FORMATOS

GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL
BAMBAMARCA
“Año de la universalización de la salud”
ANEXO Nº 01
SOLICITUD DE POSTULANTE
Solicito: Inscripción para el Concurso de CAS N° 001-2020
SEÑOR (A) PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DEL PROCESO

CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS) DE LA UGEL
BAMBAMARCA.
Yo____________________________________________________________
Identificado (a) con DNI Nº________________, domiciliado en
__________________________________________________________ante
usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que enterado (a) de la convocatoria, de los requisitos y condiciones que establece la

convocatoria para la contratación administrativa de servicios N° 001-2020 de la Unidad
de Gestión Educativa Local Bambamarca, publicada en su página Web institucional
en los paneles de la Sede Institucional y publicado en Ofertas Laborales del Aplicativo
de SERVIR, solicito a usted mi inscripción y por lo tanto considerarme como postulante
para el Cargo de ____________________ para lo cual adjunto mi expediente sustentado
con los requisitos que consta de _______folios y la copia simple de mi documento de
Identidad (DNI).
POR LO TANTO:
Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que
anteriormente menciono.
Bambamarca, ____ de ______________del 2020
----------------------------------------------
Firma del Solicitante
RUC Nº________________
Telef. _________________
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL HUALGAYOC – BAMBAMARCA DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN CAJAMARCA
Jr. Pencaspampa 195 Agomarca Bajo – Bambamarca Km. 3.5. Carretera Baños del Inca – Cajamarca
Telf. Nº 076 -353489 Telf. N° 076 -609029 Telf. 076-369215/076-361299
E mail: info@ugelbambamarca.gob.pe E mail:drecajamarca7@gmail.com
http://www.ugelbambamarca.gob.pe http://www.educacioncajamarca.gob.pe
BAMBAMARCA
ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD FÍSICA Y MENTAL
Por la presente, yo____________________________________________________,

identificado/a con DNI Nº_____________, declaro bajo juramento gozar de buen estado de
salud física y mental con certificado de la salud original, expedidos por un
establecimiento de salud autorizado (Sólo Personal de Vigilancia, el mismo que
será presentado al momento de la suscripción del contrato).
Lugar y fecha, _________________________________________
HUELLA DACTILAR
____________________
Firma
BAMBAMARCA
ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSDD
Por la presente, yo ________________________________________________,

identificado/a con DNI Nº ______________, declaro bajo juramento no tener inhabilitación
vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO - RNSDD (*)
Lugar y fecha, _________________________________________
____________________ HUELLA DACTILAR
Firma
(*) Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprobó la “Directiva para
el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido –
RNSDD”.
Artículo 9.- Del deber de consulta al RNSDD en los procesos de nombramiento, designación, elección,
contratación laboral o de locación de servicios:
En todo proceso de nombramiento, designación, elección, contratación laboral o de locación de servicios en la
Administración Pública, cualquiera sea la modalidad de contratación, la autoridad a cargo de tales, previamente a
la contratación, deberá constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública,
conforme al RNSDD”…. “Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser
descalificados el proceso de contratación, no pudiendo ser nombrado, designado, elegido o seleccionado bajo
ninguna modalidad de contratación”.
BAMBAMARCA
ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

identificado/a con DNI Nº_____________, declaro bajo juramento No tener deudas por
concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener
adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción
del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N° 28970.
Lugar y fecha, _________________________________________
HUELLA DACTILAR
____________________
Firma
BAMBAMARCA
ANEXO Nº 06
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO

identificado/a con DNI Nº_____________, declaro bajo juramento;
Que en mérito a los alcances de la Ley N° 26771, Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus
modificatorias Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, Decreto Supremo N° 034-2005-PCM y lo
modificado por Ley N° 30294, declaro que en la UGEL Bambamarca:
 NO ( ) tengo laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo

de afinidad (Padre, Hermano, Hijo, Tío, Sobrino, Primo, Nieto, Suegro, Cuñado).
 SI ( ) tengo laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad (Padre, Hermano, Hijo, Tío, Sobrino, Primo, Nieto, Suegro, Cuñado), cuyos
datos señalo a continuación:
Grado o relación de
parentesco o vínculo Área de Trabajo Apellidos y nombres
conyugal
Lugar y fecha, _________________________________________
HUELLA DACTILAR
____________________
Firma
BAMBAMARCA
ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE

NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Yo, ……………………………………………………………………………………………
identificado (a) con DNI Nº……………………………… y con domicilio
en……………………………………………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:
 Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar

con el Estado.
 Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.
 Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar

sanción alguna por Despido o Destitución bajo el régimen laboral privado o
público, sea como funcionario, servidor u obrero.
 Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso
del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros únicamente de un
órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo
a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación
administrativa de servicios.
 Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente

documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de
ser el caso, la nulidad del contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las
acciones a que hubiere lugar.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento; que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el Artículo 427º y el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Lugar y fecha, _________________________________________
____________________
Firma
HUELLA DACTILAR
BAMBAMARCA
ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES
Yo, __________________________________________________, identificado (a) con DNI

Carné de Extranjería Pasaporte Otro N°
_______________
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de

postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de
2010 en el Diario Oficial “El Peruano”. Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de
la veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro
Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes policiales y No registrar

antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo tomo conocimiento que en caso de
resultar falsa la información que proporciono, autorizo a la UGEL Bambamarca efectuar la
comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en el
Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal,
acorde al artículo 32° del Decreto Legislativo N° 1272-2016 que modifica la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Lugar y fecha, _________________________________________
____________________
Firma HUELLA DACTILAR
BAMBAMARCA
FACTORES DE EVALUACIÓN.
FICHA DE EVALUACIÓN DE ESPECIALISTA DE CONVIVENCIA ESCOLAR DE LA UGEL
Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

ASPECTO INDICADOR PTJE TOTAL PTJE
Estudios de 1. Grado de Doctor 10
postgrado 2. Estudios concluidos de Doctorado 8
(Seleccionar el 3. Grado de Maestría 6
máximo grado).
Formación Excluyentes 4. Estudios concluidos de Maestría 4
académica y
Título Universitario de Licenciado en Psicología o Trabajo Social, con colegiatura y habilitación
profesional.
vigente.
Máximo
REQUISITO MÍNIMO Cumple ( ) No cumple ( )
17
Otro Título ( afín o de segunda especialidad) 3
Diplomado o Programa de Especialización en Gestión o promoción de la convivencia escolar

y/o tutoría y orientación educativa; o Protección y derechos de Niños, Niñas y adolescentes o
atención de la violencia; o Diseño, gestión o monitoreo de proyectos educativos, sociales o 4
comunitarios., otorgado por la Universidad por no menos de 90
horas (hasta un máximo de 02 diplomados); 2 puntos
Cursos relacionados a Gestión o promoción de la convivencia escolar y/o tutoría y orientación
educativa; o Protección y derechos de Niños, Niñas y adolescentes o atención de la violencia;
o Diseño, gestión o monitoreo de proyectos educativos, sociales o comunitarios. de los 05 3
Capacitaciones
últimos años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos).
Máximo
y REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga
actualizaciones puntaje. 3
Estudios de Ofimática, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05 años.
REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga
puntaje.
Experiencia General: No menor de 3 años en el sector público o privado: Cumple ( )
No cumple ( ), No otorga puntaje.
Se acreditará con Resoluciones de trabajo, certificados y/o constancias de trabajo, Órdenes
de Servicio, Contratos, (debidamente sustentados con Boletas de Pago y/o Recibos por 5
Honorarios). Máximo
Por cada año adicional al requisito mínimo se otorgará 01 puntos por cada año (Hasta 5
Experiencia puntos). 10
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 02 años en la función o la materia, de los cuales 1 año
en el Sector Público.
5
Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga puntaje.
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
NOTA: PASAN A LA SIGUIENTE ETAPA LOS POSTULANTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS MÍNIMOS
Firma y sello de la comisión.
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN PSICOLOGÍA I.E. 83010 - PRIMARIA

máximo grado).
académica y
profesional. Título Universitario de Licenciado en Psicología con colegiatura y habilitación vigente.
REQUISITO MÍNIMO Cumple ( ) No cumple ( ) Máximo
17
Otro Título ( afín o de segunda especialidad) 3
Diplomado o Programa de Especialización con Convivencia escolar, tutoría y orientación

educativa; o protección y derechos de Niños, Niñas y adolescentes o atención de la violencia;
4
o Diseño, gestión o monitoreo de proyectos educativos, sociales o comunitarios., otorgado por
la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 diplomados); 2 puntos
Cursos relacionados con Convivencia escolar, tutoría y orientación educativa; o protección y

derechos de Niños, Niñas y adolescentes o atención de la violencia; o Diseño, gestión o
monitoreo de proyectos educativos, sociales o comunitarios. de los 05 últimos años con un 3
Capacitaciones
mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos).
Máximo
y REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga
actualizaciones puntaje. 3
puntaje.
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 01 año en institución educativa o proyectos educativos.
Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga puntaje. 5
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN PSICOLOGÍA CEBE - PRIMARIA

máximo grado).
académica y
profesional. Título Universitario de Licenciado en Psicología, con colegiatura y habilitación vigente.
17
Otro Título (afín o de segunda especialidad) 3
Diplomado o Programa de Especialización en educación inclusiva y/o educación especial y/o

atención a la necesidades educativas especiales o cursos relacionados a discapacidad.,
4
otorgado por la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 diplomados);
2 puntos
Cursos relacionados con educación inclusiva y/o educación especial y/o atención a la
necesidades educativas especiales o cursos relacionados a discapacidad. de los 05 últimos
años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). 3
Capacitaciones REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga
Máximo
y puntaje.
actualizaciones 3
puntaje.
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 01 año en el sector educación, el mismo que deberá ser
en el sector público.
5
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN EDUCACIÓN CEBE - PRIMARIA

máximo grado).
académica y
Título Universitario de Licenciado en Educación o educación especial, Profesor en Educación
profesional.
o Educación Especial.
Máximo
17
Diplomado o Programa de Especialización en educación inclusiva y/o educación especial y/o

atención a la necesidades educativas especiales o cursos relacionados a discapacidad.,
4
otorgado por la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 diplomados);
2 puntos
Cursos relacionados en educación inclusiva y/o educación especial y/o atención a la

necesidades educativas especiales o cursos relacionados a discapacidad de los 05 últimos
años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). 3
Capacitaciones REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga
Máximo
y puntaje.
actualizaciones 3
puntaje.
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 02 año en el sector educación, de los cuales 01 año en
el sector público.
5
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DE APOYO EDUCATIVO PP 0090 - JEC

máximo grado).
académica y
Estudiante como mínimo del VI ciclo culminado de estudios pedagógicos o en educación,
profesional.
psicología o enfermería.
Máximo
17
Diplomado o Programa de Especialización en educación o afines al puesto, otorgado por la

4
Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 diplomados); 2 puntos
Cursos relacionados con educación o afines al puesto de los 05 últimos años con un mínimo
3
Capacitaciones de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). Máximo
y
actualizaciones 3
puntaje.
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 01 año como auxiliar o apoyo pedagógico de educación
secundaria.
5
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL COORDINADOR (A) DE INNOVACIÓN Y SOPORTE TECNOLÓGICO PP 0090 -

JEC
máximo grado).
académica y Técnico Superior (3 ó 4 años) en Computación e Informática o Ingeniería de Sistemas o
profesional. Ingeniería en Computación e Informática o en Educación con especialidad de Computación o
Informática Máximo
REQUISITO MÍNIMO Cumple ( ) No cumple ( ) 17
Diplomado o Programa de Especialización en Ofimática, reparación o mantenimiento de

computadoras y/o capacitación de integración de las TIC en el proceso de aprendizaje o
4
afines, otorgado por la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02
diplomados); 2 puntos
Cursos relacionados en Ofimática, reparación o mantenimiento de computadoras y/o

capacitación de integración de las TIC en el proceso de aprendizaje o afines de los 05 últimos 3
Capacitaciones Máximo
años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos).
y
actualizaciones 3
Estudios de Ofimática, nivel intermedio, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05 años.
puntaje.
puntos). 10
Experiencia
Experiencia específica: Mínima de 01 año como coordinador o especialista de Soporte
Laboral
Técnico de los recursos tecnológicos en IIEE u otra entidad pública o privada. En el caso
de profesor en computación e informática o bachiller en educación: 2 años como docente
5
del área.
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL COORDINADOR (A) ADMINISTRATIVO Y DE RECURSOS EDUCATIVOS PARA

ZONAS RURALES PP 0090 - JEC
máximo grado).
académica y
Técnico Superior (3 ó 4 años) ó Egresado Administración, Economía, Contabilidad, Ingeniería
profesional.
Industrial, Ingeniería Agroindustrial o Ingeniería Económica.
Máximo
17
Diplomado o Programa de Especialización en gestión pública, recursos humanos o afines al

puesto., otorgado por la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 4
Cursos relacionados a gestión pública, recursos humanos o afines al puesto. de los 05

3
Capacitaciones últimos años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). Máximo
y
actualizaciones 3
Estudios de Ofimática, nivel básico, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05 años.
puntaje.
Experiencia General: No menor de 1 año en el sector público o privado: Cumple ( )
puntos). 10
Experiencia
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 06 meses en labores administrativas o logísticas.
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL PERSONAL DE MANTENIMIENTO PP 0090 - JEC

máximo grado).
académica y
Técnico Superior (3 ó 4 años) ó Egresado Administración, Economía, Contabilidad, Ingeniería
profesional.
Industrial, Ingeniería Agroindustrial o Ingeniería Económica.
Máximo
17
Diplomado o Programa de Especialización en gestión pública, recursos humanos o afines al

puesto., otorgado por la Universidad por no menos de 90 horas (hasta un máximo de 02 4
Cursos relacionados a gestión pública, recursos humanos o afines al puesto. de los 05

3
Capacitaciones últimos años con un mínimo de 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). Máximo
y
actualizaciones 3
Estudios de Ofimática, nivel básico, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05 años.
puntaje.
Experiencia General: No menor de 1 año en el sector público o privado: Cumple ( )
puntos). 10
Experiencia
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 06 meses en labores administrativas o logísticas.
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL ACOMPAÑANTE PEDAGÓGICO EN LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS

UNIDOCENTE Y MULTIGRADO DEL NIVEL PRIMARIO DE LA EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR PP 0090

máximo grado).
académica y
profesional. Profesor/Licenciado en Educación Primaria.
17
Diplomado o Programa de Especialización en temas pedagógicos en los últimos cinco (05)

4
años. (hasta un máximo de 02 diplomados y/o especializaciones); 2 puntos
Cursos en temas pedagógicos que se hayan realizado en los últimos cinco (05) años. Los
cursos deben tener como mínimo 12 horas. Un (01) punto por cada uno (Hasta 3 puntos). 3
Capacitaciones REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga Máximo
y puntaje.
actualizaciones 3
Estudios de Procesador de textos, nivel básico, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05
años.
REQUISITO MÍNIMO UN CURSO Cumple ( ) No cumple ( ), No otorga puntaje.

puntos). 10
Experiencia
Laboral
Experiencia específica: Mínima de 3 años como docente en el nivel primario ya sea en
II.EE. públicas o privadas.
5
puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL ACOMPAÑANTE PEDAGÓGICO EN LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS

POLIDOCENTE DEL NIVEL PRIMARIO DE LA EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR PP 0090
máximo grado).
académica y
profesional. Profesor/Licenciado en Educación Primaria o Segunda Especialidad en Educación Primaria.
17

4
y puntaje.
actualizaciones 3
Estudios en Ofimática, nivel básico, con un mínimo de 12 horas, de los últimos 05 años.

puntos). 10
Experiencia
Experiencia específica:
Laboral
Mínima de 6 años como docente en el nivel primario ya sea en II.EE. públicas o privadas.
Mínimo dos (02) años de experiencia en formación docente o docencia en educación superior
5
o capacitación docente o asistencia técnica o especialista de UGEL /DRE.
Por cada año adicional al requisito mínimo (sea como docente o como formador) se otorgará
02 puntos por cada año (Hasta 5 puntos).
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL ACOMPAÑANTE PEDAGÓGICO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA-

COMUNICACIÓN PARA IIEE POLIDOCENTE-PP 0090
Apellidos y nombres……………………………………………………………………………….…….Fecha:
………………
máximo grado).
académica y
Profesor/Licenciado en Educación Secundaria con Especialidad en Lengua y Literatura,
profesional.
Comunicación o afines a la especialidad.
Máximo
17

4
y puntaje.
actualizaciones 3

puntos). 10
Experiencia Experiencia específica:
Laboral Mínimo seis (06) años lectivos de experiencia como docente de aula en el nivel Educación
Secundaria - Especialidad en Lengua y Literatura, Comunicación o afines a la especialidad,
ya sea en II.EE. públicas o privadas.
5
Mínimo dos (02) años de experiencia en formación docente o docencia en educación
superior o capacitación docente o asistencia técnica o especialista de UGEL /DRE.
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL ACOMPAÑANTE PEDAGÓGICO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA- MATEMÁTICA

PARA IIEE POLIDOCENTE-PP 0090
………………
máximo grado).
académica y
Profesor/Licenciado en Educación Secundaria con Especialidad en Matemática, Matemática y
profesional.
Física o afines a la especialidad.
Máximo
17

4
y puntaje.
actualizaciones 3

puntos). 10
Experiencia Experiencia específica:
Laboral Mínimo seis (06) años lectivos de experiencia como docente de aula en el nivel Educación
Secundaria - Especialidad en Matemática, Matemática y Física o afines a la especialidad, ya
sea en II.EE. públicas o privadas.
5
Mínimo dos (02) años de experiencia en formación docente o docencia en educación
superior o capacitación docente o asistencia técnica o especialista de UGEL /DRE.
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido
BAMBAMARCA
FICHA DE EVALUACIÓN DEL RESPONSABLE LOCAL DE CALIDAD DE LA INFORMACIÓN-PP 0090-UGEL

………………
máximo grado).
académica y Título/Licenciado en Administración, Contabilidad, Ciencias de la Computación, Ingeniería
profesional. Informática, Ingeniería de Sistemas, Ingeniería Industrial, Soporte de Sistemas y Redes,
Estadística y Economía. Máximo
REQUISITO MÍNIMO Cumple ( ) No cumple ( ) 17
Diplomado o Programa de Especialización en manejo de bases de datos y/o de sistemas de

información y/o planeamiento y/u ofimática y/o similares con un mínimo de 90 horas cada 4
uno. (hasta un máximo de 02 diplomados y/o especializaciones); 2 puntos
Cursos en manejo de bases de datos y/o de sistemas de información y/o planeamiento y/u
ofimática y/o similares. Los cursos deben tener como mínimo 12 horas. Un (01) punto por
3
cada uno (Hasta 3 puntos).
y puntaje.
actualizaciones 3
Estudios en Procesador de texto, nivel intermedio; Hojas de cálculo, nivel avanzado;
Programa de presentaciones, nivel intermedio. Deben tener un mínimo de 12 horas, de los
últimos 05 años.
Laboral
Experiencia específica:
01 año de experiencia en funciones equivalentes.
5
Puntaje Máximo 30
Puntaje Obtenido

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GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

Solicito: Inscripción para el Concurso de CAS N° 001-2020

SEÑOR (A) PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DEL PROCESO

Que enterado (a) de la convocatoria, de los requisitos y condiciones que establece la

Bambamarca, ____ de ______________del 2020

DECLARACIÓN JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD FÍSICA Y MENTAL

Por la presente, yo____________________________________________________,

Lugar y fecha, _________________________________________

Por la presente, yo ________________________________________________,

Lugar y fecha, _________________________________________

____________________ HUELLA DACTILAR

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo____________________________________________________,

Lugar y fecha, _________________________________________

Por la presente, yo____________________________________________________,

 NO ( ) tengo laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo

Lugar y fecha, _________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE

 Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar

 Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.

 Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar

 Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente

Lugar y fecha, _________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES

Yo, __________________________________________________, identificado (a) con DNI

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes policiales y No registrar

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lugar y fecha, _________________________________________

FICHA DE EVALUACIÓN DE ESPECIALISTA DE CONVIVENCIA ESCOLAR DE LA UGEL

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Diplomado o Programa de Especialización en Gestión o promoción de la convivencia escolar

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN PSICOLOGÍA I.E. 83010 - PRIMARIA

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Diplomado o Programa de Especialización con Convivencia escolar, tutoría y orientación

Cursos relacionados con Convivencia escolar, tutoría y orientación educativa; o protección y

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN PSICOLOGÍA CEBE - PRIMARIA

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Diplomado o Programa de Especialización en educación inclusiva y/o educación especial y/o

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DE PROFESIONAL EN EDUCACIÓN CEBE - PRIMARIA

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Diplomado o Programa de Especialización en educación inclusiva y/o educación especial y/o

Cursos relacionados en educación inclusiva y/o educación especial y/o atención a la

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DE APOYO EDUCATIVO PP 0090 - JEC

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Diplomado o Programa de Especialización en educación o afines al puesto, otorgado por la

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DEL COORDINADOR (A) DE INNOVACIÓN Y SOPORTE TECNOLÓGICO PP 0090 -

Diplomado o Programa de Especialización en Ofimática, reparación o mantenimiento de

Cursos relacionados en Ofimática, reparación o mantenimiento de computadoras y/o

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DEL COORDINADOR (A) ADMINISTRATIVO Y DE RECURSOS EDUCATIVOS PARA

Diplomado o Programa de Especialización en gestión pública, recursos humanos o afines al

Cursos relacionados a gestión pública, recursos humanos o afines al puesto. de los 05

Firma y sello de la comisión.

FICHA DE EVALUACIÓN DEL PERSONAL DE MANTENIMIENTO PP 0090 - JEC

Apellidos y nombres………………………………………………………….Fecha: ………………

Bambamarca, de __________del 2020