Caso Clinico - Formato PDF

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RECUERDA
al
RECUERDA
3
,
ANESTESIOlOGIA
Anatomía de La anestesia neuroalCiaL
4
al . Modalidades de anestesia
s
,
ANESTESIOlOGIA
Anestesia combinada
Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto con
cua lqu ier tipo de anestesia regional.
Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia

que se han desarrollado en este capítulo.
General ~ Combinada __ Reg ional
Inhalatoria Neuroaxial
Intradural
Total
int,aveno~ Epidural
Bloqueos
Balanceada periféricos
Tipos de anestesia
PREGUNTAS . ,/ MIR 15·16, 128
MIR
Ideasclave
,/ Se d istinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, anes-
tesia regional (neuroaxial o periférica) y anestesia combinada (general
y regional simultáneas).
,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge -

sia y re lajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una
intervención qu irúrgica.
,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se

utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
,/ la anestesia neuroaxial incluye las técn icas intradu ra l yepidural.

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Visita preanestésica
Es el tt'rThl más ¡¡reguntldo lIastJ lo fedla. Se debe estudiar tIierl la v;¡lor.3óóo global
del nesgo afleslésio::o, la Voloracióo del riesgo c.lrdíilCO yel mo ~ de lomediGlcióo
hallitu.J1del pac:ientN'11 el ~ pe!ioperotorio.
La visita preanestésica basa su necesidad en e l d iagnóstico preoperatorio • Patología card iovascular: hipertens ión arter ial, diabetes mellitus, car-
de patologías desconoc idas por e l paciente o de d iversos factores que pue- diopatía isquémica, stent coronarios, arritm ias ...
dan aumentar el riesgo del acto anestésico y la intervención quirúrg ica, con • Patología respiratoria: asma, EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del
objeto de minim iza rlos al máx imo mediante la adopción de medidas preve n- sueño ...
tivas y/o terapéuticas concretas. • Patología renal: enfermedad renal crónica, glomerulonefritis, monorreno ...
• Patología neurológica: epilepsia, AOI o AIT reciente, retraso mental. ..
Los objetivos principales de la vis ita preanestésica son: • Patología hemato lógica: coagu lopatías ...
• Inicio de la re lación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una • Patología tiroidea: hipertíroidismo o hipotiroid ismo.
re lación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu- • Posibilidad de embarazo en mujeres en edad férti l.
yendo a dism inuir el m iedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de intervención, tipo
ante el acto anestésico. de anestes ia realizada, efectos adversos atr ibuibles al acto anestésico.
• Valoración objetiva, por parte de l anestesiólogo, de l estado de salud • Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestés icos.
físico y psíquico del paciente. Para e llo, se rea lizará una anamnes is y una • Trata miento completo actualizado de l paciente, con especia l atención
exploración física completas del paciente, además de la valorac ión de a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así como a las posibles
las pruebas complement ar ias necesarias. interacciones medicamentosas con los fármacos anestés icos.
• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversi-
bles de órganos vitales con e l objetivo de que, en la fecha de la cirugía, En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
el paciente se encuentre en la mejor situación posible. med iante la anamnes is, la variable que más se correlaciona de forma global
• Detección de riesgos específicos re lacionados con el acto anestés ico: vía con el riesgo perioperatorio es la capacidad o to lera ncia a l ejercicio físico,
aérea difícil (VAD), a lergias medicamentosas, coagulopatia ... med ida e n equ ivalentes metaból icos (MEl). En la Figura 3, se muestra una
• Revis ión de la med icación habitual del paciente, con especial atención forma sencilla de cuantificación.
a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situa-
ción clínica del paciente y de la técn ica quirúrg ica. 1 ME T lPuedeu$t~
, Puede u; If'd ...
• Pauta de premedicac ión anestésica.
_ subirdo$ pisos
• Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico. de es(~leIJJ o (~m¡n,1I
(util¡ ,1m b.!
La visita preanestésica debe real izarse preferentemente por el mismo anestes ió- _ comer, '1estirse .~ (OfIH un. disl ¡nc:i. (Oft¡~
lago que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, e l día antes de la inter- o if . 1,.m lol ~. IN ;~'" II~b.ajo) en U)..I
vención qu irúrg ica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes. como limpl~ et suelo
~. nmlnu en CUi! y ~nt., o mo~ muebles
pendos?
~~ nmin.lf 100m .... puctiaorde-portes como
en lino . l-S km/ h? n.at.acióf\, tenis, tutbo!.
4M( T > 10 MET b¡lonU'sto o esqu I?
Anamnesis
Estimación de energia necesaria para diversas actividades.
Basada en Hlatky et al. y Fletcher et al.
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especia l
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énfasis en detectar problemas que puedan afectar a l acto anestés ico.
Una anamnesis y explorac ión fís ica correctas constituyen las herramientas
más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarro- Exploración física
llar complicac iones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atenc ión a: La exploración física debe rea liza rse de forma sistemática por aparatos.
• Alergias medicamentosas y alimentarias. Deben recogerse, ade más, las constantes vitales (especialmente tensión
• Consumo de tóxicos (a lcohol, tabaco u otras drogas). arterial y FC), la tal la y peso del paciente.
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ANESTESIOlOGIA
•
Valoración del riesgo anestésico
RECUERDA
La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA,
con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al
donante de órganos.
Situad6n fundonal Ejemplos I Mortalidad

Paciente sano, salvo • Puede subir un piso de escaleras o caminar Paciente sano <0,03%
por el motivo de la cirugía dos manzanas sin disnea
• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía
Enfermedad sistémica leve • Puede subir un pisode escalerasocaminar dos manzanas, Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, 0,2%
" o moderada sin limitaciones pero tendrá que detenefSl' tras finalizar el ejercicio diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia
funcionales • ASA I con ansiei:lad importante o miedo moderada, insufidencia renal compensada ...
• Embarazadas en el tercer trimestre
111 Enfermedad sistémica grave Puei:le subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, Hipertensi6n arterial mal controlada, diabetes mellitus mal 1,2%
con limitaci6n funcional pero deberá detenerse durante la realizaci6n del ejercicio controlada con complicaciones vasrulares, hipertiroidismo
no controlado, episodio de insuficiencia cardíaca> 6 meses,
cardiopatía isquémica crónica, A(V > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida .. .
IV Enfermei:lad sistémica grave • No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o A0I < 6 meses, 8%
que constituye una amenaza ni caminar dos manzanas insuficiencia cardíaca crónica grave, EPO( con oxígeno
constante para la vida • La disnea está presente incluso en reposo crónico domiciliario, cMoacidosis o coma hiperosmolar
del paciente diabético, crisis tirot6xica, politraumatizado ...
v Paciente moribundo que Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, 34%
no se espera que sobreviva traumatismo crane<lencefálico o ACV con aumento
más de 24 h sin intervención de la presión intraaaneal
quirúrgica
VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente

de donación de órganos
E Sufijo que indica cirugía Riesgo

urgente (fmergency) para aumentado
cualquiera de las categorías
anteriores
Clasificación de riesgo anestésico de la American Society al Anesthesialogists (ASA)
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02 . Visita preanestésica
Compendio de Cirugia General
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ANESTESIOlOGIA
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica
Tabla 9
Fámlaco Recomendadón
AAS SusJM'nder 7-10 días antes de la cirugía
Dipiridamol Suspender 2 días antes de la cirugía

Fármacos del sistema cardiovascular Clopidogrel SusJM'nder 7-10 días antes de la ci rugía
Triflusa l SusJM'nder 7-10 días antes dI' la ci rugía

Tabla 8
Fámlaco Recomendadón Acecumarol/ • Suspl'nder terapia S días antes de la cirugía
warfarina • Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis
~-bl oq ul'antes Continuar terapia incluido el día de la cirugía
de heparina 24 h antesde la ci rugía, reiniciándose 24 h después
Cak ioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
• Rl'iniciar anticoagulación oral una vez confi rmado bajo riesgo
lECA • Continuartl'rapia incluido 1'1día de la ci rugía
(MIR 08-09, 258-06) dI' sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar
si la indicación es como antihipl'rtensivo
cifra de INR en rango
• Suspendl'r el día de la cirugía
si la indicación es para insuficil'ncia cardíaca HBPM SusJM'nder dosis de hepari na 24 h antl's de la cirugía, reiniciándose 24 h
ylos niveles basales dI' tensión arterial dl'spués si hay bajo riesgo dI' sangrado posquirúrgico
son bajos
AINE Suspender te rapia 2-3 días antes de la cirugía
Inhibidorl's de receptores • Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
dI' angiotensina 11 si la indicación es como antihipertensivo
• Suspender el día de la cirugía si la indicación
es para insuficiencia cardíaca y los nivl'll's
basales de tensión arterial son bajos
Diuréticos Continuar terapia hasta el día dI' la cirugía,

(MIR 08-09, 258-06) pero no administrar la dosis de la mañana
Agon istas ~ -adrenérgicos (donidina) Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía
Estatinas Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía
Hipolipl'miantl'S no I'statinas Suspender un día previo a la ci rugía

(fibratos, ácido nicotínico .. . )
Fármacos det sistema cardiovascular
Fármacos relacionados con la hemostasia
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ANESTESIOlOGIA
RECUERDA
Tabla 10
RKomendad6n
Fánnaco
Ane5te5ia intradural Anestesia epidural*
HBPM (dosis anticoagulantes) • Sus~nder 24 h antes de la técnica • Suspender 24 h antes de la retirada del catéterepidural
• Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica • Reiniciar al menos 6 hdespués de la retirada
del catéter epidural
HBPM (dosis profilácticas de ETEV) , Sus~nder12hantesdelatécnica Reiniciar al menos 6 hdespués de la técnica
, Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica
HNf , Sus~nder4 hantes de la té01ica (TPTA < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 6 hdespués de la té01ica
, Reiniciar al menos 1 h después de la té01ica
Acecumarol , Sus~nder 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5 Reiniciar al menos 24 h después de la técnica, con INR >1,5
, Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
Anti-lIa (dabigatrán) Sus~nder 48 h antes de la té01ica El fabricante no re<omienda el mantenimiento
postoperatorio de un catéter epidural en pacientes
en tratamiento con dabigatrán
Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán) , Suspender 36 h antes de la técnica Reiniciar 24 h tras la técnica
, Reiniciar 24 htras la técnica
INR: relación normalizada internacional; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
-las re<omendaciones en el momento de la realización de la téc:nka son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. l<x tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de seguridad
necesario para la retirada del catMe!' epidural
Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial
Fármacos en endocrinología
Tabla 11
Fánnaco Rec:omendaci6n
Hipoglucemiantes orales • Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina intravenosa
(excepto metformina) • Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
(MIR OS..(J9, 258-CG)
Metformina • En cirugía con riesgo aumentado de hipoperfusión renal, aumento de ácido láctico ylo hipoxia, suspender 48 h antes
• Sustituir por insulina rápida parenteral
• Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la ingesta oral
Insulina • Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la drugía, administrar insulina subcutánea (NPH, glargina odetemir)
o intravenosa (rápida) en función de las características del paciente ycirugía, junto con aporte de glucosa (soludones glucosadas o nutridón artificial)
• Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
• En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina su1Kutánea
Glucocorticoides • TratamientlM infenores a 3 semanas o terapias Nadías alternos' tienen bajo riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), ydeben
continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio
• Prednisona > 20 mg/día o dlMis equivalentes durante más de 3 semanas, debe asumi~e inhibición del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis
de glucocorticoide en el ~riodo perioperatorio
, Padentes con aspecto rushingoide, debe asumir5e inhibición del eje HHA, siendo ne<esano aumento de la dlMis de glucocortiroide en el ~riodo pefioperatolio
, Prednisona 5-20 mg!día odosis equivalente, durante más de 3semanas, debe realiza~e test de AGH oasumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas , Continuar terapia hasta el día de la cirugía
Anticonceptivos orales , Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado nesgo para ElEV. Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras
medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. Ejemplo: sugammadex
, En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Terapia hormonal sustitutiva , En cirugías de alto riesgo para ETEV, sus~nder4-6semanas antes del día de la intervención
Moduladores , Continuar terapia para intervenciones con bajo nesgo para ElEV
de receptores estrogénicos , En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
(ta mox ifen 01fa loxifeno) , En el caso de indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo
Fármacos utilizados en endocrinología
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02. Visita preanestésica
Fármacos del aparato digestivo Fármacos del aparato respiratorio
Tabla 12
Fánnaco Recomendación Recomendadón
IBP Continuar terapia induido el día de la ciru gía Agonistas B-adrenérgicos Continuar terapia induido el día de la ciru gía
Antagonistas H¡ Continuar terapia incluido el día de la cirugía inhalados
Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo Anticolinérgicosinhalados Continuar terapia induido el día de la ciru gía
Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía,

Fármacos del sistema nervioso pero no administrar dosis de la mañana
Inhibidoresde leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la ciru gía

Tabla 13 Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio
Fánnaco Recomendación
Fármacos en reumatología
Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previaa la ciru gía
y suspender el día de la cirugía
Tabla 16
Agonistas dopaminérgicos Continuar terapia hasta la noche previaa la cirugía
y suspender hasta al menos 12 htras lacirugía
-
Fánnaco Recomendación
Anticomiciales Continuar terapia induido el día de la cirugía. Fármacos antirreumáticos • Suspender terapia 1·2 semanas antes de la cirugía
En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse modificadores • Reiniciar terapia 1·2 semanas después de la cirugía
fenitoína ofenobarbital parenteral si se precisa de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
Ácido valproico Continuar terapia induido el día de la cirugía. infliximab .. .)
En pacientes con mal control de crisis puede
Metotrexato , Continuar terapia induido el día de la ciru gía
administrarse la solución parenteral
, En pacientes con insuficiencia renal,
en perfusión continua
suspender 2 semanas antes de la cirugía
Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Fármacos utilizados en la patotogía del sistema nervioso
Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Fármacos en psiquiatría Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciru gía
Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 14 Co!eh ici nal alopu ri noI Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Fánnaco I Recomendación
Fármacos utilizados en reumatología
Inhibidores Suspender laterapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo

de la recaptación catastrófico de sangrado {SN(j, por alteración plaquetaria
de la serotonina
(MIR 08· 09, 258· 06)
IMAO Suspender la tera pia 2 semanas previas a la cirugía

(riesgo de hipertensión grave ysíndrome serotoninérgico).
En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad,
evitar administración de efedrina, meperidina
ydextrometorfano
Antidepresivos tricíclicos • Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes

con tratamiento adosis elevadas
• Suspender terapia 7días antes de la cirugía en pacientes
en tratamiento con dosis bajas
Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía Medicación preanestésica

Antipsicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes
de alto riesgo de crisis psicóticas
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Fármacos utilizados en psiquiatría
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ANESTESIOlOGIA
Tabla 17
Recomendadones de ASA (20")
para padentes sanos ydrugla programada
líquidos daros 'h
leche materna 4h
Nírmula para lactantes 'h
leche no humana 'h
Comida ligera* 'h
Comida grasa 8h
Premedicadón con 150 mi de agua 1 h antes
(adultos)
Premedicadón con 75 mi de agua (niños) 1 h antes
• Comida ligera SI' define como tostada y líquidos claros
Recomendaciones de La ASA (2011) para el ayuno preoperatorio
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica
riesgo perioperatorio del paciente.
.1 Ninguna prueba diagnóstica ofre ce mayor sensibilidad d iagnóstica que

una an amnesis y una exploración física correctas .
.1 La cl asificación ASA sólo valo ra el estado físico del pacien te previamen -

Planificación del manejo te a la cirugía, sin incluir ca racterísticas de la cirugía o el re sultado de
pruebas complem entarias.
del dolor postoperatorio
.1 El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascu -
lar (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evita rse las intervenciones no
urgentes durante d icho perio do .
.1 El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pa -

cientes portadores de stents coron arios d ifiere depend iendo del tipo
de stent: liberador de fármacos o metálico.
.1 En general, la medicación habitu al del paciente debe mantenerse sin

modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica . Sin embargo,
se deben conocer las excepciones a dicha regla con fá rmacos habitua -
les (antiagregantes, antid iabéticos, inhibidores selectivos de la recap-
t ación de serotonina ... ).
.1 Las benzod iacepinas son el grupo de fá rmacos más importante como

.1 MIR 14015, 80
med icación preanestésica .
PREGUNTAS . .1 MIR 12· 13, 137
MIR .1 MIR 08-09, 133-CG, 258-CG

.1 El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo d isminuir el ries-
go de broncoaspiración.
Una muje r de 4 8 años va a ser som et ida a una hernio rrafi a inguinal 1) Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía.
d ere cha d e fo rma programada pa ra el mes siguiente, motivo po r e l q ue 2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurr ido al menos 12 meses des-
acud e a la consult a d e prean este sia . Tiene anteced ent es d e hiperten - de la colocación de los stents.
si ó n arte ria l; d iabetes m ell itu s t ipo 1 y car d iopatía isquém ica cró nica 3) Mantener toda su med icación hasta el día de la cirugía.
co n IAM hace 6 meses, con col ocació n d e dos ste nts farma coac t ivos 4) Suspender clopidogrellO días antes de la cirugía, manteniendo AAS du-
e n dicha fec ha. Su trat amiento actua l incluye ena lap ril, insu li na, AAS y rante todo el periodo perioperatorio.
cl o pidogrel. ¿Cu ál le pa rece la actit ud m ás co rrect a de las expuesta s a
continuació n? RC: 2
17
Manejo de la vía aérea
Tema ~ pre\luntado. Elreconocimiento de lovía affi>a difícil, previSta e imprevista,

y su manejoson los pu nt~ más importantes. Una Il'(tura (om prt'llsi~a
del resto del c.lpítu lo ~itir.l tonO<ef algunos de los di>pOSiti\'OS más útiles
en el manejo de la vía aérea.
El concepto de anestesia general impl ica la pérdida de la consc iencia obte- , Patología maxi lofacia l: anquilosis temporomand ibu lar, retrog-
nida con fármacos, inhibición de la ventilación espontánea, así como la pér- natia, micrognatia, paladar ojival, entre otras.
d ida de los reflejos y del control de la vía aérea (VA) por parte del paciente. , Macrog losia: síndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo,
Por ello, es de v ital im portancia el correcto manejo y control de la VA para embarazo...
asegurar una adecuada ventilac ión alveolar V o)(igenación tisular durante el , Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical,
acto anestésico. la dificultad en e l manejo de la VA es la causa más frecuente espondilitis, artrosis, artritis reumato ide, entre otras.
de complicaciones graves relacionadas con la anestesia. , Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Determ inadas
características de los pacientes con esta enfermedad en re lación
con la VA pueden condicionar problemas en el manejo de la
misma: cuello corto, extensión cervica l li mitada y macrog los ia.
Valoración de la vía aérea. Clínica sugestiva de obstrucción de la VA: d isfonía, disfagia, estridor,
entre otras.
Predicción de una vía aérea difícil
• Exploración física. Consiste e n la va loración, med iante test predictivos,
de parámetros antropométricos asociados a VAD. Los resu ltados de
Se define como vía aérea difícil (VAD) aque lla situación clín ica e n la que un estos test actúan como factores predictivos de intubac ión d ifíc il y de
médico con experiencia e n e l manejo de la VA tiene dificultad para ventilar venti lación difícil con mascari ll a facia l. Ninguno de e llos, por si solo, es
con mascar illa fac ial, para la intubac ión traquea l o para ambas. La VAD puede suficiente para detectar una VAD; sin e mb argo, la combinación de var ios
clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imp revista, si se de d ichos facto res es de gran utilidad para alertar sobre la posibilidad de
detecta tras la inducción anestés ica. VAD, y por tanto identificar una VAD prevista:
Test de Mallampati. Grado de visualización de las estru cturas fa rín -
La evaluación de la VA debe realizarse sistemáticamente antes de la anes~ geas, en sedestación, con la cabeza en posición neutra, apertura bucal
tesia, ya que es indispensable planificar las técnicas de e lección para su máx ima, sacando la lengua y sin fonación. (Figura 4). Estima el tamaño
manejo. La valoración de la VA se rea liza mediante: relativo de la lengua con respecto a la cavidad oral, lo que se re laciona
• Historia clínica: con la facil idad con la que la lengua podría ser desplazada mediante la
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la VA. lar ingoscopia directa, V por tanto, la capacidad para visualizar la glotis.
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: Se va loran cuatro grados o clases, según la visualización de las estruc-
, Patología tiroidea. Puede ser causa de compresión, estrecha- turas faríngeas:
miento y desv iación de la VA. , Grado o clase l. Visión de pa ladar blando, úvula, pila res amig-
, Rad ioterapia cervical previa. dal inas V pared posterior de la far inge.
Gfaclo o d a)e 111 Grado o due rv

Glldo o d<1llJe I Grado o cl ..e ti
,.1.0", bl.ndo y ~Je IÍnlumente
'<1III<llldit bl<1llnc!"o, ÍMlI<1II, hl~ilf bl. ndo. (m,¡JiI p<1lll~1f duro visible
de 1<11 ÍMlliI vlslbln
f.ucc. y pilffCO) vb iblco l y fl ucti vlslblti
Clasificación de Matlampati (inspección de la cavidad oral)
18
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea
, Grado o clase 11 . Visión de paladar blando, úvula y sólo parte • Predicción de ventilación dificil. Se recordará el acrónimo en inglés
de la pared posterior de la faringe. OBESE- .
, Grado o clase 111. Vis ión de paladar blando y base de la úvula. Las características clínicas asociadas a dificultad de venti lación con mas-
, Grado o clase IV. Visión sólo de paladar duro. carilla facial son:
O. Obesidad (IMC > 30).
En genera l, las clases I y II se asocian con una intubación orotra- B. Barba.
quea l fácil. La clase III predice dificultad para la intubación, m ien- E. Edad> SS años.
tras que la clase IV su pone elevada dificultad. S. SAOS.
Test de Patil o distancia tiromentoniana. M ide el espacio laríngeo E. Edentu/ous (ausencia de dientes).
anterior. Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada,
se mide la dist ancia entre la sínfisis mand ibu lar y la punta del cartí- También son pred ictores de d ificu ltad:
lago tiroideo. Si es menor de 6 cm o 3-4 traveses de dedo, se consi- Test de mord ida grado 11 1.
dera pred ictivo de VAD. Test de Mal lampati grado 111.
Distancia interdentaria. Una distancia interincisivos inferior a 3 cm
con la boca comp letamente abierta indica dificultad para la intuba- • Predicción de intubación dificil. El acrón imo LEMON - constituye un
ción orotraqueal mediante laringoscopia directa. método de reconocimiento de predictores de intubación difícil. Com -
Test de la mordida del labio superior (Figura S). Valora la capaci- prende las sigu ientes características:
dad de desl izar la mand íbu la por delante del maxi lar superior. Se L. Look externo/y. Búsqueda de las características externas de la VA
pide al paciente que muerda con los incisivos inferiores el labio que se asocian a VAD: an ormal idades fac iales, retrognatia, obesi-
superior. Se distinguen tres grados: dad, m acroglos ia y bocio, entre otras.
> Grado l. Muerde completamente el labio superior. E. Evo/uate. Evaluar la relación entre los ejes de far inge, laringe y
, Grado 11. Muerde parcialmente el labio superior. boca y, por tanto, la posibi lidad de una intubación simple. Se rea liza
, Grado m. No puede morder el labio superior. Se asocia a VAD med iante la regla 3-3-2:
(dificult ad especialmente para la ventilación con mascaril la , Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
fac ial). menos de 3 dedos de ancho.
, Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos de
3 dedos de ancho.
, Distancia entre escotadura tiroidea y piso de la boca debe ser
Grado I al menos de 2 dedos de ancho.
Los inciSivos inferiores
muerden el labio
7 superior. ta¡><lndo M . Mallampati score. Grados 111 y IV se asocian a VAD.
completamente O. Obstruction 01 airwoy. Cualquier entidad cl ínica que provoque
la mucoXl del labio
obstrucción de la VA superior interfiere con la laringoscopia y la
intubación traqueal. Ejemplos: masas supraglóticas, infecciones en
territorio ORL ylo maxilofacia l, hematomas y traumatismos cervica -
les, radioterapia cervic al previa ...
Grado 11
Los incisivos i nferiore~ N. Neck mobility. La movil idad cervica l constit uye un elemento
muerden el labio importante para conseguir una rápida intubación. Patologías que
< > superior, pero permiten
la visión parcial
lim itan la movilidad cervic al (artritis re umatoide, artrosis grave ... ) o
de la mucosa situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabil idad de
la columna cervical, politraumatizados ... ) se asocian a mayor riesgo
de VAD.
Grado 111
Los incisivos i nferiore~
no pueden morder
el labio ~uperior Clasificación de Cormack-Lehane
Test de la mordida
A diferencia de las anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa la

Distancia esternomentoniana. Mide la distancia entre el manubrio real ización de una laringoscopia d irecta. Valora la dificultad para la visua liza-
esternal y el borde inferior del mentón, con la cabeza en hiperex- ción de la glotis durante la laringoscopia, y por tanto el grado de dificultad
tensión y la boca cerrada. Se considera cr iterio de VAD cuando es para la intubación endotraqueal.
inferior a 12,5 cm.
Movilidad cervical. Se explora con el paciente en sedestación, Se distinguen cuatro grados (Figura 6):
cabeza en posición neutra y de perfil respecto al anestesiólogo, • Grado l. Visua lización completa de la glotis.
y se valora la capacidad del paciente para rea li zar hiperextensión • Grado 11. Únicamente visible el te rcio posterior de la glotis y la comisura
cervical. La lim itación en la movilidad cervical y, especialmente, la posterior.
d isminución de la extensión atlantooccipita l es un factor asociado • Grado 111. Glotis comp let amente tapada, sólo se v isu aliza la epiglotis.
a VAD (dificult ad princip almente para la intubación endotraqueal • Grado IV. Sólo se visual izan estructuras del suelo de la boca, no se
mediante laringoscopia d irecta). visual iza ni siquiera la epiglotis.
19
,
03 ANESTESIOlOGIA
• Fase de apnea previa a la intubación endotraquea l con el paciente en

ayunas.
• Inducción anestésica en niños (inducción inhalatoria).
• Mantenimiento de anestesia general, exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Indicado únicamente en cirugias o técnic as exploratorias
de muy corta duración.
Gr .do I
(j rido 111
CLasificación de Cormack-Lehane (inspección Laríngea directa)
Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV se

cons ideran VAD, siendo la intubación con laringoscopia direct a en el grado IV
prácticamente imposible, por lo que en estos casos son necesarios disposi-
tivos de ayuda, como videolaringoscopios o guías semirrígidas, V/o técnicas
fibroendoscóp icas para lograr la intubación.
La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la Ventilación manual con bolsa autoinflable y mascarilla facial
laringe hacia atrás (Bucle), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante
la presión (Pressure) sobre el cartíl ago tiroides para mejorar la vis ión larin-
goscópica de la glotis (de especial utilidad para lograr la intubación en grados
110 111 de Cormack-Lehane).
Dispositivos de manejo de la vía aérea
En la actua lidad se dispone de mú ltiples dispositivos de manejo de la VA:

• Mascari lla facial.
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
• Dispositivos extraglóticos.
• Dispositivos transg lóticos.
• Laringoscopios.
• Tubos endotraqueales.
• Videolaringoscopios.
• Fibroendoscopio flexible.
• Vía aérea qu irúrgica.
Mascarilla facial
El objetivo de la venti lación con mascari lla facial (Figura 7 V Figura 8) es

mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y la ventilación alveolar Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
mediante el suministro de oxigeno a través de un sistema respiratorio y el
sel lado de la mascarilla con la cara del paciente. Son dispositivos que facilit an el mantenimiento de la permeabi lidad de la VA
superior durante la ventilación con m ascarilla facial. Evitan la obstrucción de
La venti lación con presión positiva mediante mascari lla facial y bolsa reser- la VA superior causada por la pérdida del tono de los múscu los orofaringeos
vorio (circu itos de Mapleson, circu ito circular), o bolsa autoinflable (ambú), en pacientes anestesiados o con d isminución del nivel de consciencia. Pue-
est á indicada como método de oxigenación apneica, y es de utilidad en las den ser de inse rción oral o cánul a de Guedel (Figura 9), o de inserción nasa l
siguientes situaciones: o tubo de Wendl.
20
Cánulas orofaríngeas o de Guedel
Dispositivos supraglóticos
Son dispositivos que, colocados por encima de las cuerdas voca les, permiten Mascarilla laríngea clásica
la adecuada ventilación V oxigenación del paciente. Los más empleados son las
mascari llas laríngeas.
Están indicados principalmente para el control de la ventilación y oxigenación,

y administración de gases anestésicos en determinadas cirugías bajo aneste-
sia general, así como método de rescate de VAD (manejo de situaciones de no
intubación y ventilación difícil con mascarilla facial). Ofrecen la ventaja de evitar
la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ésta.
Sin embargo, no proporcionan el aislam iento comp leto de la VA, por lo que
est án contraindicados (salvo emergencia) en aquellos casos en los que exista
alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, abdomen agudo, vóm itos,
reflujo gastroesofágico importante, obstrucción intestinal, hernia de hiato,
paciente poli traumatizado, entre otros).
Entre los d ispositivos supraglóticos se encuentran los siguientes:

• Mascarilla laríngea (ML). Consiste en un tubo orofaríngeo con un man-
guito dista l que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe per-
mitiendo la ventilación (Figura lO). Util izados para el manejo de la VA
intermedio entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal (TET). Exis-
ten múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado Mascarilla laríngea ProSeal-
de la hipofaringe, faci litar su inserción e, incluso, incorporar un canal
esofágico (perm ite la salida de secreciones gástricas, menor insuflación
gástrica y paso de una sonda nasogástrica), o permitir la introducción
de un TET a través de la mascarilla (ML de intubación o tipo Fastrach e )
(Figura 11, Figura 12, Figura 13 y Figura 14).
Colocación de mascarilla laringea Mascarilla laríngea Supreme-
21
,
03 ANESTESIOlOGIA
Fiador de tubo endotraqueal
MascariLlas laríngeas Fastrach-

Guía de Eschmann
• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado. Dispositivo de VAD que
sólo se util iza para ventilar en situaciones de emergencia. la inserción Laringoscopios
es muy fácil, incluso para personal con escasa e)(periencia. Consta de
un tubo de dob le luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado, Son instrumentos de intubación diseñados para perm itir la visual ización
orofaríngeo y traqueoesofágico. d irecta de la glotis y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales.
• Tubo laríngeo. Dispositivo supraglótico de una sola luz con dos balo- Constan de un mango y de una hoja o pala (con una fuente lum inosa en
nes de sel lado, faríngeo y esofágico. Indicado en anestesias electivas de la punta). Al mango pueden acoplarse distintos tamaños de palas curvas
corta duración y como d ispositivo de rescate en casos de VAD. (Macintosh) o rectas (Mill er) (Figura 17).
Dispositivos transglóticos
Son gu ías semirrígidas que, introducidas en el interior de un TET, facil itan el
paso de éste a través de la glotis. Entre ellos se encuentran:
• Fiador o mandril (Figura 15). Dispositivo maleable que introducido en
el interior del TET permite que éste mantenga una forma determinada
que faci li te la intubación endotraqueal.
• Guía de Eschmann (Figura 16). Guia semirrigida de 60 cm de longitud,
con la punta con una lige ra curvatura anterior Nen palo de hockeyN. Su
uso está ind icado en aquellos casos en los que la lar ingoscop ia directa
demuestra un grado II o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida la
punta de la guia a través de la glotis, se avanza el TET a través de gu ia
hasta dejarlo a la profundidad adecuada en la tráquea.
• Introductor de Frova. Guia similar a la de Eschmann, pero con una luz inte-
rior que contiene un fiador metálico maleable, que confiere mayor rigidez
al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxigeno y lograr un cierto
grado de ventilación durante la intubación en caso de ser necesario. Laringoscopio
22
Tubos endotraqueales Un tipo especial de videolar ingoscopio ampliamente utilizado en la actualidad

es el Airtraq - (Figura 19), que cons iste en un laringoscopio óptico diseñado
Son tubos de plástico flexib le, generalmente de PVC, en cuya parte dista l se para fac ilitar la v isualización comp leta de la VA durante todo el proceso de
encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislam iento de la trá- intubación endotraqueal, y que por tanto es útil en casos de intubación difícil .
quea (Figura 18). La inserción puede rea lizarse a través de la boca (intubación
orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos
tipos de TEr, como el Magill, los anillados, los preformados, entre otros.
Se define VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin-

chado en la luz traqueal (proxima l a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal
impide el paso a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico ...
La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situa-

ciones de emergencia (estómago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoas-
piración, la intubación debe realizarse utilizando la técn ica de inducción de
secuencia rápida.
Tubo endotraqueal de plástico flexib le
Laringoscopio tipo Airtraq-

Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visuali-
zando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET.
Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el ba lón de neumotaponamiento Están indicados en situaciones de intubación d ifícil. Pueden ser úti les en la
con una jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante: intubación endotraquea l en grado IV de CormacK-Lehane (Figura 20).
• Auscu ltac ión pulmonar bilateral y epigastrio.
• Visua lización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO, exhalado a través del TET mediante capnografía. Esto
confirma la presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
..
Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal.
Una vez que se confirma la presencia del TET en la VA, se procede a la fijación
del tubo a la superficie de la cara y su conex ión a un sistema de ventilación
(para ventilación manual o mecánica).
RECUERDA
El método de elección para determinar que el tubo endotra -

quea l está posicionado en vía aérea es la detección de CO,
exhalado mediante capnografía.
Videolaringoscopios
Son dispositivos con un diseño sim ilar al laringoscopio tradic iona l, que
perm iten una visión mejorada y aumentada de la glotis, similar a la que se Fibroendoscopio
obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo. Tienen incorpo-
rado un sensor electrónico en la pala que transmite una imagen digit al a una La intubación con fibroscop io flex ible de fibra óptica tiene su indicación prin-
pantalla, lo que ofrece una visión panorám ica de la VA. cipal en la intubación endotraqueal en casos de VAD prevista con el paciente
23
,
ANESTESIOlOGIA
despierto en ventilación espontánea. También puede ser una opción ade-

cuada en VAD no prevista, si se sigue un algoritmo correcto y se real iza ,/ No hay preguntas MIR representativas.
por un profesional experto. La técnica cons iste en introducir el fibroscopio,
mediante v isión indirecta, a través de la glotis hasta situarse en el interior
de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flex ible como gu ía
para des lizar el TET hasta situar el extremo distal del m ismo a 3-4 cm de la
carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.
Ideasclave
Vía aérea quirúrgica
,/ la imposibi lidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa
más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
El escenario de paciente "no ventilable, no intubable" describe situaciones
donde el manejo de la VA con mascarilla facial, dispositivos supraglóticos yTET ,/ Se define vía aérea difícil (VAD) como aquel la situación clínica en la
ha fracasado. La VA qu irúrg ica constituye la técnica de rescate de emergencia que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta
en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos dificultades para ventilar al paciente con mascaril la facia l, para la intu-
de manejo de VA (principalmente la mascarilla laríngea como dispositivo de bación endotraqueal, o para ambas.
rescate). Entre ellas se encuentran la cricotiroidotomía percutánea con aguja y
la cricotiroidotomía quirúrgica. ,/ la va loración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en
la v isita preanestésica, perm itiendo identificar aquellos pacientes con
predictores de ventilación o intubación d ifíc il, y por tanto con r iesgo
de VAD.
,/ Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo,

Manejo de la vía aérea difícil no prevista como predictor único de VAD, ni por tanto para detectar a todos los
pacientes con r iesgo de VAD. Sin embargo, la comb inación de varios de
el los es úti l para alertar sobre la posibil idad de VAD.
Imposibil idad ,/ El test de Mal lampati es una de las e)(ploraciones más utilizadas en el
para la intubación cr ibado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.
Pedir ayuda
,/ la clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia d irec-
Ventilación con mascarilla facial ta y proporciona información del grado de dificultad para la v isualiza -
ción directa de la glotis.
,/ la técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida

Ventilación posible Ventilación imposible
es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.
cirugia no urgente cirugía urgente
I
laringoscopios especiales
(Airtraq-)
1 ,/ El escenario de l paciente "no intubable" y "no ventilable" se cons idera
una emergencia. En esta situación hay que considerar como técnica de
rescate el acceso quirúrgico a la vía aérea med iante cricotiroidotomía.
Combitubo
Fibrobroncoscopia f1e)(ible Tubolaríng€O
Mascarilla laríngea Vía aérea quirúrgica
Despertar al paciente
Algoritmo de manejo de la via aérea dificil no prevista
Casosclínicos
Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una intervención
quirúrgica programa da de una hernia discal l4-lS . Acude a la visita
preanestésica para valo ración . Tiene como antecedentes personales:
Manejo de la vía aérea difícil prevista hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórb ida con
IMe de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta : pres encia de
barb a, ret rognatia, d istanc ia interincisiva menor de 2 traveses de dedo,
grado 111 de Mallampati V limitación a la extensión cervical por cirugía
Fibrobroncoscopia previa a dicho nivel. Ante estas ca racterísticas de exploración de la vía
Intubación del paciente I aérea, usted recomendaría:

despierto laringoscopia Airtraq- 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

(ventilación espontánea) 2) Uso de dispositivos e)(traglóticos para la ventilación durante la inter-
\ Video laringoscopio vención quirúrgica.
VAD prevista 3) Intubación orotraqueal tras el uso de bloqueantes neuromusculares de
acción prolongada.
4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscop io con el paciente
despierto.
Via aérea quirúrgica
Re: 4
Algoritmo de manejo de la via aérea dificil prevista
24
t ármacos en anestesiología
....
Tema poco importa~te h.J'ilalaf('(ha. Algunos de los fármacos se han (()rnentldo

en otros c.lpílul os del Mdmul Sinem bargo, se rffom ienda una¡('(tura
comp rensiva de los fármacos especí!i(()S de anestesia, lall'S como ag entes
inhalados, I1'laJantes muS{ulares yanestésicos 10GI11"i.
En este capítulo se deta llan los fármacos más importantes necesarios para
el desarrollo de una anestesia general y/o regional (Figura 23). En la actua-
lidad es habitua l la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posi- Hipnóticos
ble en su func ión, a fin de aumentar la eficacia de la técnica con menores
dosis, aprovechando sus efectos coadyuvantes, y d isminuir así la incidencia
de efectos adversos. Se pueden distinguir cuatro grupos principa les de fár- Fármacos uti lizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Son los
macos: responsab les de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada durante
• Hipnóticos: la anestesia general. Pueden distingu irse dos grupos principa les, los inhala-
Inhalados (anestesia inhalatoria). dos y los intravenosos.
Intravenosos (anestesia intravenosa).
Hipnóticos intravenosos
• Analgésicos (opiáceos).
• Relajantes musculares. Constituyen la opción más frecuentemente uti lizada para la inducción anes-
• Anestésicos locales. tés ica, excepto en el ámbito de la anestesiología ped iátrica, en el que la
inducción inha latoria es más habitua l. Todos los fármacos intravenosos que
se van a describir pueden usarse para inducción anestésica; sin embargo,
para el mantenim iento, sólo el propofol es aceptado (anestesia total intrave-
nosa [TI VA]). Tanto para la inducción como para el mantenimiento, se aso-
"MSlIt.iil p1tn","ill cian a un fármaco analgésico potente, ya que únicamente la ketamina tiene
• Hlpnotlco$ propiedades analgésicas.
• Anill9l!sicos
· Relajantes ntuton\uscut.tt S
Propofol
Contiene 2,6-diisopropilfenol, y se encuentra en solución acuosa al 1%

compuesta por ace ite de soja, lecitina de huevo (los alérgicos al huevo
lo suelen ser a la clara; como la lecitina se encuentra en la yema, estos
pacientes no tienen por qué ser necesariamente alérgicos al propofo l) y
AneJt"Jiillo<orl~¡onill
gl icerol.
. Aflt!, tt sicoJ kx.J1" ,
• Mecanismo acción. Facilit a la inhibición neurona l por GABA.
• Farmacocinética. Se administra sólo por vía intravenosa. Puede produ-
cir sensación de irritación con su administración. Es muy liposoluble: ini-
Fármacos en anestesia general y locorregional cio ráp ido de acción y recuperac ión ráp ida. Los ancianos necesitan dosis
menores por su menor volumen de d istribución. Eliminación 88% renal.
El transcurso de una anestesia general se puede dividir en tres momentos • Efectos:
clave, en los que será fundamental conocer el manejo de cada tipo de fár- Cardiovascular. Dism inuye las res istencias vasculares sistémicas
maco (Figura 24). (presión arteria l) y la contractilidad cardíaca, con la consiguiente
disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente.
Respiratorio. Deprime la respiración y puede producir apnea, dismi-
, , nuye la frecuenc ia respirator ia y el volumen corriente. Deprime los

,
¡",ducCJO" • , Mal'ltt'\lmltnto • reflejos de VA superior.
Cerebral. La dosis de inducción produce pérdida de consciencia,
• Hipn6tkos • Anestt:si¡ Sltn.t:~1 • SusptlUl6n ipn6lkos m ientras que dosis inferiores son responsables de una sedación
• AnalglosKol Inlrawnosl lllVA} • P1 antu, rt:Vffst6n
consciente. Disminuye el flujo sangu íneo cerebral y la presión intra-
• RÑ]Jntf S • Aflt!stt:sia 9tne~1 dt: lo, rel ajant"
Mu,omu. cul.'d intwl. tOl'l1o fmlUul. rd
craneal. Tiene efecto antiemético. No es ana lgésico.
• Analgl!JKO S
• Interacciones. Puede aumentar las concentraciones de opioides en
Fases de la anestesia general y tipos de fármaco combinación con éstos.
2S
,
ANESTESIOlOGIA
• Posología: Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y la demanda de oxígeno

Inducción anestésica: 2-4 mg/kg Lv. del cerebro. Puede producir efectos psicotomiméticos, como aluci-
Mantenimiento: 5-10 mgJkg/h. naciones, delirio ...
Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mgjkg cada 5 mino
• Posología:
• Síndrome de infusión de propafol . Entidad ra ra re lacionada con perfu- Inducción anestésica: 1- 2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.
siones prolongadas en un idades de cuidados críticos (> 48 h), especial - Mantenimiento: 2-5 mg/kgjh i.v.
mente en niños. Se caracteriza por el desarrollo de cuadro de disfunción Sedación consciente: 0,5-1 mgjkg i.v. o 2,5-5 mgjkg i.m.
multiorgánica, rabdomió lisis, acidosis láctica, hiperpot asemia, arritmias
y muerte del paciente de origen cardíaco. Es secundario a alterac iones • Efectos adversos: sia lorrea, convulsiones y síndrome disociativo con
en el metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena alucinaciones.
larga.
RECUERDA
Etomidato De los fármacos hipnóticos intravenosos utilizados, el único
con propiedades analgésicas es la ketam ina, y produce am -
Se trata de un derivado imidaz61ico que proporc iona hidrosolubilidad en nesia d isociativa.
solución y liposolubilidad al pH fisiológico .

• Mecanismo de acción. Aumenta la afinidad del GASA por su recep to r, Benzodiacepinas
potenciando su efecto.
• Farmacocinética. La administración es únicamente intravenosa. Por su Están formad as por un anillo de benceno y uno de diacepina. Para inducción
alta liposolubilidad, permite un rápido inicio de acción a pesar de su anestésica intravenosa sólo está aprobado el uso de midazolam, el resto de ben-
gran un ión a proteínas. Es ráp idamente metabolizado por el hígado y zodiacepinas se utilizan para sedación, amnesia o como coadyuvantes de otros
por las esterasas plasmáticas. Excreción renal. fármacos. En perfusión continua intravenosa, utilizada para el mantenimiento
• Efectos: en unidades de cuidados críticos, tiene efecto acumulativo, que retrasa el des-
Cardiovascular. Es el inductor intravenoso hemodinámicamente más pertar, por este motivo no se utiliza para el mantenimiento intraoperatorio.
estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en pacientes • Farmacocinética. Admin istración ora l, intravenosa e intramuscu lar.
con alteración hemodinámica. Metabolismo hepático. Excreción renal.
Respiratorio. Deprime poco la respirac ión. • Efectos:
Cerebra l. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxí- Cardiovascular. Mínima disminución de presión arterial y gasto car-
geno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilépticos díaco.
(tras la dosis de inducción produce mioclonías, que no deben con- Respiratorio. Disminución de la respu esta venti latoria a la hipercap-
fund irse con crisis comicia les). nia, pueden producir apnea.
Endocrino. Inhibe de fo rma transitoria y dosis-dependiente la Cerebral. Hipnótico, amnésico, anticonvulsivo. No produce analgesia.
síntesis de cort isol a n ive l de la corteza suprarrenal (11 - h idroxi-
lasa). • Posología (midazolam):
Inducción anestésica: 0,2 mg/kg iv.
• Posología: 0,3-0,6 mg/kg i.v. en inducción anestésica. Sedación: 0,1-0,4 mg/kg/h i.v.
RECUERDA • Antídoto de las benzodiacepinas: flumazen ilo.

El fármaco anestésico intravenoso más utilizado es el pro -
pofol, pudiéndose emplear el etomidato para la inducción Hipnóticos inhalatorios
anestésica en los pacientes hipotensos.
Los actuales anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los
Ketamina siguientes, en orden de aparición cronológico: halotano, isoflurano, desflu-
rano, sevoflurano.
Es aná logo de la fencicl idina y conserva bast antes de sus efectos alucinó-
genos. De los hipnóticos intravenosos, es el único que posee propiedades Anestésicos halogenados
analgésicas.
• Mecanismo de acción. No está claro, pero pa rece deprimir selectiva - Son hidrocarburos, parte de cuyas moléculas han sido sustituidas por un
mente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo. átomo halógeno (flúor, bromo, cloro ). A temperatura ambiente, se encuen-
• Farmacocinética. Se adm inistra de forma intravenosa o intramuscular. tran en forma líqu ida, y para transformarse en gas necesitan y un vaporiza-
Alt a li posolubil idad, con rápido inicio de acción. Metabol ismo hepático dor que se encuentra incorporado en la máquina de anestesia, a través del
a metabolitos activos (norketamina). Rápida vida med ia de elimina - cua l se administra junto con la mezcla de gas fresco.
ción (2 h).
• Efectos: Diversos factores (Tabla 18) determinan la acción de los gases anestésicos,
Cardiovascular. Como estimu lador simpático, aumenta tensión arterial, desde que se mezclan con el oxígeno y el aire, pasando por los alvéolos hasta
frecuencia card íaca, presión pulmonar y gasto cardíaco. Tiene efecto la sangre para llegar al cerebro, que constituye la diana determ inante de su
depresor miocárdico directo por inhibición del calcio. efecto clínico.
Respiratorio. Permite mantener la ventilac ión espontánea y pre- • Captación del anestésico inhalatorio. Paso del gas del alvéolo a la san-
serva los reflejos de VA. Es broncodilatador por sus efect os simpa - gre. Cuanto mayor sea la presión parcial alveolar, tanto mayor será la
ticom iméticos. presión parcial del anestésico en el SNC.
26
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología
La captación depende de: Tabla 18

Solubilidad del anestésico en sangre (coeficiente de partición). Factores detenninantM de la acci6n de los gasM anestésicos
Cuanto menor sea la solubilidad en sangre, menor será la capta-
• Alta concentración inspiraloria delgas
ción, más rápidamente aumentará la presión parcia l del gas en el
• Elevado flujo de gas fresco
alvéolo y más rápido será su efecto.
• Aumento de la venliladón alveolar
Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa.
• Baja capacidad residual funcional
A mayor gradiente de pre sión, más rápida es la difusión y más rápido
• Baja solubilidad en sangre
será su efecto.
• Gaslo cardíaco bajo
Flujo de sangre alveolar. Cuanto mayor es el flujo, mayor captación
• Alta solubilidad cerebral
del anestésico inhalatorio. A mayor gasto card ía co, aumentará el
• Aumento del flujo cerebral
paso del gas a la sangre y la inducción será más lenta.
• Efecto ·segundo gas· (combinación con óxido nilroso)
o Concentración del inhalatorio. Al aumentar la concentración del gas, Factores que aumentan la velocidad de inducción de un anestésico
inhalado halogenado
aumenta la presión parcial del gas alveolar.
o Ventilación. El anestésico inha latorio absorbido desde el alvéolo a la san-
gre es reemplazado por la ventilación, de modo que cuanto mayor sea la Tabla 19
venti lación, mayor será la concentración del anestésico en el alvéolo.
Factores
o Concepto "efecto de segundo gas". El efecto de la concentración
es tanto más evidente cuanto mayores son las dosis de los anestési - Niños l'
cos. Este efecto se refiere al aumento de la absorción del anestésico
Ancianos
inhalatorio que se esté usando si se combina con otro (p. ej., óxido
Embarazadas '"
o
nitroso).
Eliminación. Se elim inan principalmente por exhalación de forma inal-
Alcoholismo '"
terada. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de
inducción tamb ién aumentan la de el iminación (flujo de gas f resco, Intoxicación etmca '"
l'
menor solubilidad, mayor flujo cerebra l, mayor diferencia de concentra- Fiebre l'
ción, mayor ventilación).
Hipotennia
o Concentración alveolar mínima {CAMI (Tabla 19). Es la concentración
alveolar de un anestésico inhalatorio, que permite que no haya movi- Hipoxia (pO¡ < 40 mmHg) '"
miento en el 50% de los pacientes ante un estímulo determinado. Es
Hipercapnia (p(Q¡ > 95 mmHg) '"
una medida de la presión parcial del anestésico en el alvéolo y, por
ende, en el cerebro, lo que permite comparar los anestésicos inhalato- '"
rios según su potencia. La CAM disminuye un 6% por cada década de
Shock
Anemia '"
edad y no se modifica con el sexo. La CAM es aditiva entre anestésicos,
es decir, la adición de óxido nitroso a un anestésico halogenado reduce Fármacos depresores SN( '"
la CAM de ambos y suma sus efectos. La DE95 (dosis necesaria para que
aproximadamente el 95% de los pacientes no se mueva ante un estí-
Fármacos estimulanles SN( '"
l'
mu lo) es de 1,3 x CAM. La CAM despierto, o concentración alveolar en Fármacos simpaticomiméticos l'
la que el 50% de los pacientes se despierte tras una anestesia general es
Factores que afectan a la concentración alveolar míníma
de 0,3-0,4 x CAM.
o Farmacocinética. En la Tabla 20 se muestra la comparativa farmacoci-
nética de los hipnóticos inhalados.
o Efectos: DesfIurano Sevoflurano Isoflurano ÓXido nitroso
Toxicidad hepática. La incidencia de toxicidad hepática grave es
(Geficiente de partición 0,45 0,65 1.4 0,46
muy baja. Se relacionaba con el uso de halotano.
sangre/gas
Náuseas y vómitos. Todos los agentes ha logenados son emetógenos.
Cardiovasculares. Pueden producir bradicard ia, taqu icardia, depre- (AM (%) 6,35 2 1,2 105
sión miocárdica.
Respiratorio. Provoca relajación del músculo liso bronquia l. Están Farmacocínétíca de los hipnótícos ínhalados
especialmente indicados en pacientes asmáticos.

Neurológico. Es muy característica la agitación y el delirium. Es por Óxido nitroso
esto que la inducción inhalatoria no se util iza apenas en adu ltos (y
sí en anestesiología pediátrica). El óxido nitroso (NO, protóxido de nitrógeno) es incoloro, inodoro, no infla-
mable, no explosivo, barato y el único inha latorio inorgánico usado como
o Uso clínico. Los anestésicos halogenados se utilizan para el manteni- anestésico. A temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso, por
miento anestésico, y también para la inducción en niños. Tienen menor lo que no necesita un vapor izador para su adm inistración. Es el único agente
efecto cardiodepresor que los anestésicos intravenosos, por lo que son inha latorio con propiedades ana lgésicas.
útiles en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por su menor solu- • Efectos:
bilidad, el desflurano es el agente halogenado que más rápidamente Card iovascular. Provoca aumento ligero de presión arterial y fre-
ejerce su acción y produce el despertar más precoz. Está especialmente cuencia cardíaca, debido a su efecto simpaticomimético. Aumenta
ind icado en ancianos y en pacientes con obesidad. la presión arterial pulmonar.
27
,
ANESTESIOlOGIA
Respiratorio. Aument a la frecuenc ia resp iratoria. Deprime significa - postoperatoria. Se metabol iza en el hígado. Se uti liza en bolo en
tivamente la respuesta ventilatoria a la hipoxia cerebral. La hipoxia inducción a 2-3 I1g/kg y para manten imiento anestésico en bolos
por difusión se produce al suspender la adm inistración de óxido sucesivos de 2-3 I1g/kg/h.
nitroso durante el despertar de la anestesia. Por una acumulación Alfentanilo. Menos li posoluble que el fenta nilo, pero con un inicio
de NO, d isminuye la pO, alveolar y arterial durante el acto anesté - de acción más rápido y una duración aún más corta, por su gran
sico. Se puede evitar adm inistrando FiO, dell00% tras suspender la fracción no ionizada a pH fis io lógico y su menor volumen de dis-
adm inistración de NO durante algunos minutos. tribución. Se util iza en bolo a 10-20 I1g/kg y en perfusión continua
Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y el consumo de oxígeno entre 3-5 I1g/kg/min.
cerebral. Morfina. Por su baja liposolubilidad, su inicio de acción es lento
Difunde a cavidades cerradas con aire, aumentando la presión y su duración prolongada, es por esto que no se utiliza durante el
(oído med io, neumotórax, asas intestinales). Es por esto que está periodo intraoperatorio y se rese rva para el control del dolor posto-
contra ind icado en cirugía laparoscópica. peratorio. Se glucoroniza en el hígado para form ar 3-glucorónido
Afectación del metabolismo de la vitamina B11 . La exposición prolon- de morfina y 6-glucorónido. Sólo el 10% de la morfina se uti liza de
gada a óxido nitroso se re laciona con anemia megaloblástica y neu- manera ina lterada.
ropatía periférica.
Efectos de los opioides:
RECUERDA Cardiovascu lar. Son hemodinám icamente muy estables. Dosis altas
podrían producir bradicardia. Morfina y meperidina li beran hista-
Relaciona el óxido nitroso con: anemia megaloblástica, difu· mina. No suelen producir depresión cardíaca.
sión a cavidades aéreas e hipoxia por difusión. Respiratorio. Deprimen la respuest a a la hipoxia y a la hipercapnia,
y pueden producir apnea. Morfina y meperidina pueden producir
broncoespasmo.
Cerebral. Dism inuyen la presión intracraneal y la demanda de oxí-
geno cerebral.
Gastrointestinal. Producen enlentec imiento del vaciado gástrico,
Analgésicos estreñimiento y contracción del esfínter de Oddi. También náuseas
y vómitos.
Prurito, incluso tras inyección intradu ral.
Un opioide es cualqu ier sustancia que se une a un receptor opioide, situado La dependencia a opioides tras su uso intraoperatorio o como trata -
principalmente en el SNC y en el tracto gastrointestinal. Los opioides son los miento del dolor agudo postoperatorio es insign ificante.
analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia genera l
(MIR 07-08, 14D), tanto por su potencia como por sus características farma- La naloxona, antagon ista de los receptores opioides, se emplea en la intoxi·
cocinéticas. cación aguda.
Se utilizan tanto en la inducción, para disminuir la respuesta simpática a la

laringoscopia, como durante el mantenim iento anestésico durante la agresión
quirúrgica. Otros ana lgésicos, como paracetamol, metamizol, AINE, pueden
utilizarse en el periodo postoperatorio o comp lementar el uso de opioides Relajantes musculares
mayores.
• Mecanismo de acción. Se une a diversos tipos de recep to res opioi-
des (11, 0, K), que actúan a través de la proteína G de membrana, inhi- La re lajación del músculo esquelético durante el transcurso de una anestesia
biendo la adenilato ciclasa y d isminuyendo los niveles de AMPc. De esta general puede ser producido por una profunda anestesia inhalatoria, anes-
manera, disminuye la excitabilidad neuronal y se producen cambios en tes ia de nervio regio nal o fármacos bloqueantes neuromusculares, común-
la expresión genética. mente conocidos como re lajantes muscula res .
• Farmacocinética. Se adm inistran por vía oral, rectal, transcutánea, tra ns-
mucosa o buca l, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural yepidural. No tienen propiedades h ipnóticas ni analgés icas, po r lo que siempre debe
La eliminación es principalmente hepática. Los opioides más utilizados en admin istrarse antes un hipnótico y un ana lgésico. Su uso provoca parálisis
la práctica anestésica son: flácida de los músculos esqueléticos y, por tanto, de la musculatura re spira-
Remifentanilo. Opio ide agonista puro de los receptores 11. Es po- toria, por lo que es necesa ria la ventilación mecánica durante su uso. Faci-
tente, de acción ultracorta y no acumu lable. Su vida media es muy lita la intubación orotraqueal al permitir la apertura de las cuerdas voca les
corta (3-4 min) independientemente del tiempo de infusión, por ello y la inmovi lización del paciente durante el acto quirúrgico.
tiene muy poco efecto ana lgésico en el postoperatorio. Se metabo-
liza por esterasas plasmáticas no específicas en sangre y tejidos. Transmisión neuromuscular

Los metabolit os se el iminan por orina, pero son tan poco potentes
que una insufic iencia renal no tendría un efecto clínico con éste. El espacio que hay entre una neurona motora y la célula muscu lar es la unión
Se uti liza en bolo de ll1g/kg y sobre todo en perfusión continua a neuromuscular; compuesta por una estrecha hendidura (h endidura sináp-
0,2-0,4lig/kg/min. tica), en donde se libera la aceti lco lina (ACh) tras la despolarización celular
Fentanilo. Opioide por excelencia durante la inducción y manteni- (un influjo de iones de calcio permite que las vesículas de almacenam iento
miento anestésicos. Presenta una adecuada redist ribución a nivel se fusionen con la membrana term ina l y liberen su contenido de ACh). Las
muscu lar y tejido adiposo, y es muy liposoluble. A diferencia de l moléculas de ACh se dif unden a través de la hendidura para unirse con los
remifentani lo, sí tiene efecto acu mulativo y proporc iona analgesia receptores colinérgicos nicotin icos en la placa motora (Figura 25).
28
• Efectos: taqu icardia, aumento de la contractilidad cardíaca y presión

arterial con dosis altas. Si se rep ite la dosis, produce brad icardia, por lo
Mitocondria
que hay que atropinizar a todo paciente antes de una segunda dosis de
Neurona succinilcolina precoz. Tras su administración produce fasciculac iones muy
presináptica
CoA características e hiperpotasemia. Las fasciculaciones pueden producir
Acetil-SCoA ;"
.1' Acetilcolina estimulación cerebral, aumento del flujo sangu íneo cerebra l y, por consi -
Vesícu gu iente, un aumento de la PIe. La succinilcolina también puede producir
/sináptica mialgias, en posible relación con las contracciones que produce. Es uno
de los fármacos desencadenantes de un cuadro de hipertermia ma ligna.
Protuberancia • Uso. En la actua lidad, el uso de la succini lco lina está prácticamente
Colina ....... a sináptjc~

reservado para la intubación de emergencia o para aquel los casos en los
que se prevea una VAD y dificultad para la intubación, porque su efecto
~lcolinester~s¡¡
Hendidura
Acetato .... . . . sináptica dura solo 10 minutos.
1
• Contraindicaciones (se derivan de sus efectos previamente comen -
tados): antecedentes personales o fam iliares de hipertermia ma ligna,
hipertensión intraeraneal o antecedente de ictus reciente, miopatías,
enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular, rab-
Receptor ACh
domiólisis, hiperpotasemia, pacientes politraumatizados, inmovilización
Fisiologia de la unión neuromuscular prolongada (pacientes UCI), infección productora de exotoxinas (botu -
lismo, tétanos), sepsis.
La acetilcol inesterasa, enzima responsable de la metabolización de la ACh es
sintetizada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del ter- Relajantes musculares no despolarizantes
minal postsináptico,junto a los receptores nicotín icos. La mit ad de las molé-
cu las de ACh son hidrol izadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas Compiten con la ACh, son antagonistas del receptor, provocando una parálisis
que alcanzan los receptores son meta bal izadas a los pocos microsegundos. flácida sin fascicu laciones. Los relajantes no despolarizantes más utilizados son:
El met abolismo de la ACh genera acetato y colina. La co lina se re integra al • Rocuronio. Se utiliza como re lajante de intubación en cirugía programada
terminal presináptico para generar nuevas molécu las de ACh. (O,6 mg/kg), como relajante de mantenim iento en bolos sucesivos y tam-
bién para inducción de secuencia rápida a dosis mayores (1 mg/kg) en
Tipos de bloqueantes musculares aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada. Se elimina
por metabolismo hepático (70%) y renal (30%). Los efectos adversos más
Los bloqueantes musculares se d ividen en despolarizantes y no despolarizan- frecuentas son dolor en el lugar de administración del fármaco, taquicar-
tes. Se diferencian en los siguientes aspectos: dia, hipotensión y bloqueo muscular residua l.
• Mecanismo de acción. Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la • Cisatracurio. No tiene ind icación para inducción de secuencia ráp ida,
transmisión del potencial de acción a nivel de la placa motora, compiten puesto que su inicio de acción es prolongado. Es muy útil en casos de
con las moléculas de ACh en el receptor nicotinico. insuficiencia renal y hepática porque no depende de ellos para su meta-
Relajantes musculares despolarizantes. Actúan como agonistas bolismo. Se metaboliza mediante reacción de Hofmann (desdoblamiento
del receptor de ACh. A diferencia de la ACh, estos fármacos no son químico espontáneo). La dosis de intubación es 0,08-0, 16 mg/kg, consi-
meta balizados por la acetilcolinesterasa, y su concentración en la guiendo una relajac ión adecuada en 2-3 minutos.
hendidura sináptica no cae tan rápidamente, lo que da lugar a una
despolarización prolongada de la placa terminal muscular. Otros relajantes no despolarizantes menos uti lizados son:
Relajantes musculares no despolarizantes. Se unen a receptores • M ivacurio.
de ACh, pero son incapaces de inducir un camb io conformaciona l • Atracurio.
necesario para la apertura de los cana les de iones, actúan como • Pancuron io.
antagon istas competitivos. • Vecuron io.
• Reversión del blo queo neuromuscular: Antagonistas de los relajantes musculares

Relajantes musculares despo larizantes. Difunden fuera de la
unión neuromuscular y son hidrolizados rápidamente en el plasma En la práctica clínica anestésica se d ispone de var ios fármacos que antagoni-
y el hígado por la pseudocol inesterasa. No hay ningún agente que zan el efecto de ciertos relajantes neuromusculares:
pueda revertir su bloqueo. • Inhibidores de la colinesterasa. Provocan el bloqueo del metabol ismo
Relajantes musculares no despolarizantes. No son meta balizados de la ACh, aumentando la concentración de ésta en la placa motora y, por
de manera importante por la acetilcolinesterasa ni por la pseudoco- tanto, la ACh compite con la molécula de relajante neuromuscu lar por el
linesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución, receptor sináptico. El más usado es la neostigm ina (Figura 26). Revierte
metabolismo V excreción del re lajante, o de la administración de agen- el bloqueo de los re lajantes no despolarizantes (todos excepto el miva-
tes de reversión específicos (p. ej., inhibidores de la co li nesterasa). curio). La neostigmina también actúa a nivel de los receptores nicotíni-
cos de los ganglios aut onóm icos y los receptores muscarínicos cardíacos,
Relajantes musculares despolarizantes produciendo bradicardia, aumento de secreciones bronquiales, miosis
(efectos parasimpaticomiméticos). Se utiliza a 0,04 mg/kg, junto con
El representante clásico es la succinilcolina. Está formada por dos moléculas atropina. Debe administrarse cuando se ha comenzado a recuperar parte
de acetilcolina unidas. Crea condiciones de intubación a los 30 s de su admi- del bloqueo muscular, no siendo útil en el bloqueo prof undo. El bloqueo
nistración a 1 mg/kg Lv. muscular despolarizante no puede ser revertido por la neostigmina.
29
,
ANESTESIOlOGIA
Neo stigmina Sugammadex
Axón
..
Neurona
pre sináptica
Acetll·SCoA CoA
Acetil-CoA CoA
~
Acetikolina
~ ACE!til co lina
~nZima ..... A
V vesÍ(u la
Ch Ch , vesícula ...-sináptiCi!
sin.'ipt iciI
Prot uberancia
ACh sináptica
ACh
Colina ....-
ACh
Acetato~
,., Acetilcolinesterasa
Ac el i leol ¡nes! e rasa Célula postsináptica Receptor Ach-'" Múscul o
Mecanismo de acción de antagonistas de Los relajantes neuromusculares.
Sugammadex (Figura 26). Antagonista específico de l rocuronio y, en neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de acción. Para ello,
menor medida, del vecuronio. Su mecanismo de acción consiste en la difunden a través de la membrana li pohl ica de la célula nerviosa en su
formación de complejos sugammadex-rocuronio, ¡nactivando la acción forma no ion izada (inactiva). Una vez atravesada la membrana, el pH
de éste. No tiene actividad sobre la ACh. La dosis necesaria depende de intracelular (más bajo) d isocia el AL y genera su fo rm a ionizada (activa),
la profundidad del bloqueo neuromuscular, variando entre 2-16 mgJkg que se unirá al canal de sodio para bloquearlo. Los AL bloquean inicial·
y cons iguiendo una reversión total de l bloqueo neuromuscular. Su mente las fibras nerviosas amielínicas, A(5 V C, transmisoras del estimulo
acción dura 24 h, por lo que en caso de necesidad de reintubación y doloroso. A medida que aumenta su concentración, empiezan a blo-
uso de relajante neuromuscular, debe usarse otro distinto de rocuro - quearse fibras de mayor grosor, mielínicas, responsables del tacto, pre -
nio y vecuronlo. sión y fina lmente fibras motoras. La reversión del bloqueo se produce
La disponibil idad del sugammadex y la revers ión total del bloqueo en el orden inverso.
mediante su uso, hacen que el rocuronio se haya convertido recien· Estructura química. Todos los AL están formados por un componente
temente en un relajante neuromuscular de primera línea en el caso hidrófilo (generalmente una amina terc iaria) y otro lipófilo (general·
de VAD. mente un grupo benceno). Son bases débiles, escasamente solubles en
agua.
• Propiedades físicoquímícas: concepto de pKa. El pKa es el pH al que
el anestésico local tiene la misma cantidad de fármaco ionizado que no
ionizado. Los AL son bases débiles porque su pKa es básico. Por ejemplo,
Anestésicos locales el pKa de la bupivacaína es de 8.1; esto significa que si el pH del medio
donde se apl ica es de 8.1, habría la misma cantidad de bupivacaína ioni-
zada que no ionizada; si el pH fuera más ácido (p. ej., 7,4), habría más
Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden la trans- cantidad de hidrogeniones y, por tanto, habría más forma ionizada que
misión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en mús- no ionizada V su capacidad para atravesar la membrana {recuérdese que
cu los y nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde atraviesa la membrana la forma no ionizada} sería menor, iniciándose su
se aplica. efecto más lentamente.
Si se añade bicarbonato a un AL, se logrará que su pH se aproxime a su
Se dividen en dos tipos, en función de cuá l sea el tipo de enlace que une las pKa V, por tanto, se tendrá mayor cantidad de forma no ion izada y con
dos partes de las que se compone: ésteres o amidas. Cuantos más átomos el lo empezará a hacer efecto antes.
de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá Bloqueo diferencial. Algunos AL tienen capacidad para producir un
atravesar las membranas y mayor será su potencia. bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora, y
se debe a su alto pKa. Pocas moléculas no ionizadas est án disponibles
Pueden actuar sobre la médu la espinal y ganglios espina les (bloqueo para atravesar la membrana lipídica gruesa de las fibras motoras m ie-
intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia locorregional- linizadas, m ientras que sí son suficientes para atravesar la membrana
plexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas de las fibras delgadas amielínicas responsab les de la transmisión del
(anestesia por infi ltración o tópica). dolor.
• Mecanismo de acción. Los AL impiden la propagación del impu lso ner- Son ejemplos de este efecto bupivacaína, levobupivacaína y rop iva -
vioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la membrana caí na.
30
Anestésicos locales tipo éster pacientes malnutridos o debilitados, con hipoproteinem ia, son más suscep-
tibles de presentar toxicidad.
• Cocaína.
• Benzocaína. Manejo de la toxicidad sistémica
• Tetracaína.
• Clorprocaína. Lo primero que se debe hacer es advertir la presencia de signos de toxicidad
grave, siendo conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir tiempo
Se metaboli zan por la pseudocolineste rasa, cuyos metabolitos se eliminan después de su uso:
por la orina. Son más alergén icos que las amidas, debido a un metabolito 1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos, alte-
característico de este grupo que es el ácido paraaminobenzoico (PABA). La raciones visua les.
cocaína constituye la excepción de este grupo, al ser metabolizada por el 2. Fase de excitación: agitación, pérd ida de consciencia, convu lsiones toni-
hígado y no producir PABA. coclón icas, fasc icu laciones.
3. Fase de colapso cardiovascu lar: bradicard ia, bloqueo cardíaco, t aquia-
Anestésicos locales tipo amida rr itmias ventriculares, asistolia.
• Lidocaína. El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se con-

• Mepivaca ína. tinúa adm inistrando, administrar 0, al 100%, sueroterapia, hiperventilar al
• Bupivacaína. paciente, adm inistrar benzod iacepinas en pequeñas dosis crecientes si la sin -
• Ropivacaína. tomatología neurológica lo precisa e iniciar medidas de soporte según RCP
• Levobupivacaína. protocolizada si se ha inst aurado parada card iocirculatoria. Se han de pro -
• Prilocaína. porcionar emulsiones lipídicas intravenosas (Intra lipid e ) al 20%.
Son los anestésicos locales más utilizados para anestesia neuroaxial (raquí· La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye
dea, epidural, paravertebra l), infiltraciones, bloqueos de plexos o de nervios la absorción sistémica del fármaco, al producir vasoconstricción del tejido
periféricos. Se metaboli zan en el hígado. Este metabolismo es más lento que infiltrado.
el de los ésteres. En la Tabla 21 se resumen sus características fisicoquímicas.
Las dosis máximas de utilización de los anestésicos locales se recogen en la
Tabla 21 Tabla 22.
pKa I latenda Uni6n

a proternas
Durad6n
del efecto
Bloqueo
diferencial Tabla 22
lidocaína1 7.8 5-10 min 64% 60-120 min Dosis máxima
Dosis máxima
con adrenalina
Mepivacaína 1 7.' 10-15min 78% 90-150 min
Ropivacaína J 5-10min 160-290 min lidocaína 4 mgJkg 7 mg/kg
8.1 95% +
Bupivacaínal 8.1 20-30 min 150% 180-36O min + Mepivacaína 5 mgJkg 7 mg/kg
levobupivacafna J 8.1 10-15min 150% 180-36Omin + Ropivacaína 2,5 rng/kg 2,5 mg/kg
1 Al de cortaduración Bupivacaína 2 mgJkg 2,5 mg/kg
1 Al de duración intermedia levobupivacaína 3 mgJkg 4mg/kg
'Al de larga duración Dosis má)(imas de utilización de los anestésicos locales
Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida
Toxicidad sistémica por anestésicos locales

,/ MIR 13-14, 172
(MIR 13-14, 172) PREGUNTAS '. ,/ MIR 07-08,140
Las reacciones tóxicas sistém icas se deben a la absorción de altas dosis MIR
inapropiadas de AL, o a la admin istración intravascular inadvertida. Los
Ideasclave
,/ En la práctica act ual de la anestesia, se uti liza la comb inación de varios el movimiento en respuest a a un estímulo doloroso en el 50% de los
fármacos, lo más selectivos posible en su mecan ismo de acción, que van pacientes. Este parámetro permite una comparación aproximada de la
a tener efecto aditivo entre ellos, para minimizar los efectos adversos. potencia de los distintos agentes inhalados.
,/ El propofol es el hipnótico intravenoso más utilizado. Ningún hipnótico ,/ El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más util izados
intravenoso tiene propiedades analgésicas excepto la ketamina, por lo en la práctica clínica habitual. El sevoflurano mantiene la estabilidad
que se util izarán junto con opio ides potentes para la realizac ión de una hemodinámica y el desflurano tiene un inicio y fin de acción muy rá -
anestesia genera l. pidos.
,/ La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inha lados se ,/ La hipertermia maligna se puede producir por anestésicos inha lados ha-
refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado, que evita logenados V por succinilcolina.
31
,
ANESTESIOlOGIA
,/ El remifentani lo, el fentanilo y el alfent anilo son los opiáceos más utiliza- ./ La neostigm ina es un antagonista de los bloqueantes musculares no
dos en la práctica anestésica. despolarizantes. El sugammadex es un antagonista específico del rocu·
ronio y, en menor medida, del vecuron io.
,/ El uso de propofol asociado a remifentani lo es la combinación actual más
f recuente para la realización de una anestesia total intravenosa (TIVAl. ./ Las manifest aciones cl ínicas de la tox icidad sistémica de los anestésicos
locales son neurológicas (crisis comic iales) y cardíacas (arritmias malig·
./ El rocuronio se puede usar, al igual que la succinilcolina, para inducción nas). Se trata con la administración de emulsiones lipídicas .
en situaciones de urgencia (inducción de secuencia rápida).
32
Monitorizació
, n en anestesia
Tema no muy im¡¡ortante, aunqLlf en las últimas {Orl'IO(,JtOlias ha salido alguno

pR'9unta. Se dffie coooct'r lo monitmzacoo mínima nt'(I'SiHia para rualqu it'r
intt'r'll'ndoo quirlÍ'llic.J, osi mmo los GlmbKJs en los parámetros fisiológicos qLlf se
pRXIocen dUrilnte las rnmplic.Jeiorlel más firoJefites durante el acto anestésico.
En anestesiología es fundament al el correcto mantenimiento fisiológico de l • Monitorización fisiológica discrecional:

paciente, para esto el anestesista se vale de cr iterios clínicos y de instrumen- Relajación muscular.
tos de monitorización básica en el intraoperatorio y el postoperatorio, que Concentración de agentes anestésicos inhalados.
le permit en evaluar de forma directa e indirect a el func ionamiento fisio ló- Profundidad anestésica.
gico. Esto le ayuda a obtener datos de interés para lograr un buen contro l
hemodinámico, ana lizar los cambios observados y de este modo poder
tomar las medidas pertinentes para optimizar la fisiolog ía del paciente,
teniendo como principal objetivo la seguridad de l paciente y la cal idad de
la anestesia.
La Sociedad Española de Anestesiología, Rean imación y Terapéutica del dolor

(SEDAR) establece unos mínimos de monrtorizadón en todo paciente some-
tido a anestesia general:
• Monitorización de la oxigenación (Figura 27):
Concentración de 0, en la mezcla de gas inspirado.
Pulsioximetría.
• Monitorización de la ventilación (Figura 28):

Capnografía.
Volúmenes pulmonares, presiones en la VA y distensibilidad.
Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración de agentes
• Monitorización de la circulación: anestésicos inhalados
Trazado continuo de ECG.
Presión arterial. En la actualidad,la mayoría de los parámetros de monitorización suelen estar
integrados en una o dos pantallas que faci litan una rápida interpretación y
• Monitorización de la temperatura. Métodos para medir y mantener la contro l (véanse Figura 27 V Figura 28).
temperatura del paciente.
Monitorización de la oxigenación
El objetivo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas

inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico.
Métodos de monitorización
• Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno. Se mide con

un anal izador de oxígeno conectado al sistema de paciente. Debe dispo-
ner de alarma con límite de baja concentración de 0,-
• Pulsioximetría. Método cuantitativo cont inuo de med ición de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Además,
informa de la frecuencia de pulso. Consiste en un microprocesador que
calcula el porcentaje de saturación de oxígeno en cada latido de sangre
arterial que pasa a través del sensor. Su funcionamiento se basa en la
Monitorización de parámetros de oxigenación y hemodinámicos em isión de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de
33
,
ANESTESIOlOGIA
luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absor- El CO, es un producto de l met abolismo celular y se transporta desde los
bida por la hemoglobina saturada de oxígeno es diferente de la hemog- tejidos hacia la circulación centra l para ser elim inado principalmente en
lobina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y ca lcula los alvéolos pulmonares. Por tanto, existen situ aciones clínicas que pueden
el porcentaje de hemoglobina saturada de oxígeno. afectar tanto la producción de ca" su transporte y la el iminación alveolar;
Existen d iferentes tipos de sensores de pulsioximetría, adecuados para reflejándose así variaciones en la EtCO que no se atribuyen directamente a
los distintos lugares donde aplicarlos. Los más util izados son el extremo alteraciones venti latorias:
'.
d istal de los dedos de la mano y e l lóbulo de la o reja. Elevación de las cifras de EtCO,. Situaciones con un estado catabólico
Es importante tener en cuenta que la precisión de la pulsioximetría puede aumentado, aumento en la producción de ca, como en casos de fiebre,
estar comprometida en diversas situaciones y hay que entender cuándo hipertermia mal igna, sepsis y convu lsiones.
los valores obten idos son reales o producto de artefactos. Una adecuada En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperitoneo se rea liza
perfusión periférica es necesaria para la correcta lectura del sensor; por mediante la introducción de ca, en la cavidad perit oneal, se produce
ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción periférica, absorción del gas. La hipercapn ia asociada a esta técn ica qu irúrgica
hipotermia e inflado de manguito de tensión arterial ubicado por encima suele estar relacionada principa lmente con el compromiso de la ventila -
del sensor son causas frecuentes de un funcionam iento inadecuado de la ción, debido a aumentos importantes de la presión intraabdom ina l que
pulsioximetría. As imismo, la anem ia grave o niveles elevados de carboxi- se trasmiten al diafragma y hacen un efecto restrictivo sobre la mecá-
hemoglobina también pueden interferir en la medición. nica pulmonar.
• Descenso de las cifras de EtCO,. Situación en la que hay disminución
Es fundamental no confund ir la medición de la saturación de oxígeno de la del metabolismo, como puede ser la hipotermia. Es frecuente el des-
hemoglobina (%Sa' O,) con la presión pa rcial arterial de oxígeno (PaO,). El censo del EtCO, en cualquier situación que aumente el espacio muerto
primero es un va lor gasométrico indirecto y el segundo un método de aná li- alveolar (zonas ventiladas y no prefundidas), como puede ser en la hipo-
sis directo que se obtiene procesando una muestra de sangre arteria l en un tens ión, dism inución del gasto cardíaco, hemorragia aguda, embolia
ana lizador de gases de laboratorio. Ambos parámetros están re lacionados pu lmonar, embolia gaseosa y parada cardíaca.
mediante la curva de d isociación de la hemoglobina. La gasometría arterial
,
aporta los valores de la PaO y de SaO , Espirometría
La espirometría consiste en la medida de parámetros fisiológicos respirato-

rios que pueden ser medidos en el respirador, como presiones, vo lúmenes
y flujo en la VA.
Monitorización de la ventilación
Estas medidas a la vez pueden ser integrad as para estimar valores de disten-
sión pulmonar:
El objetivo de la monitorización de la venti lación (MIR 14· 15, 130) es asegu - • Presión. Los fact ores principales que cond icionan los valores de presión
rar una adecuada venti lación alveolar durante todo el acto anestésico. en la vía aérea son: volumen de aire insuflado, resistencia de las vías
aéreas y d istensibilidad pulmon ar. Es imprescindible marcar unos nive-
Métodos de monitorización les de alarma de presión:
Mínimo. Permite identificar situaciones de fuga de aire del sistema y/o
Capnograffa desconexión accidental de la ventilación mecánica.
Máximo. Permite identificar y prevenir situaciones de riesgo para el
La med ición de la concentración de ca, al fina l de la espiración (endtidaJ COl desarrollo de barotrauma.
o EtCO,) permite valorar principalmente una adecuada ventilación durante
una anestesia general. También perm ite reconocer la presencia de la intubación selectiva
bronquial (desplazamiento del TET durante la cirugía) o de un neumo-
La colocación correcta del TET debe verificarse mediante la evaluación clínica tórax.
y por el anál isis del ca, en el aire espirado. La eva luación clín ica (auscultación) • Volúmenes. Aportan los valo re s de parámetros relacionados con la ven-
permite valorar la ventilación simétrica de ambos hem itórax (excluyendo la tilación Ve. La comparación de los valores de dichos parámetros en la
introducción del tubo en un bronquio principal, generalmente el derecho), rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria permite detectar fugas
mientras que la detección de ca, en el aire espirado permite asegurar la pre- del circuito respiratorio.
sencia del TET en la VA (excluyendo la intubación esofágica). Otro parámetro que resulta útil y que está relacionado con la medida
de presiones es la distensibi lidad pulmonar. Este parámetro es una
Durante la ventil ación mecánica en una anestesia genera l, niveles eleva - re lación entre e l cambio de volumen alcanzado con la presión admi-
dos de EtCO, reflejarían hipoventilación alveolar, mientras que cifras bajas nistrada, de esta forma se logra obtener un gráfico en bucle que
corresponderían a hiperventilación alveolar. permite eva luar de forma d inám ica los cambios en la distensibilidad
pulmonar y así entender e interpretar estos camb ios según la situa -

El ajuste del grado de ventilación alveolar se real iza a través del volumen ción cl ínica del paciente.
minuto (VM), mod ificando los valores del volumen corriente o tidal (Vc o Vt) • Flujo. La medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta información
y/o la frecuencia re spiratoria (FR). de las resistencias de la VA y la distensibilidad pulmonar.
VM" Vc x FR Concentración de agentes anestésicos inhalados
A mayor VM, mayor ventilación alveolar y descenso en los niveles de EteO" En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse su
y viceversa. concentración en el circuito respirator io (Figura 29).
34
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Monitorización en anestesia
del ventrículo derecho; es decir, una medición aproximada del estado

de volemia del paciente. Los valores normales de PVC son 3-6 mmHg,
medidos en un paciente sin patología cardiopulmonar previa, en decúbito
supino y con respiración espontánea.
Es importante comentar que la PVC se ha usado durante muchos años
como un importante indicador de volem ia; sin embargo, la med ida de la
PVC se ha puesto en duda tras var ios estudios publicados. A pesar de que
un valor de PVC alto puede ser indicador de volumen sanguíneo elevado,
éste puede estar sujeto a malinterpretación. Un ejemplo muy clásico es
en caso de infarto de ventrícu lo derecho en el que se puede apreciar una
PVC alta y no se debe a hipervolem ia, sino a un fa llo de bomba del ven-
trículo derecho. Por ello, la interpretación de los va lores de PVC debería
hacerse más como NtendenciaN durante la intervención quirúrgica, que
como el aná lisis estricto respecto a unos valores de referencia conside-
rados como norma les. Se debe recordar que en pacientes sometidos a
venti lación mecánica con uso de PEEp, debe restarse su valor a la medida
de presión de PVC obten ida, para obtener el valor NrealN de la PVC.
VT FR ~ • Otros parámetros hemodinámicos:
Monitorización de concentración de desfturano Presión de la arteria pulmonar. Mediante la co locación de un caté-
ter de Swan-Ganz. La medida de la presión capi lar pulmonar de
enclavamiento (PCP) se corre laciona con la presión telediastó lica
del ventrículo izquierdo. Este tipo de catéter también permite la
medición de la PVC.
Monitorización de la circulación Medición del gasto cardíaco. Mediante d iversos métodos como
termodi lución (a través de catéter Swan-Ganz), Doppler (a través
de una sonda esofágica) y pletismografía de impedancia, o bien por
El objetivo de la monitorización de la circulación (MIR 13-14, 23; MIR 13-14, 24) la visua li zación en tiempo real del llenado de las cavidades cardía-
es asegurar una adecuada sit uación hemodinám ica del paciente. cas y cuantificación de la fracción de eyección, con la ecocardiogra -
fía transesofágica.
Métodos de monitorización Saturación venosa mixta de oxígeno (SvmOJ. Obten ida a partir de
una muestra sangu ínea de la arteria pulmonar. Refleja la re lación
• Electrocardiograma continuo. Mediante el reg istro continuo del ECG, entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiores al 70%
permit e detect ar y tratar patologías que pueden aparecer durante el son considerados patológicos.
acto anestésico (brad icardia, taquiarr itmias, bloqueos, cambios en el Sr,
entre otras).
• Tensión arterial. Puede rea lizarse med iante:
Método no invasivo. Manguito de tensión arterial que puede colo-
carse en el miembro superior o inferior. Permite una monitorización Monitorización fisiológica discrecional
discontinua de los valores de tensión arterial, según periodos de
tiempo prefijados (generalmente, cada 5 o 10 min).
Método invasivo. Método de monitorización continua de la ten - En este apartado se incluyen parámetros fisiológicos que no están inclu idos
sión arterial mediante la canalizac ión de una vía arterial. Es más efi- en los mínimos imprescindibles de monitorización, pero que pueden resultar
caz y ráp ida en la detección de los cambios agudos de la situación muy úti les en cierto tipo de situaciones concretas.
hemodinámica del paciente. Es necesaria su utilización en aque-
llas intervenciones en las que se prevén sit uaciones de inest abili - Relajación muscular
dad hemodinám ica (como sangrado abundante, arritmias graves),
intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes ASA III-IV. El bloqueo neuromuscular (BNM) se emplea con mucha frecuencia en la
práctica médica, especialmente en anestesiología y unidades de cu idados
• Débito urinario. Dentro de ciertos límites, y en pacientes con función críticos. Se util iza para facilitar la intubación endotraqueal y lograr relajación
rena l previa conservada, la diuresis es un marcador muy útil para va lorar suficiente durante el acto quirúrgico, así como para perm itir la venti lación
el flujo sanguíneo rena l e, indirectamente, la situación hemodinámica contro lada.
global del paciente. La mon itorizac ión de la diuresis es horaria en un
paciente adulto a ritmos entre 0,5 -1 ml/kg/h, que reflejan una adecuada Diversos estudios han demostrado que la va loración clínica de la profundi-
reposición de fluidos durante el periodo intraoperatorio. dad del bloqueo con la apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la
• Presión venosa central (PVC). Mediante la colocación de un caté- cabeza 5 s, sacar la lengua, parámetros resp iratorios (distensibilidad torá-
ter venoso en la desembocadura de la vena cava superior en la aurí- cica, fuerza inspiratoria y volumen corriente, etc.) son muy imprecisos, y no
cula derecha. Los puntos de acceso venoso más utilizados son la vena resu ltan suficientes para descartar la presencia de BNM residua l. Del mismo
yugular interna o la vena subclavia. La presión en la aurícula derecha modo, est á demost rado que la presencia de bloqueo res idua l aumenta las
se puede equiparar a la presión teled iastólica del ventrícu lo derecho, compl icaciones pulmonares postoperatorias y, en definitiva, la morbimorta-
siempre que no exista estenosis tricuspídea significativa. Con ello, lidad de los pacientes. Por ello, es fundamenta l lograr una buena monit ori-
puede estimarse el llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga zación del BNM.
3S
,
ANESTESIOlOGIA
La monitorizac ión del BNM tiene como objetivos principales: anestésicos uti li zados. Está demostrado que el uso de monitores de profun-
• Va lorar la veloc idad de instauración y la profundidad de la curarización, didad anestésica ha reducido el consumo de anestésicos en quirófano, dis-
perm itiendo una mejor dosificac ión de los bloqueantes neuromusculares. minuyendo los efectos asociados a la sobredosificación; también disminuye
• Mantener el grado adecuado de BNM intraoperatorio en función de las la incidencia de despertar intraoperatorio y reduce el tiempo de emersión.
necesidades quirúrgicas.
• Elegir el momento más apropiado para la e)(tubación. La vig ilancia clínica (med iante control de constantes vit ales como frecuen -
• Elegir el momento más apropiado para la antagonizaci6n del BNM si cia cardíaca, tens ión arteria l) es útil, pero insuficiente para asegurar una
fuera necesario. correcta profundidad anestésica, especia lmente en el paciente al que se han
• Detectar un posible BNM res idua l. administrado bloqueantes neuromusculares.
Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise mantener el BNM Todos los agentes anestésicos deprimen, en diversos grados, la actividad
intraoperatorio, es recomendab le su monitorización. Ciertas patologías, como eléctrica y metaból ica de las neuronas. Dicha inh ibición es directamente
miastenia gravis o síndromes miastén icos y miopatías, también son subsidia- proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neuro-
rias de mon itor ización. Sin embargo, en aquellas cirugías que sólo precisan la fis iológica constituye el método más empleado en la act ualidad para moni-
dosis de relajación necesaria para facilit ar la intubación endotraqueal, dicha torizar la profund idad anestésica.
monitorización no es necesaria.
Existen varias técnicas neurofisiológicas que perm iten dicha mon itorización:
La valoración objetiva de la profundidad del BNM se basa en un neuroesti- • Interpretación continua del electroencefalograma. Los fármacos anes-
mu lador que produce un estímulo eléctrico periódico sobre un nervio motor tésicos provocan una depresión dosis-depend iente de la actividad cere-
periférico, reg istrándose la respuesta contrácti l del músculo inervado. El ner- bral-cortica l, que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con
vio más utilizado es el nervio mediano, midiéndose la respuest a contrácti l mayor ampl itud y menor frecuencia. Esta técn ica de monitorización es
del músculo aductor del pulgar; también se puede utilizar el nervio tibia l quizá la más úti l y precisa para valorar la profundidad anestésica, así
posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie y el nervio como para la detección precoz de sufrimiento cortical por isquemia en
facial con respuesta del corrugador superciliar. anestesias de alto r iesgo (cirugía de carótida). Sin embargo, presenta
dos inconven ientes importantes que limitan su utilización en la práctica
El método de monitorización más extendido en la actualidad se denom ina clínica habitual: la complejidad de la interpret ación del trazado del EEG
TOF (train 01tour) (Figura 30). Consiste en aplicar cuatro estímulos sucesivos y la presencia de interferencias con otros dispositivos utilizados en qui-
a una intensidad determinada (un estímulo cada 0,5 s). El va lor a estudiar es rófano (bisturí eléctrico).
un coc iente resu ltante de la división de la cuarta respuesta entre la primera • BIS (análisis biespectral). Consiste en un análisis complejo del EEG y
respuesta y se le conoce como TOF ratio (TR) (T4(T1). En ausencia de BNM, de l electrom iograma (EMG), que son procesados en un valor numérico
las cuatro respuestas son de igua l altura, por lo que el TOF será de 1. Sin (de O a 100), que refleja el grado de profund idad anestésica. Valores
embargo, en un paciente que sufre BNM, la respuesta al primer estímulo es de BIS comprendidos entre 40- 60 son los adecuados durante la anes -
siempre mayor que al último, por lo que el coc iente T4(T1 < 100%. Actua l- tesia general; cuando el BIS es mayor de 60, hay un 50% de probabili-
mente se acepta que el momento más apropiado para la extubación endo- dad de que el paciente presente un despertar intraoperatorio o tenga
traqueal coinc ide con una relación T4(T1 > 90%. memoria intrínseca del procedimiento; y cuando el BIS es superior a
80 existe la posibilidad de recuperar memoria extrínseca del mismo
(Figura 31).
• Entropía. Consiste en un análisis matemático de var ios segmentos suce-
sivos del EEG y del EMG para identificar algunos estímulo externos, como
el dolor quirúrgico. El resu ltado es otro valor numérico que expresa el
T 1-1 .- grado de profundidad anestésica. Cifras de entropía entre 40 y 60 son
1 1_1 r
las adecuadas durante la anestesia genera l (Figura 32).
• 1 .-. .-.
1 1_1 1_1
• , a
•
BIS " ..... ~ '':,;,"'' • . " EMG
Monitorización TOF
Profundidad de la anestesia
La monit orización de la profundidad anestésica se fundamenta en el aná li-
sis de la onda del electroencefa lograma (EEG). ~sta resulta de util idad para
el anestesiólogo durante el procedimiento quirúrgico para determinar la
profundidad anestésica y ayuda a individual izar las dosis de los fármacos Monitor de análisis biespectral (BIS)
36
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Monitorización en anestesia
Temperatura corporal
La monitorización de la temperatura corporal permite identificar de forma
precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:
• Hipertermia. Sepsis, cr isis tirotóxica, hiperterm ia ma ligna, reacción
alérgica a hemoderivados ...
• Hipotermia (más frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorra-
gias con infusión de grandes volúmenes de flu idos y/o hemoderivados,
campo quirúrgico extenso ...
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su mon itorización

durante el acto anestésico.
La medida de la temperatura corporal debe real izarse med iante la colocación

de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o nasofaringe (tem-
peratura central). La localización más habitual es a nivel del esófago.
Monitorización de entropia .1 MIR 14--15, 130

PREGUNTAS · .1 MIR 13-14, 23, 24
El BIS Y la entropía son los métodos de monitorización de la profundidad MIR
anestésica más utilizados en la práctica clínica habitual.
Ideasclave
.1 Los mínimos de monitorización en todo paciente sometido a una anestesia .1 La monitorización de la relajac ión muscular mediante la técnica TOF es
general incluyen monitorización de oxigenación, ventilación y circu lación. la medida más eficaz para detectar la re lajación muscular res idual. Se
considera que el momento apropiado para la extubación es aquél en el
.1 Otros parámetros recomendab les de monit orización son temperatura que la relac ión T4(Tl > 90% .
corporal, concentración de gases anestésicos, relajac ión muscular y
profundidad anestésica. .1 La vig ilancia neurofisiológica (B IS o entropía) constituye el método más
empleado en la actualidad para mon itorizar la profundidad anestésica .
.1 La pulsioximetría informa del porcentaje de saturación de oxígeno de la
hemoglobina en sangre periférica. Este concepto no debe conf und irse .1 La monitorización de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe
con la presión parcial arterial de oxígeno. ser central.
.1 La ventilación alveolar se va lora mediante capnografía, atend iendo a los

niveles de CO, en el aire espirado.
Casosclínicos
Un varón de 28 años está siendo sometido a una cirugía de hernia discal 1) Intolerancia del paciente a la posición de prono.
L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 min de su colocación en posición de 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia el bronqu io principal de-
decúbito prono, las alarmas de monitorización ventilatoria reflejan un au- recho.
mento importante de las presiones en la vía aérea. La auscul tación pulmo- 3) Fallo del equipo de mon itorización.
nar demuestra la ausencia de ruidos resp iratorios en hemitórax izqu ierdo, 4) Crisis de broncoespasmo.
con ventilación normal en el hemitórax derecho. La causa más probable
de dichas alteraciones es: RC: 2
37
Complicaciones relacionadas
\ con la anestesia
"
Tema ~ im¡mtante. Es un carítulo con uno ool'rlta<ióo muy clínica, ¡m lo qLlf

uJIiI ltX!Uf¡¡ cOInpR'flsi";acieberí.J ser suficil'rlle pilliI idemificar las calilctelÍsticas
másim¡mtl ntes de lascom piicaciooes ~atorias descritas.
Este capít ulo comprende una serie de entidades muy heterogéneas. Por ello, Cuando se produce la mutación de alguno de estos canales y bajo la pre-
se empezará por dos que, pese a ser re lativamente poco frecuentes, requie- sencia de determinados desencadenantes, hay una disregulación del calcio
ren un diagnóstico precoz V una pronta actuación por parte del facu ltativo: la que impl ica su acumulación en el citosol, con la cons iguiente contracción
hipertermia maligna (MIR 12-13, 138) Y las reacciones anafilácticas. A conti- muscular sostenida.
nuación, se explicarán brevemente otras complicaciones más frecuentes que
pueden, asim ismo, tene r importantes consecuencias para el paciente. Se han descr ito más de 80 mutaciones del gen que codifica para RYR1,
localizado en el cromosoma 19q y que es responsable de más de la mitad
de episod ios de hipertermia maligna. As imismo, se han descrito tamb ién
o mutaciones para la subunidad a del gen que codifica para el receptor
de DHP.
Hipertermia maligna
Fármacos desencadenantes
La hipertermia maligna (HM) constituye un trastorno farmacogenético aso- Los fármacos desencadenantes de las cris is de HM son los agentes halogena-
ciado a una mala regulación del calc io intracelular en el músculo esquelético. dos (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano), asociados o no
Así, en pacientes susceptibles y tras la exposición a determinados agentes a la administración de succinilcoli na. En algunos casos, se han descrito epi-
desencadenantes (anestésicos halogenados, succinilcolina y, más ra ramente, sodios asociados únicamente a la administración de ésta. Además, hay que
calor y ejercicio vigoroso), se produce un aumento del metabolismo y una tene r en cuenta que, dado que en múltiples ocasiones estos episodios apa -
afectación muscular que, sin tratamiento, puede conl levar la muerte del recen en personas ya previamente expuestas a anestésicos, una anestesia
paciente. general previa sin incidencias no excluye el diagnóstico.
Epidemiología Manifestaciones clínicas

La incidencia de episod ios de HM durante o tras la anestesia general varía Las manifestaciones clín icas (MIR 12·13, 138) de la HM son muy variadas,
entre 1/10.000 y 1/250.000, produciéndose muchos de estos casos en la pero típicamente el cuadro clín ico precoz incluye hipercapnia, taquicard ia
población pediátrica. Sin embargo, dado que se trata de una enfermedad sinusal y r igidez de los músculos maseteros. Estos síntomas pueden presen-
que sólo se man ifiesta tras unos desencadenantes muy específicos, la pre- tarse inmediatamente después de la administración de los fármacos, durante
va lencia de susceptibilidad a HM es probablemente mayor. Además, dichos la ci r ugía o tras el despertar:
episodios pueden manifestarse de forma atípica o con sintomatología leve, • Signos de aparición precoz:
por lo que podrían pasar desapercibidos. Asimismo, aproximadamente la Hipercapn ia. Suele ser el signo más precoz. Si el paciente está en
mitad de pacientes d iagnosticados de HM han sido expuestos con anteriori- ventilación mecánica, se producirá una elevación de las cifras de
dad a anestésicos sin haberse producido síntomas. EtCO , (niveles de CO, al final de la espiración). Si el paciente estu -
v iera en ventilación espontánea, este aumento de los niveles de
Fisiopatología CO, se traduciría en un aumento de la frecuenc ia respirator ia. El
aumento de CO, conl levará acidosis respiratoria.
La HM es una enfermedad de transmisión genética (habitualmente autosó- Taquicardia sinusal e hipertensión.
mica dominante) en la que se produce una alteración de la homeostasis del Rig idez de los maseteros o trismo.
calcio. Rigidez muscular generalizada. Se considera patognomónico de HM
si aparece en un paciente que ha recibido bloqueantes neuromus-

En una cé lula muscular normal, el potencial de acción se propaga a través cula res y se acompaña de otros signos sugerentes de aumento del
de los túbulos T (invaginaciones de la membrana) mediante la apertura de metabol ismo muscu lar.
canales de calcio (receptor de d ihidropirid ina [DHP]). El aumento de calcio
citosólico estimula el receptor de r ianodina (RYR1) del retícu lo sarcoplasmá - • Signos de aparición tardía:
tico (RS), que se abre per mitiendo la sa lida de calcio del RS al citosol. Este Hipertem ia. Elevación de la temperatura central en respuesta al
aumento de ca lcio permite la contracción muscular. Durante la re lajación, el aumento del metabolismo que genera la contracción muscular
calcio vuelve al interior del RS mediante una bomba de Ca" dependiente de mantenida. Se sobrepasa la capacidad del cuerpo de disipar el calor
ATP (SERCA). generado. Vasodilatación y sudoración profusa.
38
06. Complicaciones relacionadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con la anestesia
Mioglobinuria por rabdomiól isis mas iva, que puede generar insufi· • No hay contraindicación para el uso de bloqueantes neuromusculares
ciencia renal. Se aprecia un aumento de CK en la analítica. no despo larizantes, como rocuronio o cisatracurio.
Arr itmias asociadas a hiperpotasemia, que pueden desencadenar • Se debe usar un resp irador libre de gases, es dec ir, una máquina que no
taquicardia y/o fibrilación ventr icular. Asimismo, el aumento del se haya usado previamente para administrar agentes ha logenados.
consumo de oxígeno puede precipitar la apar ición de un síndrome • Monitorización continua de l ECG, EtCO" SatO" TA, tempe ratura central,
coronario agudo. diu re sis y controles gasométricos, V de los niveles de potasio y CK de
Ac idosis mixta: metabólica y respirator ia. Se observa un aumento forma seriada.
de los niveles de lactato en sangre. • Disponer de dantroleno en cantidades suficientes en quirófano.
• Disponibil idad de cama de cu idados críticos postoperatorios en previ-
Tratamiento sión de un posible episod io de HM.
Ante la sospecha clínica de un episod io de HM se debe actuar con rapidez, sin En la Tabla 23 se resumen las principales características de la HM.
necesidad de esperar a los resultados analíticos. Los pasos serán los siguientes:
1. Suspender el agente causante. Se debe interrump ir la admin ist ración Tabla 23
de agentes halogenados y, si no pudiera suspenderse la cirugía, sustituir Mutación del gen RYRl o del rl'{eptor de DPH + desencadenante
por propofol en perfusión continua intravenosa V finalizar la in terven- -7 acumulación (ah citosólico -7 contracción muscular
ción lo más rápido posible. mantenida e hipermetabolismo
2. Asegurar la vía aérea y una correcta ventilación:
Se procederá a la intubación endotraqueal, si el paciente no lo estuviera.
Anestésicos halogenados ylo succinikolina
Admin istración de 0, al 100%. Sintomatología Hipercapnia = l' mOl taquicardia sinusal,
Aumento de l flujo de gases frescos. precoz trismo, rigidez muscular generalizada,
Aumento de la ventilación por minuto (mediante un aumento del Cuadro dfnico acidosis respiratoria
vo lumen corriente o de la frecuencia res piratoria) para aumentar la
Sintomatología Hipertennia, rabdomi61isis con mioglobinuria
eliminación de CO,.
tardía yl' CK, hiperpotasemia, anitmias, acidosis mixta
(1'lactato). CID, SCA, muerte
3. Administración de dantroleno. Se trata del único antídoto conocido
pa ra la HM. Actúa sob re el receptor de rianod ina (RYR1) inh ibiendo la Test de contracción in vitro con halotano ylo cafeína
acumulación del calcio int race lular y, por tanto, revirtiendo la rigidez yanálisis genético
muscular y el hipermetabolismo. Se inicia el tratamiento con un bolo • Suspender agentes halogenados; suspender cirugía o usar
de 2,5 mg/kg i.v., pudiendo repetirse hasta una dos is total de 10 mg/kg. propofol Lv., si no es posible. Dantroleno: bolo inicial
Una vez que se haya consegu ido re solver la crisis, se adm inistrarán dosis de 2,5 mgJkg. Mantener 24-48 h tras resolución
de mantenimiento de 1 mg/kg/4-6 h durante 24-48 h. • Aumentarventilación (intubar si no lo estaba), FiOr 100%
4. Tratamiento sintomático V de soporte. Se iniciará e l tratamiento habi- • Tratamiento de anitmias, hiperpotasemia, acidosis,
tua l para la hiperpotasemia V la acidos is, se instaurarán med idas para el enfriamiento activo ...
control de las arritm ias y medidas de enfriamiento activo del paciente • Control de diuresis, analíticas seriadas
(sueros fríos intravenosos o lavado de cavidades con e llos, bolsas de • Traslado a UCI
hie lo sobre la piel de l paciente ... ).
• Anestesia regional oanestesia general con propofol Lv.
5. Controles analíticos seriados V control de diuresis.
6. Valorar el traslado del paciente a una unidad de cuidados críticos
y respirador libre de gases
postoperatorios.
• Uso de bloqueantes musculares NO despolarizantes
• Monitorización: monitorización habitual + temperatura central,
diuresis, analíticas seriadas (K, n, lactato)
Diagnóstico • Disponerdedantroleno
• Posibilidad de cama en UCI
Tal como se ha expuesto, el d iagnóstico inicial es únicamente clínico. Tras la
reso lución de l cuadro, se deberá proceder a l diagnóstico de susceptibilidad Tabla resumen de la hipertermia maligna
para HM mediante e l test de contracción in vitro: se obtiene una bio psia
muscular (habitualmente del cuádriceps del paciente) y se somete la mues-
tra a la exposición a halotano ± cafeína. Se considera positiva si se produce
contracción muscular. Después, se debe proceder a un estud io genético para
identificar la mutación responsable. Habrá que hacer también un cribado de Anafilaxia
los familiares.
Cómo anestesiar a un paciente Fisiopatologia

con susceptibilidad para hipertermia maligna
La anafilaxia es un síndrome agudo, mu ltis istémico y potencia lmente letal,
Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: que resulta de la liberación aguda de mediadores de mastocitos y basófilos
• Contraind icaciónabsoluta para la succinilcolina o losagentesvoláti les. Por a l torrente sanguíneo. Se distinguen dos tipos de reacciones:
tanto, se intentará emplear anestesia regional siempre que sea posible, • Reacciones anafilácticas. Mediadas po r inmunoglobulinas específicas
o proceder a una anestes ia genera l con administración de anestésicos tipo IgE. Precisan exposición previa al agente responsable o a algún a lér-
intravenosos durante la inducc ión V manten imiento (propofol hab itual- geno con el que tenga reactividad cruzada. Es una reacción de hipersen-
mente). sibilidad inmediata tipo 1.
39
,
ANESTESIOlOGIA
Los tres agentes causantes de la mayoría de las reacciones anafilácticas

en anestesia son:
~;~=========
Bloqueantes neuromuscu lares. Responsab les de más de la mit ad Despertar intraoperatorio
de los casos.
Látex. Ocupa el segundo lugar.
Antibióticos. El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de cons-
ciencia durante un procedimiento bajo anestesia general, que deja recuerdo
• Reacciones anafilactoides. Se trata de reacciones no inmunomediadas. explícito del mismo en el paciente. Es una complicación grave que puede
Se produce una liberación de histamina, debido a la acción direct a del acarrear importantes secuelas psicológicas.
agente responsable sobre basófilos y mastocitos. Por tanto, no precisa
exposición previa. Entre los fármacos responsables de reacc iones anafi - Factores de riesgo
lactoides destacan:
Propofol. Las principales causas de DIO son las siguientes:
Bloqueantes neuromuscu lares benzilisoquinolínicos: atracurio y • Fallo en la dosificación de los fármacos o error en la técn ica de adminis-
mivacur io. El cisatracurio produce una liberación mucho menor de tración (confusión con las jeringas o mal funcionamiento del sistema de
histamina. adm inistración intravenoso, por ejemplo).
Morfina y meperidina. • Cierto tipo de cirugías: cirugías obstétricas urgentes, por politraumatismo,
Vancomicina. cirugía cardíaca ...
• Incremento en los requerimientos farmacológicos por características
Manifestaciones clínicas genéticas propias o por inducción del metabol ismo por consumo cró-
nico de alcohol, benzodiacepinas u otros fármacos.
Los síntomas y signos más habituales son: • Pacientes inestables hemodinámicamente.
• Afectación de piel y mucosas. Presente hasta en el 90% de la reacciones.
Aparece rash cutáneo, eritema, urticaria, edema de mucosas ... Medidas preventivas
• Afectación respiratoria. Presente en hasta el 70% de los casos en
forma de broncoespasmo y estridor, pero tamb ién con tos o conges- Entre las medidas preventivas destacan las siguientes:
tión nasa l. • Comprobar la adecuada administración de los anestésicos. Se deberá
• Afectación cardiovascular: síncope, hipotensión, taqu icard ia, arritm ias, efectuar una correcta identificación de l contenido de las jeringas, com-
shock, paro cardíaco. probación del buen funcionamiento de respirador y sistemas de infusión
• Afectac ión gastrointestinal: náuseas, vóm itos, dolor abdominal o diarrea. intravenosa, programación de alarmas para detectar de forma precoz
un fallo en los sistemas, valorar la concentración alveolar mínima admi-
Todos estos síntomas pueden presentarse aislados o con diferente intens i- nistrada en el caso de los agentes halogenados ...
dad, lo que en ocas iones puede d ificultar el diagnóstico. Por regla general, • Monitorización de la profundidad anestésica. En la actualidad existe
las reacc iones anafi lactoides son más leves y con un predomin io de los monitorización específica para valorar la profundidad anestésica. La más
síntomas cutáneos. utilizada es el BIS, que procesa la señal de electroencefalografía fron-
ta l mediante complejos algoritmos matemáticos y proporciona un valor
Diagnóstico adimensional que se correlac iona con la profund idad anestésica.
El diagnóstico inicial es clínico. Una vez controlado el cuadro, se debe ini-

ciar el estudio inmediato del episodio. Se extraerán dos muestras sanguí-
neas (durante la primera hora y a las 2 h del inicio) en las que se anal izarán
los niveles de triptasa, C3, C4, C1 inhibidor y algunas IgE específicas de los Náuseas y vómitos postoperatorios
agentes a los que el paciente haya estado expuesto. Los niveles de histam ina
habitua lmente no se estud iarán, deb ido a su rápida desaparición del plasma.
Posteriormente, de forma diferida, se realizarán estudios para determinar La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una de las
los agentes causa les como el Prick-test o incluso la exposición a agentes compl icaciones más frecuentes de l periodo posqu irúrg ico. Su incidencia
anestésicos en quirófano de forma controlada. varía en re lación con los factores propios del paciente, los fármacos anes-
tés icos usados y el tipo de cirugía, pudiendo ser de hasta el 80% si no se
Tratamiento adm inistra la profilaxis adecuada. Dichas complicaciones se asocian a un
ma lestar importante para el paciente y podrían interferir en el correcto desa-
Ante la sospecha cl ínica de reacc ión anafiláctica se debe: rrol lo de la recuperación postoperatoria, siendo responsables de producir
• Suspender la administración del posible fármaco causante. o agravar trastornos hidroelectrolíticos, hematomas del lecho qu irúrg ico,
• Asegurar la vía aérea. Valorar la necesidad de intubación precoz (si hay dehiscencias de suturas, aumentos de presión intraocular o intracranea l...
edema) y administrar 0, al 100%. Además, supone un incremento en el consumo de recursos y en los costes
• Cana lizar vías venosas de alto flujo y administrar fluidos. Posición de sanitarios.
Trendelenburg.
• Medidas farmacológicas. La adrenal ina es el fármaco de elección y Fisiopatologia del vómito
debería administrarse en cuadros moderados-graves lo antes posible
por vía intramuscular o intravenosa. También se pueden adm inistrar Aunque no hay todavía un conoc imiento preciso sobre los procesos y cir-
~,-agonistas, anti -H" anti -H, y/o corticoides (inicio de acción lento, se cuitos neuronales exactos que llevan a la emesis, se acepta la existen -
usan para prevenir las reacc iones bifásicas). cia de un "centro del vóm ito N que estaría situado en el bulbo raqu ídeo y
40
se encargaría de procesar los estímulos recibidos y elaborar la respuesta Profilaxis

motora. las aferencias proceden de la mucosa gastrointestinal y la oro-
faringe, así como de determ inadas zonas del córtex cerebral, am ígdala, Indicada en aquellos pacientes que present an riesgo de NVPO. 5e admin is-
tálamo, núcleos vestibulares y área postrema del IV ventr ícu lo. Todo esto trarán uno, dos o más fármacos en func ión del número de factores de riesgo
se produce a través de la estimulación de receptores que se localizan que presente e l paciente (escala de Apfel). Además, en pacientes con a lto
tanto a n ivel central como periférico (receptores histaminérgicos H1, sero- riesgo, se pueden llevar a cabo medidas de reducción del riesgo basal: uso
toninérg icos 5-HT3, NK 1, dopaminérgicos D2, receptores muscarínicos). de propofol en lugar de gases halogenados durante la intervención, elección
Como resu ltado de estas interacciones, aparecen las náuseas y el reflejo de anestesia regional si se puede, hidratac ión adecuada, minimizar el uso de
de l vóm ito. opioides perioperatorios, entre otras.
Factores de riesgo Tratamiento
Se describen tres grandes grupos de factores asociados a la aparic ión de Se establecen las siguientes directrices:
náuseas y vóm itos: • Si no se administró como profilaxis, el fármaco de e lección es el ondansetrón.
• Factores relacionados con el paciente: • Se debe prescribir un antiemético de una fam ilia diferente a los fárma -
Edad < 50 años. cos admin istrados como profi lax is
No fumador. • Está permitido readministrar un fármaco previamente usado si han
Género femenino: el factor de riesgo más relevante de este grupo. pasado más de 6 horas.
Antecedentes de NVPO y/o cinetosis. • Una a lternativa vá lida, si se está en una unidad de cuidados postopera-
tor io, es el uso de pequeñas dosis de propofol.
• Factores asociados a la anestesia :
Uso de opio ides perioperatorios.
Anestésicos ha logenados y óxido nitroso: factor más importante de
este grupo.
Duración de la anestesia. Complicaciones pulmonares perioperatorias
• Factores relacionados con la cirugía:
Abordaje laparoscópico. los acontecim ientos adversos respiratorios son una de las complicaciones
Cirugía ginecológica. asociadas al acto anestésico más frecuentes en el perioperatorio y conllevan
Cirugía mamaria. un aumento significativo de la morbimortalidad.
Cirugía ocu lar (en especial de estrabismo).
Cirugía neurológica. Fisiopatologia
Cirugía abdominal.
Cirugía otorrino laringológica. Dichas complicaciones pueden aparecer en tres momentos diferenciados:
1. Inducción anestésica :
Con e l objetivo de posibil itar la identificación de los pacientes con mayor Riesgo de broncoaspiración por la pérd ida de los reflejos protec-
riesgo y faci litar así una correcta profilaxis se han desarro llado múltiples cla- tores de la VA, especialmente en pacientes con #estómago lleno"
sificaciones. La más usada es la escala de Apfel (1999) (Tabla 24), que clasi- (cirugías urgentes en las que nose puede esperar a estar en ayunas,
fica los pacientes en función de cuatro factores. obstrucción intestinal, obstetricia ... ).
Laringoespasmo y/o broncoespasmo tras intubación (especial-
mente si la vía aérea es difícil).
Puntuadón
2. Despertar y postoperatorio inmediato. las mismas que en la inducción
Género femenino 1
Vademás:
No fumador 1 Hipoxemia por atelectasias, hipoventilación o apnea obstructiva
Cinetosis o antecedentes de NVPO 1 por efecto residual de los fármacos.
Uso de opioides postoperatorios 1 Ma la mecánica ventilatoria con disminución de los volúmenes por
alteración de la función muscu lar asociada a la cirugía o por ma l
Total ~4
control del dolor.
Escala de Aptel (1999)
3. Periodo postoperatorio tardío. Mala mecánica ventilatoria por altera-
Profilaxis y tratamiento ciones secundarias a la cirugía, con aparición de SDRA, neumon ía ...
los fármacos más usados para e l manejo de NVPO son los siguientes: Factores de riesgo
• Antagonistas de los receptores de serotonina S· HT3. El principal repre-
sentante de esta familia es e l ondansetrón, considerado el patrón de los principales factores de riesgo de complicaciones pulmonares periopera-
referencia en e l tratamiento de NVPO. torias son las sigu ientes:
• Corticoesteroides: dexametasona. • Factores relacionados con el paciente:
• Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2: droper ido l. Edad: mayor riesgo en pacientes ancianos.
• Otros : propofol en pequeñas dosis, metoclopramida, midazolam, esco- Presencia de enfermedad pulmonar (EPOC, asma), especialmente
polam ina transdérm ica ... si está mal controlada.
41
,
ANESTESIOlOGIA
Clasificación ASA> 11. o Hipoxemia o hipercapnia.

Insuficiencia ventricu lar izqu ierda. o Anemia.
Tabaquismo activo. o Hipoterm ia.
Alcoholismo crónico.
Tratamiento
• Factores asociados a la anestesia y a la cirugía:
Cirugía esofágica, torácica, vascular, de cabeza y cuel lo, bariátrica. Se debe inicia r tratamiento sintomático una vez identificado el problema
Cirugía de larga duración. (p. ej., vasop resores V fluidoterapia para hipotensión) e identificar la causa sub-
Cirugía de carácter urgente. yacente (solucionar situaciones de acidosis metabólica o hipoxemia, o valorar
Anestes ia genera l. posibles comp licaciones posquirúrgicas como el sangrado). Se debe conside-
rar que existe un mayor riesgo de eventos isquémicos silentes debido a que
Estrategias preventivas el paciente rec ibe analgesia durante el postoperatorio, entre otros. El trata-
miento farmacológico no d ifiere del habitua l.
Entre las estrategias preventivas, se pueden citar las que siguen:
• Optimización preoperatoria: abandono del hábito tabáqu ico y el alco-
holismo, ajuste de la medicación respiratoria, adm inistración de suple-
mentos nutricionales ...
• Venti lación mecán ica con cr iterios de protección pulmonar: vo lúmenes Hipotermia perioperatoria
corriente bajos aso ciados a PEEP óptima para el paciente (tras man iobra
de reclutamiento alveolar)' evitar FiO, altas si no se requieren, hipercap-
nia permisiva ... La ausencia de normoterm ia se ha asociado con un aumento de la morb imor-
o Favorecer el abordaje laparoscópico frente al abierto. talidad, de la estancia hospita laria y de los costes. La hipotermia es la alteración
o Asegurar la correcta revers ión de los bloqueantes neuromuscu lares. de la temperatura más frecuente en el postoperatorio V puede condicionar:
o Protocolos de recuperación V movilización precoz del pac iente, o Apar ición de esca lofríos, que implican un mayor consumo de oxígeno y,
incluvendo fisioterapia respiratoria en el postoperatorio, uso de por tanto, riesgo de isquemia miocárdica.
analgesia epidural {ha demost rado su superioridad V una menor o Coagulopatía y, por tanto, mayor sangrado postoperatorio.
incidencia de complicaciones pulmonares frent e al uso de opioi- o Trastornos del rit mo cardíaco.
des intravenosos} y de modalidades de analgesia controladas por o Retraso en la cicatrización yaumento del riesgo de infección de la herida
el paciente. quirúrgica V del riesgo de dehiscencia de suturas.
o Va lorar la necesidad de venti lación mecánica no invasiva vIo invasiva.
Etiología
• • Hay que distinguir:
o Factores relacionados con el paciente. El riesgo de hipotermia es mayor
Complicaciones cardiovasculares en niños y en pacientes de edad avanzada, V disminuye con el aumento
de grasa corporal.
perioperatorias o Factores asociados a la anestesia. La anestesia neuroaxial produce un
bloqueo simp ático que au menta la pérdida de temperatura. La aneste-
sia general también puede condicionar vasodilatación. Administración
Entre las compl icaciones cardiovasculares en el perioperatorio se incluyen de sueros o hemoderivados fríos intravenosos.
inestabilidad hemodinámica producida por hipotensión, hipertensión o arrit- o Factores relacionados con la intervención quirúrgica. Lavado de cavi-
mias, y comp licaciones por isquem ia miocárdica o descompensación de una dades con suero f río, insuflación abdominal con d ióxido de carbono
insuficiencia cardíaca. Las más frecuentes son hipotensión e hipertensión. seco V f río, exposición del campo qu irúrgico ...
Siempre se debe descartar que sean secundarias a un trastorno respirator io
subyacente. Prevención
Factores de riesgo o desencadenantes o Uso de manta térmica (de aire forzado). Se debe iniciar antes de la
inducción.
Constituyen factores de riesgo para la aparición de eventos cardiovascu lares o Monit orización de la temperatura central en cirugías de la rga duración.
los siguientes: o Uso de calentador de sueros si fluidoterapia libe ra l o transfusión de
o Comorbilidad del paciente: historia previa de enfermedad isquém ica hemoderivados.
coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión mal contro lada ...
GT~===========
o Tipo de cirugía: cirugía vascu lar mayor, cirugía torácica, cirugía espina l...
o Tipo de anestesia. La anestesia intradural y la epidura l producen un blo-
queo simpático.
o Estímulos simpáticos durante la cirugía (manipulación de la VA, dolor) o Bloqueo muscular residual
situación de estrés posqu irúrgico (la agresión quirúrgica produce una acti-
vación del sistema simpático que perdura durante el postoperatorio).
o Alteraciones hidroelectrolíticas. Se habla de bloqueo muscular residual cuando en el postoperatorio se pro-
o Mal control del dolor postoperatorio. Puede producir hipertensión o duce una recu pera ción incompleta de la func ión muscular tras el uso de
isquemia miocárdica por aumento del consumo de oxígeno, por ejemplo. bloqueantes neuromuscu lares. Ello con lleva un aumento de las complica-
42
ciones pulmonares postoperatorias, con hipoventilación, hipoxemia, riesgo • Posición de Trendelenburg (Figura 34).
de broncoaspiración por disminución de los reflejos protectores de la VA y
obstrucción de ésta.
La mejor medida preventiva es una adecuada monitorización del bloqueo

muscular acompañado de una reversión de este bloqueo si está indicado Faja de ~uridad
(T4(T1 < 0,9 en el TOFI. Para el lo se d ispone de la neostigm ina o, en el caso
de haber usado rocuron io, del sugammadex.
Delirio postoperatorio Meia doblada

a nivel de las fOd illas
Abrazadera de seguridad
Complicación que se presenta con relativa frecuencia durante el perioperatorio
en pacientes ancianos, especialmente aquellos que ya presentan cierto dete-
rioro cognitivo o con mucha comorbilidad asociada. Como factores precipitantes Posición de Trendelenburg
destacan: realización de anestesia generala sedación, profundidad anestésica,
uso de opioides como analgesia postoperatoria; pero también mal control del • Posición de litotomía (Figura 35).
dolor, desnutrición, estancia en una unidad de cu idados críticos, mal descanso
nocturno, uso de sujeciones, hipoxemia o alteraciones hidroeletrolíticas.
Se trata de un trastorno infradiagnosticado que puede conllevar un deterioro

cognitivo permanente y cuya prevención es compleja al ser multifactorial.
Rod illa s flexionadas
Por tanto, se requiere la instauración de programas multidisciplinares que cómodamente
desarrollen estrategias de prevención, seguimiento y tratamiento eficaces.
Complicaciones asociadas alrededor del pie
a la postura quirúrgica
Nalgas en el borde
de la mesa
La posición del paciente durante la cirugía es responsabi lidad de todo el
equipo quirúrgico, que deberá cerciorarse no sólo del acceso más fáci l a las
estructuras objeto de la intervención, sino t ambién de la correcta protección
de aquél las susceptibles de lesionarse.
Posiciones quirúrgicas Posición de litotomia
Las principales posiciones qu irúrgicas son: • Posición en decúbito prono (Figura 36).
• Decúbito supino (Figura 33).
Faja
lo~ pies no cue lgan del borde Faja de ~ujección
los pies no cuelgan

del borde
Abrazadera de se-guridad
Posición de decúbito supino Posición en decúbito prono
43
,
ANESTESIOlOGIA
• Posición en decúbito lateral lFigura 37). Complicaciones

Las principales complicaciones de este tipo son:
Cinta 3dhe~jv<l de 10 cm ancho

• Alteración de la mecánica pulmonar. Según la posición requerida durante
Toalla enrollada la cirugía se producen alteraciones de la relación ventilación/perfusión,
protl'9iendo con aumento del efecto shunt por atelectasias en el pulmón o región
Faja de suje<:ción plexo braquial declive, V aumento del espacio muerto en el pulmón o región procl ive.
Almohada • Alteraciones cardiovasculares. Se trata de alteraciones asociadas a la

abol ición de los mecanismos de compensación por el uso de anestesia
general o reg iona l. Se producen cambios hemodinámicos asociados a
los cambios de postura, que pueden prevenirse o mitigarse med iante
una correcta flu idoterapia V el uso de vasopresores.
• lesiones nerviosas. Se deben a fenómenos de compresión o estiramiento
de nervios periféricos. Un ejemplo es la lesión del plexo braquial por esti-
ram iento debido a una posición forzada mantenida durante cierto tiempo.
• Lesiones oculares. Suelen producirse por compresión d irecta, aunque
de seguridad también pueden ser secundarias a situaciones de hipoxia, hipotensión,
hipertensión, etc. En general son lesiones leves, pero en algunos casos
La pierna pueden llegar a producir la ceguera de uno o ambos ojos.
de abajo
flexionada Flanco elevado y acolchado • Lesiones musculares y cutáneas. Son debidas principalmente a meca-
nismos de compresión directa, especialmente en zonas con prom inen-
cias óseas.
Posición en decúbito lateral
• lesiones articulares. Se trata de artra lgias debido a posiciones en las que
• Posición genupectoral (Figura 38). la articulación no está en una situación de reposo. Son poco frecuentes.
Soporte acolchado Acolchado

protegiendo
PREGUNTAS .
Faja de sujecdón
~,<,-"',,,o braquial MIR
./ De las complicaciones postoperatorias las respiratorias son las más usuales.

Abrazadera
Almohada para proteg er de seg<,¡¡idad ./ La hipertermia ma ligna es una enfermedad genética del músculo estriado
los pies y I"s rodillas esquelético que aparece tras la exposición a un agente desencadenante:
succinilcolinavio anestésico halogenado. La elevación en las cifras de ca,
espirado, taqu icardia, hipertensión, sudoración, trismo V rigidez muscular
generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. La hipertermia
Posición genupectoral es un signo tardío. El dantroleno es el tratam iento de elección.
• Posición sentada (Figura 39).

./ Los fármacos considerados de primera línea para la profilaxis V trata-
miento de las náuseas/vómitos postoperatorios son los antagonistas de
los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona V el droperidol.
Cuello
,/ El DIO es una complicación grave por el r iesgo potencial de desarrol lo
con e l tronco de secuelas psiqu iátricas. El factor de riesgo más importante para su
desarrollo es la dosificación insuficiente de los agentes anestésicos .
./ Se define el síndrome de Mendelson como la bronco aspiración de conte-

nido gástrico durante la inducción anestésica vio intubación endotraqueal.
,/ La relajación muscu lar residual se re laciona con un aumento de la inci-

dencia de complicac iones pu lmona res postoperatorias .
para apoyar los pies ./ La monitorización del bloqueo neuromuscular es la med ida más eficaz
para evitar el bloqueo muscular residual. Esta sit uación se relac iona
Acolchado para prevenir con una relación T4/Tl menor del 90%.
la tensión en las rodillas
,/ El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonis-
Posición sentada tas de los bloqueantes neuromuscula res.
44
Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama 1) Reacción alérgica a desflurano.
derecha. Es asmática en tratamiento crónico con combinación de corticoi- 2) Episodio de hipertermia mal igna.
des y ~,-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras 3) Dosificación insuficiente de agentes anestésicos, especialmente del
la inducción anestésica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba opiáceo.
sin incidencias. Se opta por una técnica anestésica balanceada con des- 4 ) Episodio de despertar intraoperatorio.
f1urano y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 min del inicio de
la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización reflejan un Re: 2
aumento importante de los niveles de ca, espirado y taquicardia. A la ex-
ploración la paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de
dicha clínica es:
45
Manejo del dolor agudo
postoperatorio
Tema ~ im¡mtante. COOlp3rte (()f1(eptos con el tratamiento del _ , que SI'

estudio en el eJigrafe rralamlento de /as axnpliaXi0ne5 mds frEr/Jffi/e'i de Oncalaqía
mtdiaJYPaciente Ifflfllool Una Ifftura {ompltnsNa es suficiente.
El dolor postoperatorio es muy frecuente y, aunque puede ser un signo de alerta, El alivio del dolor y su control debe ser una prioridad para todos los profe -
es intolerable que con la medicación de la que se dispone los pacientes padezcan sionales sanitarios, para ello se dispone de una variedad de fármacos con
dolor. Hasta un 40-50% de los pacientes intervenidos presenta dolor grave en el diferentes mecan ismos de acción, que actúan a distintos niveles de la vía
postoperatorio. El objetivo es realizar una detección temprana del mismo, por lo aferente nociceptiva, debiendo buscarse la mejor combinación de fármacos
que es importante preguntar y explorar adecuadamente al paciente para poder y la sinergia entre ellos.
iniciar el tratamiento de manera precoz. De esta manera, se dism inuirá la tasa de
pacientes con dolor postoperatorio infratratado, se contribuirá a una moviliza-
ción y recuperación precoz, se disminuirá la estancia y los costes hospitalarios, y
se aumentará el grado de satisfacción de los pacientes.
Estrategia de tratamiento
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa en el conocimiento de las bases
fisiológicas de la transmisión del impulso doloroso y de dónde y cómo actúan
los fármacos empleados, realizando un tratam iento del mismo individualizado En el manejo del dolor postoperatorio es de gran importancia el tratamiento
en cada caso. El objetivo es adm inistrar la menor dosis de fármacos necesaria farmacólogico. Tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio,
para obtener una adecuada analgesia, y así minimizar la aparición de efectos se d ispone de monitorización del paciente y accesos venosos periféricos y en
secundarios. La ana lgesia debe administrarse en un régimen multimodal, con ocasiones centrales, así como de catéter epidural si la intervención precisa de
la combinación de fármacos y diferentes vías de admin istración de los mismos. su co locación. Es por esto que las vías de administración más utilizadas son la
intravenosa y la epidural. Los fármacos que mayoritariamente se administran
por vía intravenosa son los opiáceos y los AINE (MIR 10-11, 127). Por vía epi-
dural se admin istran anestésicos locales, con o sin opiáceos.
Fisiopatología Existen fármacos adyuvantes como los corticoides, antiespasmódicos, anti-

depresivos, anticonvulsivantes o miorrelajantes que en ocasiones pueden
ser de utilidad.
El dolor agudo postoperatorio se define como un dolor de inicio reciente,
duración limitada y que aparece como consecuencia de la estimu laci6n de Modalidades de analgesia
los receptores nociceptivos de los distintos tejidos y órganos, como resu l-
tado de la intervención quirúrgica o por lesión directa de fibras nerviosas. Independ ientemente de la vía de administración, los fármacos pueden admi-
En ocasiones, al dolor nociceptivo (somático/visceral) se añade cierto com - nistrarse de diversas formas:
ponente neuropático, pero su incidencia es mucho menor, siendo el dolor • Bolos. Se administra una dosis pequeña del fármaco en un momento
neuropático más característico del dolor crónico. determinado, se pueden definir intervalos de tiempo ajustados a la vida
media de los fármacos.
Ante la agresión de la cirugía, se liberan med iadores inflamatorios (sustancia p, • Perfusión continua. Se administra fármaco de manera continua, logrando
prostagland inas, seroton ina y acetilcolina) que provocan estimulación de los un efecto analgésico manten ido.
receptores nociceptivos. El impulso doloroso v iaja posteriormente al asta • Analgesia controlada por el paciente o PCA. En est a moda lidad es el
dorsal de la médu la espina l, donde se lleva a cabo la sinapsis con la segunda paciente qu ien, a demanda, se administra la analgesia, siendo para ello
neurona, que cruza aliado opuesto de la médula y asciende a través del haz necesaria su colaboración (con buen nivel de consciencia y adecuado
espinotalámico hasta el sistema reticular ascendente y el t álamo. El proce- nivel cogn itivo). Esta modalidad perm ite un ajuste más individual y un
samiento del estimu lo doloroso, respecto a su significado y localización, se aumento en el grado de satisfacción del paciente al sentir el contro l de
real iza posteriormente a nive l de la corteza somatosensorial. la sit uación; además, se ha demostrado una reducción de la dosis globa l
adm inistrada (Figura 40).
Su característica más destacada es que presenta una intensidad máxima en • Infusión continua con PCA. Se administra una perfusión basal de fár-
las primeras 24 h Y disminuye progresivamente. En ocasiones el dolor puede maco de manera continua y además pueden adm inistrarse bolos. En
persistir y presenta picos de intensidad (siendo necesario descartar comp li- comparación con la PCA ofrece ventajas en cuanto al control ana lgésico
caciones como infección, dehiscencia de suturas ...), también puede llegar durante el sueño y una d isminución del número de bolos. Sin embargo,
a cronificarse si permanece en el tiempo, siendo el manejo de este tipo de se asocia a un mayor consumo tota l de analgésico y a un mayor riesgo de
dolor diferente y de mayor comp lejidad. depresión respiratoria en el caso de la utilización de opiáceos (Figura 41).
46
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Manejo del dolor agudo postoperatorio
cuente en el manejo del dolor postoperatorio. Existen otros opiáceos

como la petidina (muy úti l en el temblor postoperatorio), el remifenta -
nilo V el sufentanilo, pero su uso es mucho menor.
• AINE. Generalmente se adm inistran combinados con opiáceos para
conseguir sinergias entre ellos, aumentando así la potencia de ambos
y d isminuyendo los requerim ientos de cada uno por separado, con el
result ado de una mejora en el control analgésico.
Vía epidural
Es necesario d isponer de un catéter epidura l, que suele colocarse antes de

la intervención en condiciones de asepsia en el mismo qu irófano, ofreciendo
así la ventaja de pon er utilizarlo también en el intraoperatorio, lo que d is-
minuye los requerim ientos de fármacos analgésicos intravenosos durante la
intervención V tamb ién en el postoperatorio. El espacio intervertebra l en el
que se co loca el catéter epidura l depende del nivel analgésico/anestésico
que se desee obtener en función del tipo de proced imiento a real izar, siendo
muy útil su colocación en cirugía abdominal abierta, cirugía torácica, cirugía
Bomba de PCA intravenosa de miembros inferiores (ortopédica: p. ej., en prótesis de rod il la) V obstetri-
cia; y según el tipo de paciente: patología pulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar
o resección pu lmonar), obesidad mórbida y pacientes con elevado riesgo
anestésico.
I I n Cuando se co loca un catéter ep idura l, hay que testarlo para asegurar su

¡- I U correcta colocación y descartar su mal posición intravascular o intradural,
para lo que se realizará una dosis test con anestésico local con adrena -
lina.
Los fármacos utilizados son:

• Anestésicos locales. Se pueden administrar en bo lo o en perfusión
continua. Los m ás utilizados son bup ivaca ína, levobupivacaína y rop i-
vacaína. El objetivo es un bloqueo sensitivo y nociceptivo sin excesivo
bloqueo motor. Es necesario tener bien monitorizado al paciente en
búsqueda de la aparición de efectos adversos o compl icaciones de la
técnica, como excesivo bloqueo motor, control analgésico insuficiente,
000®@(3 hipotensión, náuseas o vóm itos, inyección intravascu lar o signos de

infección. En ocasiones, si el bloqueo ana lgésico es incompleto V/o
000@ parcheado, debido a la latera lización del catéter ep idura l (altern ancia
de dermatomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensi-
bilidad), puede ser útil comb inar la vía epidura l con una PCA de opiá -
ceo intravenosa.
Bomba de PCA epidural
• Opiáceos. Pueden administrarse dosis bajas de opiáceos junto con los
anestésicos loca les por el catéter epidural, buscando así sinergia entre
Vía intravenosa los dos, de t al m anera que disminuyen los requerimientos de ambos por
separado y se aumenta la potencia analgésica. Los más utilizados son
Los fá rmacos que se administran por esta vía son principa lmente los si- la morfina V el fenta ni lo. Un efecto adverso típico de la administración
guientes: neuroaxial (intradu ral o epidural), y más f recuente que con la admin is-
• Opiáceos. Presentan un inicio de acción ráp ido y un efecto potente en tración parenteral del opiáceo, es el prurito. Tras la adm inistración neu-
el control del dolor. roaxia l de opioides y, sobre todo, en el caso de la morfina, hay que v igilar
La morfina es el más utilizado en el dolor postoperatorio, actúa rápido al paciente hasta 24 h después porque puede producirse una depresión
V no tiene techo terapéutico; son los efectos secundarios los que limi- re sp iratoria d iferida.
tan la dosis. Se dispone de bombas de perfusión intravenosa (PCA) • Otros fármacos. Son múltiples los fármacos administrados por vía epi-
con distintos modos de programación. Ante un dolor moderado-grave dural: ketamina, meperidina, alfentan ilo, hidromorfona, clonidina ...
habitua lmente se admin istra una infusión basa l continua más bolos de
rescate a demanda del paciente. También existe la opción de admin is- Bloqueos nerviosos periféricos
trar bolos a demanda únicamente, cuando el dolor es moderado. Por y de plexos nerviosos
ejemplo: ritmo de infusión basal del opiáceo (1 mg/h de morfina), bolo
(1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 min) y una dosis La anestesia region al consistente en el bloqueo se lectivo de nervios peri-
máxima por interva lo de tiempo (3D mg morfina/4 h). féricos o plexos nerviosos está en auge, tiene un papel importante y es
El fentan ilo es un opiáceo 100 veces más potente que la morfina, actúa de gran utilidad en el periodo postoperatorio de determinados procedi -
más rápido que ésta y su v ida media es menor. Su uso también es fre- mientos.
47
,
ANESTESIOlOGIA
Sobre todo, se aplica en traumatología (cirugía de miembro superior e infe- Vía oral
rior), cirugía mayor ambulatoria, cirugía pediátrica ... Los bloqueos nerviosos
tienen una duración variable, dependiendo del anestésico loca l administrado Esta vía se utiliza principalmente en el dolor leve-moderado. Se pueden
V de si se deja colocado un catéter para continuar administrando anestésicos adm inistrar analgésicos como el paracetamol o el metamizol, AINE como
en el postoperatorio y aumentar así la duración de la analgesia/anestesia. ibuprofeno y dexketoprofeno u opiáceos como codeína o tramadol.
Estas técn icas se llevan a cabo con neuroestimulación V bajo control ecográfico
de las estructuras nerviosas. Mejoran notablemente el control analgésico en
el postoperatorio y d ism inuyen los requerim ientos de fármacos administrados PREGUNTAS . .1 MIR 1(}'11, 127
por vía intravenosa. Los bloqueos nerviosos, como todo procedimiento inva-
sivo, tienen sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. MIR
Ideasclave
.1 La detección precoz del dolor postoperatorio y el manejo adecuado del .1 La ana lgesia controlada por e l paciente (peA), tanto por vía intrave-
mismo dism inuyen la morbimortalidad perioperatoria. nosa como por vía epidural, es la modalidad de analgesia postope·
ratoria más adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado
.1 La base del tratamiento del dolor postoperatorio es el trata miento farma - y grave.
co lógico. El objetivo es conseguir una adecuada analgesia con la mín ima do-
sis de fármacos posible, minimizando la aparición de efectos secundarios. .1 La anestesia regional consistente en bloqueo de nervios periféricos o
Para ello, se comb inan varios tipos de fármacos y vías de administración. plexos nerviosos perm ite dism inu ir la administración de fármacos intra·
En el manejo del dolor agudo postoperatorio las vías de administra - venosos, y su práctica se encuentra en claro aumento.
ción más adecuadas son la intravenosa y la epidural.
48
Profilaxis antibiótica
Tema ~ iml"XJrtante relaciooado (()11 el capítulode antibióticos de Enfermedades

inftrcio5a5, donde se l'IICootra~ de forma más extensa el espe<:tro delos distintos
antibióticos y el de I.Js COOlpliGlCiooes ¡xJStoperatori.Js deI.J Ciru<¡Íil gener.¡1.
La profilaxis antibiótica quirúrgica perioperatoria se utiliza para prevenir • Infección coexistente en otro foco distante de la incisión qu irúrgica.
la infección del sitio quirúrg ico. Se define como la infección que ocurre en la • Estancia preoperatoria prolongada.
incisión quirúrgica o cerca de ésta, dentro de los 30 días posteriores al acto • Colonización bacteriana (como s. aureus nasal).
quirúrgico, o de los 90 días posteriores si existe implante de materia l protésico.
Las del sitio quirúrgico son las infecciones más comunes y costosas asociadas
a la asistencia san itar ia.
Recomendaciones generales de profilaxis

antibiótica perioperatoria (T.bI. 2S Y T.bl. 26)
Tipos de intervenciones quirúrgicas
1. La administración del antibiótico debe rea lizarse en los 60 min previos a la
incisión quirúrgica, para optimizar los niveles plasmáticos en el momento
En función del grado de contaminación microbiana esperada durante la cirugía de la incisión. La inducción anestésica es uno de los momentos más reco-
y, por tanto, con la tasa de infección del sitio qu irúrg ico posterior, los distintos mendables para iniciar la administración (M IR 08-09, 121· CG).
tipos de intervenciones quirúrgicas se clasifican en: 2. La vía intravenosa es la de elección de adm inistración del antibiótico.
o limpia (riesgo de infecció n de la herida quirúrgica del 1· 5%, sin profi· 3. La dosis de antibiótico debe ser suficiente como para obtener unos nive-
laxis antibiótica). Cirugía programada sin pérdida de asepsia quirúrgica, les plasmáticos adecuados mientras la herida quirúrgica esté abierta.
el tej ido a interven ir no está inflamado, no hay traumatismo previo y no se 4. Para asegurar dichos niveles plasmáticos durante toda la intervención, se
accede a ninguna víscera (respiratoria, digestiva, genital o urinaria). debe repetir la dosis de antibiótico si la intervención excede de dos semi-
o limpia--contaminada (riesgo de infección del 5·15%, sin profilaxis antibió- vidas de eliminación del antibiótico o en cirugías con sangrado abundante
tica). Se accede a cavidades con microorganismos, pero sin vertido signi- (> 1.500 mi). También se efectuará en pacientes que tengan una semi-
ficativo (se accede a la VA, tracto digestivo, genital o urinario); o bien en vida de eliminación más corta (p. ej., grandes quemados). En pacientes
intervenciones muy traumáticas sobre tejidos exentos de microorganismos. con semividas de elim inación alargadas (p. ej., insuficiencia renal), deben
o Contaminada (riesgo de infección del 15· 25%, sin profilaxis antibiótica). admin istrarse de forma más retardada.
Cirugía con apertura de una víscera (tracto digestivo o urológico) con derra- 5. El antibiótico empleado debe ser coste-efectivo, seguro, con una far-
mamiento de su contenido (como cirugía colorrectal); tejido a intervenir con macocinética adecuada V bactericida para la mayoría del espectro
inflamación aguda no purulenta; heridas traumáticas rec ientes « 4-6 h). microbiológico encontrado en la herida quirúrgica. La cefazolina (cefa-
o Sucia (riesgo de infección del 40-60%, sin profilaxis antibiótica). Tejido losporina de primera generación) es el antibiótico de elección para la
a interven ir con pus o necrótico; perforación de una víscera (tracto diges- mayor parte de las intervenciones qu irúrg icas. En pacientes alérgicos a
tivo o urológico). Heridas traumáticas de más de 4-6 h de evolución sin j3-lactámicos, puede emplearse vancomicina o clindamicina. En algunos
tratam iento. casos, debe añad irse otro antibiótico activo frente a los gramnegativos.
6. En pacientes co lon izados por Staphylococcus aureus resistente a meti-
La profilaxis antibiótica quirúrgica no está indicada en la cirugía sucia, ni cilina (SARM) est á indicado el uso de vancomicina en la paut a de profi-
según algunos protocolos en la contam inada, pues en este caso debe efec- laxis antibiótica, e incluso la descontaminación previa a la cirugía si esto
tuarse tratamiento antibiótico específico para la infección existente, pero no fuese posible.
profi laxis. Pero está claramente indicada en la cirugía limpia-contam inada. Al 7. Esta pauta es adaptable según los protocolos de cada centro, dependiendo
contrario, en la cirugía limpia no se requ iere profilaxis antibiótica, excepto en de la prevalencia que exista de colonización por ciertos microorgan ismos.
los siguientes casos (cuando se cump le cua lqu iera de ellos): 8. Generalmente, repetir dosis de antibiótico para profilaxis no está indi-
o Edad superior a 65 años. cado (excepto en los casos ya señalados)' debido a que no está demos-
o Duración prevista de la cirugía superior a 2 h. trada una mayor eficacia al repetir dosis. Siempre que no haya otra
o Si est á prevista la colocación de material protésico. indicación, la dosis será única, V en todo caso, no está recomendada
o Si se prevé la necesidad de transfusión. una duración superior a 24 h tras la finalización del acto quirúrgico.
o Factores de riesgo adicionales en el paciente: obesidad (> 20% IMC 9. En pacientes con patología valvu lar cardíaca y riesgo de endocarditis
ideal), diabetes, estado nutricional deficiente, inmunodepresión (tra- infecciosa, no está indicada la profilaxis perioperatoria de la herida qui-
tam iento con corticoides u otros fármacos inmunosupresores), cirrosis rúrgica, sino que deben aplicarse los protocolos específicos para la pre-
hepática, insuficiencia renal. .. vención de endocarditis bacteriana.
49
,
ANESTESIOlOGIA
Tabla 25
Tipodecirugla Antibiótico de elección Alergia a p-Iactámlcos
Cirugía cardíaca Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía vascular Cefazolina 2 9 i.v. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía torácica Cefazolina 2 9 i. v. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Neurocirugía • Colocación shunt • Craneotomía Cefazolina 2 9 i.v. Vancomidna 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg Lv.
Trauma penetrante Cefotaxima 19 + metronidazoI500-1 .500 mg Lv. Clindamicina 900 mg + cotrimoxazol Lv.
Cirugía atravé5de senos paranasale5 o mucosa5 Amoxicilina·ácido davulánico 2 9 i.v Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica Amoxicilina·ácido davulánico 2 9 i.v. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía general • Apendicectomía • Cirugíarolornml oileal CefalOlina 2 9 o amoxicilina-ácido davulánico 2 9 Lv. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
y digestiva
Coleci5tectomía abierta o laparo5cópica Cefazolina 2 9 o amoxicilina-ácido davulánico 2 9 Lv. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
• Mastectomía Cefazolina 2 9 Lv. Vancomicina 15 mgJkg Lv.
• Hemiorraña
• Implante5mamario5
Trasplante hepático Ampicilina 19 + cefotaxima 19 Lv. Vancomidna 15 mg/kg + aztreonam 19 Lv.
Cirugía • Cesárea (urgente otras > 6 hde rotura de bolsa) Cefazolina 29 Lv. aindamidna 900 mg ometronidazol500-1 .5oo mg
ginecolligica • Hi5terectomía + gentamidna 240 mg Lv.
Doxicidina 100 mg v.o. en caso de aborto (además
yobstétrica • Aborto en 1.... o2. 0 trime5tre
de una nueva dosis de doxiddina 200 mg v.o. tras la cirugía)
Cirugía uro lógica • Prostatectomía • Biopsia prostática transrectal Ceftriaxona 19 Lv. levofloxacino 500 mg Lv.
Plastias vesicales Amoxidlina-ácido davulánico 19 Lv. levofloxacino 500 mg Lv.
• Trasplante renal Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg + gentamicina 240 mg Lv.
• Nefrectomía
• Implantación matl'lial protésiro (pene, esfintervesical)
Cirugía ortoJ)édica ytraumatolligica Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg + gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía oftalmológica Cefuroxima 1 mg en cámara anterior linezolid Lv.
Pauta recomendada de profilaKis antibiótica perioperatoria dependiendo del tipo de cirugía
Tabla 26
Antimlaoblano Dosis Inicio de administradón
,/ Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de infección
Amoxicilina·ác. davulánico 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica del sitio quirúrgico sin profilaxis antibiótica en: cirugía limpia (1-5%), ci-
Ampicilina 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica rugía limpia·contaminada (5·15%), cirugía contam inada (15-25%) y ciru-
gía sucia (40-60%).
Aztreonam 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefazolina 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica ,/ La administración de antibioticos para la profilaxis perioperatoria se
debe realiza r al menos 60 min antes del inicio de la cirugía, por vía in-
Cefonicida 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
travenosa. Comúnmente, un momento adecuado es la inducción anes-
Cefotaxi malceftriaxo na 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica tés ica.
Cefoxitina 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica

,/ La profilaxis se debe realizar en dosis única (sa lvo excepciones) y, en
Cefuroxima 1,5gLv. 60 min antes de la incisión quirúrgica todo caso, nunca se debe prolongar durante más de 24 h.
Clindamicina 900 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
,/ La dosis debe ser suficiente para obtener niveles plasmáticos elevados,
Gentamicina 240 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica y bactericida. El antibiótico elegido se administra en dosis altas y tiene
levofloxacino 500 mg Lv. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica que ser activo para la mayoría de los microorganismos encontrados en
la herida quirúrgica, según cada intervención.
MetronidalOl 500-1.500 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Teicoplanina 600 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica ,/ La cefazolina (cefalosporina de primera generación) es el antibiótico
de elección para la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. En

Vancomicina lS mg/kg Lv. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica
pacientes alérgicos a ¡3-lactámicos, puede emplearse vancom icina o
Dosis de antibióticos recomendadas en la profilaKis perioperatoria cl indam icina.
PREGUNTAS , ,/ MIR 08-09, 121-CG
MIR
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9 9 9

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1

Anatomía de La anestesia neuroalCiaL

Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia

General ~ Combinada __ Reg ional

PREGUNTAS . ,/ MIR 15·16, 128

,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge -

,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se

,/ la anestesia neuroaxial incluye las técn icas intradu ra l yepidural.

énfasis en detectar problemas que puedan afectar a l acto anestés ico.

Situad6n fundonal Ejemplos I Mortalidad

VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente

E Sufijo que indica cirugía Riesgo

Dipiridamol Suspender 2 días antes de la cirugía

Triflusa l SusJM'nder 7-10 días antes dI' la ci rugía

Diuréticos Continuar terapia hasta el día dI' la cirugía,

Estatinas Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía

Hipolipl'miantl'S no I'statinas Suspender un día previo a la ci rugía

Fármacos relacionados con la hemostasia

Fármacos del aparato digestivo Fármacos del aparato respiratorio

Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía,

Inhibidoresde leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la ciru gía

Fármacos en psiquiatría Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciru gía

Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Inhibidores Suspender laterapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo

IMAO Suspender la tera pia 2 semanas previas a la cirugía

Antidepresivos tricíclicos • Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes

Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía Medicación preanestésica

Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía

riesgo perioperatorio del paciente.

.1 Ninguna prueba diagnóstica ofre ce mayor sensibilidad d iagnóstica que

.1 La cl asificación ASA sólo valo ra el estado físico del pacien te previamen -

.1 El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pa -

.1 En general, la medicación habitu al del paciente debe mantenerse sin

.1 Las benzod iacepinas son el grupo de fá rmacos más importante como

MIR .1 MIR 08-09, 133-CG, 258-CG

Tema ~ pre\luntado. Elreconocimiento de lovía affi>a difícil, previSta e imprevista,

Gfaclo o d a)e 111 Grado o due rv

A diferencia de las anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa la

• Fase de apnea previa a la intubación endotraquea l con el paciente en

CLasificación de Cormack-Lehane (inspección Laríngea directa)

Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV se

Dispositivos de manejo de la vía aérea

En la actua lidad se dispone de mú ltiples dispositivos de manejo de la VA:

El objetivo de la venti lación con mascari lla facial (Figura 7 V Figura 8) es

Cánulas orofaríngeas o de Guedel

Están indicados principalmente para el control de la ventilación y oxigenación,

Entre los d ispositivos supraglóticos se encuentran los siguientes:

Colocación de mascarilla laringea Mascarilla laríngea Supreme-

Fiador de tubo endotraqueal

MascariLlas laríngeas Fastrach-

Tubos endotraqueales Un tipo especial de videolar ingoscopio ampliamente utilizado en la actualidad

Se define VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin-

La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situa-

Tubo endotraqueal de plástico flexib le

Laringoscopio tipo Airtraq-

El método de elección para determinar que el tubo endotra -

despierto en ventilación espontánea. También puede ser una opción ade-

,/ Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo,

,/ la técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida

Algoritmo de manejo de la via aérea dificil no prevista

Intubación del paciente I aérea, usted recomendaría:

despierto laringoscopia Airtraq- 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

Tema poco importa~te h.J'ilalaf('(ha. Algunos de los fármacos se han (()rnentldo