposterior menor que el transverso, ausencia de retracciones y
abombamientos; respiración diafragmática 20 por minuto, regular, sin alteraciones en la
profundidad.
Sin cambios en sensibilidad, piel suave, expansión torácica simétrica y conservada, frémito
vocal presente en ambos hemitórax.
Resonancia en todos los campos pulmonares.

REGISTRO: ABDOMEN
Abdomen sin abombamientos, simétrico, blando, ombligo centrado e invertido. Presencia de
cicatriz operatoria, color en relación al resto del cuerpo. Abdomen distendido, presenta
dolor, no presentan masas.

REGISTRO: S. MUSCULOESQUELÉTICO
No presenta alteración en posición anterior y lateral, simetría en hombros, clavícula,
escápula. Ausencia de alteraciones en la columna. No se observan acortamientos y
deformidades. No se observa limitación de movimientos en ninguna articulación.
Presenta dolor al caminar en zona pélvica.

REGISTRO: S. CIRCULATORIO
Tórax elíptico sin alteraciones. F.C. 113 x minuto, ritmo regular, ruidos bien timbrados,
ausencia de ruidos sobreagregados.

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
- Talla: 1.51cm Peso: 42 kg
- IMC: 18.42
 - Comidas basadas mayormente en grasas y carbohidratos
- Consume aprox. 1500 cc de líquidos
- Piel pálida
- Fiebre 38.5°
- Hb 12.3 g/dl
- PA: 111/82 mmHg

ANÁLISIS:

Para muchos profesionales de la salud consideran que el índice de masa corporal es el

indicador más fiable de la persona sana. En las personas mayores de 18 años, el índice de
masa corporal (IMC) es un indicador del cambio de las reservas de grasa corporal y de si el
peso está conforme a su talla (KOZIER, 2005). El peso apropiado de la paciente, en
relación con su talla, debería ser 49.0 kg. Sin embargo tiene 42 kg es por ello que tiene
ligero bajo peso.

Según Kozier (2005) la nutrición es la suma de todas las interacciones que tienen lugar
entre nuestro organismo y el alimento que consume. Los nutrientes son las sustancias
orgánicas e inorgánicas que se encuentran en los alimentos y que el organismo necesita
para funcionar. La ingestión adecuada de alimentos consiste en un equilibrio de nutrientes:
agua, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales. El valor nutritivo de los
alimentos es muy variable y ningún alimento proporciona todos los nutrientes esenciales.
Los carbohidratos que la paciente consume, no proporciona todos los nutrientes que su
organismo necesita, por ello que presenta una mal nutrición la cual esta evidenciado por el
peso bajo.

El consumo de agua es muy importante para el metabolismo según la OMS recomienda el

consumo de 2 a 3 litros de agua por día lo que equivale a unos 2000 cc a 3000 cc. La
ingesta de líquidos de la paciente está por debajo de esos parámetros por lo cual que se
podría decir que hay un déficit de líquidos.

Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales

relacionado a ingesta diaria insuficiente evidenciado por bajo peso corporal.

PATRÓN ELIMINACIÓN

- Última deposición hace 2 días

- Heces duras y con dolor.
- Consume aprox. 1500 cc de líquidos
Según KOZIER (2013), la eliminación de los productos de desecho de la digestión del
cuerpo es esencial para la salud. Los productos de residuo excretados se denominan
heces. La defecación es la expulsión de las heces desde el ano y el recto. También se le
denomina movimiento intestinal. La frecuencia de la defecación varía en cada sujeto, pero el
número de veces que se debería evacuar es de 2 hasta 3 veces por día, básicamente
después de cada comida. Las heces normales requieren la ingestión normal de líquidos,
pues las heces que contienen menos agua son difíciles de expulsar y, por lo tanto, son
dolorosas. Las heces normales, son de color marrón por la presencia de estercobilina y
urobilina, derivadas de la bilirrubina; con consistencia blandas y formadas. En el caso de
nuestra paciente, no realiza deposiciones hace 2 días, presenta dolor en el momento de
evacuar y presenta distensión abdominal.

Uno de los factores que alteran la evacuación normal es el dolor, los pacientes que tienen
molestias al defecar, por ejemplo dolor alrededor de la herida post operatoria como en el
caso de la señora hospitalizada, a menudo suprimen la urgencia para defecar para evitar el
dolor, por lo que pueden tener estreñimiento (KOZIER, 2013). Según American Society of
Clinical Oncology (ASCO), usualmente en pacientes oncológicos el estreñimiento es a
causa de quimioterapias o medicamentos para el dolor. En este caso nuestra paciente aún
no recibe quimioterapias.

Otro de los factores que alteran la defecación normal es la dieta, pues, para obtener el
volumen fecal necesario, se debe incluir fibra y celulosa en la dieta. La fibra se clasifica en
dos tipos: insoluble y soluble. La fibra soluble favorece el tránsito del material por el aparato
digestivo e incrementa la masa fecal. La fibra insoluble forma un gel al entrar en contacto
con el agua en el tubo digestivo y puede ayudar a reducir las concentraciones sanguíneas
de colesterol y glucosa (MAYO CLINIC; 2009). La Mayo clinic recomienda 25g de fibra
diarios en mujeres menores de 50 años. La alimentación de la persona en observación es
básicamente de carbohidratos y grasas, por lo tanto podemos decir que sin un consumo
adecuado de fibra y celulosa en la dieta este proceso se está viendo alterado.

Además, es importante beber mucha agua, ya que la fibra actúa mejor cuando absorbe
agua. Según NATURALSLIM (2017), el peso en kg dividido entre 7 es igual a los vasos de
250ml que necesita consumir diariamente. La paciente pesa 42kg, si aplicamos la fórmula
da como resultado que debe consumir 6 vasos diarios de 250ml, los cuales serían 1500ml
diarios, y como podemos observar esta es la cantidad que actualmente consume cada día
aproximadamente.
Un cuerpo sano mantiene el equilibrio entre la cantidad de líquido ingerido y la cantidad de
líquido eliminado. Por tanto, la diuresis normalmente aumenta cuando la cantidad de líquido
ingerido aumenta. Algunos alimentos y líquidos pueden cambiar el color de la orina. La
frecuencia normal de diuresis es de 5 o 6 veces al día, y la cantidad aproximada en la edad
adulta es de 1500ml (KOZIER, 2013).

Según SCIELO (2013), la disfunción de órganos vitales, como pulmón, hígado, riñón y el
tracto urinario relacionada con metástasis, son comunes en estadios avanzados de las
diferentes enfermedades neoplásicas. En personas con cáncer de ovario aparecen
síntomas como diuresis frecuentes y estreñimiento. Estos síntomas se pueden relacionar
con el caso de nuestra paciente, especialmente con el estreñimiento, por lo tanto podemos
llegar a la conclusión que el patrón de ELIMINACIÓN está alterado.

NANDA(2015-2017) define al estreñimiento como la disminución de la frecuencia normal de

defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación
de heces excesivamente duras y secas.

Diagnóstico de enfermería: ESTREÑIMIENTO relacionado con hábitos dietéticos

inadecuados, evidenciado por distensión abdominal e incapacidad para defecar.

PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

- Dolor alrededor de la herida al movimiento.

- Postura antálgica por dolor.
- Limitación de actividades

El cáncer de ovario puede causar diferentes señales y síntomas. Las mujeres tienen más
probabilidad de presentar síntomas si la enfermedad se ha propagado más allá de los
ovarios. Sin embargo, incluso el cáncer de ovario en etapa temprana puede causar
síntomas. Entre los más comunes: inflamación, dolor de pelvis o en el abdomen,
estreñimiento, inflamación abdominal con pérdida de peso, cambios en los períodos
menstruales, cansancio, problemas estomacales. Estos síntomas también pueden ser
causados por enfermedades benignas (no cancerosas) y por cáncer de otros órganos.
Cuando son causados por el cáncer de ovario, estos síntomas tienden a ser persistentes y a
representar un cambio de lo que es normal (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2017).

El dolor pélvico ocurre principalmente en la parte baja del abdomen. El dolor puede ser
constante o aparecer y desaparecer. Puede ser un dolor intenso y punzante en un lugar
específico, o una molestia tenue en un área amplia de la pelvis. Si el dolor es fuerte, puede
interferir con las actividades cotidianas (MEDLINE PLUS, 2017). En el caso de la señora
refiere que este dolor interfiere en el cumplimiento de sus actividades diarias, además que
este malestar obstaculiza la correcta posición corporal.

Sabemos que cuando tenemos algún tipo de molestia en una parte de nuestro cuerpo, las
diferentes formas de mecanismo de controlar el dolor es adoptando posiciones cómodas
para nosotros, siendo una posición de alivio.

Pues, una investigación de las Universidades del Sur de California (USC), Estados Unidos,
y la Universidad de Toronto, Canadá, encontró que una mala postura no sólo causa una
mala impresión, también puede hacernos físicamente, al hacernos más débiles. Todo indica
que la postura expansiva (erguida), ayuda a elevar los niveles de testosterona, que está
asociada con una mayor tolerancia al dolor, al mismo tiempo que disminuye los niveles de
cortisol, la hormonal asociada al estrés, lo cual podría hacer la experiencia menos
traumática (BIENESTAR180, 2017). En el exámen físico que se realizó a la paciente se
pudo apreciar la posición que esta tenía, encogida como ovillo, siendo un claro signo de
dolor.

Por lo antes ya expuesto, se concluye que el paciente tiene un problema que altera el
patrón de ACTIVIDAD EJERCICIO.

Diagnóstico de enfermería: DETERIORO DE LA SEDESTACIÓN evidenciado por

deterioro de la habilidad para conseguir una postura equilibrada del torso relacionado con
postura de alivio y dolor.

PATRÓN SUEÑO REPOSO

- Se levanta muy temprano

- Se despierta por las noches
- Dificultad para conciliar el sueño
- Insatisfacción con horas de sueño
- Bosteza frecuentemente y se siente cansada

El sueño es parte esencial para la salud y calidad de vida del hombre y constituye un tercio
de su tiempo. Es una necesidad fisiológica básica considerada como un estado de
inconsciencia del cual despierta la persona con estímulos sensoriales del medio ambiente o
movimiento (DuGas, 1995). También se define el sueño como un conjunto de procesos
fisiológicos complejos que resultan de la interacción de una gran cantidad de sistemas
neuroquímicos del sistema nervioso central, que se acompañan de modificaciones en los
sistemas nervioso periférico, endocrino, cardiovascular, respiratorio y muscular. El sueño
es un fenómeno cíclico que se denomina ciclo de vigilia –sueño, un ritmo circadiano
(Fernández, 2000). Este ritmo regula la fluctuación de la frecuencia cardiaca, la secreción
hormonal, y también el estado de ánimo de la paciente.

Todas las células del cuerpo necesitan un periodo de inactividad para recuperarse y
renovarse. Según Kozier (2005) el reposo restaura la energía de la persona, permitiendo al
individuo recuperar su funcionamiento óptimo; cuando las personas son privadas de reposo
y sueño suelen estar irritables, deprimidas y cansados y pueden tener un control escaso
sobre sus emociones.

La necesidad de dormir disminuye con la edad, en el adulto tiene una duración de 7 a 9

h/día. Se empieza a disminuir el tiempo total de sueño a expensas de la fase IV NREM.

El sueño restaura tanto los niveles normales de actividad como el equilibrio entre las
diferentes partes del SNC, es decir, restaura el equilibrio natural entre los centros
neuronales.

La paciente refiere dolor abdominal y por ese motivo se le es difícil conciliar el sueño, se
levanta al baño a miccionar y eso interrumpe su sueño.

Diagnóstico de enfermería: Trastorno del patrón sueño relacionado al dolor evidenciado

por el cansancio y las ojeras.
III. PLANIFICACIÓN

Diagnóstico Objetivos/me Acciones de Base científica de Evaluación

tas enfermería acciones

Permite
determinar
-Vigilar estado correctamente las
nutricional. acciones
nutricionales.

Permitirá al
paciente conocer
sobre los 05/11/17
La paciente -Realizar charla alimentos Paciente
manifestará sobre educación importantes para explicó el
DESEQUILIBRIO con sus alimentaria. el ser humano y contenido de
NUTRICIONAL propias los que aceleran una dieta
palabras el metabolismo. equilibrada y
INFERIOR A LAS información rica en fibra
NECESIDADES sobre el Un ambiente con sus
contenido de tranquilo y propias
CORPORALES una dieta agradable palabras,
relacionado a equilibrada el favorece a señalando la
día del alta. - Proporcionar consumir los importancia
ingesta diaria ambiente alimentos sin de esta en
insuficiente agradable y interrupciones y a un consumo
relajante. la vez un entorno adecuado.
evidenciado por relajante estimula
bajo peso corporal a la buena
digestión.

Una dieta
equilibrada en
- Coordinar nutrientes
conjuntamente al garantizará que se
nutricionista, el cubran las
número de necesidades
calorías y el tipo energéticas y
 de nutrientes nutricionales de la
necesarios. persona.

La nutrición tiene
un papel clave
- Determinar tanto en la
dietas prevención del
oncológicas, cáncer como en el
considerando tratamiento del
preferencias mismo.
alimentarias El origen étnico de
culturales y las personas a
religiosas. menudo
determinan las
preferencias
alimentarias.

La fibra actúa
fundamentalmente
sobre el tránsito
intestinal ya que la
-Coordinar con el celulosa que
nutricionista una contiene el
dieta rica en salvado y las
fibras. plantas verdes 02/11/17
posee un efecto
Paciente laxante. Paciente
ESTREÑIMIENTO
realizará 2 realizó dos
relacionado con deposiciones Controlar la deposicione
diarias de -Controlar frecuencia, s, una por la
hábitos dietéticos
consistencia movimientos consistencia, mañana y
inadecuados, blandas y intestinales. forma y color de otra a
formadas sin las heces, promediar la
evidenciado por
presencia de permitirá vigilar la media tarde,
distensión dolor, al evolución del de
segundo día paciente. consistencia
abdominal e
empezado el blanda y
incapacidad para tratamiento. formadas,
-Vigilar funciones El dolor altera las sin
defecar.
vitales. funciones vitales. presencia de
dolor.

El agua alivia el
malestar y
-Identificar favorece al
posibles factores movimiento
de desequilibrio intestinal, una baja
de líquidos. ingesta de líquidos
traerá consigo
otras
complicaciones.
 Los laxantes y
enemas son
-Administrar sustancias que
laxantes o aceleran la
enemas, por si evacuación de las
fuera necesario. heces y aceleran
el tránsito
intestinal.

-Explorar
técnicas que
favorezcan el -La implicación
sueño y los del cliente puede
cambios en el potenciar el
estilo de vida que cumplimiento de
puedan contribuir las intervenciones
a un periodo planteadas.
óptimo de sueño.
-La paciente
logrará
dormir de - Proporcionar un 15/11/17
manera ambiente Paciente
TRASTORNO
ininterrumpid tranquilo y durmió 7
DEL PATRÓN a un tiempo silencioso -Un ambiente horas sin
de 7 horas. durante periodos tranquilo y interrupcione
SUEÑO
de sueño. Evitar silencioso s.
relacionado por ruidos altos y la favorece un sueño
utilización de luz reposado.
dolor evidenciado
fuerte.
por el cansancio y
las ojeras.
- Proporcionar
las medidas de
confort deseadas -Las medidas de
por el cliente al relajación ayudan
irse a la cama o a conciliar el
antes, como sueño
masaje de La relajación alivia
espalda, música la tensión
suave, material muscular.
de lectura.

- Evitar el exceso
en la ingesta de
líquidos antes de -Las micciones
acostarse. frecuentes
producen
 desvelos

-Ayudar al Caminar, ayuda a

paciente a la circulación
caminar en sanguínea,
La paciente intervalos permite la
mantendrá regulares. oxigenación del 02/11/17
buena cerebro. Paciente
postura mantiene
corporal buena
cuando Para superar los postura
deambula, problemas de corporal.
se sienta y -Controlar el postura a causa
se acuesta, cumplimiento de de dolor es
en las tratamiento. necesario que se
primeras 48 cumpla el régimen
LIMITACIÓN DEL horas. terapéutico
MOVIMIENTO indicado.
relacionado con
postura de alivio y
El dolor impulsa al
dolor, evidenciado ser humano, por
por postura -Mantenimiento actos reflejos, a
antálgica. de buena postura optar por
corporal. posiciones en las
que la dolencia
disminuya.
Permanecer
mucho tiempo en
una mala posición
corporal influye en
problemas de la
columna vertebral.
IV. EJECUCIÓN
S
Paciente refiere: “me duele la herida cuando me muevo o realizo una actividad”, “tengo
sueño, pero me despierto por el dolor”,

O
Mujer adulta madura, presenta operación SOD+QUISTECTOMÍA,orientada en TEP,
presenta dolor EVA 4/10 en zona pélvica, T° 37.7°, cabeza simétrica, en relación con el
resto del cuerpo, ausencia de miosis y midriasis, párpados con buena oclusión, buena
implantación de pestañas, no se palpan masas, pabellones auriculares bien implantados, a
la palpación no duele, nariz respingada, sin desviaciones en tabique, sin presencia de zonas
dolorosas, presencia de vibrisas, labios rosados simétricos, húmedos, lengua centrada y
móvil, paladar y úvula integra, en cuello no hay cicatrices ni lesiones, es simétrico, pulso
carotideo regular, tórax simétrico con ausencia de retracciones o abombamientos, F.R. 20x’
sin alteraciones en la profundidad, expansión torácica simétrica y conservada, frémito vocal
presente en ambos hemitórax, resonancia en todos los campos pulmonares, tórax elíptico
sin alteraciones. F.C. 113 x minuto, ritmo regular, ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos
sobreagregados. Abdomen sin abombamientos, simétrico, blando, ombligo centrado e
invertido. Presencia de cicatriz operatoria y dolor al tacto. Simetría en hombros, clavícula,
escápula. Ausencia de alteraciones en la columna. No se observan acortamientos y
deformidades. No se observa limitación de movimientos en ninguna articulación.

A
- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS NECESIDADES
CORPORALES relacionado a ingesta diaria insuficiente evidenciado por bajo peso
corporal

- ESTREÑIMIENTO relacionado con hábitos dietéticos inadecuados, evidenciado por

distensión abdominal e incapacidad para defecar.

- TRASTORNO DEL PATRÓN SUEÑO relacionado por dolor evidenciado por el

cansancio y las ojeras.

- LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO relacionado con postura de alivio y dolor,

evidenciado por postura antálgica.
P
- La paciente manifestará con sus propias palabras información sobre el contenido de
una dieta equilibrada el día del alta.
- Paciente realizará 2 deposiciones diarias de consistencia blandas y formadas sin
presencia de dolor, al segundo día empezado el tratamiento.

- La paciente logrará dormir de manera ininterrumpida un tiempo de 7 horas.

- La paciente mantendrá buena postura corporal cuando deambula, se sienta y se
acuesta, en las primeras 48 horas.
I
- Vigilar estado nutricional.
- Coordinar con el nutricionista una dieta rica en fibras.
- Explorar técnicas que favorezcan el sueño y los cambios en el estilo de vida que
puedan contribuir a un periodo óptimo de sueño.
- Ayudar al paciente a caminar en intervalos regulares.

E
- La evaluación se realizó después de cada intervención y de cada realización de las etapas del
Proceso de Enfermería. Se logró cumplir los objetivos planteados a corto plazo en su gran
mayoría.

V. EVALUACIÓN
Valoración: Para la recolección de datos se utilizó fundamentalmente la entrevista, la
observación y la guía de valoración, logrando obtener la mayor cantidad de datos,
directamente de la paciente. El resto de información sobre la paciente, se obtuvo por el
examen físico y la historia clínica.

Diagnóstico: se priorizó los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los
patrones funcionales alterados de la paciente. Se contó con la bibliografía correspondiente y
se elaboró los diagnósticos priorizando según necesidades afectadas.
Planificación: Se estableció el planeamiento de acuerdo a los diagnósticos, planificando
las intervenciones dirigidas a equilibrar y establecer patrones normales, también se planificó
teniendo en cuenta los recursos, el tiempo disponible y la colaboración con la que se
contaba, de parte de la paciente; las acciones estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos
propuestos a fin de satisfacer las necesidades afectadas de la paciente.

Ejecución: En el tiempo que se atendió, que sólo fue un día de práctica, se trató en lo
posible realizar la mayoría de intervenciones planificadas y se brindó educación, a la vez se
realizaron todas las intervenciones mencionadas en la planificación ya que el día de
valoración la paciente estaba de alta.

Evaluación: La evaluación se realizó después de cada intervención y de cada realización

de las etapas del Proceso de Enfermería. Se logró cumplir los objetivos planteados a corto
plazo en su gran mayoría.