Historia clínica:

Datos generales
Nombre:

Edad: 50 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada

Religión: católica

Procedencia: Colonia Linda vista

Ocupación: Ama de Casa

Etnia: Ladina

Escolaridad: 3ro Primaria

Motivo de Consulta
Dolor en la espalda de 5 días de evolución

Historia de la Enfermedad
Paciente refiere dolor de espalda de 5 días de evolución, de tipo punzante, con intensidad
7/10 que irradia hacia el abdomen y no cesa en ningún momento.
Refiere tener “calentura” y malestar general hace 2 días por lo que decide recurrir a una
farmacia y automedicarse Acetaminofen 500 mg, con lo que encuentra alivio. Paciente
refiere al dia siguiente dolor al orinar, refiere orinar muy seguido y por poquitos. También
refiere dolor en un ovario. Paciente llega a consulta con examen de orina que se realizó el
día miércoles.
 MACROSCÓPICO: QUIMICO MICROSCOPICO
Color: Amarillo Densidad: 1.015 Cel. Epiteliales: +
Aspecto: Turbio PH: 5 Moco: -
Glucosa: Negativo Leucocitos: 30/ campo
Proteínas: Negativo Eritrocitos: 3/ campo
Nitritos: Positivo Levaduras:
Cetonas: Negativo Cristales:
Bilirrubinas: Neg Cilindros: Leucocitarios +
Leucocitos: 70 Leu/UL Bacterias: +++
Sangre: Negativo Parásitos:
Urobilinógeno: Normal Leucocitos en grumo: +
Otros: Epitelio Renal

Revisión por sistemas:

Cabeza: No refiere cefalea, no golpes, no alopecia, no masas

Ojos: No refiere fotofobia, no visión borrosa, no diplopía

Nariz: No refiere rinorrea, no epistaxis

Oídos: No refiere otalgia, no otorrea, no otorragia

Boca- garganta: No refiere disfagia, no odinofagia, refiere la boca un poco seca

Pulmonar: No refiere tos, no refiere disnea

Cardiaco: No refiere palpitaciones, no refiere dolor precordial

Abdominal: Refiere dolor en fosa iliaca izquierda y dolor suprapúbico

Gastrointestinal: No refiere nauseas, no refiere vómitos, no refiere diarrea,

Genitourinario: Refiere disuria, refiere polaquiuria y tenesmo vesical.

Musculo-esquelético: Dolor lumbar, no refiere parestesia

Piel y faneras: Refiere ronchitas en la región infraescapular de ambos lados, no refiere equimosis
 Antecedentes
Fisiológicos:
Hídricos: 6 vasos al día

Alimentación: 4 tiempos

Micciones: 8 veces al día

Defecaciones: 1 vez al día

Horas de sueño: 7 horas

Gineco-obstétricos:
Gestas: 2

Partos: 2

Abortos: 0

Hijos vivos: 2

Hijos muertos: 0

Menarquia: 12 años

FUR: 38 años

Patológicos:
Médicos: HTA hace 5 años tratado con Ibersartan 150 mg + hidroclorotiazida 12.5 mg. 1 tableta al
día

Quirúrgicos: Histerectomía hace 12 años

Traumáticos: NR

Alérgicos: NR

Familiares y Hereditarios:
Madre con Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 años
 Perfil social:
Techo de lámina, pared de block, piso de cemento, casa propia, cuenta con 3 habitaciones, cocina
con leña, estufa y sanitario, cuenta con agua potable y energía eléctrica, vive con su esposo. Tiene
2 perros y gallinas.

Examen físico:
P/A: 130/80 mmHg

FC: 63 lat/min

FR: 20 rpm

SPO2: 98%

T: 37.1 C

Talla: 1,47 M

Peso: 144 lb

IMC: 30. 29 kg/m2 -Obeso tipo 1

Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cabello, no se palpan prominencias, no masas ni

puntos dolorosos

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas, escleras blanquecinas

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal, conducto auditivo externo normal, se observa
triangulo luminoso de Politzer, libre de inflamaciones y secreciones

Nariz: Bien implantada, ausencia de malformaciones y obstrucciones

Boca- garganta: Bien implantada, lengua blanquecina, ausencia de ulceraciones, libre de

malformaciones y mucosa semi húmeda

Cuello: Simétrico, movimientos activos y pasivos conservados, ausencia de nódulos y edema

Pulmonar: Tórax expansible y simétrico, buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular
audible, no estertores, no sibilancias

Cardiaco: Corazón rítmico y sincrónico con el pulso radial, no ruidos patológicos, no soplos

Gastrointestinal: Abdomen blando y depresible, RGI audibles, presenta dolor a la palpación en

hipogastrio, fosa iliaca izquierda, punto ureteral superior y ángulo costovertebral.

Musculoesquelético: Extremidades simétricas, movilidad activa y pasiva conservada, fuerza

muscular normal

Piel-Faneras: Se observa eritema y ronchitas de tamaño de 1 mm cada una en la región

infraescapular
 Impresión Clínica:
Plan diagnóstico:
HTA

Pielonefritis

Sindrome Metabólico A/D

H/Orina Completa al terminar tx

H/ Bun y Creatinina

H/ Glucosa pre y post

H/ Perfil lipídico

H/ USG de abdomen completo

Plan terapéutico:
Ibersartan 150 mg+ hidroclorotiazida 12.5 mg. 1 tableta al dia.

Levofloxacina 500mg, 1 vez al día por 7 días

Plan educacional:
Limpiar adecuadamente los genitales

Beber suficiente agua

Miccionar después de la actividad sexual

Evitar usar ropa interior ajustada, preferible utilizar ropa de algodón

Comentario:
Se encuentra a espera de los resultados de laboratorio para descartar un posible Síndrome
Metabólico y para indagar sobre el estado del ovario que la paciente refiere con dolor.