12.

CRISIS EPILÉPTICAS Y EPILEPSIA

EPILEPSIA

Bueno ¿cuál es la diferencia entre tener una convulsión y tener epilepsia? El

exceso del consumo de personas alcohólicas en el contexto de un síndrome de

abstinencia puede tener crisis epilépticas, sin ser epilépticos al igual las personas

que consumen drogas. ¿Entonces que implica ser epiléptico? Hablo chevel

“Doctora que uno habla de epilepsia cuando tiene varias crisis recurrentes, por

ejemplo, como dijo la compañera, si un paciente ha estado consumiendo cocaína,

puede producir una crisis sintomática aguda o un paciente post quirúrgico, porque

el cerebro está expuesto a una noxa; digamos porque después con el tiempo

puede producir una crisis sintomática remota, entonces para hablar de epilepsia

deben de ser varias crisis recurrentes”. ¿Deben ser recurrentes y separadas en

cuánto tiempo? Porque digamos vos puedes tener 5 ataques el mismo día, “acá

dicen que en 24 horas”

Una crisis epiléptica es aquello que se manifiesta a consecuencia de una actividad

hipersincronica de un grupo de neuronas dentro de la corteza cerebral y que se

manifiesta clínicamente con diferentes semiologías, la convulsión como tal se

alude al termino tónico clónica, no está bien decir hay el paciente convulsiono,

cuando se tiene una crisis parcial, de acuerdo, porque ahora vamos a ver que le

cambiaron el nombre a partir del 2016; de esta si tienen que aprenderse la nueva

clasificación para que lo vean es muy fácil. Son a consecuencia de una actividad

hipersincronica de un grupo de neuronas a consecuencia de una desregulación de

neuronas glutamanergicas y gabaergicas; si, normalmente las crisis se autolimitan,

por eso es bueno que cuando ustedes asistan a un paciente con un reloj cuanto

tiempo le está durando, porque en algún momento las neuronas gabaergicas

toman el control y hacen que la respuesta hipersincronica de las glutamanergicas

se corten, si cuando eso no ocurre el paciente corre riesgo de que progrese a un

estatus de mal epiléptico lo cual corresponde a una emergencia médica.

En cambio, la epilepsia es una enfermedad, si, crónica, donde el paciente tiene

una predisposición a repetir en el tiempo esas crisis epilépticas, debe de tener dos

o más crisis no provocadas separadas por 24h, osea un paciente pudo haber

consumido alcohol digamos en grandes cantidades, tener 5 convulsiones el mismo

día y eso no significa que sea epiléptico. Ahora puede ser un consumidor crónico

de alcohol y tener a lo largo de los años varios ataques de epilepsia fuera de estar

consumiendo y después tener una epilepsia; de hecho, el consumo de alcohol

puede ser un factor de riesgo para que pueda desarrollar ya que eso va

generando cambios crónicos en la corteza cerebral y muchas veces con los años

los pacientes que son alcohólicos pueden desarrollar una epilepsia. Osea pueden

comenzar con lo que son crisis sintomáticas agudas y después con los años si

pueden ser epilépticos, otra cosa es que un paciente puede tener una única crisis

y un alto riesgo de presentar una recurrencia a lo largo del tiempo, ej.: pudo ser un

paciente que tuvo una crisis y consulto; se le hace una resonancia y un

electroencefalograma, en el caso de que ustedes en la resonancia ustedes

encuentren, por ejemplo un meningioma frontal muy grande extenso, lo que están

encontrando es una causa que probablemente sea el desencadenante y que eso

implica que hay un riesgo de recurrencia y que a pesar tiene un solo evento clínico

documentado “pudo haber pasado como a la compañera de la universidad tuya

que tenía ataques nocturnos” y muchos de esos ataques nocturnos, no se

documentan y mas si viven solos; por ahí empiezan a pensar que no tienen buena

calidad del suelo, que pasan confundidos, entonces han tenido ataques

previamente pero nadie los documento. Un único ataque con una evidencia

imagenológico de un riesgo de recurrencia, también entraría dentro de la definición

de epilepsia o algún hallazgo especifico dentro del electroencefalograma que diga

algún sindrome epiléptico especial por ejemplo, si en el electroencefalograma

aparece alguna punta de onda generalizada, quiere decir que probablemente

tenga una epilepsia generalizada idiopática, que es uno de los síndromes

epilépticos especiales, que dentro de esos esta la mioclónica juvenil y la epilepsia

del gran mal; si yo encuentro ese elemento en el encefalograma, por mas que el

paciente consulte por una sola crisis, yo ya se que el paciente va a tener riesgo de

recurrencia, entonces ya hice el diagnostico. Normalmente necesito dos o más

ataques por más de 24h que sean non provocados, este concepto es claro y que

lo tenga presente, que muchas veces el paciente hay convulsiono, pone le un

antiepiléptico, entonces 20 años un paciente porque convulsiono una sola vez en

su vida, sigue tomando fenitoína y es por un error médico, sí, porque capaz que en

ese momento no hacía falta utilizar un antiepiléptico, si no corregir la causa,

entonces un mal diagnostico acarrea que un paciente por años quede mal tratado,

es bueno que tengan claro algunos conceptos.

Como curiosidad fíjense que un 80% de la población pueden tener una crisis

epiléptica a lo largo de su vida sin necesariamente ser epiléptico, solamente del

2%-3% van a desarrollar epilepsia y es importante que ustedes conozcan el riesgo

de recurrencia y la cusa subyacente para darle el tratamiento a ese paciente.

Cuando son crisis sintomáticas agudas, no hay que colocar medicación , salvo que

tenga un estado de mal epiléptico, lo que hay que hacer en ese momento es

corregir la causa (si el paciente tiene una hipoglicemia, yo le voy a dar glucosa, no

le voy a poner fenitoína y menos si la crisis duro menos de 5min) debo corregir la

causa y no dar medicación antiepiléptica, en cambio cuando yo ya comprendo que

el paciente tiene un riesgo de recurrencia, si es necesario comenzar un

tratamiento antiepiléptico especifico, entonces eso es importante porque tiene bajo

riesgo o no tienen riesgo de recurrencia no deben ser tratados con medicación

antiepiléptica

Crisis epiléptica: ocurrencia transitoria y súbita de signos y síntomas provocados

por una descarga anormal, paroxística, excesiva o hipersincronica de un grupo de

neuronas ubicadas en la corteza cerebral, usualmente autolimitada.

Epilepsia: disfunción cerebral crónica caracterizada por una predisposición

duradera para generar ataques epilépticos. Requiere 2 o mas crisis provocadas

que ocurran con mas de 24 horas de diferencia o 1 crisis no provocada y un alto

riesgo de crisis recurrentes no provocadas en los próximos 10 años.

Un 8 a 10% de la población general experimentara una crisis epiléptica a lo largo

de su vida. Solo alrededor del 2 al 3% desarrollaran una epilepsia. Comprender la

causa subyacente lleva a un diagnostico adecuado, necesario para un tto

especifico. Los pctes con bajo riesgo de recurrencia no deben ser tratados

innecesariamente.

CRISIS EPILEPTICAS clasificación etiológica

❖ No provocadas: ocurren en ausencia de factores precipitantes y pueden

ser causadas por una lesión estatica o progresiva. No guarda relación con

la enfermedad aguda sitemica, trastorno metabolico o toxico o una agresión

aguda al SNC.

❖ Sintomáticas: ocurren en asociación temporal con una lesión en el SNC o

una lesión sistémica. Se presentan en el curso de una agresión cerebral.

No se caracterizan necesariamente por una tendencia a la resistencia.

CRISIS SINTOMATICAS

● Agudas CSA: presentan asociación temporal estrecha con una

enfermedad aguda sistémica, un trastorno metabolico o toxico o en

asociación con una agresión aguda al SNC. Existe un factor causal que

produce un trastorno transitorio de la excitabilidad neuronal, que una vez

corregido no produce recurrencia.

● Remotas CSR: ocurren en un pct con historia de una agresión previa al

SNC o encefalopatía estatica de origen pre o perinatal encefalopatía

hipoxico-isquemica neonatal que provoca un daño estructural que

 predispone a la reiteración de CE. Las secuelas incrementan la exitabilidad

cerebral y su recurrencia se la considera una epilepsia secundaria.

Crisis sintomática aguda CSA

Dentro de la Manifestación inicial

semana

▪ EVC ▪ Hematoma

▪ Lesión subdural

cerebral ▪ Infección

traumatica activa del

▪ SNC

Encefalopatía ▪ Fase activa

anoxica de esclerosis

multiple u
▪ Cx
otra enf
intracraneal
autoinmune

▪ Anomalías

metabólicas

severas

▪ Intoxicación

o abstinencia
 de alcohol o

drogas

CRISIS EPILEPTICA clasificación semiológica

❖ Crisis parciales: se originan en un grupo mas o menos localizado de

neuronas y pueden ser

o Simples: motoras, somatosensitivas, autonómicas, psíquicas.

o Complejas: comienzo con aura, con alteración de la conciencia desde el

inicio.

o Secundariamente TC generalizadas.

❖ Crisis generalizadas: activación simultanea y sincronica de ambos

hemisferios cerebrales.

o Ausencias

o Mioclonicas

o Tónicas
 o Tónico-clonicas convulsion

o Atónicas

Buscar clasificacion semiologia ILAE 2017

ANAMNESIS

❖ Caracteristicas clinicas de las crisis (informante confiable)

❖ Estado posictal: tiempo que demoro, presencia de deficit neurologico

❖ Sintomas inmediatamente previos aura

❖ Ciclo sueño/vigilia

❖ Factores desencadenantes como falta de sueño, toxxico, estimulacion

fotica, estimulos medioambientales, medicacion.

❖ Antecedentes personales como convulsiones febriles en la infancia, pautas

madurativas del desarrollo, escolaridad y nivel educacional, TEC, ECV,

infecciones del SNC

❖ Antecedentes familiares de epilepsia/crisis o enfermedades neurologicas o

psiquiatricas

EXAMEN FISICO
Examen fisico general. Examen durante la crisis y neurologico: indicadores de

naturalea epileptica del evento como cianosis, hhipersalivacion, mordedura de

lengua y desorientacion posterior; deficit focal posictal paralisis de Todd o

persistente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

● Glucemia

● Cuadro hematico

● Ionograma

● Calcio

● Creatinina

● Uremia

● GOT/GPT

● Parcial de orina

● CPK/Prolactinca

● Toxicologicos

Marcador de Valor de corte

laboratorio

Glucosa serica <36mg/dl (20mM) o

>450mg/dl (25mM)
 asociado a

cetoacidosis

Sodio serico <115mg/dl (5mM)

Calcio serico <5.0 mg/dl (1.2mM)

Magnesio serico <0.8 mg/dl

(<0.3mM)

Nitrogeno de urea >100 mg/dl

seric (<35.mM)

Creatinica serica >10.0 mg/dl (884

uM)

Estudios por imágenes

● TAC cerebral: ante la sospecha de lesion estructural o si la etiologia de la

crisis no ha sido identificada

 ● RMN cerebral: no esta indicada en urgencias, excepto en situaciones

especiales. Es obligatoria para detectar anomalias estructurales del

cerebro, evaluar riesgo de recidiva y para orientar el manejo terapeutico en

crisis no provicadas y sintomaticas remotas.

EPILEPSIA

Variedad de condiciones clinicasque se caracterian por la presencia de trastornos

paroxisticos recurrentes denominados crisis epilepticas que deben ser recurrrentes

para su diagnostico. Estas pueden ser:

❖ Sintomaticas: secundarias a alteraciones escructurales cerebrales

❖ Idiopaticas: determinadas por una tendencia constitucional,

probablemente relacionada cn aspectos geneticos

❖ Criptogenicas: se presumen sintomaticas pero la causa no se ha podido

hallar

BUSCAR CLASIFICACION DE EPILEPSIAS DE LA ILAE SIMPLIFICADA

Clasificacion de las epilepsias propuesta por la ILAE 2017

1.1 Epilepsias focales idiopáticas

1.1.A Epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales BECTS

Sindrome epiléptico relacionado a la localización mas común entre niños de edad

escolar. El 23% de síndromes epilépticos de reciente comienzo en la infancia.

o Edad de comienzo 3-13 años

o Incidencia pico 8-9 años

o Convulsiones febriles en mas del 16%

o Crisis: durante el sueño, con clonias hemifaciales,, anartria o parestesias

que pueden propagar al miembro superior homolateral.

o Desarrollo psicomotor y examen neurológico normales

EEG: ritmo de base normal. Interictal EEG hay espigas difasicas o seguida de

onda lenta de menor amplitud mediolateral T3, T4 y central rolandicas C3, C4

Tto: carbamazepina y buen control

Hay epilepsias que empiezan en la infancia y repercuten en la adolescencia pero

con la maduración cerebral el foco epileptogenico se apaga y al no volver a ocurrir

se le puede quitar la medicación

1.2 Epilepsias focales sintomáticas

1.2.A Esclerosis temporal mesial

● Crisis entre los 4-16 años de edad.

● Antecedentes: crisis febriles TEC, anoxia, inf del SNC

● Crisis parciales: aura de sensación epigástrica ascendente en el 50-70%,

miedo o anciedad, deja vu

 ● Orientan hacia afectación izquierda: el arresto del comportamiento, postura

distonica, fijeza de mirada.

● Orientan hacia afectación derecha: automatismos oromandibulares,

movimientos estereotipados y giro cefálico ipsilateral

RMN: disminución del tamaño del hipocampo, hiperintensidad en T2 y FLAIR.

Daño blateral 20-50%. Patología dual 30-70%

Histología: perdida celular en CA1-3-4 con gliosis, esclerosis del cuerdo de

Ammon

EEG: OA y puntas en la región temporal anterior uni o bilateral

Tto: >50% tiene mala rta al tto medico entonces se recurre a una lobectomía

temporal

3.1 Epilepsias generalizadas genéticas (idiopáticas)

Todos tienen en comun examen neurológico normal, antecedentes familiares

frecuentes EEG con actividad de base normal y complejos punta-onda

generalizados

3.1.1 Epilepsia mioclonica juvenil

❖ Prevalencia: 0.5-1/1000

❖ Incidencia: igual en ambos sexos, a veces mayor en varones

 ❖ Inicio: 8-30 años

❖ Sensibles a la privación del sueño, alcohol, fotoestimulacion, perimenstrual

❖ Predominio matutino

❖ EEG con polipunta-punta onda generalizada

❖ Respuesta fotoparoxistica a la frecuencia de estimulación rápida

❖ Buena respuesta a AVP

❖ Segunda línea: LMT, LEV, TPM

❖ Buen pronostico pero alta recurrencia

3.1.2 Epilepsia de ausencia juvenil

▪ Incidencia: 0.5-2/100000

▪ Mujer-varon 2:1

▪ Inicio: 7-16 años

▪ Ausencias típicas con características diferentes de las infantiles, es decir,

mas largas, menos frecuentes, no tan sensibles a la hiperventilación

▪ Puede haber automatismos, hipotonía, parpadeo, retropulsión

▪ Puede haber CGTC 85%, mioclonias 15% y status de ausencias

EEG: menos regular, policunta-punta onda generalizada

Tto: AVP, LMT, ETO

Control de crisis: 70-80%

Sin medicación = alta recurrencia

3.1.3 Epilepsia con crisis tonicoclonicas generalizadas o gran mal del

despertar

o Se inicia entre los 9 y 18 años con ligero predominio masculino

o El 15% de los pctes tienen antecedentes familiares de epilepsia

o Habitualmente las crisis son poco frecuentes

o Se desencadenan por la privación de sueño consumo de alcohol, estrés

físico o psicuico

o Se asocia en el 25-30% a EMJ y en el 50% a ausencias

o EEG intercritico es habitualmente normal

Tto: es fácil tratar con medicación antiepiléptica diaria, idealmente monoterapia,

para los casos refractarios y con indicaciones precisas está disponible la cx de

epilepsia

ESTATUS EPILEPTICO

ES UNA EMERGENCIA medica y neurológica,, la mortalidad varia del 5% al 39%,

aproximadamente el 10-45% de los pctes que sobreviven quedan con trastornos

neurológicos nuevos o déficit. Cuando se prolonga en el tiempo puede dar una

arritmia cardiaca, una hipoglicemia severa puede dar un status epiléptico.

Según la ILAE es cualquier crisis que dure >30min o crisis intermitentes sin

completa recuperación entre ellas de mas de 30min.

Para la practica la definimos como esa actividad que dura 5 min o mas, que no

cede o que no hay recuperación del estado de conciencia entre un episodio y otro.

Se debe a que la gran mayoría de las crisis duran solo de 60 a 120 seg

Población con mayor riesgo: 1° pediátricos, 2° ancianos

Status epiléptico NO convulsivo SENC

Actividad epiléptica continua en el EEG de 30 min de duración generaliada o focal

en pctes sin presencia de síntomas ictales evidentes.

Considerar:

Si es convulsivo o Si es parcial o

no generalizado
Presencia o no de Parcial complejo o

elementos clínico- simple: según

semiologicos haya o no ruptura

evidentes sutiles. de contacto

respectivamente
SE convulsivo: en

general es de fácil En los

reconocimiento generalizados el

dx diferencial mas
SENC: requiere
importante y con
un mayor
connotaciones
movimiento de
terapéuticas será
sospecha y ocurre
entre los
en situaciones
convulsivos
clínicas como
(tónico clónicas y
ruptura de
de ausencia)
contacto, sx

confucionales

inespecíficos y

coma

Tratamiento: tiempo 0 min

 ❖ Asegurarse el sostén de funciones vitales

❖ Via aérea permeable

❖ Manejo de TA

❖ Monitoreo cardiovascular

❖ Laboratorio: Ionograma, función renal y hepática, hemograma, Ca, Mg,

glucemia, gasometría, dosaje de toxicos y AEDs

❖ PL: pleocitosis benigna postictal

❖ Imágenes si se requiere

Tiempo de 0 a 10min

❖ Colocar via con sol salina

❖ No corregir acidosis metabolica

❖ Administrar tiamina 100mg IV

❖ Luego 50ml de sol glucosada al 50%

❖ EEG

Etapa 1 SE temprano 30min

Lorazepam 2mg IV o Diazepam 5mg IV o Midazolam 5-10mg IM.

Si las crisis persisten por mas de 4 min se pueden repetir las dosis

Etapa 2 SE establecido 30 A 120min

Si al cabo de 5 min la crisis persiste usaremos

Fenitoina 20mg/kg IV con velocidad de infusion de 50mg/min

U otras opciones como:

❖ Fenobalbital 10-20mg/g diluido en suero fisiológico o dextrosa 5% a pasar

100mg/min (1000mg en 15min)

❖ Ac valproico 25-30mg/kg IV con velocdad de infusión hasta 3mg/kg/min.

Probablemente seguro hasta 5-6mg/kg/min

❖ Levetiracetam 20-60mg/kg IV 15-60min (2-5m/kg/min). Infusiones rapidas

de hasta 5 min con buena tolerabilidad. Una opción bioequivalencia similar

a la formulación IV es la preparación oral VO siendo mejor tolerada a

mayores dosis y velocidad.

❖ Lacosamida 50-200mg IV c/15min o velocidad de infusión 40-80mg/min.

Mantenimiento 400-600mg/dia

Etapa 3 SE refractario >120min

 ❖ Milazodam dosis de carga 0.2mg/kg IV Mantenimiento 0.2-0.6mg/kg/h

❖ Propofol dosis de carga 1-2mg/kg IV. Mantenimiento 2-4mg/kg/h (hasta

15mg/kg/h)

❖ Pentobarbital dosis de carga 5-20mg/kg IV. Mantenimiento 1-3mg/kg/h

❖ Tiopental 100-250mg en 2 min IV, bolos de 50mg c/2-3min hasta el control

de las crisis o patrón brote supresión. Mantenimiento 3-5mg/kg/h

Etapa 4 SE super refractario >24h

❖ Corticoides

❖ IG G

❖ Dieta cetónica

❖ Cirugía de la epilepsia