FISIOTERAPIA EN NIÑOS PREMATUROS

PHYSICAL THERAPY IN PRETERM INFANTS

Autora: Lucía González Fernández

Grado en Fisioterapia (E.U.Gimbernat-Cantabria)

Directora: Nuria Martín Pozuelo

Fecha de entrega: 9/6/2014

1
 ÍNDICE

Resumen / Abstract................................................................................................. Pág. 3

Introducción............................................................................................................. Pág. 5

Métodos................................................................................................................... Pág. 8

Resultados.............................................................................................................. Pág. 11

Discusión................................................................................................................ Pág. 18

Anexos……………………………………………………………………………………………………………… Pág. 25

Bibliografía............................................................................................................. Pág. 30

2
RESUMEN

Introducción: Diferentes problemas y patologías aparecen en los recién nacidos

prematuros. Cada vez la tasa de nacimientos prematuros (antes de las 37 semanas de

gestación y/o con un peso inferior a los 2.500 gramos) es mayor, y nacer antes de

tiempo tiene unos riesgos para la salud del bebé. Durante sus primeros años de vida, el

riesgo de morir es alto. Y si sobreviven, hay un alto riesgo de desarrollar patologías

respiratorias, parálisis cerebral infantil (PCI) y retraso en el desarrollo motor, entre

otras. ¿Puede ayudar la fisioterapia a mejorar la salud, el desarrollo motor y la calidad

de vida de los niños prematuros?. El objetivo de esta revisión es analizar y sintetizar los

artículos científicos más actuales y fiables sobre fisioterapia en niños prematuros.

Métodos: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de publicaciones en la base de

datos PubMed y PEDro, incluyendo los artículos de los últimos 10 años (desde 2004

hasta 2014), en Inglés y Español. Solo se seleccionaron aquellos con un alto nivel de

evidencia científica, que cumplan los criterios de inclusión y la escala de calidad

(CASPe).

Resultados: Numerosas intervenciones desde el campo de la Fisioterapia, tales como

Movilizaciones Pasivas Simples (MPS), terapia física acuática o el entrenamiento de

determinadas secuencias de movimientos mejoran la salud del prematuro optimizando

su estancia en el hospital. Estos procedimientos no sólo tratan un déficit que existe, si

no que también sirven para prevenir otras patologías frecuentes en el prematuro,

como puede ser la enfermedad metabólica ósea.

Discusión: la evidencia científica de los ensayos clínicos de esta revisión mostró que la

aplicación de un programa de ejercicios fisioterapéuticos es efectivo a la hora de

3
incidir sobre algunos de los problemas de salud más comunes en el campo de los

prematuros.

Palabras clave: fisioterapia, niños prematuros, pretérmino y tratamientos fisioterapia

pediátrica.

ABSTRACT

Introduction: Different problems and diseases appear in the preterm infants. The rate

of preterm birth (before 37 weeks of gestation or weighing less than 2,500 grams) is a

growing, and born prematurely has risks for the health of the baby. During their first

years of life, the risk of dying is high. And if they survive, there is a high risk of

developing respiratory diseases, infantile cerebral paralysis (PCI) and delayed motor

development, among others. Can it help physical therapy to improve health, motor

development and the quality of life of premature infants?. The objective of this review

is to analyze and synthesize scientific articles current and reliable about physical

therapy in preterm infants.

Methods: A systematic search of publications was held in the database PubMed and

PEDro, including articles from the past 10 years (from 2004 to 2014), in English and

Spanish. Only selected those with a high level of scientific evidence and which meet the

criteria for inclusion.

Results: Different interventions from the field of physical therapy, such as simple

passive mobilizations (MPS), aquatic physical therapy or the training of certain

sequences of movements to improve the health of the premature optimizing their stay

4
in hospital. These procedures not only treat a deficit that exists if not that also serve to

prevent other diseases common in prematurity, such as the metabolic bone disease.

Discussion: the scientific evidence from clinical trials of this review showed that the

implementation of a programme of Physiotherapeutic exercises is effective when it

comes to impinge on some of the most common health problems in the field of

Preemies.

Key words: physiotherapy, preterm infants, preterm and pediatric physiotherapy

treatments.

INTRODUCCIÓN

La tasa de prematuridad ha aumentado en los últimos años, esto es un indicador

importante de la salud, ya que afecta a los aspectos de desarrollo y crecimiento a lo

largo de la infancia. Los avances en el área de la salud y los cuidados intensivos

neonatales han dado lugar a un aumento de las tasas de supervivencia entre los niños

prematuros de bajo peso al nacer. (1) Pero como grupo, los prematuros corren un

mayor riesgo de la densidad mineral ósea disminuida, retrasos en el desarrollo

neuromotor, enfermedad pulmonar crónica, los patrones de crecimiento alterado y

obesidad. (2) Es importante identificar retrasos de aprendizaje temprano porque la

intervención en los primeros años de vida puede facilitar avances cognitivos. (3)

Aunque los programas de intervención y prevención exigen una inversión alta a corto

plazo, los gastos relacionados con servicios sociales y escuelas especiales pueden

reducirse significativamente a largo plazo, así como las tasas de fracaso. Estos niños

tienen una historia de vulnerabilidad biológica y un mayor riesgo de problemas de

desarrollo. Muchos son considerados "aparentemente normales", pero tienen más

5
dificultades de aprendizaje, así como un peor repertorio motor y problemas de

comportamiento que los niños nacidos a término. (4) Otro resultado de un nacimiento

prematuro es la mineralización ósea deteriorada porque la mayoría de la

mineralización ósea fetal ocurre en el último trimestre del embarazo. A pesar de los

avances importantes en la suplementación nutricional neonatal, la mineralización ósea

de los neonatos prematuros no aumenta como lo haría en el útero. Esta integridad

ósea deteriorada puede fluctuar desde una leve desmineralización hasta en caso

extremo el raquitismo. (5) Dependiendo del grado de prematuridad, deberán estar

ingresados períodos más o menos largos en las unidades de neonatología hospitalaria.

Durante todo ese tiempo será de vital importancia el trabajo de un equipo

multidisciplinar, en el que el fisioterapeuta debe formar parte. (6) La Fisioterapia

Pediátrica es un área muy amplia e importante en la que trabajar, y empezar desde

que el bebé es recién nacido es significativo, más si cabe si es pretérmino, ya que le

podemos ayudar aún más a mejorar su salud y calidad de vida.

Más de un millón de niños mueren cada año como consecuencia de un parto antes de

término y el 75% de ellos podría salvarse con tratamientos "muy baratos y efectivos"

(denunció el 16 de noviembre de 2013 la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Entre los tratamientos que propone la OMS para prolongar la vida de estos bebés es el

“método canguro”, que consiste en fomentar el contacto directo (piel con piel) entre la

madre y el niño, lo que permite mantener al bebé caliente, bajar su nivel de ansiedad,

favorecer el vínculo del bebé con sus progenitores y facilitar la tarea de amamantar,

entre otros. La definición de la OMS de parto prematuro es aquel que ocurre antes de

las 37 semanas completas de gestación, habiendo dentro de esta categoría tres

clasificaciones. "Prematuros tardíos" son los nacidos entre las 32 y 37 semanas, que

6
representan el 84% del total; "muy prematuros" son los nacidos entre las 28 y 32

semanas, y "extremadamente prematuros" son los nacidos antes de las 28 semanas de

gestación. Estos últimos son los que requieren la atención más intensiva y costosa para

sobrevivir, según la OMS. (7) Todos los recién nacidos necesitan amor y cariño para

crecer, pero los bebés prematuros precisan si cabe más atención para poder

desarrollarse normalmente, dado que no han tenido ocasión de permanecer varias

semanas o incluso varios meses más en el entorno intrauterino ideal. En lugar de ello,

se les ha expuesto a un exceso de luz, ruido o estímulos dolorosos durante las primeras

atenciones que se les ha dispensado. (7) Los fisioterapeutas pueden actuar en muchos

casos, como por ejemplo guiando en el Método de la Madre Canguro, analizado en la

siguiente guía, (8) este método, inspirado en el desarrollo de los marsupiales, busca

disminuir en la medida de lo posible el tiempo de separación de la madre y del recién

nacido cuando se ha producido un parto prematuro. Además, se pretende reducir la

incidencia de las enfermedades hospitalarias en los bebés y favorecer la supervivencia

en el caso de existir escasos recursos médicos, como un número limitado de

incubadoras. (9)

Por ejemplo, la fisioterapia torácica (FT) se ha utilizado para eliminar secreciones, para

reducir la atelectasia postextubación, para reducir el uso de reintubación y también

para ayudar a la ventilación pulmonar en recién nacidos con problemas respiratorios.

(10) Las formas de FT más comúnmente usado durante el período neonatal son

fisioterapia torácica activa (roscado o vibración entregada en el pecho) y las técnicas

no activas (colocación y aspiración solamente), pero la precaución se requiere también

al interpretar los posibles efectos positivos de estos tratamientos de fisioterapia de

tórax. Con respecto a las diferentes técnicas de FT y los controvertidos resultados se

7
decide probar la aplicabilidad en los neonatos prematuros de 'reflejo rodando', desde

el método Vojta. El método Vojta es una terapia física, desarrollada inicialmente en el

1960 para el tratamiento de niños con o en riesgo de parálisis cerebral. Es un programa

que emplea técnicas de fortalecimiento isométricas a través de la estimulación táctil,

para fomentar el desarrollo de patrones de movimiento normal y por lo tanto para

mejorar la respiración.

Por todo ello, el principal objetivo de plantear esta revisión sistemática es recopilar la

información sobre la evidencia en los tratamientos fisioterapéuticos que se llevan a

cabo en las unidades de neonatología en los últimos años, y así mostrar unos

resultados respecto a dichas intervenciones. Es interesante analizar si estas

intervenciones ejecutadas por el personal sanitario mejoran la calidad de vida de los

bebés y podrían ayudar a prevenir algunas de las enfermedades más comunes. Así será

más fácil comprobar la fiabilidad de estos tratamientos y ver cuales tienen mejores

resultados a la hora de tener que elegir un proceso de intervención. ¿Puede ayudar la

fisioterapia a mejorar la salud, el desarrollo motor y la calidad de vida de los niños

prematuros?

MÉTODOS

 Objetivos

El principal objetivo de esta revisión sistemática es recopilar la información sobre la

evidencia en los tratamientos fisioterapéuticos que se llevan a cabo en las unidades de

neonatología.

8
También es interesante analizar como objetivos secundarios, si los tratamientos

empleados en las revisiones son de una misma técnica de fisioterapia o en cambio

encontramos diversas técnicas para los bebés prematuros.

Así mismo, se comprobará si los pacientes mejoran con las técnicas de fisioterapia y si

sólo se incluyeron estas técnicas o si se combinaron con otros cuidados de otras áreas

(como podrían ser cuidados de enfermería, por ejemplo).

 Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline (a través de

PubMed) y PEDro. En la base de datos TESEO (tesis doctorales) no se encontraron

documentos sobre el tema a tratar. También se realizó una búsqueda en revistas de

contenido online, Pediatric Physical Therapy, Journal of Pediatric Orthopedics,

Development Medicine and Child Neurology y Fisioterapia y Calidad de Vida. En

PubMed, la estrategia se restringió a aquellos ensayos clínicos publicados en Inglés o

Español, con las palabras clave: “physical therapy” AND “preterm infants”, que

informaran acerca de la fisioterapia en los bebés prematuros. Se limitó a los últimos 10

años, es decir, desde febrero de 2004 hasta febrero de 2014. Y que estuviera realizado

en humanos, concretamente niños desde su nacimiento hasta los 23 meses.

Con estos límites, los resultados obtenidos en PEDro fueron menores, y todos estaban

disponibles en PubMed. Por lo que PEDro no proporcionó nuevos resultados válidos.

 Criterios de inclusión y de exclusión

Como criterios de inclusión en la búsqueda se tuvieron en cuenta: que fuesen ensayos

clínicos, que el parto haya tenido lugar antes de las 37 semanas de gestación

9
(indicativo de que el bebé fue prematuro), que se tratase de bebés fisiológicamente

estables y que tratasen sobre técnicas de fisioterapia exclusivamente para prematuros.

Y además, que tuviesen una alta calidad en el programa de lectura crítica CASPe.

Como criterios de exclusión se estipuló que los bebés no presentasen anomalías

congénitas. Y además, todos aquellos que no cumplan los criterios de inclusión.

 Extracción de datos

En la primera búsqueda en PubMed con las palabras “physical therapy” AND “preterm

infants”, se obtuvieron un total de 63 artículos. Tras el primer cribado, al aplicar el

criterio de que fuesen ensayos clínicos, se reducen a 16 artículos. Que después de

concretar fechas (10 últimos años), idioma (Inglés o Español), que se hayan llevado a

cabo en humanos y su edad fuese desde su nacimiento hasta los 23 meses, el número

de artículos se limita a 10. En estos 10 se pasaron dos escalas, el Programa de lectura

crítica CASPe, para evaluar su calidad y North of England Evidence Based Guideline

Development Project (1996) para valorar el nivel de evidencia. Con lo que, uno fue

excluído por tratarse de un estudio transversal, otro por ser un estudio longitudinal,

otro porque tras ser leído el resumen abordaba un tema diferente al que estamos

estudiando, otro porque era un estudio que no cumplía los criterios de inclusión y otro

porque se trataba de un estudio de cohortes. En definitiva, estos 5 artículos eliminados

no eran ensayos clínicos. Por tanto, nos quedamos con un total de 5 artículos que

cumplían los criterios de inclusión para hacer esta revisión.

El proceso de la búsqueda queda reflejado en la Figura 1.

 Clasificación de resultados

10
A los 5 ensayos clínicos incluidos en esta revisión se les evaluó su calidad metodológica

mediante dos escalas. Por una parte se utilizó la escala North of England Evidence

Based Guideline Development Project, 1996 (Tabla 1), clasificándolos según nivel de

evidencia, y obteniendo un nivel I, II ó III. Siendo I el máximo nivel. El nivel I son

ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñadas, el

nivel II son estudios controlados no aleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y

controles) y el nivel III son estudios no controlados o consenso. Tras revisarlos,

obtenemos que todos los estudios pertecen al nivel I, excepto un estudio que se

encuentra en el nivel III.

Y otra escala que se les pasó fue el Programa de lectura crítica CASPe (Tabla 2), que se

trata de un protocolo de evaluación compuesto por 11 cuestiones. Cada cuestión se

responde con un “sí”, “no” o “no sé”. Cuantas más respuestas “sí”, mayor calidad del

ensayo. Las tres primeras preguntas son de eliminación y pueden ser respondidas

rápidamente. Si la respuesta a las tres es “sí”, vale la pena continuar con las preguntas

restantes (preguntas de detalle).

RESULTADOS

Los ensayos clínicos de esta revisión (Tabla 3) son bastante heterogéneos en cuanto a

los métodos de tratamiento o intervención que realizan, siendo las movilizaciones

pasivas simples (MPS) las que más se repiten (en dos estudios). En los estudios

restantes los tratamientos que se realizan son cuidados generales de fisioterapia y

enfermería, terapia física acuática y un entrenamiento de una secuencia de

movimientos concreta (en la que la visión juega un papel importante). El número de

niños incluido en cada estudio también es muy variado (178, 30, 12, 27 y 29). Así como

11
las semanas de gestación de los niños a estudiar, que si bien es verdad que fueron

menos de 37 semanas, en cada caso hay mucha variedad (<37, ≤35, <36, <33 y <34). Al

igual que el peso de los bebés, siempre menor a 2.500 gramos. Lo más homogéneo fue

que los bebés a estudiar estaban fisiológicamente estables y no presentaban

anomalías congénitas. Estas diferencias entre artículos dificultan su comparación.

En el ensayo clínico de Chen et al (11), el grupo control (GC) recibió cinco sesiones de la

atención estándar de desarrollo centrado en el niño y el grupo de intervención (GI)

recibió cinco sesiones del cuidado del desarrollo y los padres centrado en el niño. En el

caso de este ensayo, además de la atención de los fisioterapeutas se incluyeron

cuidados de enfermería, como modulación ambiental y otros cuidados en la Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Los análisis de regresión univalente revelaron

diferencias en las tasas de etapa II-III ROP (p=0.007) y desaturación de alimentación

(p=0.05) y la ganancia diaria de peso (p=0.007) favoreciendo el GI. Análisis de regresión

multivariante demostraban que el GI tenía un riesgo significativamente menor de la

etapa II-III ROP (OR=0.34 [IC del 95%: 0.10–1.00]; p = 0.05) junto con una ganancia de

peso diario mayor (diferencia = 2.0 g/día [IC del 95%: 0 a 4,0 g/día]; p = 0,05) establece

que el GC después de ajustar por el efecto del nacimiento. Análisis de regresión

univariante no revelaron ninguna diferencia en el rendimiento neuroconductuales

entre los GI y GC de prematuros. El GI tuvo menor incidencia de retinopatía, etapa II-III

(odds-ratio [OR] = 0.34 [95% intervalo de confianza (IC): 0.15-0.79]; p=0.01) y

desaturación de alimentación (OR= 0.32 [IC del 95%: 0.10-1.00]; p=0.05) y tuvieron

mayores ganancias diarias de peso (diferencia= 2.0 g/día [IC del 95%: 0-4.0 g/día];

p=0.05) en comparación con el GC. Los análisis de regresión univariante no revelaron

ninguna diferencia en el rendimiento neuroconductuales entre el GI y el GC. Los

12
análisis de regresión multivariante demostraron funcionamientos comparables entre

los dos grupos después de corregir las edades. En comparación con el grupo de bebés

nacidos a término, los GI y GC mostraron patrones más pobres de tono y motor

(intervención vs término: diferencia =−1.7 [IC del 95%: 2.4 a − −1.0], pb0.0001; control

vs término: diferencia =−2.1 [IC del 95%: −3.0 a −1.2], pb0.0001) pero mejores

respuestas conductuales (intervención vs término: diferencia = 1.1 [IC del 95%: 0.2 a

1,9], p = 0,02; Control vs. término: diferencia = 1.3 [IC del 95%: 0.2 a 2,3], p = 0,02) y

reflejos primitivos comparables.

En el ensayo clínico de Vignochi et al (12), se estudiaron a 30 niños, 15 en el GC y 15 en

el GI. El GI realiza una intervención diaria de terapia física 5 días a la semana, durante

15 minutos, realizado por lo menos 30 minutos después de la comida y hasta que el

niño llegó a 2000 gramos. Se realizaron los movimientos pasivos de flexión y extensión

con compresiones articulares suaves al final de cada movimiento. Se realizaron 10

repeticiones. La fosfatasa alcalina específica del hueso (BAP) fue similar entre el GC y el

GI antes de la intervención y fue significativamente mayor en el GI después de la

intervención. Además el GI demostró un aumento mucho mayor que el GC. Los niveles

de desoxipiridinolina urinaria (DPD) antes de la intervención fueron significativamente

mayores en el GI que en el GC; DPD postintervención disminuyó en el GI y aumentó en

el GC, con una diferencia significativa. Por lo tanto, los valores de DPD del GI

disminuyeron hasta el final del estudio (reducción de la resorción ósea) y el GC tenía

un aumento del mismo marcador (aumento óseo resorción, p < 0.001). Teniendo en

cuenta las diferencias de DPD inicial y peso inicial, ambos aumentaron la BAP y DPD

siendo significativa. Los niveles de calcio, fósforo y PTH fueron similares en ambos

grupos antes y después de la intervención. Hubo una correlación negativa entre el

13
aumento de peso y los niveles de DPD (r= -0.64, p= 0.001). No había ninguna

correlación significativa entre BAP y aumento de peso. Este protocolo ha demostrado

efectos beneficiosos sobre la mineralización ósea. La formación de hueso medida por

BAP aumentó en ambos grupos, pero el aumento fue significativo solo en el GI.

Resorción medida por DPD aumentó significativamente el el GC y disminuyó

significativamente en el GI. Estos marcadores mostraron que una tendencia hacia un

desequilibrio entre la formación del hueso y reabsorción inicial fue mitigada por la

terapia física. La reabsorción excesiva, presente en esta etapa de la vida postnatal en

niños prematuros, aparentemente se reduce o se detuvo gracias a la fisioterapia. Por

otra parte, con el mismo alimento diario, la ganancia de peso diario fue mayor en el

grupo que recibió el protocolo de fisioterapia pasiva.

En el ensayo clínico de Vignochi et al (13), incluye a 12 prematuros clínicamente

estables que fueron hospitalizados en la UCIN. Los prematuros fueron colocados en un

medio líquido para la terapia física acuática, que duró 10 minutos. Se realizaron

movimientos para estimular la postura de flexión y organización postural. El ciclo de

sueño-vigilia se evaluó mediante la adaptación de la escala Brazelton (1973) y el dolor

se evaluó mediante la aparición de signos de dolor según la escala Neonatal Facial

Coding Sistem y parámetros fisiológicos.

En relación con los estados de sueño y la vigilia, antes de la terapia física, el

comportamiento de los recién nacidos osciló entre completamente despierto, llorando

y con los movimientos del cuerpo vigorosos. Después de la terapia física, los estados

de sueño oscilaron entre sueño ligero con los ojos cerrados y un movimiento del

cuerpo. Estos valores presentan diferencias estadísticamente significativas (p<0.001).

La puntuación en la escala de valoración del dolor también disminuyó de 5.38±0.91 a

14
0.25±0.46, con p < 0.001 después de la intervención. Los signos vitales se mantuvieron

estables. Presión arterial media: antes del procedimiento de terapia física acuática, el

MBP era 56.63±8.03. Después de terapia física acuática, se observó una disminución

pequeña en el MBP (55.57±4.5), pero esta diferencia no fue significativa (p = 0).

Temperatura del cuerpo: la media TX (medido en grados Celsius) fue 36.23 ± 0,49

antes del procedimiento de terapia física acuática y 36.57±0.19 después del

procedimiento. Esta diferencia no fue significativa (p = 0. 76). Frecuencia cardíaca:

antes del procedimiento de terapia física acuática, la media CF (medido en latidos por

minuto) era 172.13±12.12. La media CF fue disminuida a 157.25±16.21 cinco minutos

después de la intervención (p = 0.013) y a 147.63±1.10 30 minutos después del

procedimiento (p = 0,001). Saturación de oxígeno: la media O2 SAT aumentó

significativamente desde antes que después de la intervención hasta 60 minutos

después del procedimiento de terapia física acuática (p < 0,001). El SAT O 2 medio fue

91% ±3. 66% antes del procedimiento y 95.75% ±3. 24% cinco minutos después de la

intervención (p = 0.002). Frecuencia respiratoria: se observó una reducción

estadísticamente significativa en BF al finalizar el procedimiento de terapia física

acuática (p < 0,001). El promedio BF (medido en los movimientos respiratorios por

minuto) fue 54±3.54 antes del procedimiento, 48.88±5.24 cinco minutos después del

procedimiento (p = 0.006), 45.88±4.99 30 minutos después de la intervención (p =

0,001) y 44.38±4.77 60 minutos después del procedimiento (p < 0,001). Escala de

evaluación del comportamiento neonatal adaptado de Brazelton (NBAS) describe los

cambios observados en las puntuaciones promedio de NBASE en los diferentes puntos

de tiempo. Antes del procedimiento de la terapia física, el comportamiento de los

recién nacidos varió entre completamente despierto con los movimientos del cuerpo

15
vigoroso y llorando (puntuaciones que oscilan entre 5 y 6 puntos). Durante el

procedimiento, la puntuación media de NBASE fue reducida, con los comportamientos

más frecuentes, siendo un estado de vigilia con ojos los movimientos del cuerpo

abierto y mínima, seguidos por un estado de sueño con los ojos de apertura y cierre

(puntuaciones de 3 y 4). Al final del procedimiento, el sueño varía entre sueño ligero

con los ojos cerrados y un movimiento del cuerpo y el sueño profundo con ningún

movimiento y respiración regular (puntuaciones de 1 y 2). Estas diferencias fueron

estadísticamente significativas (p < 0,001). La puntuación media en el Sistema de

Codificación Facial Neonatal (NFCS) fue 5.38±0.916 antes del procedimiento de la

terapia física. Durante los primeros minutos de terapia física, la puntuación media de

NFCS disminuyó a 4±1.85. Al final del procedimiento, la puntuación media se redujo a

1.38±1.18 (p < 0,001) en comparación con la puntuación media de preintervención. Se

observaron reducciones más 30 minutos (0.38±0.74; p < 0,001) y 60 minutos

(0.25±0.463; p < 0,001) después del procedimiento.

En el ensayo clínico de Heathcock et al (14), se quería determinar si los neonatos

prematuros contactaron con sus pies con un juguete a los 2 meses de edad corregida,

antes de hacerlo con sus manos, y si el entrenamiento de movimientos anticipa el

alcance con los pies. El GI recibió entrenamiento de movimiento diario y el GC

entrenamiento social diario. Durante 8 semanas de entrenamiento, en las que fueron

grabados. Ambos grupos contactaron con el juguete con sus pies a los 2 meses de edad

durante la primera sesión de prueba antes de la formación, en una época cuando los

que no son bebés conscientemente contactaron con el juguete con sus manos.

Después de 8 semanas de entrenamiento, en el GI aparece un mayor número y

duración de contactos pie-juguete en comparación con el GC. En resumen, niños en

16
ambos grupos mostraron un número igual de contactos pie-juguete durante la sesión

1, antes del programa de formación. Además, ambos grupos mostraron un aumento

en el número de contactos de pie-juguete en cada sesión. El GI tuvo un mayor número

promedio de contactos pie-juguete durante las sesiones de 2 a 5. Una comparación

prevista indicó una diferencia significativa (X_SD) entre el GI (32.7_22.9) y el GC

(14.3_17.7) durante la sesión 5 (_4.7t, _.041 P). En resumen, no hubo cambios en los

resultados. Todas las variables que resultaron significativas seguían siendo

significativas. Para todas las variables, estos 2 niños realizan alrededor de la media del

grupo de formación social o mejor. Además, ambos niños tocaron el juguete más de 10

veces en la 5ª visita, indicando que eran alcanzadores consistentes.

En el ensayo clínico de Vignochi et al (15), el GI recibió fisioterapia del aparato

locomotor durante 15 minutos diarios, 5 veces por semana. La mineralización ósea del

cuerpo fue medida por un haz de rayos x y radioabsorciometría de energía dual (DEXA)

al inicio y al final del estudio. El análisis estadístico se realizó por ANCOVA y pruebas de

correlación lineal. El GI ganó mayor peso corporal por día (27.4±2,4 vs 21,01±4,4 g, P<

0.001) y longitud (1.3±0,3 vs 0.8±0,2 cm semana_1, P< 0.001) que hizo el GC. Los

valores de la composición corporal verificados por DEXA fueron mayores para el GI. La

ganancia media de contenido mineral óseo (BMC) (mg) fue mayor en el GI (434±247,5

vs _8.9±11,4, P< 0.001), como aumento de la densidad mineral ósea media (DMO) (mg

cm_2) (8.4±5,6 vs _3.1±5.5, P< 0.001). El aumento en la zona del hueso (BA, cm2) era

10.3±5 en el PG vs 1.5 ±2 en el centro de gravedad (P <0.001). La ganancia de masa

magra (LM) (g) en el GI también fue mayor que en el centro de gravedad (271.1±21,4

vs 109.1±1.0, P< 0.009). La masa grasa (g) fue similar entre los grupos (P¼0.432). Estos

17
resultados mostraron que fisioterapia en neonatos prematuros produce mayores

ganancias en el crecimiento, peso corporal, BMC, DMO, BA y LM.

DISCUSIÓN

Una vez revisados los ensayos clínicos se observa que la aplicación de los distintos

protocolos de fisioterapia a los niños prematuros mejora su salud y en consecuencia su

calidad de vida. Esta mejoría se ve reflejada en la disminución de: riesgo de

retinopatía, alimentación desaturación, reabsorción ósea y dolor. Y en el aumento de:

peso, longitud, formación ósea, la calidad del sueño, el movimiento de las

extremidades inferiores a la hora de alcanzar un objeto, BMC, DMO, BA y LM. Y estos

resultados obtenidos en nuestra revisión están respaldados por resultados similares de

otros artículos.

Existen artículos en los que se defiende la labor de los fisioterapeutas y enfermeros

neonatales, que juegan un papel esencial para asegurar la colocación apropiada del

niño de alto riesgo. Los fisioterapeutas neonatales están preocupados con la posición

óptima para asegurar una alineación correcta de las articulaciones, promoción de

autorregulación y posicionamiento que fomentará el desarrollo habilidades. (16) Los

prematuros están en riesgo de deterioro del desarrollo relacionado con el control

postural. (22) Es por eso que se da tanta importancia a una buena alineación y cambios

posturales.

Un estudio evaluó la frecuencia y los factores asociados entre las anormalidades

musculoesqueléticas torácicas derivadas de nacimiento prematuro durante el primer

año de vida y los factores asociados después del alta de la UCIN. La prevalencia de las

18
alteraciones torácicas era alta en los niños nacidos prematuramente y se asoció con

relación de baja talla/edad y enfermedad pulmonar. (17)

El objetivo de otro estudio fue investigar los efectos de la terapia de masaje (MT) en el

sistema inmunológico de los neonatos prematuros. La hipótesis principal fue que MT

en comparación con el tratamiento simulado (grupo control) mejorará el sistema

inmunológico de los bebés prematuros estables mediante el aumento de la proporción

del número de células natural killer (NK). Además de aumentar la ganancia de peso

diaria y el estado global del bebé. (18) Según otro estudio en relación a la MT, los

resultados sugieren que el masaje puede mejorar la deposición de grasa corporal y, a

su vez, la calidad de crecimiento de los neonatos prematuros. (19) Otro estudio

especula, por la variabilidad de su ritmo cardíaco, que el masaje mejora la función del

sistema nervioso autónomo en estos recién nacidos. (20) Y este estudio concluye con

que dar un masaje al prematuro en una etapa temprana después de nacimiento podría

reducir los niveles de bilirrubina, y así paliar la ictericia neonatal. (21)

En cuanto a la mineralización ósea pobre, se ha encontrado que persiste en los niños

nacidos prematuramente y jóvenes. La evidencia sugiere una reducción resultante en

pico hueso masivo, huesos más débiles, estatura corta y una mayor tasa de fractura en

los niños nacidos prematuramente en comparación con los de término completo. La

mayoría de las investigaciones previas se han centrado en muy bajo peso al nacer

(MBPN) o los bebés prematuros nacidos antes de las 29 semanas. Sin embargo, los

niños (3-5 años) nacidos prematuramente en el último trimestre (30-37 semanas de

gestación) también exhiben pequeños huesos y la mineralización ósea menor en

comparación con los niños de término. Estimulación táctil/quinestésica (TKS), una

forma de masaje infantil que incluye movimiento kinestésico, se promueve como una

19
intervención eficaz para mejorar el desarrollo postnatal del hueso en recién nacidos

prematuros. Nacimiento prematuro expone a estímulos estresantes e inmovilización,

los cuales están asociados con la mineralización ósea deficiente. Tanto estrés y

movimiento son temas críticos en la atención del neonato prematura. Los recién

nacidos prematuros ingresados en las UCIN están expuestos a cuidados, muchas

actividades y procedimientos que aumentan la activación de los sistemas de estrés. Las

hormonas del estrés crónico aparecidas en respuesta a factores de estrés físicos y

ambientales se asocian con reducción del crecimiento y en los niños nacidos

prematuramente y adultos la mineralización del hueso. La atención del neonato

prematura también reduce la estimulación quinestésica en un número de maneras.

Ocurre un movimiento con poca resistencia, se evita la estimulación táctil para reducir

los trastornos al bebé y los fármacos utilizados para reducir el dolor disminuyen

activación muscular. Ausencia de estimulación quinestésica es considerado un

importante colaborador de mineralización ósea disminuida en los neonatos

prematuros. Varios investigadores han reportado sobre el impacto de TKS en forma de

masaje infantil y movimiento kinestésico por separado y juntos como una modalidad.

Las pruebas de estos estudios indican respuesta mejorada al estrés de masaje y un

impacto positivo del movimiento kinestésica en la mineralización ósea particularmente

en los lactantes de MBPN. Se concluye que TKS mejora la fortaleza ósea en los bebés

prematuros, con lo que se especula que TKS mejora la mineralización ósea. (5)

El programa de intervención de un estudio fue diseñado para abordar las regresiones y

retrasos en patadas y caminar demostrados por investigaciones anteriores (14) y para

complementar la terapia física típica proporcionando un programa de actividades de

tareas específicas para el entrenamiento de la extremidad inferior en decúbito supino,

20
sentado, de pie y caminar. La base teórica del programa hizo hincapié en los

movimientos iniciados en respuesta a la presentación de juguetes disponibles

comercialmente atractivos. El éxito de poner en contacto los pies con los se esperaba

para dar lugar a la retroalimentación necesaria para el aprendizaje proporcionando

ejercicios para fortalecer los músculos de la pierna, desarrollo de resistencia para la

actividad física y estimular el desarrollo del control postural anticipatorio en la cabeza

y el tronco. Con el uso de diferentes juguetes en el primer año se pretende ofrecer la

novedad para mantener el interés de los niños y fomentar la práctica regular de los

movimientos de la pierna en cada vez posiciones más exigentes. (23)

Entrenamiento en pasarela rodante apoyado ha sido utilizado como parte de los

programas de rehabilitación para los niños con problemas de desarrollo neurológico

para facilitar un inicio más temprano de la marcha. Sin embargo, la información

relativa a la continuidad de desarrollo entre intensificación y caminar apoyado es

limitado. (24)

En un estudio muy interesante se llevó a cabo un programa de intervención temprana

para mejorar el resultado motor en neonatos prematuros: ensayos controlados y un

estudio cualitativo del rendimiento de fisioterapia y experiencias de los padres. El

conocimiento de fisioterapia temprana a niños prematuros es escaso, dado el riesgo

de retraso en el desarrollo del motor. Un estudio controlado aleatorio pragmático ha

sido diseñado para evaluar el efecto de un programa de fisioterapia preventiva llevado

a cabo en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Además, se realiza un estudio

cualitativo para evaluar el desempeño de fisioterapia y experiencias de los padres con

la intervención. El objetivo del programa de fisioterapia es mejorar el desarrollo motor,

es decir, control postural y movimientos selectivos en estos recién nacidos. 150 niños

21
se incorporarán y asignados al azar a intervención o seguimiento estándar. Los niños

en el grupo de intervención se dará estímulo específico para facilitar los movimientos

basados en el desarrollo, el comportamiento y las necesidades individuales del niño. El

fisioterapeuta enseña a los padres a la intervención y los padres reciben un folleto con

fotos y descripciones de la intervención. La intervención se realiza dos veces al día

durante tres semanas. Las pruebas estandarizadas se llevan a cabo en condiciones

basales, edad de término y a los tres, seis, 12 y 24 meses de edad corrección. Además

ocho triadas (infantil, padres y fisioterapeuta) son observados y grabó en cuatro

encuentros clínicos cada una para evaluar el proceso de rendimiento de fisioterapia.

Los padres también son entrevistados sobre sus experiencias con la intervención y

cómo influye en la relación padre-hijo. Ocho padres del grupo de seguimiento son

entrevistados sobre su experiencia. Las entrevistas se realizan según el programa

mismo que las mediciones estandarizadas. Medida de resultado primaria es a dos años

de edad corregida. El documento presenta el protocolo para un ensayo controlado

aleatorio diseñado para estudiar el efecto de la fisioterapia para prematuros en

unidades de cuidados intensivos neonatales. También estudia el desempeño de

fisioterapia y experiencias de los padres con la intervención. (25)

En cuanto a la Fisioterapia torácica pocos han demostrado eficacia verdadera en la

población de pacientes pediátricos. Mucho de esto es probablemente debido a la

limitada capacidad para evaluar resultados o elegir una modalidad específica de

enfermedad o edad específica adecuada. Las técnicas de desobstrucción consumen

una cantidad considerable de tiempo y equipo. Pruebas específicas de la enfermedad

de desobstrucción técnicas y mantenimiento de las vías respiratorias se discutirán

22
siempre que sea posible. (26) Pero no hay evidencia científica en la que se verifique

que funciona.

Los prematuros corren un alto riesgo de dificultades de alimentación oral.

Intervenciones tempranas sensoriomotoras se comprueba que mejoran las habilidades

orales de alimentación en neonatos prematuros, mejorando los componentes de

succión nutritiva. Y también mejorando la coordinación tragar-respirar. (27)

Se realizó un estudio para evaluar el estado neurológico de neonatos de alto riesgo

que realizaron un programa de Fisioterapia y compararlo con los resultados de

resultados neurológicos clínicos estándar de la examinación y de neuroimagen durante

el período de atención temprana. Los programas de rehabilitación temprana afectaron

positivamente desarrollo. Puede agregarse como un método de evaluación útil. El

seguimiento del desarrollo neurológico a largo plazo es esencial en neonatos de alto

riesgo. (28)

Se realizaron en un estudio entrevistas individuales de los investigadores con madres

de recién nacidos prematuros en UCIN. Las madres ven el ejercicio infantil como

beneficioso, pero temen por la seguridad de sus bebés. Perciben a los enfermeros y

fisioterapeutas como expertos que pueden mover con seguridad a sus bebés, pero

temen que al hacerlo ellas mismas podrían perjudicar a sus bebés. Abordar las

percepciones de las madres es un componente crucial de una intervención de

enfermería o fisioterapia que enseña a los padres a hacer ejercicios asistidos en casa

con sus bebés prematuros. (29)

En estudios sobre MPS de las extremidades, los prematuros ganaron

significativamente más peso y su densidad ósea también aumentó. (30)

23
Con lo que parece que los resultados son positivos y se deberían aumentar estas

intervenciones, dado que muchas veces la fisioterapia obtiene resultados que desde el

desconocimiento se puede pensar que solo se consiguen con medicamentos, pero en

ocasiones no es así. Esto es muy beneficioso para los prematuros, pudiendo

aprovecharse de tratamientos fisioterapéuticos que suponen una mejora para ellos y a

la vez son inocuos y no repercuten en su salud de manera dañina.

A la hora de proponer líneas de investigación futuras podrían incluir ensayos clínicos a

largo plazo, ya que los 5 ensayos aquí incluidos solo demuestran sus resultados a corto

plazo. Y en el caso de la aplicación de fisioterapia a niños prematuros, sería

recomendable llevar a cabo estudios a medio o largo plazo para verificar que de

verdad los protocolos aplicados tienen un efecto más allá del área de neonatología el

hospital.

Se necesitan futuros estudios, homogéneos y estrictos a la hora de explicar la

intervención de fisioterapia que se aplica, para que haya más evidencia científica. Ya

que, pocos ensayos se han encontrado en este campo, y en general, las revisiones

sistemáticas y el resto de publicaciones tienen una calidad media.

24
 ANEXOS

BÚSQUEDA EN PUBMED CON LOS TÉRMINOS

“PHYSICAL THERAPY” AND “PRETERM INFANTS”

63 ARTÍCULOS

CRITERIO DE INCLUSIÓN “ENSAYO CLÍNICO”

EXCLUÍDOS 47 ARTÍCULOS

16 ARTÍCULOS

SE SELECCIONARON POR FECHA (10 ÚLTIMOS AÑOS),

IDIOMA Y NIÑOS PREMATUROS HASTA 23 MESES

EXCLUÍDOS 6 ARTÍCULOS

10 ARTÍCULOS

SE EVALÚA LA CALIDAD CON LAS ESCALAS CASPe Y

NORTH OF ENGLAND EVIDENCE BASED GUIDELINE
DEVELOPMENT PROJECT, 1996

EXCLUÍDOS 5 ARTÍCULOS
ENSAYOS
CLÍNICOS 5 ARTÍCULOS
REVISADOS

Figura 1. Fuente: elaboración propia.

25
 NORTH OF ENGLAND EVIDENCE BASED GUIDELINE DEVELOPMENT PROJECT, 1996
Artículo Categorización de la evidencia
1º Chen et al, 2012 I
2º Vignochi et al, 2012 I
3º Vignochi et al, 2010 III
4º Heathcock et al, 2009 I
5º Vignochi et al, 2008 I
I. Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñadas.
II. Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y controles).
III. Estudios no controlados o consenso.
Tabla 1. Fuente: elaboración propia.

PROGRAMA DE LECTURA CRÍTICA CASPe

Nº de Artículo
cuestión
1º Chen et al, 2012 2º Vignochi et 3º Vignochi 4º Heathcock et 5º Vignochi
al, 2012 et al, 2010 al, 2009 et al, 2008
1 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
2 SÍ SÍ NO SÉ SÍ SÍ
3 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
4 NO NO NO SÍ NO
5 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
6 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
7 Mide el riesgo de Mide la Analiza el Analiza el Mide peso,
retinopatía, de reabsorción y dolor y la número y longitud,
alimentación de formación ósea calidad del duración del BMC, DMO,
desaturación y el sueño contacto pie- BA y LM
peso juguete
8 p=0.05 p<0.001 p<0.001 p=0.045 P<0.001
9 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
10 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
11 SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron
en él?
4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
7. ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento?
8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?
9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
Tabla 2. Fuente: elaboración propia.

26
 Ensayo Intervención Nº Resultados Beneficios Estadísticas

Muestra

1. Chen et Atenciones de 178 Disminuye el riesgo A corto plazo Tasas de etapa II-

al, 2012 fisioterapia y de retinopatía, de III ROP (p=0.007),

enfermería alimentación de desaturación de

durante la desaturación y alimentación

hospitalización aumento de peso. (p=0.05) y

ganancia diaria de

peso (p=0.007)

2. Vignochi MPS 15 30 Disminuye la Período P< 0.001

et al, 2012 minutos por reabsorción ósea y postnatal

día, 5 días a la aumenta la

semana. formación ósea,

mejorando su

calidad ósea (y

previniendo la

enfermedad

metabólica ósea del

prematuro).

27
3. Vignochi Terapia física 12 Disminuye el dolor y Post- p < 0.001

et al, 2010 acuática mejora la calidad del intervención

durante 10 sueño. Y mejora su

minutos al día. desarrollo

neurológico gracias

a la estimulación

táctil.

4. Entrenamiento 27 Mejora del número Post- P=0.045

Heathcock diario de los y tiempo de intervención

et al, 2009 movimientos contactos pie-

para realizar juguete.

un contacto

pie-juguete en

comparación

con un

entrenamiento

social.

5. Vignochi Movilizaciones 29 Aumento de peso, A corto plazo Peso (P< 0.001),

et al, 2008 Pasivas longitud, BMC, longitud (P<

Simples (MPS) DMO, Aumento de 0.001), BMC (P<

15 minutos al la BA y la LM. Con lo 0.001), DMO (P<

día, 5 días a la que podría prevenir 0.001), BA (P

semana la osteopenia. <0.001) y LM (P<

28
durante 4 0.009).

semanas.

Tabla 3. Fuente: elaboración propia.

29
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