Folio No.

______________

Fecha de la entrevista: ____________________________

1. Datos personales

Nombre:
_____________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento:
___________________________________________________________________

Edad cronológica: años: _____________ meses: ____________ Días: _________

Dirección:
____________________________________________________________________________

Teléfono de contacto:
____________________________________________________________________________________

Escuela:
____________________________________________________________________________________

Grado o año escolar:

____________________________________________________________________________________

Nombre del padre: ____________________________________________________________________

Edad: _______________ Escolaridad: ________________ Ocupación: __________________________

Nombre de la madre: __________________________________________________________________

Edad: _______________ Escolaridad: ________________ Ocupación: __________________________

2. Motivos por los que se solicita la evaluación psicopedagógica:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PRENATALES

 Su hijo/a ¿fue deseado?

SI NO

 ¿Cuál fue su reacción al enterarse de su embarazo?:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Cuál fue la reacción del padre al enterarse de su embarazo?:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 ¿Qué edad tenía al momento del embarazo?
 ¿Cómo fue su embarazo?

NORMAL CON COMPLICACIONES

 ¿Qué tipo de complicaciones?

____________________________________________________________________________

 ¿Hubo control médico durante el embarazo?:

SI NO

 Otras enfermedades:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. NACIMIENTO

 Normal Cesárea programada Cesárea de urgencia

 Peso: ______________ Talla: _______________ Apgar: _____________________

 Llanto

Espontáneo Estimulado (nalgada, oxigeno)

 Estado general: ________________________________________________________________

 Lactancia materna
SI NO

 ¿Por cuánto tiempo?:

_____________________________________________________________________________

 ¿Presento buen reflejo de succión?:

_________________________________________________

 Uso de biberón ______(tiempo) Chupón: _______ (tiempo) succión de dedos: _______ (tiempo)

5. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DEL LENGUAJE

Desarrollo psicomotor Desarrollo del lenguaje

Sostén cefálico _______________ Gorjeo ___________________________

Sentarse ____________________ Balbuceo _________________________

Pararse _____________________ Primeras palabras __________________

Gateo _______________________ Frases ___________________________

Marcha ______________________ Lenguaje oracional _________________

Agarre palmar _________________ Agarre en pinza ___________________

Conducta en la primera etapa

Tranquilo irritable llorón

Describir:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. CONTROL DE ESFINTERES

Vesical diurno: ____________________ Nocturno: _____________________________________

Anal diurno: ______________________ Nocturno: _____________________________________

¿A la fecha ha tenido alguna regresión?:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6.1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DESARROLLO TEMPRANO Edad en Observaciones

meses
ANTECEDENTES MEDICOS SI NO
Ha tenido enfermedades típicas de la infancia tales
como gripes, anginas, varicela, paperas,
escarlatina, etc.?
¿Se queja de dolores de cabeza o estómago con
frecuencia?
¿Es frecuente que tenga resfríos, gripe, dolor de
oídos o lastimaduras?
¿Tiene problemas de la vista?
¿Tiene problemas de audición?
¿Se cae y lastima frecuentemente?
OTRAS ENFERMEDADES
¿Ha presentado o presenta algún tipo de
enfermedad genética neurológica, física,
inmunológica, endocrinológicas, psiquiátricas u
otras?
Si ¿Cuál/cuáles? ¿a qué edad? ¿duración?
Tratamiento
Remisión total/parcial
¿Dejo secuelas?
Antecedentes heredo-familiares
Si ¿Cuál/cuáles? Vínculo
Estuvo alguna vez internado
Si motivo/diagnóstico medico
Cantidad de días
Tratamiento indicado
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
Si motivo/diagnóstico medico
Tratamiento indicado
ESCOLARIDAD
Asistió a jardín de infantes/guardería
Si ¿desde qué edad?
Asiste a la escuela
No asiste ¿desde cuándo?
Motivo

Nivel de escolaridad actual

Tipo de escuela: publica privada

¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
Si motivo

¿Ha asistido a asiste a una Escuela de Educación

Especial
Si motivo

¿Repitió algún grado/año?

Si ¿cual/cuáles?

¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?

Si ¿desde cuándo? ¿con que frecuencia?

¿Ha tenido o tiene asistencia

psicopedagógica/psicológica?
Si ¿desde cuándo? Motivo

LATERALIDAD Derecha Izquierda Observaciones

¿Con que mano escribe o hace las cosas?
AREAS ADAPTATIVAS (3-12 AÑOS)
Autonomía SI NO
Higiene
¿Puede bañarse solo/a?
¿Se lava las manos antes de comer?
¿Se cepilla los dientes con frecuencia?
¿Se peina solo?
Cuando va al baño ¿se limpia adecuadamente?
Vestimenta
¿Se viste y se desviste sin ayuda?
¿Se pone zapatos sin asistencia?
¿Elige solo/a la ropa con que se viste diariamente?
Sueño
¿Duerme en su propia cama?
¿Logra conciliar el sueño solo?
¿Duerme toda la noche seguida?
No ¿Por qué se despierta?
No ¿le cuesta volverse a dormir?
¿Duerme siesta?
¿Ronca o habla dormido?
¿Tiene pesadillas?
Si ¿desde cuándo?
Ayuda en el hogar
¿Ordena su cuarto/pertenencias?
¿Ayuda en tareas del hogar? Por ejemplo poner la
mesa, barrer, ordenar, regar las plantas, etc.?
Habilidades sociales interpersonales
¿Tiene amigos de su edad?
¿Juega con otras personas?
¿Comparte juguetes u otros objetos con los
demás?
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros’
¿Ofrece ayuda a los demás?
¿Le gusta participar en actividades grupales?
¿Utiliza frases con “por favor” o “gracias”?
Humor
¿Se enoja o se pone de mal humor con frecuencia?
Escuela
¿Le gusta ir a la escuela?
¿Se lleva bien con sus compañeros?
¿Se lleva bien con sus maestros?
¿Completa las tareas que le asignan?
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que
hacer para ir a la escuela?
¿Pide ayuda para las tareas?
¿Cuida sus útiles?
¿Si aparece alguna dificultar en las tareas ¿suele
abandonarlo en seguida?
Si, ¿se enoja, hace berrinches, se pone de mal humor? Describir

¿Muestra interés por alguna materia o área en

particular?
¿Sabe qué le gustaría hacer cuando sea grande?
Ocio
¿A que juega habitualmente?
¿Inventa personajes o situaciones cuando juega?
¿Puede jugar solo?
¿Invita a otros a jugar?
Si juega con otros ¿respeta las reglas del juego?
¿Tiene juegos o juguetes preferidos?
Hobbies y actividades de esparcimiento
¿Tiene algún hobbie o actividad fuera del colegio?
Si ¿Cuál?
Si ¿lo eligió él/ella?
¿Propone salidas con la familia o amigos?
¿Propone ver algún programa o película?
 7. INDICADORES DE TRASTORNOS CLINICOS
INDICADORES DE TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑES A ADOLESCENCIA

SI NO OBSERVACIONES
¿Alguna vez ha evaluado o le recomendaron
evaluar su inteligencia (CI)?
SI ¿Cuál fue el motivo?
Si ¿Qué resultados le dieron de la prueba?
Indicadores de trastornos del aprendizaje
Lectura
¿Reconoce todas las letras?
¿Puede leer textos sencillos?
¿Ha notado que tiene dificultades para comprender
lo que lee?
¿Comprende los libros o textos dirigidos a los
chicos de su edad?
No ¿Qué libros o textos puede llegar a comprender?

¿Ha tenido problemas en la materia de lengua o

literatura?
Si ¿Cuál?
Calculo
¿Reconoce todos los números?
¿Puede hacer cálculos sencillos?
¿Ha tenido problemas en matemáticas?
Si ¿Cuál?
Expresión escrita
¿Puede escribir todas las letras correctamente?
¿Da vuelta, confunde y omite letras?
Si ¿Cuáles?
¿Escribe oraciones correctas al dictado?
¿Puede redactar un párrafo sencillo?
¿Puede escribir cuentos o historias completas?
¿Tiene faltas de ortografía?
Indicadores de trastorno de coordinación en el
desarrollo
¿Puede mantenerse de pie sin problemas?
¿Observa alguna dificultad en el caminar o en el
equilibrio?
¿Puede subir escaleras sin dificultad?
¿Puede patear una pelota?
¿Puede pasar un objeto de una mano a otra? (tirar
una pelota o similar)
¿Se le caen los objetos con frecuencia?
¿Choca con las cosas a menudo? (puertas, mesas,
sillas)
Indicadores del trastorno de la comunicación
Lenguaje expresivo/receptivo-expresivo
¿Puede comunicarse correctamente con otras
personas, ya sea por el lenguaje o con gestos lo
que quiere o necesita?
¿Comprende adecuadamente ordenes sencillas?
 ¿Nota dificultades en el habla de su hijo/a?
Si ¿Qué dificultad?

Si ¿con que frecuencia se da?

¿Su vocabulario es escaso o pobre? (siempre

utiliza las mismas palabras o no sabe cómo decir
algunas cosas)
¿Puede decir frases complejas, por ejemplo “me
gustan las tortas de chocolate y nuez” “ en la tarde
quiero ir a la plaza a jugar con mis amigos” o “ no
es cierto lo que dijo Rene, lo que paso fue que”?
¿Ha notado alguna dificultad para comprender
algún tiempo específico? (por ejemplo cuando se
refiere a lugares o tiempos)
Si ¿Qué dificultad?

Indicadores de trastorno fonológico

¿Pronuncia bien las palabras?
No ¿Qué errores comete?

¿Sustituye un sonido por otro? Por ejemplo dice

“elepante” en vez de “elefante” o “tuto” en vez de
susto o bien no dice bien la “r”?
Si ¿Qué sonidos confunde?

¿Omite algún sonido cuando habla? ¿Por ejemplo,

dice “poque” en vez de porque, o “peta” en vez de
puerta? O bien ¿omite las “s” al final de las
palabras
Si ¿Qué errores comete?

Tartamudeo
¿Nota que habla más lento que los demás?
¿Repite sonidos o silabas cuando habla? Por
ejemplo “va va vámonos”?
¿Cuándo habla da la impresión que se corta o
interrumpe?

INDICADORES DE TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

Interacción social-comportamientos no verbales SI N OBSERVACIONES

O
¿Mira a los ojos cuando habla y otros le hablan?
¿Expresa sentimientos con sus gestos o su cara?
¿Cuándo habla con alguien nota que se acerca demasiado?
¿Se interesa por otros niños o jóvenes cercanos a su edad?
¿Puede señalar, usar su dedo índice para señalar, pedir o
mostrar algo que llamo su atención?
Reciprocidad social
¿Cambia su conducta si usted u otra persona importante esta
triste o enojada?
¿Muestra interés si otra persona llora o se lastima?
Comunicación
¿Cuándo quiere comunicar algo, acompaña lo que dice con
gestos o mímica?
¿Nota que tiene dificultades para iniciar o mantener una
conversación con otras personas?
¿Se enoja cuando alguien le corrige si es que invento una
palabra o dice las cosas de forma diferente al resto?
¿Repite frases o palabras escuchadas anteriormente, sin que
tengan conexión con el momento en que las dice?
Patrones de comportamiento-juego
¿Puede crear (personajes, situaciones) al jugar? ¿de qué
manera?
¿Puede jugar a simular? Por ejemplo a tomar el té, a la
mamá/papá, que vender algo, ser un héroe/heroína o usar los
juguetes de un modo no estructurado (un auto como mesa o un
tablero como pista)
¿Puede jugar con juguetes sin llevarlos a su boca o chuparlos?
¿Su juego es repetitivo, es decir juega siempre a las mismas
cosas o le llaman la atención los mismos juguetes?
¿Se enoja si alguien cambia o modifica su juego?
Patrones de comportamiento – Intereses
¿Realiza acciones repetitivas, sin sentido?
¿Se enoja si se le modifica su rutina, es decir, se resiste a los
cambios?
¿Sacude sus manos o partes de su cuerpo cuando está nervioso,
ansioso o contento?
¿Parece como que le interesan más las partes de un objeto que
el objeto en sí?
Globales
¿Ha perdido alguna habilidad adquirida previamente? Por
ejemplo caminar, usar las manos, controlar los esfínteres,
habilidades sociales.
Si. ¿a qué edad aparecieron los síntomas?

7.1. Enfermedades padecimientos

 Parasitosis
 Enfermedades virales
 Polio
 Toxoplasmosis
 Alergias
 Fiebres altas
 Crisis asmáticas
 Caídas
 Perdidas de conciencia
 Vómitos
 Hemorragias
 Hospitalizaciones
SI NO
 Traumas
SI NO
  Que estimulo o estímulos utiliza para reforzar a su hijo/a:
_____________________________________________________________________________
 ¿Tiene responsabilidades en su casa?
SI NO
 Como es su relación con su maestro/a:
_____________________________________________________________________________
 Su hijo prefiere estar

Solo Acompañado de adulto Niños de su misma edad Niños más grandes

Menores que el

 Prefiere jugar

Solo En grupo

 Lugar de juego:
_____________________________________________________________________________
 Tipo de juego:
_____________________________________________________________________________

8. Problemas detectados en los siguientes niveles escolares

NIVEL ESCOLAR PROBLEMA O PROBLEMAS IDENTIFICADOS

Maternal
Kínder
Primaria
secundaria

9. Situación académica actual

Excelente Buena Regular Deficiente

9.1. Estructura familiar

Nombre Parentesco Edad Estudios Profesión

9.2. DINAMICA FAMILIAR

 La relación padres-hijos es:
afectivahostil permisiva de control sobreprotectora

 La familia conoce las dificultades de su hijo/a:

SI NO
  La actitud ante las dificultades es:

Aceptación Negación Culpa Ignora

9.3. SITUACIÓN FAMILIAR

 ¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente en la vida de su hijo/a
(enfermedades, muerte de un familiar, ausencia del padre, dificultades económicas, separación o
divorcio de los padres…)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 En cuanto a la educación de su hijo/a, ¿están ambos de acuerdo, padre y madre, en lo que hay
que hacer?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Qué pautas educativas se siguen con relación a las buenas y malas conductas: premios,
castigos, elogios, diálogo, comentarios, etc.?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Que actitud hay en la familia respecto a su hijo/a (sobreprotección, exigencia, resignación

frustración, ansiedad, indiferencia, comprensión, aceptación o rechazo, etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Observaciones medicas

 ¿Alguna enfermedad física o psicológica relevante?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11. Personalidad del alumno

Alegre Triste Tímido Sociable Obediente

Cariñoso Agresivo Tranquilo Seguro Desobediente
Dependiente Independiente Nervioso Organizado Desorganizado
Perseverante Inconstante Resignado Se aísla Comunicativo

 ¿Suele hablar con usted de lo que le interesa o le preocupa?

SI NO

 Otras observaciones hechas por los padres:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 12. Hábitos de estudio
 ¿Dispone de un lugar propio para el estudio? SI NO
 ¿Tiene horario fijo para estudiar? SI NO
 Si tiene horario fijo ¿lo cumple? SI NO
 ¿Supervisa usted sus tareas? SI NO

13. Ocio y tiempo libre

 ¿Qué hace su hijo durante las horas libres?:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 ¿Cómo ocupa su tiempo en familia? (televisión, afición común, excursiones, juegos, conversar,
etc.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

14. Valoración de la conducta de su hijo

AMBITO ESCOLAR EXCELENTE BUENO NORMAL REGULA MALO

R
Con relación a sus compañeros
Con relación al profesorado
Con relación a las instalaciones y
materiales del aula
Con relación a las normas de convivencia
de la clase
Con relación a la realización de las tareas
escolares

AMBITO FAMILIAR EXCELENTE BUENO NORMAL REGULA MALO

R
Con relación a su padre
Con relación a su madre
Con relación al cumplimiento de las
responsabilidades que tenga asignadas
Con relación a las normas de convivencia
establecidas

HISTORIA MÉDICA

Principales enfermedades_______________________________________________________________
Alergias ___________________________________________Tipo de sangre______________________
Intervenciones quirúrgicas_______________________________________________________________
Estudios realizados____________________________________________________________________
Servicio médico con el que cuenta________________________________________________________
Alguien en la familia presenta discapacidad, síndrome o trastorno_______________________________
ASPECTOS DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR
Sostuvo la cabeza____________________________________ Se sentó_________________________
Gateo__________________ Se paró_____________________________ Caminó__________________

LENGUAJE
Balbuceo____________________________________ Monosílabos_____________________________
Primera palabra ________________________________ ¿cuál fue? _____________________________
Frases________________________ ¿cuáles? ______________________________________________
Antes de hablar, ¿cómo solicitaba las cosas?
____________________________________________________________________________________
¿Cómo considera su forma de comunicarse actualmente?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación entre padres? _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cómo ha sido desde el inicio la relación entre cónyuges?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación del niño(a) con el padre? ______________________________________________

____________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con la madre? ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con los hermanos? __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Quién ejerce la autoridad en el hogar? ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Qué medidas toman para que se cumplan las reglas en el hogar? ______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________