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NOMBRE

PROYECTO:

DATOS FUNCIONARIO
FORMATO
PROCESO

DOCUMENTO IDENTIDAD

Protector auditivo de copa

Bota Dieléctrica

Botas de seguridad

Bota caucho

Casco de seguridad

Casco con Barbuquejo

Gafas de seguridad

Guantes de vaqueta
PERSONAL

Guantes de Nitrilo

Protección respiratoria

Tapaboca
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Mascara facial

Chaleco reflectivo
GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

Otro cual?
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA
QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la toda la jornada de trabajo
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Darles el uso adecuado y responsable y en caso de deterioro solicitar un nuevo equipo.
Fecha: Octubre
VERSIÓN: 1
10/2019

RECIBIDO

FIRMA FECHA
SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO

conservación.

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