18.

DECLARACION JURADA DE TRANSFERENCIAS A FAVOR DE LA LOCALIDAD

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad según el numeral
8.1 del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual
represento no ha realizado transferencias a favor de las Localidades.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.2

DECLARACION JURADA DE TRANSFERENCIAS AL DISTRITO EN LOS DOS

ULTIMOS AÑOS

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad según el numeral
8.1 del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual
represento no ha realizado transferencias en los dos últimos años

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.3

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE EN TRAMITE DE

FINANCIAMIENTO ANTE OTROS FONDOS

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad según el numeral
8.1 del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual
represento no ha requerido y no presenta solicitudes de rechazo de financiamiento por otros fondos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.12-18.23

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ESTABLECIDAS

EN CONVENIOS DE TRANSFERENCIA DE RECURSOS SUSCRITOS CON EL MVCS

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad del numeral 8.1
del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento
no presenta incumplimiento con obligaciones establecidas en convenios de transferencias de recursos
suscritos con el Ministerio de Vivienda Construcción y Saneamiento.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.5

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE OBRAS PARALIZADAS EN UN

LAPSO MAYOR A 6 MESES

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad del numeral 8.1
del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento
no tiene a su cargo obras financiadas por el
Ministerio de Vivienda Construcción y Saneamiento.

- Se encuentren paralizadas
- No hayan sido convocadas
- Se encuentren concluidas y no hayan sido liquidadas sin causal validad para ello.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.6

DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO CONVOCADOS POR EL LAPSO

MAYOR A 6 MESES

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad del numeral 8.1
del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento
no tiene a su cargo obras financiadas por el Ministerio de Vivienda Construcción y Saneamiento.

- Se encuentren paralizadas
- No hayan sido convocadas
- Se encuentren concluidas y no hayan sido liquidadas sin causal validad para ello.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.7

DECLARACION JURADA DE ENCONTRARSE CONCLUIDADAS Y QUE NO HAYAN

SIDO LIQUIDADAS SIN CAUSAL VALIDA

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad del numeral 8.1
del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento
no tiene a su cargo obras financiadas por el Ministerio de Vivienda Construcción y Saneamiento.

- Se encuentren paralizadas
- No hayan sido convocadas
- Se encuentren concluidas y no hayan sido liquidadas sin causal validad para ello.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.4

DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO RECHASADO POR OTROS FONDOS

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepcion, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que se sustente la etapa de admisibilidad según el numeral
8.1 del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual
represento no ha requerido y no presenta solicitudes de rechazo de financiamiento por otros fondos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara , 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

DECLARACION JURADA

Yo, Adolfo Román Macha, identificado con DNI.42645965, Domicilio en el Jr. Santa Rosa de Huacramasana,
del Distrito de Chicche, Provincia de Huancayo. Departamento de Junín; en mi calidad de Alcalde de la
Municipalidad Distrital de Chicche.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Me comprometo a realizar los trámites correspondientes para obtención de la Autorización Sanitaria del
Sistema Tratamiento y Disposición final de aguas residuales domesticas con infiltración en el terreno, emitido
por la DIGESA en el mismo que es requisito para la ejecución del proyecto “CREACIÓN DEL SERVICIO DE
AGUA POTABLE Y UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO PITITAYO DEL DISTRITO DE CHICCHE –
PROVINCIA DE HUANCAYO – DEPARTAMENTO DE JUNIN” con código SNIP N° 2435528.

En señal de conformidad, procedo a imprimir mi firma y respectiva huella digital; y en caso de incumplimiento
asumo las consecuencias que el mismo se deriven.

Chicche , 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 42645965
 17.14

DECLARACION JURADA PARA OBTENER LA AUTORIZACION SANITARIA DEL

SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE ANTE DIGESA

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios que sustente la etapa de admisibilidad según el
numeral 8.1 del Artículo 8° de la Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, en condición de
alcalde en la Municipalidad distrital de Chicche, yo y el equipo técnico nos comprometemos a seguir
con los trámites correspondientes para obtener de la autorización sanitaria del sistema de agua de
consumo humano ante DIGESA.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara , 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 17.13

DECLARACION JURADA

El que suscribe, el Sr. RAUL RIVERA LAZO, alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara,
Provincia de Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491, Unidad ejecutora del
proyecto denominado "MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y
DISPOSICION SANITARIA DE EXCRETAS EN LAS LOCALIDADES DE SANTA ROSA DE TISTES,
QUILLAYO, RONCHA, SAN PEDRO DE CHILCAS Y ACOPUQUIO, DEL DISTRITO DE
CHAMBARA - PROVINCIA DE CONCEPCION – DEPARTAMENTO JUNIN"– con CUI N° 2475195,
declaro bajo juramento obtener la autorización sanitaria del sistema de tratamiento y disposición final
de aguas residuales domesticas con infiltración de terreno emitido por DIGESA.

Referencia: procedimiento N° 08 del texto único de procedimientos administrativos (TUPA) del

Ministerio de Salud – MINSA, aprobado por Decreto Supremo N 0001-2016-SA.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 17.14

DECLARACION JURADA

El que suscribe, el Sr. RAUL RIVERA LAZO, alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara,
Provincia de Concepcion, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491, Unidad ejecutora del
proyecto denominado "MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y
DISPOSICION SANITARIA DE EXCRETAS EN LAS LOCALIDADES DE SANTA ROSA DE TISTES,
QUILLAYO, RONCHA, SAN PEDRO DE CHILCAS Y ACOPUQUIO, DEL DISTRITO DE
CHAMBARA - PROVINCIA DE CONCEPCION – DEPARTAMENTO JUNIN"–– con CUI N°2475195,
declaro bajo juramento obtener la autorización sanitaria del sistema de tratamiento de Agua Potable
emitido por DIGESA.

Referencia: Art. 35.3 del Reglamento de la Calidad del Agua para Consumo humano aprobado con el
Decreto Supremo N 0031-2010-sa de la Dirección General de Salud Ambiental – Ministerio de Salud.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 DECLARACION JURADA

Yo, ADOLFO ROMÁN MACHA, identificado con DNI.42645965, alcalde de la Municipalidad Distrital de
Chicche. Provincia de Huancayo. Departamento de Junín.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que en un plazo de 30 días calendarios, me comprometo conjuntamente con mi Equipo Técnico a la
Aprobación de la Liquidación Técnica y Financiera hasta el cierre del convenio del proyecto ante el Ministerio
de Vivienda, Construcción y Saneamiento:

CUI SNIP NOMBRE DEL PROYECTO

2247074 303565 MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
E INSTALACION DE ALCANTARILLADO Y PLANTA DE
TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN EL CENTRO POBLADO
VISTA ALEGRE, DISTRITO DE CHICCHE - HUANCAYO - JUNIN

Asumiendo, en caso de incumplimiento la responsabilidad del caso.

Chicche , 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 42645965
 18.9

DECLARACION JURADA QUE EL PROYECTO SE ECUENTRA INCLUIDO EL COMPONENTE

DE EDUCACION SANITARIA

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios para que sustenten la etapa de admisibilidad según la,
Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento, presenta la
documentación sustentaría de que el proyecto se encuentra incluido el componente de EDUCACION
SANITARIA en el presupuesto.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.10

DECLARACION JURADA QUE EL PROYECTO SE ECUENTRA INCLUIDO EL COMPONENTE

DE CAPACITACION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL O SIMILAR (JASS)

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios para que sustenten la etapa de admisibilidad según la,
Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento, presenta la
documentación sustentaría de que el proyecto se encuentra incluido el componente de
CAPACITACION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL O SIMILAR (JASS), en el presupuesto.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.5-18.6

DECLARACION JURADA DE NO PRESENTAR OBSERVACIONES A OBRAS FINANCIADAS

POR EL MVCS

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios para que sustenten la etapa de admisibilidad según la,
Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento no tiene a su cargo
obras financiadas por el Ministerio de Vivienda Construcción y Saneamiento que:

- Se encuentren paralizadas.
- No hayan sido convocadas.
- Se encuentren concluidas y no hayan sido liquidadas sin causal validad para ello.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.7

DECLARACION JURADA DE NO PRESENTAR DUPLICIDAD DE SOLICITUDES

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe RAUL RIVERA LAZO, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia de
Concepción, Región Junín identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios para que sustenten la etapa de admisibilidad según la,
Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento no ha requerido y no
presenta solicitudes de rechazo de financiamiento a otros fondos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 17.23

ANEXO N° 6

DECLARACION JURADA DE PARTICIPACIÓN DE PROFESIONALES

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe ADOLFO ROMAN MACHA, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia
de Concepción, Región Junín de identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que los profesionales que se detallan a continuación son los responsables técnicos de la
elaboración del expediente técnico con código SNIP N° 2475195:

Nombre: ………….………………….…………………………..….…. Especialidad: …..……..…………..……. CIP N°: ....…………

Nombre: ………….………………….…………………………..….…. Especialidad: …..……..…………..……. CIP N°: ....…………

Nombre: ………….………………….…………………………..….…. Especialidad: …..……..…………..……. CIP N°: ....…………

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

………………….….. , ....... de ………....…….. de 20.…..

____________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491
 18.24

DECLARACION JURADA QUE EL PROYECTO SE ECUENTRA INCLUIDO EN PLAN DE

DESARROLLO CONCERTADO DEL DISTRITO

Señores
PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL
Presente.-

El que suscribe ADOLFO ROMAN MACHA, Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chambara, Provincia
de Concepción, Región Junín de identificado con DNI Nº 20419491

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a los documentos necesarios para que sustenten la etapa de admisibilidad según la,
Resolución Ministerial N°155-2017-VIVIENDA, la Municipalidad a la cual represento, presenta la
documentación sustentaría de que el proyecto se encuentra incluido el componente del PLAN DE
DESARROLLO CONCENTRADO del Distrito

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chambara, 07 de Febrero de 2020

__________________________
Firma, Sello, Nombres y Apellidos
DNI: 20419491