ORDEN DE
ATENCIÓN

Aseguradora RIGEL ITAÚ

RUT del Asegurable 10746379-8
Nombre del Asegurable ALEJANDRO RAUL SAN FRANCISCO REYES
Solicitud 206384
Fecha de Emisión de Orden 09/07/2019 09:31 hrs.
 

IDENTIFICACIÓN DE LA CLÍNICA / LABORATORIO

Clínica / Laboratorio INFORME MEDICO TRATANTE
Sucursal INFORME MEDICO TRATANTE
Dirección INFORME MEDICO TRATANTE
 

EXÁMENES SOLICITADOS
EXAMEN FECHA HORA
INFORME MEDICO TRATANTE
16/07/2019 SIN HORA DEFINIDA
RIGEL
 

INDICACIONES:

INFORME MEDICO TRATANTE RIGEL: Se solicita informe médico tratante por

patologías gastrointestinales declaradas (se debe señalar el estado actual del
cliente respecto de estas patologías), el formulario adjunto (imt_comun_rigel)
debe ser completado, firmado y timbrado por su médico. Enviar a
chequeosmedicos@advance-medical.cl
 

Yo ALEJANDRO RAUL SAN FRANCISCO REYES autorizo a INFORME MEDICO

TRATANTE para tomar y procesar la muestra de los exámenes indicados o
cualquier otro examen que la compañía requiera y entregar los resultados a éste
o la misma.

------------------------------------------
Firma del Asegurable