Trauma y Ortopedia

Esguinces, Luxaciones y Fracturas.

Las lesiones traumáticas del codo se refieren a todo daño ocasionado por agente
externo de forma aguda al codo. Considerando al codo como una articulación
compleja que consiste en realidad en tres articulaciones, la humerocubital,
humeroradial y la radiocubital que funcionan como una sola.

Entre los traumatismos de la extremidad superior, las luxaciones del codo ocupan
el segundo lugar, solo después de las luxaciones del hombro, con una incidencia
anual de 6 casos por 100,000 habitantes. Las luxaciones del codo pueden ser
simples o complejas (fractura-luxación) y representan el 10 a 30% de todas las
lesiones del codo. Las luxaciones posteriores del codo son el tipo predominante,
representan el 80 a 90 % de los casos. Aproximadamente el 30% de las fracturas
del codo en los adultos ocurren en la cabeza del radio, fracturas de olécranon en el
20% de los casos, mientras que para la fractura de apófisis coronoides representan
de 10 a 15% de las luxaciones del codo. Fracturas menos frecuentes en los
adultos incluyen las fracturas supracondíleas, del capitellum y de la tróclea.

En la evaluación general de las lesiones traumáticas del codo se investigarán los

siguientes antecedentes:
• Enfermedades sistémicas concomitantes (gota, artritis).
• Tipo de actividad laboral realizada.
• Práctica de actividades deportivas (tenis, golf).
• Se recomienda interrogar los datos que influirán directamente sobre la
elección del método terapéutico como lo son:
• Lugar en donde ocurrió el accidente (ciudad, campo).
• Mecanismo de la lesión (caída, trauma directo o movimiento repetitivo).
• Tiempo de evolución de la herida.
• Pérdida de la función.
• Intensidad del dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos clínicos dependerán del tipo de lesión específica que se este evaluando,
sin embargo en todas las lesiones traumáticas se recomienda investigar acerca de:

• Características de las partes blandas e integridad ósea (lesión cerrada o

abierta).
• Características de la articulación: presencia de eritema, edema, calor y
aumento de volumen.
• En caso de lesiones abiertas evaluar la extensión y el grado de
contaminación.
• Características del pulso, llenado capilar distal, sensibilidad y movilidad de la
extremidad afectada.
• Arco de movimiento de la articulación.
 Trauma y Ortopedia

SIGNOS DE ALARMA
Los signos de alarma que se recomienda investigar en las lesiones traumáticas del
codo son:

A) Datos de lesión vascular: hipotermia del antebrazo y de la mano, palidez o

cianosis, alteración de la intensidad del pulso distal de la extremidad.

B) Datos de síndrome compartimental : dolor intenso en el codo, antebrazo y mano

que no cede con la inmovilización ni con los analgésicos indicados y el cual
aumenta con los movimientos de extensión activa o pasiva de los dedos, edema a
tensión del codo o del antebrazo y mano así como, parestesias y paresias.

FRACTURA Y LUXACIÓN DEL CODO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Para realizar el diagnóstico diferencial de las lesiones traumáticas del codo es

importante investigar el mecanismo en que ocurrió la lesión, así como determinar
los datos clínicos relevantes; a continuación se señalan dichas características de
acuerdo a los diferentes tipos de fracturas que pueden encontrarse.

FRACTURAS DISTALES DEL HÚMERO

Fracturas supracondíleas, de epítróclea y de epicóndilo.

• Se recomienda descartar fractura supracondílea del humero en los
traumatismos que ocurrieron con la carga axial con el codo en flexión menor
de 90 grados y en donde la exploración física revela incapacidad funcional
absoluta y acortamiento de la extremidad.
• Es recomendable descartar fractura de epitróclea o de epicóndilo: cuando en
la exploración física de un paciente que sufrió tracción de la extremidad se
detecta inestabilidad del codo. Este tipo de fracturas se pueden acompañar
con mayor frecuencia de lesiones nerviosas.
• Se recomienda clasificar a las fracturas supracondíleas de acuerdo a la
participación articular, ya que el tratamiento se decidirá de acuerdo al tipo de
fractura que corresponda.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL CÚBITO

Fracturas del olécranon y de la apófisis coronoides.
Investigar la presencia de fractura del olécranon en pacientes que sufrieron una
lesión directa sobre el codo en flexión y que en la exploración física se detecta
como dato relevante incapacidad para la extensión activa del codo. Para éste tipo
de fracturas se recomienda utilizar la clasificación AO (cuadro I).
Es recomendable descartar la presencia de fractura de la apófisis coronoides en
las caídas que ocurrieron con el brazo en semiflexión y en pacientes que presentan
luxación posterior del codo; se recomienda buscar la presencia de dolor al palpar la
cara anterior del codo así como dificultad para la flexo extensión de la articulación.
De acuerdo al tipo radiográfico de la fractura de la apófisis coroniodes (cuadro II)
se decidirà si el tratamiento es conservador o quirúrgico.
 Trauma y Ortopedia

FRACTURAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO DEL RADIO

Se recomienda descartar fractura de la cabeza y cuello de radio en los pacientes
que sufrieron una caída sobre la mano con el codo en extensión o semiflexión ;
para su diagnóstico es recomendable investigar la presencia de dolor en la región
anteroexterna del codo que se exacerba durante la maniobra de pronosupinación.
Para éste tipo de fracturas se recomienda utilizar la clasificación AO.

LUXACIÓN DEL CODO

Es recomendable considerar la presencia de luxación del codo cuando posterior a
una caída sobre la mano en hiperextensión, se detecta dolor intenso de la
articulación del codo e incapacidad funcional. Antes de iniciar el tratamiento de la
luxación del codo se recomienda investigar la presencia de lesiones asociadas,
tanto óseas (hombro, radio distal, cubito y carpo) como neurológicas (neuropraxia
de nervio cubital, lesiones del nervio mediano) ya que esto determinará el
tratamiento a seguir.

EXAMENES DE IMAGEN
Para complementar el diagnóstico de las fracturas y luxaciones del codo se
recomienda solicitar estudio radiológico. Es recomendable solicitarlo en proyección
anteroposterior (codo en extensión) y lateral (codo a 90 grados de flexión). Se
sugiere realizar los estudios sin férula.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES
ABIERTAS DEL CODO

Es recomendable que los pacientes con fracturas o luxaciones abiertas del codo
reciban antimicrobianos, se sugiere iniciarlos dentro de las primeras 6 horas
después de que ocurrió la lesión. El esquema de antimicrobianos que se
recomienda es el siguiente:

Fracturas tipo I
Primera elección: cefalotina
Segunda elección: ciprofloxacina

Fracturas tipo II y III:

Cefalotina más amikacina.

En las heridas con alto riesgo de infección por anaerobios(lesiones ocurridas en

áreas rurales o granjas) es recomendable utilizar triple esquema de
antimicrobianos agregando al manejo penicilina sódica cristalina o metronidazol.
• Es recomendable valorar la indicaciòn de toxoide antitetánico o
inmunoglobulina antitetánica en todos los pacientes que presentan luxación
o fractura expuesta del codo, de acuerdo a exposición y esquema de
inmunizaciòn.
• Para el manejo del dolor se recomienda la administración de analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
 Trauma y Ortopedia
• Todos los tipos de fracturas o luxaciones abiertas del codo requieren aseo
quirúrgico y desbridación de las lesiones en forma inmediata.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES ABIERTAS DEL CODO

Tratamiento en los servicios de primer contacto de atención.
Se recomienda que el médico que tiene el primer contacto con un paciente que
presenta fractura o luxación del codo, tanto abierta como cerrada realice
inmovilización braquipalmar de la extremidad; en los casos de fracturas abiertas es
recomendable cubrir la herida con gasas estériles secas.
• Una vez efectuadas estas medidas, se debe referir al segundo o tercer nivel
de atención médica para el tratamiento definitivo.

Estabilización de la fractura:
• Fracturas estables abiertas tipo I: férula braquipalmar a 90 grados de flexión.
• Fracturas inestables tipo I: osteosíntesis con fijación interna.
• Fracturas abiertas inestables tipo I: osteosíntesis con fijación externa.
• Luxación abierta del codo: reducir y estabilizar la luxación abierta de la forma
en que se describe éste método para las luxaciones cerradas.

Cierre de la herida:
• Luxaciones o fracturas del codo abiertas tipo I y II: cierre primario de la
herida y colocación de drenaje.
• Luxaciones o fracturas abiertas del codo tipo III: diferir el cierre de la herida
de acuerdo a cada caso.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES CERRADAS DEL CODO

Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención.

Estabilización de la fractura:
• Fracturas estables y no desplazadas: colocar aparato de yeso con la
articulación del codo a 90 grados de flexión durante 4 semanas.
• Fracturas parcialmente desplazadas: realizar reducción cerrada
(manipulación) bajo sedación, inmovilización con aparato de yeso.
• Fracturas desplazadas: la estabilización es quirúrgica y dependerá del tipo
de la fractura.

Estabilización de la luxación:
• Luxación estable: tratamiento conservador con reducción cerrada. Si se
estabilizó la luxación inmovilizar la articulación con férula braquipalmar
durante 2 semanas. Si no se logró la estabilización el tratamiento
recomendable es quirúrgico.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

• En los pacientes que presentaron fractura de codo se recomienda realizar
estudio radiográfico de control una semana después del tratamiento,
posteriormente cada 2 semanas hasta que se confirme la consolidación
ósea. Una vez consolidada la fractura se recomienda retirar la inmovilización
e iniciar el tratamiento de rehabilitación.
 Trauma y Ortopedia
• En los casos de luxación simple y compleja del codo se recomienda realizar
seguimiento radiográfico en la primera y segunda semana después de la
lesión. Se recomienda retirar la inmovilización a las dos semanas e iniciar la
rehabilitación a la segunda semana en caso de las luxaciones simples del
codo y a la tercera semana en caso de la luxación haya sido compleja.
• Se recomienda informar al paciente acerca de la importancia de llevar a
cabo la terapia de rehabilitación de acuerdo a como le sea indicado.
• Se recomienda que los pacientes con fractura o luxación del codo que
persistan con síntomas después de seis semanas de terapia, sean
revalorados por el médico ortopedista para descartar la presencia de
pseudoartrosis, retardo de la consolidación, lesiones tendinosas o lesiones
nerviosas asociadas.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA TENDINITIS DEL CODO

• Se recomienda que los pacientes con tendinitis que no presentan mejoría
clínica después de haber recibido tratamiento conservador, sean revalorados
por el médico ortopedista para descartar patología radicular cervical o
patología del hombro.
• Para realizar el diagnostico de complicaciones de las lesiones traumáticas
del codo, se recomienda la realización de estudios de resonancia magnética
y de artrografía; en caso de la patología radicular cervical se recomienda la
utilización de la electromiografía.

Se recomienda que el paciente con lesiones traumáticas del codo sea atendido por
el médico ortopedista en un segundo o tercer nivel de atención en los siguientes
casos:
• Todos los tipos de luxaciones o fracturas de codo.
• Tendinitis del codo que persista con sintomatología después de 2 semanas
de tratamiento.
• Bursitis traumáticas e infecciosas.
Se recomienda que los pacientes con bursitis asociada a enfermedades sistémicas
se refieran al segundo o tercer nivel de atención, al servicio que corresponda a la
patología de cada caso.

B i b l i o g r a f í a : h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
429_GPC_Lesiones_tx_codo/GRR_Lesiones_de_codo.pdf

TENDINITIS DEL CODO

Se recomienda investigar la presencia de epicondilitis o epitrocleitis en las

personas que acuden a valoración por sintomatología del codo y que realizan
actividades laborales o deportivas que se asocian con mayor frecuencia a
tendinitis. Existe también una forma de presentación aguda en pacientes que
realizaron movimientos forzados de supinación, pronación o extensión del
antebrazo.
 Trauma y Ortopedia

Diagnóstico clínico:
Epicondilitis: investigar la presencia de dolor sobre el epicóndilo (lado externo del
codo) que se exacerba durante la extensión del codo y de la muñeca.
Epitrocleitis: investigar la presencia de dolor sobre la epítróclea (lado interno del
codo) que se exacerba durante la flexión de la muñeca.

Diagnóstico radiográfico:
No se recomienda la realización rutinaria de estudios radiográficos para el
diagnóstico de ésta patología.
Tratamiento en el primer contacto de atención
• Calor local.
• Ferulización nocturna de la articulación.
• Para la epicondilitis evitar la extensión y supinación del antebrazo y de la
mano.
• Para la epitrocleitis evitar la flexión palmar de la muñeca y pronación del
antebrazo.
• Administración de AINES por vía oral.

En caso de que el paciente continúe con las molestias en el codo después de 2

semanas del tratamiento establecido se debe solicitar valoración por el médico
traumatólogo ortopedista.
Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención
• Se recomienda la aplicación de inyecciones locales con esteroides como una
alternativa en el manejo de los pacientes con tendinitis del codo que no
mejoraron con el tratamiento inicial.
• Como parte del manejo del paciente con tendinitis del codo se sugiere enviar
a un servicio de rehabilitación.
• El tratamiento quirúrgico se recomienda cuando después de 6 meses de
manejo conservador no hay resultados eficaces. Antes de tomar la decisión
quirúrgica es recomendable efectuar el diagnóstico diferencial de la tendinitis
del codo con síndrome radicular cervical, patología de hombro y
calcificaciones intraarticulares o tendinosas.

BURSITIS DEL CODO

Diagnóstico Clínico:
Se recomienda investigar la presencia de aumento de volumen en la cara posterior
del codo así como disminución de la función de la articulación durante la
flexoextensión. Estos síntomas locales son comunes a las 3 formas de bursitis
(traumática, séptica o por enfermedad sistémica).

Exámenes de laboratorio:
Se recomienda que cuando el médico de primer contacto sospeche bursitis de
etiología infecciosa o asociada a enfermedades sistémicas solicite:
• Biometría hemática
• Velocidad de sedimentación globular
• Factor reumatoide
• Determinación de ácido úrico
 Trauma y Ortopedia

Tratamiento en el primer contacto de atención:

• Inmovilizar la articulación con un vendaje suave colocando el miembro
superior en un ángulo de 45 grados sin aplicar presión
• Indicar analgésicos o AINES
• Recomendar al paciente que evite la presión sobre el codo
Se recomienda que después de que el médico de primer contacto estableció el
diagnóstico de bursitis y llevó a cabo las medidas iniciales de manejo, solicite
valoración por el médico traumatólogo en el segundo o tercer nivel de atención en
los casos de bursitis traumáticas o infecciosas. En los casos en donde la bursitis es
secundaria a una enfermedad crónica o degenerativa, es recomendable referir al
paciente a la especialidad correspondiente para establecer su tratamiento.
Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención:
• Es recomendable realizar aspiración del líquido de la bolsa preolecraneana y
estudio de tinción de gram cultivo y búsqueda de cristales.
En los pacientes con bursitis de etiología infecciosa se recomiendan los siguientes
antibióticos:
Primera elección: dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas durante 10 días.
Segunda elección: trimetoprim con sulfametoxazol 160/800 mg vía oral cada 12
horas durante diez días.
Es recomendable el tratamiento quirúrgico en los casos en que después de recibir
de tres a cuatro semanas tratamiento conservador persisten los síntomas de
bursitis.

CONTUSION SIMPLE Y ESGUINCE DE CODO

Diagnóstico Clínico:
Es recomendable investigar la presencia de contusión simple o esguince de codo,
cuando posterior a un traumatismo directo o a un movimiento brusco o torsión del
codo, el paciente presenta dolor leve o moderado, edema y equimosis en el codo.
Tratamiento en el primer contacto de atención:
Se recomienda que el médico de primer contacto con un paciente que presenta
contusión simple o luxación de codo indique como tratamiento AINEs y que
inmovilice la extremidad de acuerdo al caso:
• Contusión simple del codo: vendaje suave durante una a dos semanas.
• Esguince del codo: férula braquipalmar con la articulación del codo a 90
grados, por un período de una a dos semanas dependiendo de evolución.
Después de retirar el vendaje o la férula se recomienda reiniciar paulatinamente los
movimientos de la extremidad afectada.
Trauma y Ortopedia
 Trauma y Ortopedia

Esguince de Tobillo.

El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos

en la articulación del tobillo. La atención oportuna de este tipo de lesiones
ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en
salud y menores repercusiones sociales y económicas.

Las lesiones ligamentarias del tobillo son las más frecuentes que se
presentan en las actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los
términos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones
representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de
urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son
atendidas por día (Katcherian, 1994). El mecanismo de lesión más común es
la supinación con una combinación de aducción e inversión del pie en flexión
plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una caída o un
movimiento incorrecto del tobillo.
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitación
durante la marcha. Se calculan entre 318 y 914 dólares americanos por
costo de atención, siendo el gasto anual hasta de 2 billones de dólares
americanos (Morrison, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de
275,639 personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar
(DTIES, 2007); como parte de su tratamiento requieren varios días de
incapacidad para la recuperación de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y económicas.

FACTORES DE RIESGO:

• Las personas con alteraciones anatómicas del pie y sobrepeso así

como, aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas
tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo
• Es importante identificar, desde inicio de la atención, los factores de
riesgo o condiciones clínicas que pueden comprometer la mejoría
clínica y la funcionalidad de la extremidad afectada.
 Trauma y Ortopedia

DIAGNÓSTICO.

Para establecer el diagnóstico clínico se recomienda:

• Investigar los factores de riesgo relacionados con la lesión, así como

los antecedentes y el mecanismo del mismo.
• Examinar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de
equimosis.
• Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la
funcionalidad de la extremidad afectada.
• Clasificar el grado de la lesión de acuerdo con los datos clínicos,
recuperados en la exploración de la extremidad afectada.

En pacientes con sospecha clínica de esguince de tobillo es necesario

solicitar estudios de radiografía en proyección anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotación medial de 15 a 30 grados en el tobillo lesionado;
siempre y cuando cumplan los criterios de las reglas de Ottawa.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Se recomienda para el control del dolor cualquiera de los siguientes

medicamentos:
• Piroxicam: a dosis es de 40 mg tabletas vía oral cada 12 horas en los
primeros 3 días y posteriormente, 40 mg cada 24 horas en los
siguientes 4 días.
• Paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por vía oral cada 6 horas en
los primeros 3 días y posteriormente, 500 mg cada 8 horas en los 4
días siguientes.

En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda usar

un antiinflamatorio combinado con un analgésico (piroxicam más
paracetamol o diclofenaco más paracetamol).
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo o con condiciones
particulares, que limiten el uso de los AINES, se sugiere individualizar el caso
y considerar para el control del dolor otras alternativas con menores efectos
adversos, incluyendo los inhibidores específicos COX-2.
 Trauma y Ortopedia

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Con el propósito de fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de

movilidad y recuperar la propiocepción del pie afectado; se recomienda
realizar las siguientes acciones:

En las primeras 72 horas de la lesión:

• Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48 horas de la lesión.
• Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
• Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevación a 30 grados
de la extremidad afectada (movimiento de flexión-extensión, inversión-
eversión y circonducción hasta 10 repeticiones cada uno).
• Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial. En caso de
edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar un vendaje tipo
Jones (almohadillado anti edema).

Después de las 72 horas:

• Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elástico compresivo (vendas
elásticas, vendaje con tela adhesiva, soporte externo de tobillo).
• Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar
parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los
dedos del pie) [Figuras 5-5.1].
• Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia
(usando una resistencia contra el pie).

Se recomienda no utilizar inmovilización con férula de yeso en los esguinces

de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la fase aguda.

El médico debe referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de

ortopedia y traumatología cuando presente algunas de las siguientes
condiciones clínicas:
• Luxación o fractura asociada
• Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo en el llenado
capilar (más de 2 segundos), cianosis de la extremidad afectada y
dolor intenso que no cede con el analgésico así como, ausencia de
pulsos pedio y tibial posterior e incapacidad para la flexoextensión.
• Heridas que involucra la articulación.
• Evidencia radiográfica de lesiones en la sindesmosis (proyección con
rotación interna del tobillo).
• Referir a segundo nivel los pacientes con diagnóstico de esguince de
tobillo grado III y IV.
 Trauma y Ortopedia
• Cuando el paciente con esguince de tobillo persista con edema
residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crónica o
incapacidad para apoyar la extremidad afectada se debe referir al
segundo nivel de atención (ortopedia y traumatología.

SEGUIMIENTO
Para determinar el tiempo máximo de seguimiento en un paciente con
esguince de tobillo, el médico familiar debe considerar el grado de lesión.
• En esguince grado I se requiere revaloración al 5to día, su resolución
es en un periodo menor de 7 días.
• En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas
periódicas, hasta 21 días después de la lesión.

Bibliografía: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_GRR.pdf
 Trauma y Ortopedia

Fracturas intracapsulares del extremo proximal del fémur.

Las fracturas intracapsulares del extremo proximal del fémur se refieren a la

solución de continuidad ósea que ocurren en la zona anatómica comprendida
desde la  superficie articular de la cabeza femoral (articulares) hasta la zona de
inserción capsular en la línea imaginaria que une los trocánteres (intra-articulares).
Incluyen las fracturas capitales y cervicales (subcapital, transcervical y base
cervical).

PREVENCIÓN PRIMARIA
ESTILOS DE VIDA
Condiciones como vivir en ciudades urbanas grandes, inactividad física,
malnutrición y disminución en la ingesta de lácteos son factores que contribuyen a
la desmineralización ósea y al incremento de las fracturas intracapsulares del
extremo proximal del fémur; por ello se recomienda identificar y establecer un
programa para modificar las condiciones de vida.

El médico recomendará la práctica de ejercicio de resistencia (contracciones de

grupos musculares, pesas, cintas etc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras,
andar en bicicleta, nadar, entre otras).
Es recomendable la práctica de ejercicios de equilibrio (ejemplo: Tai Chi).

PREVENCIÓN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO
Se recomienda identificar y dar indicaciones para modificar cuando sea posible, los
factores de riesgo o condiciones clínicas del paciente que puedan propiciar
fracturas del extremo proximal del fémur, dichos factores son de dos tipos:

1. No modificables: sexo femenino, edad avanzada (mayor de 75 años), historia

materna de fractura de cadera, (cualquier fractura a partir de los 50 años),
enfermedades asociadas como insuficiencia cardiaca, osteoporosis, hipotiroidismo,
tratamientos anticonvulsivantes, peso actual menor que a los 25 años, raza
caucásica y trastornos demenciales.

2. Modificables: tabaquismo, disminución de peso, disminución de estrógenos,

disminución de calcio, sedentarismo y alcoholismo.

Es recomendable identificar durante el interrogatorio los pacientes con baja ingesta

proteica para canalizar al paciente al servicio de nutriología.
Se recomienda investigar durante la anamnésis inicial datos que indiquen aporte
deficiente en calcio y vitamina D y canalizar al paciente de forma oportuna. Es
recomendable vigilar que el tratamiento suplementario de calcio complementario
sea de 1000-1500 mgs/día, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/día.
 Trauma y Ortopedia

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Para realizar el diagnóstico clínico de fractura del extremo proximal del fémur se
recomienda lo siguiente:

Realizar anamnesis dirigida en los pacientes con antecedentes de traumatismo en

región proximal del fémur.
Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de
fractura de fémur proximal intracapsular: dolor a la movilización activa y pasiva (en
la región inguinocrural), imposibilidad para elevar el talón, limitación para la
marcha, rotación externa de la extremidad y acortamiento.
Identificar aquellos pacientes que no tienen antecedente de traumatismo y refieran
dolor en la región inguinocrural. Se recomienda solicitar estudios radiográficos para
descartar fracturas por estrés.

En los pacientes con fracturas patológicas (tumorales) y secundaria a radiación, la

condición patológica previa es importante para establecer el diagnóstico, así como
el examen físico y la evaluación radiográfica confirman la presencia de este tipo de
fracturas.
Efectuar anamnesis adecuada para identificar las patologías tumorales que
pudieran condicionar fracturas del extremo proximal del fémur, las cuales cursen
únicamente con dolor.

EXÁMENES DE LABORATORIO
En todos los pacientes con fracturas intracapsulares del extremo proximal del
fémur se recomienda realizar los siguientes estudios preoperatorios:
• Biometría hemática completa
• Tiempo de protrombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
• Grupo y Rh
• Glucosa, urea, creatinina y electrolitos

EXÁMENES DE IMAGEN
Radiografía
Las proyecciones radiográficas requeridas para el diagnóstico de una fractura
intracapsular del extremo proximal del fémur son:
• Antero-posterior con rotación medial de 15 grados de la cadera afectada.
• Axial de la cadera afectada.

Es recomendable clasificar las fracturas de acuerdo a las imágenes radiográficas y

utilizar la clasificación de la Asociación de Osteosíntesis y de la Academia
Americana AO/OTA, (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese fragen / Orthopaedic
Trauma Association).
 Trauma y Ortopedia

Tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

Se recomienda la realización de tomografía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear como estudios de alta sensibilidad para lesiones óseas no
visibles en pacientes con sintomatología dolorosa persistente sin evidencia clara
de fractura intracapsular de fémur proximal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antimicrobianos:
Se recomienda prescribir en todos los pacientes quirúrgicos de fractura proximal de
fémur intracapsular una cefalosporina de primera o segunda generación en tres
dosis, una previa a la cirugía y dos más con intervalos de 8 horas. Se pueden
utilizar cualquiera de los siguientes medicamentos:
• Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por vía intravenosa
• Cefotaxima de 1 a 2 gr cada 8 horas
• Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g por vía intravenosa o intramuscular cada 8
horas
• Ciprofloxacina 250 mg. cada 12 horas IV

Manejo antitrombótico
Es recomendable para todos los pacientes, se recomienda que la dosis previa a la
cirugía se administre al menos 12 horas antes del evento quirúrgico y reiniciar 12
horas después de la intervención, mantenerla durante el periodo de riesgo (hasta
10 días) al menos, hasta la deambulación. Las dosis que se recomiendan son las
siguientes:
• Enoxaparina: 40 mg. Sc./d (4,000 UI)
• Nadroparina:
- Mayor 70 Kg. 0.3 ml. (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.4 ml.
(3,800 UI) a partir del 4º día

Manejo analgésico
En el periodo posoperatorio se consideraran los siguientes fármacos:
• Metamizol sódico 10 a 17 mg./kg./dosis, Ketorolaco trometamina 30 mg/
dosis sin sobrepasar los 60 mg diarios.
• Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis.
• Diclofenaco sódico 75 mg/día por vía IM.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se recomienda investigar las
condiciones generales de salud del paciente y las características de la fractura,
seleccionar el tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico) de acuerdo a las
condiciones clínicas del paciente, la gravedad de la enfermedad concomitante y al
tipo de fractura.
 Trauma y Ortopedia

En relación al manejo quirúrgico se recomienda lo siguiente:

La reducción abierta o cerrada se recomienda como primer paso para el
tratamiento de la fractura mayoría de los pacientes.
La reducción abierta con fijación interna se recomienda en adultos mayores con
actividad física.
Realizar osteosíntesis preferentemente mínima invasiva de forma urgente en las
unidades de tercer nivel.
Llevar a cabo osteosíntesis en las fracturas del cuello femoral con tornillos
canulados o el sistema DHS particularmente en, fracturas correspondientes a la
clasificación Pauwels III y Garden IV, equivalentes a las de AO: 31B3.

Realizar osteosíntesis en pacientes no ambulatorios, con fractura del cuello

femoral, desplazada o no.
Cuando esto falla la resección artroplástica o la hemiartroplastía proveerá beneficio
al paciente y facilitará el cuidado del mismo.
Utilizar la fijación interna como el tratamiento de elección en los pacientes
dementes con fractura del cuello de fémur.
Se recomienda en pacientes con enfermedad metabólica por insuficiencia renal
crónica o hiperparatiroidismo realizar hemiartroplastía cementada.

Fracturas no desplazadas:
Los pacientes viejos y jóvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que
son ambulatorios deben recibir fijación interna antes de que ocurra
desplazamiento.
Realizar osteosíntesis con 3 tornillos canulados paralelos en los pacientes viejos y
jóvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que son ambulatorios.

Fracturas desplazadas:
Se recomienda realizar hemiartroplastía primaria en el paciente adulto mayor, con
fractura desplazada del cuello femoral.
Considerar reemplazo total de cadera en pacientes ancianos aparentemente,
sanos con fractura desplazada del cuello de fémur.

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

En los pacientes que han sido tratados por fracturas intracapsulares del extremo
proximal del fémur se recomienda llevar a cabo las siguientes medidas:
Solicitar apoyo de la unidad de rehabilitación cuando se considere oportuno
establecer un programa de mantenimiento muscular.
Movilización temprana dentro de las primeras 48 a 72 horas cuando las
condiciones del paciente lo permiten así como, la fijación de la fractura.
Egresar al paciente cuando realice movilización en cama y sus condiciones clínicas
sean adecuadas.
 Trauma y Ortopedia

Una vez confirmada la consolidación de la fractura es recomendable continuar la

vigilancia en el hospital de segundo nivel.
En aquellos casos en donde se identifique una complicación, el paciente deberá
ser derivado al centro hospitalario (tercer nivel) donde fue intervenido para el
manejo específico de la complicación.

Bibliografía: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_GRR.pdf
 Trauma y Ortopedia

Lesiones ligamentarias de la rodilla.

Es aquella lesión que ocurre en la articulación de la rodilla después de realizar un

movimiento más amplio del rango funcional, con daño en los ligamentos.

INTERROGATORIO
Investigar el mecanismo de lesión:
Las lesiones de los ligamentos cruzados anteriores (LCA) se relacionan con
actividades deportivas y caídas.
Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) aisladas o combinadas (LCA y
LCP) se asocian con accidentes automovilísticos y traumas directos en la rodilla.
Localización del dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Se recomienda buscar intencionadamente en los pacientes con traumatismo agudo
en rodilla los siguientes datos clínicos:
Tumefacción
Aumento de volumen
Discapacidad funcional
Hemartrosis (síntoma principal de la lesión en los ligamentos cruzados)
Para determinar los ligamentos lesionados por el trauma en la rodilla se
recomienda realizar las siguientes pruebas (o maniobras clínicas) [ ver cuadro I]:
Lachman y de pívot shift (pivote)
Cajón anterior y
Cajón posterior
Maniobra en varo forzado (bostezo)
Maniobra en valgo forzado (bostezo)
Dial Test
Sospechar lesiones del LCA en pacientes con esguince de rodilla cuando presente
hermatrosis.
Se recomienda buscar de forma intencionada en la maniobra de estrés en varo con
la rodilla en extensión a 0º datos clínicos que hagan sospechar de una lesión de
esquina posterolateral.

EXÁMENES DE GABINETE
Radiografía simple.
Los estudios simples de radiología no son útiles para evaluar las lesiones
ligamentarias; se recomienda solicitarlos cuando se sospechen fracturas
asociadas.

Ultrasonografía
Se recomienda realizar estudios de ultrasonografía en pacientes con:
Lesión ligamentaria en los ligamentos colaterales (colateral medial y lateral).
Lesiones meniscales.
 Trauma y Ortopedia

No se recomienda para identificar lesiones de los LCA y LCP, excepto en aquellos

pacientes a quienes no se les puede realizar RMN para establecer la lesión de
estos ligamentos.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Se recomienda solicitar RMN en aquellos pacientes con lesiones ligamentarias
cuando exista sospecha clínica de ruptura en el LCA y LCP.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Un control efectivo del dolor permite iniciar de forma temprana la rehabilitación
después de una lesión ligamentaria en la rodilla por lo que se recomiendan la
administración de analgésicos:

En los pacientes con lesión ligamentaria de rodilla administrarlos durante un

período de tres días después del trauma:

Paracetamol : 1 gr cada 8 horas por vía oral o

Ketorolaco : 30 mg cada 6 a 8 horas por vía intramuscualr o intravenosa.

En pacientes con sinovitis postraumática proporcionar además anti-inflamatorios

no esteroideos (AINEs) a las siguientes dosis:
Diclofenaco sódico de 100 mg vía oral cada 12 horas ó 75mg IM cada 12hs

En pacientes sometidos a plastia artroscopica con sinovitis reactiva se recomienda:

Diclofenaco sódico : 75 mg por vía intramuscular o intreavenosa cada 24 horas
durante un periodo no mayor de 3 días.
Para los pacientes sometidos a plastia artroscópica administrar en el posoperatorio
inmediato:
Bupivacaina de 25 a 50 mg en una sola dosis por vía intraarticular
Paracetamol : 1 gr cada 8horas ó
Ketorolaco : 30 mg vía oral cada 6 a 8 hora (máximo 3 días)

Se recomienda profilaxis antimicrobiana en la cirugía de plastia ligamentaria con

cefalosporinas de primera o segunda generación:
Cefazolina o Cefalotina : 500 mg a 2 gr c/4 a 6 horas por 24 hrs.
Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g I.V. o I.M cada 8 horas para su uso en las primeras 24
hrs
 Trauma y Ortopedia

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fase aguda
Ante la presencia de hemartrosis en un paciente con lesión ligamentaria, se
recomienda realizar primero, la aspiración por artrocentesis en la rodilla afectada y
posteriormente, ofrecer el tratamiento correspondiente.
El manejo inicial en el paciente con lesión ligamentaria de rodilla, en la fase aguda,
se enfoca a controlar el dolor y el edema perilesional, así como iniciar la
movilización temprana.

El médico debe recomendar las siguientes acciones:

Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48 horas de la lesión.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
Movilizar activamente la rodilla a tolerancia, con elevación a 30 grados de la
extremidad afectada y movimientos de flexión-extensión 10 repeticiones.
Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial. En caso de edema
evolutivo se recomienda utilizar un vendaje algodonoso.
En lesiones grado I y grado II de la esquina posterolateral se recomienda la
inmovilización de 3 a 4 semanas en extensión de la extremidad afectada.

Fase subaguda
Aplicar compresa húmeda caliente en la rodilla afectada por 20 a 30 minutos.
Posteriormente llevar a cabo ejercicios de estiramiento para músculos flexores de
rodilla a tolerancia, efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
Realizar ejercicios de movilidad activa libre para la flexión de rodilla (en decúbito
ventral) y de extensión de rodilla (en posición sedente), efectuar 10 repeticiones en
3 sesiones al día.
Realizar ejercicios de fortalecimiento para músculos flexores de rodilla (en decúbito
ventral, con resistencia manual o con peso) y para músculos extensores de rodilla
(en posición sedente, con resistencia manual o con peso), efectuar 10 repeticiones
en 3 sesiones al día.
Reeducación de la marcha tanto en terreno regular como irregular en aquellos
pacientes que presenten alteración de la misma.
Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para complementar la
rehabilitación intramuros, haciéndole énfasis al paciente que éstos deben
realizarse como se señala en el programa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las lesiones de LCP que se asocian a una lesión compleja se manejaran mediante
cirugía de plastia ligamentaria.
Las lesiones de LCP que se asocian a una lesión compleja se manejaran mediante
cirugía de plastia ligamentaria.
Las lesiones del LCA de la rodilla deben ser tratadas quirúrgicamente; al respecto
se realizan las siguientes recomendaciones.
 Trauma y Ortopedia
En caso de lesiones completas debe realizarse plastia total y cuando se trata de
una lesión parcial, debe substituirse exclusivamente el haz lesionado.
Es preferible utilizar autoinjerto sobre aloinjerto.
Se recomienda utilizar técnica de doble fascículo y doble túnel en lugar de
fascículo y túnel único.
Utilizar técnica de fijación del injerto a cortical e inclusive con reforzamiento
mediante la introducción de una clavija ósea en el túnel.
Es recomendable en lesiones de la esquina posterolateral antes de realizar la
reparación quirúrgica abierta, realizar un procedimiento artroscopico exploratorio y
terapéutico para identificar y reparar en la medida posible, las lesiones asociadas.
Se recomienda en los pacientes con lesiones de la esquina lateral asociadas a
fractura, estabilizar la fractura y después efectuar la reparación quirúrgica de la
esquina lateral.
Cuando existen lesiones de esquina posterolateral y del LCP se puede realizar la
reparación de ambas estructuras en el mismo procedimiento quirúrgico.
El tipo de tratamiento quirúrgico se determinará con base a la magnitud de la lesión
de los tejidos blandos.
Se recomienda referencia al segundo nivel de atención en los siguientes casos:
Paciente con antecedente de traumatismo agudo de rodilla con hemartrosis
(después de inmovilizar la extremidad lesionada).
Paciente con diagnóstico de lesión ligamentaria que requiera tratamiento quirúrgico
siempre y cuando se cuente con la infraestructura y los recursos necesarios. En
caso contrario, enviarlo al tercer nivel de atención.
Se recomienda que los siguientes casos sean referidos al tercer nivel de atención:
Paciente con lesión traumática de rodilla y datos de lesión neurocirculatoria
(después de ser estabilizado en la unidad de atención [primero o segundo nivel]).
Pacientes de lesiones ligamentarias con hemartrosis, cuando no se cuente en las
unidades de segundo nivel con servicio de ortopedia.
Pacientes posoperados: enviar al servicio de medicina física y rehabilitación; el
programa de ejercicios dependerá del tipo de procedimiento realizado.
Paciente operado de lesión ligamentaria colateral-medial aislada, referir a los 21
días al servicio de terapia física y rehabilitación con indicaciones de movilización, 
fortalecimiento muscular, re-educación de la marcha y tratamiento para el edema
residual.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES OPERADOS

Instruir al paciente operado por lesión traumática en rodilla sobre el programa de
ejercicios que debe realizar en forma secuencial durante la terapia, incluso en su
domicilio.
 Trauma y Ortopedia

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Posterior al tratamiento inicial el médico ortopedista realizará una nueva valoración
para:
Determinar el grado de mejoría clínica.
Evaluar la realización de otro estudio de gabinete (RMN).
Reorientar la modalidad del tratamiento.
Establecer el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico (en caso que lo amerite
el paciente).
Determinar el momento de inicio del programa de terapia física y de rehabilitación.

Después del tratamiento inicial se recomienda realizar el seguimiento de la

siguiente manera:
Revalorar a los 21 días al paciente con lesión ligamentaria colateral-medial aislada.
Valorar cada cuatro semanas por los próximos 3 meses al paciente de lesiones de
LCA.
Valorar a las 2 semanas y a las 6 semanas al paciente con lesión aislada del LCP.
Valorar al paciente a las 4 y a las 8 semanas para vigilar la inmovilización.

Bibliografía: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
388_IMSS_10_Lesiones_Ligamentarias_Rodilla/GRR_IMSS_388_10.pdf
 Trauma y Ortopedia

Síndrome de hombro doloroso.

El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que

comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de
músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento
nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto
a la gravedad y evolución del cuadro.

Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara un

episodio de dolor de hombro en su vida. El dolor de hombro es la tercera causa de
dolor músculo esquelético, excedido solo por el dolor de espalda y cuello. El dolor
de hombro es causa común para la búsqueda de atención, ya que afecta las
actividades de la vida diaria, incluyendo el sueño. Se estima que alrededor del 95%
de las personas con dolor de hombro son tratados en atención primaria. Muchas
de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que
tengan condiciones que se resuelven espontáneamente aun sin tratamiento. El
50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningún tipo de atención y que
el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven
completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio.

INTERROGATORIO
Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el
hombro doloroso son los siguientes:

Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.

Movimientos repetitivos del hombro.
Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas
estáticas de miembros superiores.
Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexión del codo.
Exposición a vibración del miembro superior.
La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposición a vibración y los factores psicosociales actúan en forma combinada.
El diagnóstico de hombro doloroso se realiza a través de la valoración médica
sistemática del individuo, por lo que se requiere elaborar: historia clínica, indagar
toda la información posible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio,
intensidad, localización, progresión, irradiación, factores desencadenantes,
incapacidad funcional de hombro, tratamientos previos además de antecedentes
laborales y extra laborales.

Es de gran importancia investigar exhaustivamente la edad y las co-morbilidades,

ya que al controlar las enfermedades coexistentes en la mayoría de los casos
desaparece el dolor del hombro, con esto se evitara la referencia innecesaria de
pacientes a 2do o 3er nivel de atención.
 Trauma y Ortopedia

EXPLORACIÓN FÍSICA
A pesar de las limitaciones que tiene la exploración física es un herramienta
potencial para identificar las lesiones del hombro.
La exploración física debe ser completa: inspección palpación, evaluar movilidad
activa/pasiva y rangos de movimiento.
Se recomienda realizar el examen físico para evaluar signos específicos, como se
indica en la tabla de exploración física de hombro.

Las caracterisitrcas del dolor y la exploración física sistematizada, son de mucha

ayuda para el diagnóstico etiológico:
Presencia de dolor en región deltoidea con limitación para abducción, rotaciones
interna y externa de hombro, pueden orientar hacia patología del manguito rotador.
Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del
tendón bicipital hasta la inserción tendinosa en el antebrazo puede sugerir una
tendinitis Bicipital.
Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitación
para abducción pasiva y activa, siendo mayor en movimientos activos, debe hacer
sospechar bursitis.

En el examen físico, además de la evaluación osteo-muscular completa del

hombro, cintura escapular y región cervical, se recomienda la inspección y
valuación neurológica detallada. Se evalúan signos específicos que ayudan al
diagnóstico:

-Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos, hacen sospechar patología del

manguito rotador.
-Test de Speed y Yergason positivos sugieren el diagnóstico de tendinitis bicipital.

ESTUDIOS DE IMAGEN
El diagnóstico de hombro doloroso es inicialmente clínico. No se requieren
imágenes, a menos que existan signos que demuestren la presencia de
condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo.
Los estudios de gabinete como Rx, Ultrasonido y resonancia magnética no estan
indicados para dolor agudo.
Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecánico y no existe
respuesta al tratamiento conservador después de 4 semanas, considere la
posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC, RMN.
Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador está indicada la
realización de ecografía de hombro o la RMN.
El Ultrasonido y la resonancia magnética, serán solicitadas a criterio del médico
especialista en Ortopedia y Traumatología de 2do o tercer nivel de atención.
 Trauma y Ortopedia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los analgésicos simples son efectivos en el tratamiento a corto plazo del dolor y
constituyen la primera alternativa de tratamiento, debido a un menor riesgo de
efectos indeseables.
Se recomienda la administración de analgésicos simples y AINES como se indica
en el cuadro VIII.
No se recomienda la administración de corticosteroides orales para el manejo de
hombro doloroso por qué no ha demostrado disminución del dolor.
En procesos inflamatorios, síndrome de pinzamiento y pequeñas rupturas del
mango se recomienda la filtración intra articular (subacromiales) con anestésico
local y cortisona en dos o tres ocasiones.
La infiltración la realizara el medico especialista en traumatología y ortopedia, para
lo cual se enviara al paciente al segundo nivel de atención.
Posteriormente se deberán integrar a un programa de rehabilitación.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Un programa de ejercicio supervisado en general mejora el dolor de hombro a
corto y largo plazo.
Excepto en casos de fracturas inestables, luxaciones agudas, inestabilidad o
hipermobilidad, los pacientes pueden ser aconsejados sobre la realización de
ejercicio terapéutico supervisado o un programa hecho en casa para el alivio del
dolor.

Manejo fisioterapéutico:
Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de
hombro. El manejo fisioterapéutico con su amplio rango de intervenciones origina
mejoría a corto plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrización,
reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de movilidad articular,
fortalecimiento muscular y previniendo el deterioro funcional.

Educación e Información:
Al trabajador se le deberá informar acerca de la naturaleza de su condición, los
factores de riesgo relacionados, medidas de prevención y metas de la terapéutica
inicial. Se enfatizará en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento.
En primer nivel de atención los ejercicios recomendados para programa de
rehabilitación en casa serán de acuerdo a la patología diagnosticada basándose en
el VI y VII
Es imprescindible para lograr la remisión del dolor y mejoría de la función, evitar
la(s) actividad(es), que lo producen. Por lo que el médico requiere hacer énfasis al
respecto con el paciente y si el motivo del dolor es la actividad laboral, se
recomienda envío inmediato a medicina del trabajo.
 Trauma y Ortopedia

Envío a Traumatología:
- Indicación quirúrgica
- Hombro congelado
- Ruptura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes
jóvenes.
- Ruptura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador.
- Bursitis subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento
conservador sin respuesta a este.
- Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante).
- Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales).
- Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.

Envío a Reumatología:
- Pacientes con antecedentes reumáticos
- No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración

 Envío a Rehabilitación:
- Tendinitis del manguito de los rotadores.
- Tendinitis de la porción larga del bíceps.
- Rupturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no quirúrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no infecciosas.
- Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulación glenohumeral y acromioclavicular de hombro.
- Lesión neurológica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afección reumática en estadios tempranos.

 Medicina del trabajo:

- Cuando el dolor este condicionado por la actividad laboral, con la finalidad de
valorar cambio de actividad.

Vigilancia y seguimiento.
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas
en corto plazo.
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas
en corto plazo.
En la patología no quirúrgica la recuperación depende de la etiología y factores
asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 días.
La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses.

Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
085_GPC_SxHombdoloroso1NA/GPC_SHD_RR.pdf
Trauma y Ortopedia
 Trauma y Ortopedia
Cervicalgia.

Se entiende por cervicalgia el dolor localizado en el cuello que generalmente se

acompaña de impotencia funcional para los movimientos de flexo-extensión,
rotación y/o lateralización, y que puede irradiarse a hombros y espalda.

La cervicalgia y la cervicobraquialgia son síndromes clínicos que pueden estar

causados por diversas patologías, siendo las más frecuentes la traumática y la
degenerativa.

La etiología más frecuente es traumática, secundaria a movimientos bruscos del

cuello que conllevan pequeños desgarros a nivel músculo-ligamentario. Es lo que
se conoce como esguince o “latigazo” cervical y el mecanismo más frecuente es
la flexo-extensión brusca del cuello por aceleración/desaceleración en accidentes
de tráfico (generalmente por alcance). El dolor puede iniciarse a las horas del
traumatismo y se acompaña generalmente de contractura muscular.
Otras causas de cervicalgia no traumática son la patología artrósica-degenerativa,
las posturas inadecuadas y la sobrecarga muscular en determinadas profesiones,
el stress y cuadros de carácter psico-orgánico. Ocasionalmente, pacientes de edad
avanzada con cervicoartrosis severa pueden acudir a urgencias por clínica de vías
respiratorias altas debida a la compresión de éstas por osteofitos anteriores. Los
osteofitos posteriores pueden ocasionar síndrome mielopático.

Hablamos de cervicobraquialgia cuando el dolor cervical se irradia a una de las

extremidades superiores a través del territorio correspondiente a una raíz nerviosa 
cervical baja (C5, C6, C7 y C8). Las raíces más frecuentemente afectadas son C7
y C6, por este orden. La causa más frecuente de cervicobraquialgia es la
compresión de una raíz nerviosa cervical baja a nivel de su emergencia radicular.
En pacientes jóvenes la compresión es más aguda y suele estar causada por una
hernia discal a ese  nivel. La patología discal es más frecuentemente degenerativa
aunque también puede ser de origen traumático. En pacientes de edad la
compresión es más crónica y secundaria a espondiloartrosis (osteofitos a nivel del
agujero de conjunción). Otras causas menos frecuentes de cervicobraquialgia son
procesos tumorales (neurinomas) e infecciosos (empiemas cervicales).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reumáticas: artritis
reumatoide, espondilitis anquilopoyética…)
Descripción del dolor, localización, tiempo de evolución, mecanismos que lo alivian
o lo exacerban, diferentes tratamientos que ha llevado. Existencia de fiebre o
traumatismo previo.
Anamnesis general por aparatos.
 Trauma y Ortopedia

Exploración física
Examen ocular (descartar síndrome de Horner: miosis, ptosis, anhidrosis).
Movilidad cervical, si hemos descartado lesiones inestables, valorando limitación
para la flexoextensión, rotaciones o lateralizaciones.
Fuerza por grupos musculares de las cuatro extremidades comparando con la
extremidad contralateral.
Sensibilidad completa.
ROT generales.
Exploración física general.

El dolor cervicobraquiálgico típicamente aumenta con las maniobras de Valsalva y

puede acompañarse de trastorno sensitivo (parestesias, hipoestesia), motor
(paresia) y de reflejos osteotendinosos (ROT) en el territorio correspondiente a la
raíz comprimida. La clínica radicular característica de cada territorio es la siguiente:
Exploraciones complementarias
Radiografía de columna cervical AP y Lateral: Es la principal prueba que
tenemos disponible en urgencias. Cuando no existe focalidad neurológica y/o se
sospeche patología degenerativa/ discal pura, muestra hallazgos poco
significativos: rectificación de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, disminución
de la altura discal. No obstante debe solicitarse Rx cervical AP y lateral para
descartar lesiones potencialmente peligrosas, como lesiones óseas (traumáticas,
tumorales) e inestabilidad (luxaciones traumáticas, espondilolistesis).
En la radiografía lateral se debe visualizar obligatoriamente hasta C7 incluida
(siendo lo recomendable que se vea también D1), lo cual es especialmente
importante en los casos de traumatismo. En algunos casos se puede conseguir
visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos hacia abajo si no existe
contraindicación.
A veces pequeñas subluxaciones pueden no objetivarse inicialmente en las Rx
cervical debido al envaramiento ejercido por la contracción de la musculatura
cervical, por lo que podría ser necesario realizar la Rx cervical dinámicas cuando
disminuya la contractura.
TAC: Indicado en casos de origen traumático, si no se alcanza a ver la C7, o si en
la radiología simple que aprecian lesiones potencialmente inestables (fracturas,
luxaciones…)
RMN: Exploración más útil en caso de lesión de partes blandas (músculo-
ligamentosa, discal, mielorradicular) aunque no está disponible de
urgencia.Diagnóstico diferencial: Con otros cuadros también frecuentes y que
pueden presentar cierta similitud clínica:

1. Periartritis escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exarcerba

con la movilización de éste, principalmente con la abducción.
2. Patología de plexo cervical (se afecta normalmente más de un territorio
radicular): costilla cervical, avulsión traumática del plexo, tumores...
 Trauma y Ortopedia
3. Compresión de los nervios periféricos a distintos niveles (no cervicalgia, clínica
no radicular sino neural y distal a la compresión nerviosa): Síndrome del túnel
carpiano, síndrome del canal de Guyón, síndrome de la arcada de Frohse.

Tratamiento                  
En la mayoría de las ocasiones, el paciente puede ser dado de alta con tratamiento
conservador, siempre que no exista focalidad neurológica ni lesiones traumáticas:
Reposo con collarín blando 1-2 semanas (no es necesario llevarlo las 24 horas, se
puede quitar a la noche).
Calor local.
AINES vía oral: ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco…
Analgésicos: paracetamol, metamizol, tramadol…
Miorrelajantes, cuando comprobamos contractura muscular.
No olvidar protección gástrica en los casos en que pueda estar indicada (pacientes
mayores de 65 años, con antecedentes de úlcera, fumadores, con dos o
másantiinflamatorios, asociación de AINES y corticoides…)

Estos pacientes pueden ser remitidos a Consulta de Neurocirugía para un estudio

más exhaustivo si el médico de urgencias lo considera oportuno.
Se avisará a Neurocirugía siempre que existan lesiones traumáticas, déficit motor
asociado, signos de compresión medular o en casos de dolor intenso,
incapacitante, que no mejora con tratamiento conservador. Estos casos pueden
requerir tratamiento quirúrgico precoz o beneficiarse de ingreso hospitalario.

Bibliografía. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
008_GPC_EsguinceCervical/SSA_008_08_GRR.pdf
 Trauma y Ortopedia

Osteosarcoma.

El osteosarcoma es el tumor óseo más frecuente en la niñez y en la adolescencia,

se presenta en ambos sexos.

Su frecuencia de presentación es en la segunda década de la vida en la niñez y

posteriormente en el adulto joven. Es poco frecuente en la población negra y en la
primera década de la vida debiendo destacarse en éste último caso la posibilidad
de sarcoma de Ewing que además afecta al estado general del paciente.

El osteosarcoma es responsable de casi 45% de todos los sarcomas óseos, y es

una neoplasia de células fusiformes que produce matriz osteoide (hueso
nomineralizado) o hueso.

La región donde se presenta la lesión en hueso generalmente es la metafisiaria,

pero dependiendo de lo avanzado del caso puede abarcar todo el hueso.

El osteosarcoma tiene predilección por las metáfisis de los huesos largos y se

localiza preferentemente en la porción distal del fémur, y en la zona proximal de la
tibia y del húmero.

Existe aumento de volumen de la región afectada, involucrando o no los tejidos

blandos, disminución de los movimientos del miembro afectado y dolor.
El diagnóstico suele exigir una síntesis de los datos clínicos, radiológicos y
anatomopatológicos. Lo habitual es que los pacientes consulten por dolor e
inflamación de la zona afectada. Una radiografía simple descubre la existencia de
una lesión destructiva de aspecto apolillado, una reacción perióstica en espículas
(imagen de solnaciente) y un manguito de hueso neoformado de origen perióstico
en el bordede la masa de los tejidos blandos (triángulo de Codman). La CT del
tumor primario es la técnica que mejor define la destrucción ósea y el tipo de
calcificación, mientras que la MRI es mejor para precisar la extensión intramedular
y la afección de los tejidos blandos. La radiografía de tórax y la CT sirven para
descubrir las metástasis pulmonares. Las metástasis óseas deben buscarse
mediante gammagrafía ósea. Casi todos los  osteosarcomas están
hipervascularizados.

El diagnóstico anatomopatológico se confirma mediante una punción-biopsia con

aguja, si es posible, o por biopsia a cielo abierto, a condición de practicar una
incisión correcta que no comprometa la resección futura destinada a respetar el
miembro.
 Trauma y Ortopedia
Hoy en día el tratamiento habitual es quimioterapia con una intervención para
conservar el miembro (que puede llegar a practicarse en >80% de los pacientes)
seguida de quimioterapia posoperatoria. Los fármacos más eficaces son:
doxorrubicina, ifosfamida, cisplatino y metotrexato en dosis altas junto con ácido
folínico necesario para recuperar la médula ósea.
El osteosarcoma es radiorresistente; la radioterapia, por tanto, no tiene ningún
papel en el tratamiento habitual.
La mayor parte de los osteosarcomas son tumores de gran malignidad.
El factor pronóstico más importante para la supervivencia es la respuesta a la
quimioterapia.

La sobrevida de éste padecimiento es reservado, siendo cinco años entre 60 a

70% o menor cuando se detectan metástasis al diagnóstico.
De cualquier forma, si el paciente es candidato a salvamento de miembro y ésta
modalidad terapéutica se logra, el pronóstico es bueno con una sobrevida de 70 a
80%, sin requerirse cirugía radical.

Bibliografía: Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina

Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill .