CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente el que suscribe de manera libre, voluntaria y

consciente, autorizo al alumno de odontología del Instituto Universitario Franco Inglés de México,
realizar en mi persona la cirugía de tercer molar inferior derecho, dirigidos y asesorados por los
catedráticos, con la finalidad de recobrar mi salud buco-dental, que han quedado anotados en el
Plan de Tratamiento.

Así mismo manifiesto que recibí la suficiente información y explicación clara oportuna y veraz de
las opciones del tratamiento, sus ventajas y desventajas, así como los riesgos y beneficios
esperados de cada uno de los procedimientos que se llevaran a cabo, se me ha explicado que
pueden surgir complicaciones y riesgos inesperados en el desarrollo del tratamiento, no
contemplados en el inicio del mismo. Estoy enterado (a) que durante mi tratamiento se me tendrá
que administrar anestésicos locales los cuales pueden desencadenar una reacción alérgica que se
puede manifestar con la aparición de ronchitas hasta perdida de la vida misma, sin embargo
basados en la información que yo aporte en mis antecedentes personales ( patológicos y no
patológicos) afirmando ser verdad y sin omitir y ocultar información sobre mi salud general y
hábitos, asentados en mi historia clínica , resulta poco probable la aparición de esta reacción.

De igual manera acepto realizarme los estudios de laboratorio y gabinete que me indiquen así
como, si es necesario tener interconsultas medicas con especialidades para conocer mi estado
general de salud.

En caso de la presencia de cualquier complicación derivado del acto quirúrgico, autorizo a y

personal de la salud para tomar las acciones medicas pertinentes para recobrar mi salud.

Estoy consciente de que algunas de estas complicaciones pueden presentarse antes, durante y
después del tratamiento pudiendo ser entre otras, inflamación, picazón, enrojecimiento, hinchazón
de los tejidos, dolor, vomito, perdida de sensación en mis dientes, labios, lengua y tejidos alrededor
que puede durar un periodo de tiempo indefinido, mareos, ataque cardiaco, aborto, perdida de
órganos dentarios durante el tratamiento..

Se me ha explicado la importancia de mí activa participación en el tratamiento siguiendo las

indicaciones que se den y mi colaboración con una escrupulosa higiene oral, asistiendo a mis citas
programadas durante el semestre, y en el entendido que mi inasistencia y omisión de lo antes
mencionado puede provocar resultados distintos a lo esperado, liberando al Instituto Franco Ingles
de México , a los catedráticos y al alumno tratante de cualquier responsabilidad civil, penal o de
cualquier otra índole por las acciones ejercidas en su profesión, pues en ningún momento
representa algún tipo de dolo o daño a mi integridad por las acciones que se apliquen en este plan
de tratamiento .

Finalmente atendiendo al principio de confidencialidad, acepto que el alumno tratante y personal de

la salud reciba información confidencial sobre mi estado de salud

Atte.

Nombre y firma del paciente