Registro RG-GE-105.

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CARTA DE CONCENTIMIENTO Fecha DIC 2015

EVALUACIÓN RIESGOS PSICOSOCIALES Y Revisión 00

CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Pagina 1 de 1

Anexo N/A

En Santiago, comuna Puente Alto, 21 de mayo #0164

Fecha: ___ de _____________ de _____

Puente Alto Ingeniería y Servicios S.A, en conformidad de identificar los riesgos

psicosociales presentes en la organización, a los que sus trabajadores se
encuentran expuestos, realizará encuesta midiendo el estado de exposición al cual
están comprometidos los colaboradores.

Por lo cual yo_______________________________________________________

______________________, con cedula de identidad, R.U.N.________________,
he sido informado(a) con claridad y veracidad sobre la realización de la encuesta,
los puntos a los cuales está dirigida a evaluar, los pasos a seguir y la forma de
evaluación, para determinar la exposición a riesgos psicosociales, que realizara la
organización, por ende acepto la invitación a participar en dicho proceso, y
además notifico que actúo consecuentemente, libre y voluntariamente como
colaborador, contribuyendo a este proceso.

Firma

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada

en Departamento de Prevención de Riesgos y 1 de 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Medio Ambiente.