El trastorno como tampoco las deficiencias que presentan estos indivi-
duos para llevar a cabo interacciones personales adecuadas.
de personalidad antisocial Esta controversia se ha extendido al plano legal, ya que se argumenta que este tipo de conductas no deben tipificarse ■ El trastorno de personalidad antisocial es una condición como trastornos médicos debido a que sus principales ma- compleja que presenta niveles elevados de comorbilidad nifestaciones son actitudes de transgresión de las normas y de mortalidad; asimismo genera consecuencias dañinas sociales y de convivencia sin que esto les genere sufrimien- para las familias y para la sociedad. A pesar de que se han to alguno. Las discusiones sobre si estos individuos deben publicado guías terapéuticas para su diagnóstico y trata- o no ser castigados por la ley siguen sin llegar a un acuerdo, miento, su manejo efectivo sigue siendo inadecuado y entre sobre todo cuando se argumenta que el tratamiento no es los especialistas en salud mental permanece la creencia de necesariamente un problema de atención médica sino que que es un problema intratable. Un reciente artículo revisa es una forma de re-educación moral para aquellas personas cuáles son las controversias actuales sobre su diagnóstico y que no buscan ayuda por sí mismas. enfatiza en la necesidad de conceptualizarlo como un tras- La personalidad antisocial tiene una prevalencia de en- torno de apego desde la perspectiva del desarrollo. Genera tre el 1% y el 6% en la población general masculina. Es también un esquema de tratamiento para sujetos adultos frecuente encontrarlo en los servicios de atención de salud con el trastorno y enfatiza en la importancia de crear un mental y también en los sistemas penitenciarios en donde ambiente seguro, recomendando hacer adaptaciones de las se calcula que corresponde al 80% del total de su población. técnicas terapéuticas con el fin de facilitar el compromiso Se asocia con mucha frecuencia a otros trastornos menta- en este grupo de pacientes que habitualmente rechazan los les, particularmente al abuso y dependencia a sustancias tratamientos. ilícitas. Al menos la mitad de estos sujetos presentan en En el sistema de clasificación DSM-5, al trastorno de asociación otros trastornos de ansiedad y una cuarta parte personalidad antisocial se le clasifica en el grupo B junto tiene trastornos depresivos. Es por lo tanto muy importante con los trastornos limítrofe, histriónico y narcisista. Sus identificar estas comorbilidades ya que el trastorno anti- características principales incluyen actitudes de irrespon- social actúa como un moderador negativo de la respuesta sabilidad, conducta antisocial, impulsividad, agresividad y al tratamiento. Este trastorno también se relaciona con un tendencia a sobrepasar los derechos de los demás. Por su incremento de la mortalidad, particularmente en edades parte, la clasificación ICD-10 de la OMS la define en forma tempranas, debido fundamentalmente a las conductas de muy parecida pero con el nombre de trastorno disocial de alto riesgo. Además del impacto que genera propiamente la personalidad, si bien hace más énfasis en los problemas en los sujetos, el trastorno también causa daño considerable interpersonales, además de que considera que los antece- en la familia, en las relaciones interpersonales y en el fun- dentes de trastornos de conducta no son necesarios para cionamiento social. Repercute en costos en los sistemas de establecer el diagnóstico. salud mental y en los sistemas judiciales. Es muy frecuente Existe mucha confusión sobre las definiciones de psico- su asociación con familias disfuncionales, con ruptura de patía y de personalidad antisocial. El término psicopatía relaciones personales, con juegos de apuesta y con consu- continúa utilizándose en forma muy imprecisa en el campo mo excesivo de alcohol y drogas. Sin embargo, a pesar de médico y no está incluida en ninguno de los sistemas de que se reconoce su alta prevalencia y su nivel de comorbi- clasificación ICD y DSM. Durante algún tiempo, en mu- lidad psiquiátrica, hay evidencia de que estos individuos chos países fue algo generalizado considerar que el térmi- son, por lo general, rechazados de los servicios de salud no trastorno psicopático no correspondía a un solo pade- debido a que se les considera como portadores de proble- cimiento, sino que más bien era una categoría clínica con mas básicamente legales y no médicos. No obstante, por fines legales en la que se incluía a un número extenso de mucho tiempo prevaleció el concepto de que el tratamien- trastornos graves de la personalidad cuyo común denomi- to, cuando era necesario, debería ser de tipo institucional nador era la comisión de actos antisociales. En años recien- y con un enfoque básicamente psicoanalítico, consideran- tes este concepto ha cambiado y ahora el uso del término do al ambiente terapéutico como el elemento esencial. En psicopatía hace referencia a los rasgos y las conductas de la épocas más recientes, debido al costo de estos tratamientos personalidad antisocial. Esta conceptualización, así como y a la falta de evidencia de su eficacia, el enfoque ha ido su forma de clasificarlos, han sido tema de gran contro- modificándose. Se ha sustituido por programas de tipo cog- versia debido a que enfatizan más la conducta antisocial y nitivo-conductual utilizados principalmente en los centros criminal y menos la estructura de personalidad subyacente de rehabilitación penitenciaria para quienes han cometido
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delitos importantes. Estos programas se dirigen principal- tal. Cuando la vulnerabilidad genética se combina con ele- mente a quienes presentan un riesgo elevado de reinciden- mentos negativos de la crianza infantil, las probabilidades cia y muestran un perfil de riesgo criminogénico alto: ac- de que se desarrolle conducta antisocial se incrementan. titudes criminales, abuso de sustancias, impulsividad. Sin Hay algunos resultados de pruebas biológicas que muestran embargo, los estudios que han analizado la eficacia de este diferencias en las respuestas fisiológicas y en las estructuras enfoque no determinan si realmente los incluidos son indi- cerebrales de estos individuos. Por ejemplo, se han identifi- viduos con trastorno antisocial de la personalidad, ya que cado diferencias en los patrones de actividad electroencefa- el objetivo está dirigido a evitar la reincidencia. A pesar de lográfica, reducciones en los niveles de serotonina cerebral que existen muchos programas de este tipo, son pocos los y disfunciones en las áreas fronto-corticales y límbicas. Si estudios llevados a cabo con procedimientos estandariza- bien todos estos datos son importantes, no hay que dejar de dos para definir su eficacia. Los estudios de meta-análisis considerar que la mayoría de estos estudios se han hecho muestran que hay datos insuficientes para llegar a conclu- en sujetos con conducta agresiva más que en pacientes con siones adecuadas. La mayor parte de los trabajos tienen trastorno antisocial de la personalidad. También se debe to- inconsistencias de diagnóstico y no distinguen con clari- mar en cuenta que los resultados no consideran el efecto de dad a individuos con y sin el trastorno. Estas deficiencias otros factores de confusión tales como la comorbilidad o el metodológicas quedaron demostradas en la última revisión abuso/dependencia a sustancias. Cochrane sobre personalidad antisocial. Esta revisión iden- En el DSM-5 la categoría de trastorno antisocial de la tificó 11 estudios prospectivos con procedimientos aleatori- personalidad cubre a una población muy heterogénea y no zados en sujetos con trastorno antisocial de la personalidad. distingue entre sujetos con psicopatía leve, moderada o De ellos, sólo dos se enfocaron exclusivamente a muestras grave. Sin embargo, muchos trabajos detectan que uno de con el trastorno. Se examinaron once diferentes interven- tres pacientes con este trastorno también tiene una condi- ciones psicológicas, dos estudios reportaron aspectos de ción grave de psicopatía que se caracteriza por un pronós- reincidencia y sólo uno reportó aspectos relacionados con tico más complicado y por resistencia a las intervenciones agresividad. Es igualmente escasa la evidencia de efectivi- terapéuticas. Es por ello que se recomienda que en estos dad del tratamiento farmacológico para este trastorno. Dos pacientes se evalúe la presencia de psicopatía de manera meta-análisis al respecto llegan a la conclusión de que no independiente. hay evidencia consistente que apoye el uso de cualquier A partir de los datos obtenidos en prisioneros diagnosti- tipo de intervención farmacológica para tratar al trastorno. cados con trastorno antisocial de la personalidad se postuló Recomiendan que los psicofármacos no deben aplicarse de la hipótesis de que éste es un trastorno del desarrollo enrai- manera rutinaria para el tratamiento de los rasgos primarios zado en el apego. Los trabajos demostraron que los ofen- del padecimiento o de sus alteraciones de conducta aso- sores violentos que reunían criterios del diagnóstico, tenían ciadas (irritabilidad, agresividad e ira). Se deberán utilizar mayores niveles de apego inseguro que los normalmente sólo para tratar a los padecimientos con comorbilidad y se encontrados en la población general. Esta evidencia se con- deberá tener particular cuidado debido al riesgo inherente solida aún más al identificar que en estos individuos hay de abuso o dependencia a sustancias ilícitas. más antecedentes de experiencias de separación, así como Al igual que en otros trastornos psiquiátricos, se conside- de abuso y negligencia durante la infancia. Hay investiga- ra que la etiología del trastorno de personalidad antisocial dores que han identificado que muchos de los individuos contiene elementos biológicos y psicosociales. Hace algu- con el diagnóstico antisocial experimentaron condiciones nos años surgió el interés de estudiar la contribución de sus traumáticas y disruptivas en sus sistemas de apego durante factores genéticos, particularmente en aquellos niños que la infancia, con lo cual se alteró su desarrollo neurobioló- muestran características de “callo emocional” elemento que gico y se favoreció la instalación de defensas psicológicas. se piensa, es precursor de la conducta psicopática del adul- Estas alteraciones, a su vez, afectaron su capacidad de men- to. Tanto la conducta agresiva como la antisocial en estos talizar y redujeron el umbral para la reactividad emocional. niños muestra un fuerte elemento hereditario, cuando se les La mentalización es la capacidad de reconocer y reflexio- compara con niños con conducta antisocial pero sin dicho nar sobre los estados mentales (pensamientos, creencias, callo, lo que indica que es posible que el origen biológico deseos y afectos) y poder distinguir entre los propios y los de ese comportamiento esté intrínsecamente presente en el de los otros. Por lo tanto se considera que algunos de los cerebro de estos individuos desde etapas tempranas de la niños que experimentan abuso, negligencia o violencia do- vida. Sin embargo, los estudios de adopción también han méstica se sentirán inseguros sobre lo que los demás pue- demostrado una significativa interacción genética-ambien- dan pensar de ellos, con lo cual se reduce su capacidad de
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mentalización, se limita la empatía y se dificulta la posibi- es variable e incluye terapias individuales, familiares y de lidad de distinguir entre lo mental propio y lo de otros. De grupo. Por ejemplo, la terapia grupal puede ser una opción acuerdo a las teorías que relacionan la mentalización con la más adecuada para individuos con dificultades de auto-con- conducta antisocial, una persona con limitadas capacidades trol ya que suele percibirse menos amenazante que la tera- de mentalización es incapaz de tolerar emociones negativas pia individual y, a la vez, ofrece modelos para comprender tales como el odio o la ira o el deseo de lastimar a otros. Por a los otros. Dependiendo de las condiciones de cada caso lo tanto tenderá a percibir como amenazantes actitudes o se determinará si la atención deberá darse en el consultorio, comentarios de los demás, sin que realmente lo sean. Estos en forma individual o bien en otras condiciones que ofrez- sentimientos intolerantes finalmente necesitarán ser expeli- can mayor seguridad tanto para el terapeuta como para el dos con violencia. En resumen, los individuos con niveles paciente. En cualquier modalidad un elemento fundamental bajos de mentalización, como es el caso de los antisociales, es mantener a los sujetos involucrados en el proceso, ya serán más propensos a ser violentos. que la mayoría, por principio, no acepta tener problemas ¿Cuáles son las opciones de tratamiento que se pueden y no desea recibir ayuda. Los terapeutas deben anticipar y ofrecer a los individuos con trastorno antisocial de la per- manejar diversos retos como las faltas o las llegadas tarde a sonalidad? Se debe empezar por una evaluación cuidadosa las citas, las crisis frecuentes, las violaciones de límites y el que incluya la identificación de condiciones en comorbili- abuso de sustancias. Se recomienda aplicar antes del inicio dad factibles de ser tratadas (depresión, abuso de sustancias, formal de la terapia estrategias que permitan la adherencia. etc.), así como la identificación de los principales rasgos de Entre éstas se incluyen a la psicoeducación, la descripción la personalidad. Esto determinará en general las posibilida- y comprensión de su problema de personalidad y el estable- des de una respuesta positiva a los tratamientos. Se deben cimiento de metas a conseguir en la terapia. incluir los antecedentes de conducta violenta, si los tiene. Si bien el interés en el manejo de estos casos concierne Un elemento importante es el de las condiciones en las que principalmente al deseo de protección pública, cada vez se se proporcionará la atención tales como los riesgos, los reconoce más la necesidad de atenderlos para ofrecer alter- límites y la determinación sobre qué tan confiada deberá nativas de mejoría a estos individuos. Es claro que el pre- ser la información. Es evidente que los pacientes con este cepto debe ser: más que castigar hay que tratar. Esta tarea trastorno serán menos propensos a buscar y a involucrarse no ha sido fácil debido a las presiones de la misma sociedad en los tratamientos. Por lo general tenderán a rechazarlo en y a las de las instancias que imparten justicia. Sin embargo, los primeros intentos. Estas respuestas en ocasiones pueden se requiere investigar más sobre este tipo de trastornos para provocar reacciones negativas en los clínicos y otros profe- poder entender mejor sus causas, promover su prevención sionales, que si se presentan, deberán reconocerse. y generar mejores opciones de tratamiento. Por lo que respecta a los tratamientos específicos, se pue- de decir que existen muchos abordajes y que la mayoría Bibliografía de ellos no tiene un nivel de eficacia determinado por los YAKELEY J, WILLIAMS A: Antisocial personality disorder; new direc- resultados de ensayos clínicos comparativos. Entre estos tions. Adv Psychiatr Treat, 20:132-143, 2014. abordajes se pueden mencionar a la terapia cognitivo-con- KHALIFA N, DUGGAN C, STOFFERS J y cols.: Pharmacological inter- ductual, la terapia conductual dialéctica y a la terapia basa- ventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Syste- da en la mentalización. La modalidad terapéutica también matic Reviews 8:CD007667, 2010.