USO

SUNAT SOLICITUD DE DEVOLUCION 10

SUNAT

02 NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA 06 USO SUNAT I I I

09 FORMULARIO RUC DEL Código de Area Evaluadora 04 NUMERO DE ORDEN
4949 CONTRIBUYENTE

I II I I I I I I I I I I I II II II
I
I
I
I I
I
I
I

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL : 28 TELEFONO

I I I I I I
RUBRO I. DATOS GENERALES DE LA SOLICITUD DE DEVOLUCION
TIPO DE DESCRIPCION CODIGO IMPORTE SOLICITADO Seleccionar la modalidad
EN DEVOLUCION 39 1. Notas de Crédito Negociables
SOLICITUD 2. Cheque No Negociable
PRESENTADA 101
3. Orden de Pago del Sistema Financiero
| | | 102
(Ver Anexo Nº 1)

Mes Año
Nº DE Nº DE PERIODO
FORMULARIO 103 105 TRIBUTARIO 106
ORDEN
I I I I I I I I I I I I I I
TRIBUTO O DETALLE DEL TRIBUTO O CONCEPTO CODIGO
CONCEPTO
(Ver anexo N° 2) 107
I I I I I

RUBRO II. DOCUMENTO QUE GARANTIZA LA DEVOLUCION

TIPO DE DOCUMENTO Nº DE DOCUMENTO NOMBRE DEL ENTE EMISOR USO SUNAT
Código
200 1. Carta Fianza
2. Póliza de Caución
201 del Ente 203
Emisor | | |

Día Mes Año Día Mes Año MONTO DEL DOCUMENTO

S FECHA DE FECHA DE
U EMISION 204 EXPIRACION 205 206
N
A TIPO DE DOCUMENTO Nº DE DOCUMENTO NOMBRE DEL ENTE EMISOR USO SUNAT
Código
T 208 1. Carta Fianza 209 del Ente 211
2. Póliza de Caución Emisor | | |

Día Mes Año Día Mes Año MONTO DEL DOCUMENTO

FECHA DE FECHA DE
EMISION 212 EXPIRACION 213 214

RUBRO III. NOTAS DE CREDITO NEGOCIABLES SOLICITADAS

CANTIDAD VALOR TOTAL

301 302 1'000,000 303

304 306 500,000 307
308 309 100,000 311
312 313 50,000 315
316 317 20,000 318
320 321 10,000 323
324 325 5,000 326
327 329 1,000 330
332 333 500 334
DIFERENCIA 335
337 TOTAL 338
RUBRO IV. DETALLE PARA TIPO DE SOLICITUD 08, 13,14 ó 16 (PERDIDA, NCN NO UTILIZADA, DETERIORO, DESTRUCCION ó CHEQUE NO RECOGIDO)

NUMERO DE NCN / CHEQUE IMPORTE NUMERO DE NCN / CHEQUE IMPORTE

600 604 609 614
601 606 610 615
602 607 611 616
603 608 612 617

DATOS DEL CONTRIBUYENTE O RESPONSABLE 13

APELLIDOS Y NOMBRES

Sello y Fecha de Recepción

FIRMA SUNAT