Codigo: FO-002-SSOMA

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Rev: 01

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/05/2019

PROYECTO OBRA BUENAVISTA FECHA DE ACTIVIDAD:

UBICACIÓN JR. TENIENTE EMILIO FERNANEZ N°533 HORA DE INICIO:

EMPRESA GILBEN INVERSIONES S.A.C EMPRESA COLABORADORA:

ACTIVIDAD CODIGO DE PROCEDIMIENTO:

SI NO NA MARCAR (X)
Todos conocen el Procedimiento
ETAPAS DE LA Todos conocen el Plan de Emergencia
ACTIVIDAD
Existe y han leido la Hoja (MSDS)
Se realizó la charla de Seguridad
Se cuenta con Botiquin
MARCAR (X)
N° MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS
PELIGROS RIESGOS
Aplastamiento
1 Cargas suspendidas
Caída de objetos / Caida de Carga
2 Vehiculos en Movimiento Choques
3 Equipos en Movimiento Atropello
4 Piezas en Movimiento Atrapamientos
5 Objetos / material en el suelo Tropezones
6 Líquidos en el Suelo Resbalones
7 Superficies irregulares Caídas a nivel /Desnivel
8 Equipos Energizados Contacto con energía electrica
9 Máquinas o equipos fijos con piezas cortantes
Cortes
10 Herramientas Manuales cortantes
11 Herramientas para golpear Golpes
12 Ruido Exposicion a Ruido (Hipoacusia)
13 Trabajo en altura Caida de altura
14 Material particulado / Emisión de Polvo Inhalación/Irritación/Problemas respiratorio
15 Materiales calientes/frios Quemaduras
16 Gases de combustión de maquinas Asfixia/Irritación/Nauseas
17 Carga o movimiento de materiales o equipos Daño ergonomico / problema muscular
18 Uso de Escalera / Andamios Caida a diferente nivel
19 Horas de trabajo prolongadas/excesivas Fatiga/ somnolencia / estrés
20 Iluminacion deficiente Fatiga Visual / estrés
21 Material inflamable Incendio
22 Uso de Material Peligroso (MATPEL) Inhalación/ Contacto de Material Peligroso
23 Animales / Insectos Mordedura / picadura de animales
24 Sobreesfuerzos Exposicion a factores disergonomicos
25 Gases de combustión de maquinas Inhalación/Problemas respiratorio
26 Focos de ignción
Quemaduras/Explosion/incendio
27 Proyecciones de partículas incandescentes
28 Movimientos repetitivos
29 Esfuerzos por empujar o tirar objetos Problema muscular / Daño Ergonomico
30 Posturas inadecuadas
31 Espacios reducidos de trabajo golpes/lesiones/caída de objetos
Lesión por contacto químico (por vía: cutánea,
32 Humos de soldadura/corte
respiratoria y ocular)
33 Lluvia intensa Resbalones y colisión vehicular
34 Neblinas densas Colisión/Atropello/Volcadura
35 Personas/Conductas agresivas / Delincuencia Daños físicos (contusiones, escoriación, cortes)
36 Inadecuado Bloqueo y Rotulado Electrocución / Incendios / Quemaduras
37 Excavaciones Derrubes / Caidas
38 Sismos Golpes, atrapamiento, lesiones varias
39 Otros: Otros:
40

41

Equipo de Protección Personal (EPP) Protección Colectiva Permiso de Trabajo

BASICO COMPLEMENTARIO Barreras / Mallas / Acordonamiento Trabajos en Altura
Casco de Seguridad Respirador Conos y/o barriles Trabajos en Caliente
Barbiquejo Careta Facial Linea de vida (Horizontal / vertical) Trabajos Electricos
Lentes de Seguridad Sistema anti caída (Arnés, linea de vida) Carteles T. Espacio Confinado
Uniforme de Trabajo Ropa de cuero (Mandil, mangas, etc) Mallas Anti caída T. Izaje de Carga
Chaleco Reflectivo Traje Tyvek Entibados T. Excavaciones
Guantes de Seguridad Protección Auditiva Sistema de Linea de vida Horizontal Otros:
Calzado de Seguridad Otros: Otros: NA
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Los trabajadores firman comprometiéndose a adoptar las medidas preventivas y de control señaladas en este documento ; así como en señal de conocer
los riesgos inherentes a la actividad y haber participado en el desarrollo integral del A.T.S
N° Nombre y Apellido Cargo Firma CAPATAZ Y/O ENCARGADO

1 Nombre:

2
Firma
3

4 Ing. RESIDENTE / Ing. DE CAMPO

5 Nombre:

6
Firma
7

8 SSOMA

9 Nombre:

10
Firma
11
 Codigo: F002-SSOMA
REGISTRO DE ASISTENCIA Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC
ECONÓMICA
AV TOMAS MARZANO N°2875 INT. 401 URB.
GILBEN INVERSIONES SAC 20514121096 HIGUERETA - LIMA
CONSTRUCCIÓN

MARCAR (X)
SIMULACRO DE
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN CHARLA SSOMA ENTRENAMIENTO REUNIÓN
EMERGENCIA

TEMA:

FECHA: Hora de Inicio: Hora de término: N° Horas

EMPRESA: CONSTRUCTORA RPL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Certifico haber sido instruido sobre los temas de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones.

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CATEGORIA FIRMA OBSERVACIONES

01 MINAYA FLORES LINO 47021462 OPERARIO ©

02 MINAYA ATAUCUSI MARIANO 43408981 OPERARIO ©
03 TENORIO GAVIDIA ELMER 44725849 OPERARIO ©
04 TACILIA CHACON SEGUNDO NICOLAS 42291438 OPERARIO ©
05 MELLO QUISPE MARCO ANTONIO 80023851 OPERARIO ©
06 BERECHE TORRES JARRY RAUL 46395209 OPERARIO ©
07 ALONSO TORRES BERNARDO JOSE 41390078 OFICINA ©
08 CONCHA ALONSO ELMER FERNANDO 47929553 AYUDANTE ©
09 MUÑOS VILCHEZ JOSELO 46500140 AYUDANTE ©
10 AYALA MUÑOZ OMAR REVELINO 72568151 AYUDANTE ©
11 PEREZ MENDOZA YOBIR JESUS 1068426 AYUDANTE ©
12 HUAMAN DELICIO JOSE EDWIN 42220531 AYUDANTE ©
13 CARREÑO MONTENEGRO JOSE LUIS 42734910 AYUDANTE ©
14 TALLA MELO RICHARD FERNANDO 10755118 AYUDANTE ©
15 TOVAR TOVAR BILMER SANTIAGO 70257889 OPERARIO (F)
16 HORMAZA SANTILLAN PERCY MANUEL 41391970 OPERARIO (F)
17 ESPINOZA CARVAJAL NERIO 45921599 OPERARIO (F)
18 MESIAS SANCHEZ PEDRO MIGUEL 41504978 OPERARIO (F)
19 HERRERA SAAVEDRA JOSE ERASMO 10617071 OPERARIO (F)
20 CACYA JAIMES ALEJANDRO DAVID 41979174 OPERARIO (F)
OBSERVACIONES

Capacitador / Entrenador Responsable de Registro:

Nombre: Nombre

FIRMA: FIRMA:
 Codigo: F002-SSOMA
REGISTRO DE ASISTENCIA Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC
ECONÓMICA
AV TOMAS MARZANO N°2875 INT. 401 URB.
GILBEN INVERSIONES SAC 20514121096 HIGUERETA - LIMA
CONSTRUCCIÓN

MARCAR (X)
SIMULACRO DE
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN CHARLA SSOMA ENTRENAMIENTO REUNIÓN
EMERGENCIA

TEMA:

FECHA: Hora de Inicio: Hora de término: N° Horas

EMPRESA: CONSTRUCTORA RPL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Certifico haber sido instruido sobre los temas de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones.

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES

01 QUESQUEN GONZALES JOSE ARMANDO 40346082 OPERARIO (F)

02 HORMAZA INGA DOMINGO 44343267 AYUDANTE (F)
03 TOVAR TOVAR REYNILDO 115214 AYUDANTE (F)
04 ARMAS RIVERA ALEXANDER ANTONY 70763992 AYUDANTE (F)
05 CALLAÑAUPA MACHAHUA JUAN CARLOS 46209526 AYUDANTE (F)
06 CABRERA SANCHEZ LUIS ALFREDO 25786613 OPERARIO (AL)
07 TORRES CHIPANA WILMER ALFRERO 45923391 OPERARIO (AL)
08 CASTILLO RUBIO ROY SANTIAGO OFICIAL (AL)
09 CHAVEZ JULCA ALBERTO AYUDANTE (AL)
10 LAVAN NOLASCO JULIO CESAR AYUDANTE ©
11 CARDENAS ZAVALA CEPRIANO OPERARIO ©
12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES
 Capacitador / Entrenador Responsable de Registro:

Nombre: Nombre

FIRMA: FIRMA:
A

ADORES

IÓN

CIONES
 Codigo: 1853-BTS-HSE-F015
INSPECCIÓN DE VEHICULO Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018

PROYECTO 1853 - MEJORA DE INFRAESTRUCTURA L1 - METRO DE LIMA TIPO DE INSPECCIÓN

UBICACIÓN PROGRAMADA

EMPRESA BOMBARDIER / INTERFAZ TECNOLOGÍCA NO PROGRAMADA

SEMANA DE INSPECCIÓN
PRE USO
DEL: AL DE DEL 2018 FECHA DE INSPECCIÓN PROGRAMADA PRE USO

CONDUCTOR

MARCAR CON "X" SEGÚN CORRESPONDA

ACCIONES A TOMAR
(B= Buen Estado / M= Mal Estado

DOM LUN MAR MIER JUEV VIER SAB FECHA DE

PARTES ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSEVACIÓN
RETIRO DE OBRA/ CUMPLIMIENTO
BAJA/
MANTENIMIENTO
B M B M B M B M B M B M B M
1. Nivel de Refrigeración de Motor
COMPARTIMIENTO

2. Nivel de Aceite de Motor

DE MOTOR

3. Nivel de Líquido de Freno

4. Nivel de Líquido de Embrague
5. Nivel de Líquido Limpiaparabrisas
6. Revisión de Batería
7. Luces de Carreteras y Neblineros
8. Luces de Estacionamiento
9. Luces Direccionales y de Peligro
10. Luces de Freno
FUERA DEL VEHÍCULO

11. Luces de Retroceso

INSPECCIÓN

12. Espejos Exteriores

13. Estado de Parabrisas
14. Abolladuras del Vehículo
15. Neumático Repuesto (presión, estado)
16. Espejo Interior
17. Cuñas (2)
18. Ajuste de Neumáticos (Tuercas)
19. Estado de Bocina o Claxon
DENTRO DEL
INSPECCIÓN

20. Estado Alarma de Retroceso

VEHÍCULO

21. Estado de Tablero y Luz de Interior

22. Funcionamiento del Limpiaparabrisas
23. Estado de los cinturones de Seguridad
24. Gata y Palanca
HERRAMIENTAS

25. Llave de Rueda

INSPECCIÓN DE

26. Triángulos de Seguridad

27. Extintor
28. Botiquín
29. Linterna de dos Pilas
30. Licencia de conducir
31. SOAT
DOCUMENTACIÓN 32. Certificado de Revisión Técnica
33. Tarjeta de Propiedad SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Conductor cuenta con Curso " Manejo defensivo" SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

INSPECCIONADO POR: CARGO FIRMA

 Codigo: 1853-BTS-HSE-F004
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE PODER Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018

PROYECTO 1853 - MEJORA DE INFRAESTRUCTURA L1 - METRO DE LIMA TIPO DE INSPECCIÓN

UBICACIÓN PROGRAMADA

EMPRESA BOMBARDIER / INTERFAZ TECNOLOGÍCA NO PROGRAMADA

FECHA DE ACTIVIDAD: PRE USO

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre

N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR Marca /Serie Marca /Serie Marca /Serie Marca /Serie Marca /Serie

MARCAR (X) SEGÚN CORRESPONDA

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1 Condiciones Generales de las herramientas.

2 Cables eléctricos y mangueras

3 Empalmes y conexiones eléctricas

4 Conexiones tipo industrial en buenas condiciones

5 Interruptores y botones en buenas condiciones

6 Diferenciales y automáticos en buenas condiciones

7 Guardas y dispositivos de seguridad

8 Ajustes correctos con herramienta decuada

9 Conexión a tierra o doblemente aisladas.

10 Interruptor de bloqueo

11 Carcaza en buenas condiciones

12 Herramientas con mango de sujeción

13 Cadenas para asegurar acoples

14 RPM de disco acorde con RPM del equipo

15 El equipo cuenta con Bandeja anti derrame

16 Se cuenta con Kit Antiderrame

17 Se cuenta con Extintor

18 Etiqueta de color del mes de Inspección

Herramienta protegida y provista con interruptor de

19
bloqueo

20 Almacenamiento adecuado.

HERRAMENTA DE PODER OPERATIVA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

Observaciones

Operador de Equipo Supervisor / Capataz

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

FIRMA: FIRMA:
 Codigo: 1853-BTS-HSE-F005
INSPECCIÓN DE TALADRO PARA RIEL Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018

1853 - MEJORA DE INFRAESTRUCTURA L1 -

PROYECTO TIPO DE INSPECCIÓN
METRO DE LIMA

UBICACIÓN PROGRAMADA

EMPRESA BOMBARDIER / INTERFAZ TECNOLOGÍCA NO PROGRAMADA

FECHA DE ACTIVIDAD: PRE USO

ACTIVIDAD INSTALACIÓN DE KIT CEMBRE

MARCAR (X) SEGÚN

CORRESPONDA OBSERVACIONES
N° VERIFICAR PARÁMETRO

SI NO NA

1 Sin grietas ni rupturas, sin piezas sueltas, tornillos de carcaza

CARCAZA
bien ajustados.

Sin golpes, dientes completos, sin exceso de desgaste, que

2 MANDRIL
permitan el correcto alojamiento de la llave del mandril.

INTERRUPTOR DE
3
Que funcione, accionamiento suave de encendido y apagado,
ENCENDIDO Y
que este completo, sin fisuras
APAGADO

BOTON PARA
Verifique obturando el interuptor de encendido y a su vez el de
4 ENCLAVAMIENTO DE
enclavamiento para verificar su funcionamiento.
INTERRUPTOR

5 SELECTOR DE De facil accionamiento, que no este roto, sin fisuras, que

VELOCIDADES permita variar las r.p.m.

6
LLAVE DE AJUSTE Que sus dientes esten completos y encajen en orificio guia
MANDRIL mandril y en corona dentada.

7 FRESA Sin grietas ni rupturas

Se cambiado de aceite y cuenta con combustible para su

8 FLUIDOS
funcionamieno

Se cuenta con Kit Anti derrame

9
EQUIPOS DE
Se cuenta con Extintor
CONTIGENCIA

Se cuenta con Hoja MSDS

10 CUENTA CON ETIQUETA DE INSPECCIÓN DEL COLOR DE MES

11 ALMACENAMIENTO ADECUANDO

Observaciones

Operador de Equipo Supervisor / Capataz

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

FIRMA: FIRMA:
 Codigo: 1853-BTS-HSE-F005
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018

PROYECTO 1853 - MEJORA DE INFRAESTRUCTURA L1 - METRO DE LIMA TIPO DE INSPECCIÓN

UBICACIÓN PROGRAMADA

EMPRESA BOMBARDIER / INTERFAZ TECNOLOGÍCA NO PROGRAMADA

FECHA DE INSPECCIÓN
SEMANA DE INSPECCIÓN PRE USO DEL: AL DEL 2018 PROGRAMADA
PRE USO

MARCAR CON "X" SEGÚN CORRESPONDA

(B= Buen Estado / M= Mal Estado

DOM LUN MAR MIER JUEV VIER SAB

ACCIONES A TOMAR

CANTIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD
FECHA DE
HERRAMIENTAS REVISION O CONDICIONES INSEGURAS OBSEVACIÓN
CUMPLIMIENTO
RETIRO DE OBRA/
B M B M B M B M B M B M B M BAJA/
MANTENIMIENTO

Alicates Aislamiento, mandíbulas no enfrentadas correctamente, mellas, estrías

Destornilladores Mango (floJo, suelto), punta (desgastada), doblado
Pelacable Estado general
Perilleros Mango (floJo, suelto), punta (desgastada), doblado
Prensa Puntera Mango (floJo, suelto), punta (desgastada), doblado
Prensa Terminal Mango (floJo, suelto), punta (desgastada), doblado
Martillos / Comba Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo), caras, bordes, antichispas
Brocas Estado general
Tijeras Estado general / filo
Llaves (tubo,
Estado (grietas, fisuras, remiendos), dientes (desgastados)
expansivas)
Llaves fijas, (mixta) Estado (grietas, fisuras, remiendos), aristas (desgastadas)
Llave francesa Estado (grietas, fisuras, remiendos), aristas (desgastadas)
Reaches Estado físico, funcionamiento de mecanismo de giro
Dados Estado fisico de dado
Cuchillos (cuter) Guardas, mangos, fundas, filo de cuchilla
Reaches Estado físico de los dados, funcionamiento de mecanismo de giro
Limas Cabo, cuerpo (fisuras, grietas, remiendos)
Extensiones Tomas, estado de cables
Seguetas /sierra Marco, hoja, instalación
Barretas Estado general
Pata de cabra Estado general
Palas Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo) pala (rota)
Picos Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo), puntas desgastadas
Cinceles, punteros Estado (fisuras, remendado), afilados, sin cabeza tipo hongo (con rebab
Serruchos Mango, dientes (trabados)
Carretillas Armazón (fuerte y recto), llanta, mangos, ruedas (asegurada al armazón
Diplori Armazón (fuerte y recto), llanta, mangos, ruedas (asegurada al armazón)
Brochas Estado general
Metro (Wincha) Estado general
Nivel Estado general
Otros:

Toda herramientas manuales cuenta con la cinta de inspección SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

correspondiente al mes?
GENERAL
El traslado de herramientas manuales se realiza en una caja de SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
herramientas adecuada?
FIRMA DE INSPECCIÓN
DIARIO

INSPECCIONADO POR: CARGO FIRMA

 Codigo: 1853-BTS-HSE-F018
INSPECCIÓN DE ESCALERAS Rev: 02
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA) Fecha: 01/07/2018

PROYECTO 1853 - MEJORA DE INFRAESTRUCTURA L1 - METRO DE LIMA TIPO DE INSPECCIÓN

UBICACIÓN PROGRAMADA

EMPRESA BOMBARDIER / INTERFAZ TECNOLOGÍCA NO PROGRAMADA

FECHA DE ACTIVIDAD: PRE USO

ESCALERAS
TIPO DE ESCALERA (Simple / Doble o Tijera / Extensible / Vertical / Fija)

TIPO TIPO TIPO TIPO

N° DESCRIPCIÓN
CODIGO CODIGO CODIGO CODIGO
OBSERVACIONES

MARCAR (X) SEGÚN CORRESPONDA

ASPECTOS GENERALES SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1 La escalera cuenta con algún código o etiqueta de

identificación.

2 La escalera se encuentra libre de: aceite, grasa u otro

elemento que favorezca el deslizamiento.

3 Área de posicionamiento es estable.

4 En caso de trabajos eléctricos la escalera usada es no

conductora de la corriente eléctrica.

5 Peldaños completos y en buen estado.

6 Los peldaños están separados de 20 a 30 cm entre si.

7 Estructura sin rajaduras y dobleces.

8 Elementos metálicos en buen estado.

9 Los apoyos antideslizantes se encuentran en buenas

condiciones.

10 La escalera cuenta con la etiqueta de la inspección del

mes

11 Las escaleras no tienen pintura sobre el diseño original.

ESCALERAS SIMPLE

12 La escalera lineal simple no excede de 6 m. de altura.

13 Extremo superior de la escalera sobresale un metro

sobre el nivel de la superficie a la que está subiendo.

14 Se respeta la inclinación de la escalera 4: 1

ESCALERA DOBLE O TIPO TIJERA

15 Los brazos de unión (templadores) de las escaleras tipo

tijera se encuentran en buen estado.
ESCALERAS DE EXTENSIÓN

16 Las escaleras de extensión no tienen más de 11 m. de

largo.

17 Los retenes de seguridad de la escalera extensible están

en buen estado.

18 Ambos tramos de la escalera extensible tienen al menos

tres peldaños de traslape juntos.

19 El sistema de polea de la escalera extensible esta en

buenas con diciones y en su lugar

20 Se cuenta con el trabapeldaño de seguridad en buen

estado

21 Se respeta la inclinación de la escalera 4: 1

ESCALERAS VERTICALES

18 Escalera de mano fija esta pintada de color amarillo.

19 La escalera de mano fija que superen los 1.80 m. de

longitud estarán equipadas por una jaula de seguridad.

20 La protección tipo jaula supera en su punto más alto de

la escalera el 1.20 m.
La escalera de un solo cuerpo no es mayor de 6.00 m. de
21 largo.

ESCALERAS FIJAS DE PASO

22 El ancho mínimo es de 0.60 m.

Presencia de pasamos en una escalera de paso con mas

23 de 3 escalones.

La altura del pasamanos es de 1.2 m., de la baranda 0.60

24 m. y presenta rodapié.

El pasamanos, barandas protectoras y rodapiés pintadas

25 de color amarillo.

ESCALERA OPERATIVA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

INSPECCIONADO POR: CARGO FIRMA