Caso clinico de grunmos

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Un análisis de asimetría frontal
VOLUMEN 21: NÚMERO 07: PÁGINAS (448-465) 1987
DUANE C. GRUMMONS, DDS, MSD
MARTIN A. KAPPEYNE VAN DE COPPELLO
Desde el advenimiento de la radiografía cefalométrica, los ortodoncistas se han centrado en la radiografía lateral como su principal fuente de
paciente.
Datos esqueléticos y dentoalveolares. Sin embargo, las vistas frontal (AP) y basilar también contienen información valiosa para el diagnóstico y
procedimientos de planificación del tratamiento. Varios anchos dentales y esqueléticos y asimetrías esqueléticas que no están disponibles desde el
lateral
El cefalograma se puede cuantificar a partir de una radiografía frontal ( Fig. 1 ).
Los ortodoncistas han sido tradicionalmente reacios a usar radiografías frontales por varias razones: dificultad para reproducir la postura de la
cabeza;
dificultad para identificar puntos de referencia debido a estructuras superpuestas o una técnica radiográfica deficiente; y preocupación por la
exposición a
radiación. Además, muchos médicos nunca han recibido instrucciones sobre el uso de datos frontales.
Hoy, más pacientes adultos están siendo tratados que nunca, con objetivos de tratamiento más sofisticados. Identificación de transversal
y las asimetrías esqueléticas de la radiografía frontal se pueden integrar con datos de vértices submentales y rayos X oclusales ( Fig. 2 ) para
planificar
Un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de adultos. Tal información frontal y de asimetría es de vital importancia en:
1. planificación de la cirugía de ortodoncia (VTO laterales y frontales);
2. erupción dental diferencial con terapia de férula TMJ segmentaria; y
3. ortopedia funcional de la mandíbula que incluye mejoras tridimensionales en las proporciones o simetría facial u dental.
Limitaciones de los análisis anteriores
Los análisis cefalométricos frontales se han utilizado durante varias décadas. Varios fueron desarrollados principalmente para uso quirúrgico. 1-
3 más
Ricketts, 4,5 Owen, 6 Fish y Epker, 7 Williamson, 8 y Mongini propusieron análisis orientados a la ortodoncia . 9 Cada uno de estos
El análisis proporciona información pero tiene limitaciones.
Datos informatizados por El-Mangoury et al. 10 revelaron que los puntos de referencia esqueléticos eran más confiables que los puntos de
referencia dentales en
cefalometría anteroposterior. Los puntos de referencia esqueléticos más confiables fueron menton y Point B; el canino mandibular fue el más
Hito dental confiable. Los puntos de referencia dentales menos confiables fueron los primeros molares mandibulares y el canino maxilar. El
cigomático
La sutura frontal fue el hito esquelético más poco confiable.
La selección de una línea base vertical confiable es importante. Sin embargo, cualquier elección de un plano vertical puede impedir la precisión
determinación de ubicaciones específicas de asimetría. Beck 11 examinó varios ejes propuestos 12-16 y decidió usar dos ejes
a través del basión perpendicular - a las líneas que conectan los dos foramina rotonda o los dos foramina spinosa.
Las medidas y proporciones angulares también están ausentes de los análisis frontales anteriores. Dichas medidas son preferibles a las distancias
en
muchos análisis laterales ampliamente utilizados porque eliminan los efectos del tamaño y el aumento de la cabeza.
Aunque los análisis frontales anteriores se han relacionado con un análisis lateral para la representación tridimensional de la cabeza del paciente,
omiten cualquier consideración de volumen. Tampoco miden la morfología mandibular, que se puede ver clínicamente para desempeñar el papel
principal
papel en las asimetrías.
Análisis de asimetría frontal
Se ha desarrollado un nuevo análisis de PA para proporcionar información clínicamente relevante sobre ubicaciones específicas y cantidades de
facial
asimetría. Esta información puede correlacionarse con datos cefalométricos laterales para completar una evaluación facial tridimensional. Sus
El propósito es comparativo y cuantitativo, no normativo.
Se han elegido varios puntos y planos estándar de la radiografía PA, 5 y se han seleccionado puntos adicionales sobre la base
de su fiabilidad para determinar la asimetría y su facilidad de ubicación en la película. Las abreviaturas utilizadas se muestran en la Figura
3 . Existen
Dos formas de este análisis de Grummons actualmente disponibles: exhaustivo y resumido.
Planos horizontales
Se dibujan cuatro planos para mostrar el grado de paralelismo y simetría de las estructuras faciales ( Fig. 4 ). Tres planos conectan el
aspectos mediales de las suturas frontales cigomáticas (ZZ), los centros de los arcos cigomáticos (ZA) y los aspectos mediales de la yugal
procesos (J). Se dibuja otro plano en menton paralelo al plano Z.
MSR normalmente corre verticalmente desde Cg a través de ANS hasta el área de la barbilla, y generalmente será casi perpendicular al plano
Z. MSR tiene
ha sido seleccionado como una línea de referencia clave porque sigue de cerca el plano visual formado por la subventana y los puntos medios entre
ojos y cejas La relación de MSR con el centro de las vértebras cervicales puede alertar al clínico sobre la posible rotación de la cabeza cuando
se tomó la película de PA.
La construcción de MSR puede tener que modificarse si el paciente tiene variaciones anatómicas en las regiones faciales superior y media ( Fig.
5 ). Si
la ubicación de Cg está en duda, un método alternativo para dibujar MSR es dibujar una línea desde el punto medio del plano Z a través de
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http: //www.jco-online.com/archive/article-print.aspx? year = 1987 & month = 07 &
articlenum = ...

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ANS. Si hay asimetría facial superior, MSR se puede dibujar como una línea desde el punto medio del plano Z a través del punto medio de un Fr-
Línea fr.
Lo que puede aparecer como asimetría en la película puede ser bastante diferente de la asimetría real del paciente si la cabeza tuviera que
inclinarse o girar
para cumplir con el cefalostato. Para confirmar la posición de la cabeza centrada, extienda el plano Z más allá de la intersección con el cráneo
lateral
bordes en ambos lados, y compare las distancias entre Z y los bordes craneales.
La rotación de la cabeza generalmente es causada por la colocación de los audífonos en canales auditivos externos asimétricos. En tal paciente,
solo uno
se debe insertar la varilla auricular y el plano medio sagital se debe alinear perpendicularmente al cassette radiográfico. La segunda varilla
luego se puede colocar ligeramente contra la piel para darle al paciente una referencia sensorial.
Para asegurar la inclinación correcta de la cabeza al tomar la radiografía, verifique al paciente desde un costado para ver si el avión de Frankfort
(del
margen infraorbital al canal auditivo externo) está cerca de la horizontal. El paciente debe mirar hacia adelante o incluso ligeramente
hacia abajo.
Otra técnica es suspender una línea de plomada, hecha de alambre de piano delgado y un peso, del cassette de rayos x. Esta línea entonces
aparecen como una verdadera línea de referencia vertical en las radiografías ( Fig. 6 ).
Morfología Mandibular
Los triángulos izquierdo y derecho se forman a partir de las cabezas de los procesos condilares o los cóndilos (Co), las muescas antegoniales (Ag)
y
menton Estos se dividen por la línea ANS-Me y se comparan ( Fig. 7 ). ANS-Me es paralela a la línea divisoria visual de subnasal a suave
Mentón de tejido en la cara inferior.
Se pueden medir valores lineales, ángulos y anatomía. Al igual que los planos horizontales, estos datos son bastante sensibles a la rotación de la
cabeza.
Comparación volumétrica
Se calculan dos "volúmenes" (polígonos) a partir del área definida por cada Co-Ag-Me y la intersección con una perpendicular de Co
a MSR ( Fig. 8 ). Una computadora puede superponer un polígono sobre el otro para proporcionar un valor percentil de simetría. 17
Comparación maxilomandibular de la asimetría
Los perpendiculares se dibujan a MSR desde J y Ag, y las líneas de conexión desde Cg a J y Ag ( Fig. 9 ). Esto produce dos pares de
triángulos, cada par dividido por MSR. Si existe una simetría perfecta, los cuatro triángulos se convierten en dos, J-Cg-J y Ag-Cg-Ag. Similar a
los triángulos propuestos por Butow y van der Walt, 1 este es un método rápido y fácil para evaluar las simetrías en ambas mandíbulas.
Asimetrías lineales
El desplazamiento vertical y la distancia lineal se miden desde MSR hasta Co, NC, J, Ag y Me ( Fig. 10 ). Las listas de impresión de la
computadora
valores izquierdo y derecho y las diferencias entre ellos ( Fig. 11 ).
Relación maxilomandibular
Para permitir el trazado del plano oclusal posterior funcional, se coloca un cable de 0.014 "a través de las áreas mesiooclusales del maxilar primero
molares El cable debe extenderse aproximadamente 3 mm por vía bucal para que sea fácil de reconocer en el cabezal ( Fig. 6 ).
Las distancias se miden desde las cúspides vestibulares de los primeros molares superiores (en el plano oclusal) a lo largo de las perpendiculares
J. El ag
avión, MSR y el plano ANS-Me también se dibujan para representar las compensaciones dentales por cualquier asimetría esquelética en la
horizontal
o planos verticales (desequilibrio maxilomandibular). También se proporcionan asimetrías en la línea media de los incisivos superiores e inferiores
y Me-MSR
( Fig. 12 ).
Proporciones verticales frontales
Las medidas esqueléticas y dentales se realizan a lo largo de la línea Cg-Me con divisiones en ANS, A1 y B1 ( Fig. 13 ). Las siguientes relaciones
son
calculado ( Fig. 11 ):
Proporción facial superior - Cg-ANS / Cg-Me
Relación facial más baja - ANS-Me / Cg-Me
Relación maxilar - ANS-A1 / ANS-Me
Relación maxilar total - ANS-A1 / Cg-Me
Relación mandibular - B1-Me / ANS-Me
Relación mandibular total - B1-Me / Cg-Me
Relación maxilomandibular - ANS-A1 / B1-Me
Estos valores se pueden comparar con las proporciones y medidas estéticas faciales comunes. 18,19 El producto final de la Integral
El análisis de asimetría frontal es una hoja de datos de resumen ( Fig. 11 ), acompañada de tres trazados (Figs. 12 , 13 , 14 ).
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Los planos horizontales, la morfología mandibular y las comparaciones maxilomandibulares se han combinado para producir el Resumen
Análisis de asimetría facial, que por intención muestra menos datos ( Fig. 15 ). Esto proporciona un resumen práctico del frontal del paciente.
asimetría, enfatizando factores clave dentoalveolares y esqueléticos que influyen en las decisiones de tratamiento.
Reporte de un caso
Una maloclusión es típicamente más Clase II con un plano oclusal más alto en el lado asimétrico. Como este lado es avanzado y / o
colocados inferiormente en la cara, con cirugía ortognática, aparatos funcionales o férulas, los dientes se separan aún más en ese lado. Como
Se establece la simetría esquelética, la nivelación diferencial del plano oclusal y el resultado del equilibrio facial. Post-quirúrgicamente, ortodoncia
con
Las férulas estabilizadoras segmentarias se pueden utilizar para establecer los mejores resultados tridimensionales.
Cuando coexisten los trastornos de la ATM, estos pueden requerir primero una terapia de férula estabilizadora de reposicionamiento para una
función articular óptima. Entonces un
El índice interoclusal (registro de mordida) se puede hacer para procedimientos de rayos X y para análisis de modelos articulados. Por lo tanto,
mandibular
El posicionamiento se puede controlar durante el proceso de rayos X.
Si se permitiera al paciente acercarse a la oclusión céntrica deflexiva habitual con desplazamiento de la ATM, esto localizaría la mandíbula
más alejado del centro. Por ejemplo, un cambio de 2 mm en la posición de la ATM puede oscilar la mandíbula 2-3 mm en la línea media. Esto
afectaría el
análisis frontal y planificación del tratamiento, especialmente cuando se pretendía una cirugía ortognática en el maxilar o en ambas
mandíbulas. los
El mayor efecto está en los aspectos transversales y verticales de la evaluación frontal.
El caso de una paciente de 30 años ilustra cómo el análisis frontal puede contribuir al tratamiento de dicho caso. Este paciente
tenía asimetría en los tercios faciales medio e inferior, hiperplasia vertical maxilar moderada con deficiencia esquelética mandibular verdadera,
y maloclusión de clase II asociada ( Fig. 16 ).
El plano oclusal maxilar del paciente fue nivelado con cirugía, y el plano oclusal mandibular fue nivelado diferencialmente
posquirúrgicamente con férulas segmentarias y ortodoncia ( Figs. 17A y 17B ). Óptimo equilibrio facial con simetría esquelética y belleza.
se lograron y se optimizó un desplazamiento condilar posterior en el lado derecho con un excelente rango de movimiento establecido ( Fig.
18 )
Conclusión
La rotación del cabezal y la construcción inadecuada de MSR pueden reducir la efectividad de este análisis. Además, las medidas están sujetas
a la distorsión de la técnica de proyección y, por lo tanto, debe usarse comparativamente en lugar de cuantitativamente
El objetivo de este análisis es proporcionar un método práctico y funcional para determinar las ubicaciones y cantidades de asimetría facial. Es
de mayor valor clínico cuando se integra con datos de radiografías de vértices laterales y submentales.
AGRADECIMIENTO: Agradecimiento especial a la Sra. Sandee Tripp, analista de RMO Diagnostic Services por su trabajo artístico y gráfico.
asistencia