MANUAL DE CUENTA MEDICAS. VFINAL Agosto Rev GAC PDF

Macroproceso: Gestión Financiera
Proceso: Gestión Integral de Cuentas

MANUAL DE CUENTAS MÉDICAS Médicas
Código: MA-GRF-GCM-01
Versión: 3
MANUAL DE AUDITORÍA DE CUENTAS

MÉDICAS
Revisado: Elaborado:
Aprobado: Página 1 de
Director de Planeación Director de Auditoria Cuentas
Gerente de Cuentas Médicas 28
Estratégica Médicas
Versión: 3
ÍNDICE DE MODIFICACIONES
Numeral Fecha de
Versión Descripción
Modificado Modificación
1 N.A 31/08/2017 Versión de emisión
Ajuste al manual al instructivo de elaboración de

documentos INS-DIE.OMS.02. Se amplía información en
2 6.1 y 6.2 09/03/2018
los numerales 6.1 y 6.2, relacionados con
consideraciones generales y criterios de validación
Se realizó ajuste al manual de cuentas médicas de
código MA-GRF-GCM-01, se amplía la información
3 TODOS 01/07/2018 relacionada con consideraciones generales y criterios de
validaciones por parte de auditoría con soportes
normativos.
FUNCIONARIOS INVOLUCRADOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL DOCUMENTO
Cargo Dependencia
Gerente Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas
Directora de Auditoria Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas
Profesional Senior de Auditoría Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas
Versión: 3
Contenido
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 5
1 OBJETIVOS ...................................................................................................... 5
2 ALCANCE DEL MANUAL ..................................................................................... 5
3 MARCO NORMATIVO ......................................................................................... 5
4 GLOSARIO ....................................................................................................... 7
5 Proceso............................................................................................................ 9
6 Políticas para el procesamiento de cuentas médicas................................................... 9
MEDIO DIGITAL: Cargue de archivo plano o cargue individual una a una portal de
prestadores ............................................................................................................... 11
MEDIO FÍSICO: Puntos de atención ..................................................................... 11
PORTAL DE PRESTADORES ............................................................................. 11
DEVOLUCIONES ............................................................................................. 12
7 Glosas ........................................................................................................... 12
8 Seguimiento y comunicación de estados y resultados de cuentas médicas .................... 13
9 Solicitud de cuentas médicas fisicas IPS ................................................................ 14
10 Lista de documentos relacionados en el manual de cuentas médicas ........................... 14
11 Criterios para tener en cuenta en la auditoría de cuentas médicas modalidad evento ....... 14
Validaciones automáticas ................................................................................... 14
12 OPERATIVAS .................................................................................................. 15
Validaciones auditor .......................................................................................... 15
13 REQUISITOS DE LA FACTURACIÓN DE SERVICIOS POS Y NO POS ....................... 16
Anexo 5 de la resolución 3047 numeral.................................................................. 16
Para los servicios de primer nivel:......................................................................... 16
Para servicio de urgencias .................................................................................. 17
Para las facturas de proveedores de material de osteosíntesis .................................... 18
14 PARA LOS SERVICIOS PRESTADOS NO PBS ...................................................... 18
EXCEPCIÓN recobro régimen subsidiado – CTC ..................................................... 20
15 PARA LOS SERVICIOS PRESTADOS – SUSCEPTIBLES DE RECOBROS ATEL .......... 20
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16 FACTURACIÓN SERVICIOS POR TRANSPORTE, HOSPEDAJE Y MANUTENCIÓN ...... 20

17 SERVICIOS PRESTADOS DERIVADOS DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO- EVENTO.. 21
18 PAQUETE VIH ................................................................................................. 21
Entrega de información de facturas auditadas: ........................................................ 22
19 PACIENTES ENFERMEDADES HUÉRFANAS ........................................................ 22
Entrega de información de facturas auditadas: ........................................................ 23
20 FACTURACIÓN CONTRATOS ESPECIALES (CAPITA, PGP Y OTROS) ...................... 23
Las facturas por servicios capitados para el contributivo deben contener: ...................... 23
Las facturas por servicios contratados por PGP o monto fijo debe contener: ................... 24
Las facturas por servicios capitados para el subsidiado deben contener: ....................... 24
21 AUDITORÍA MÉDICA CAPITACIÓN Y CONTRATOS DE PGP U OTROS RELACIONADOS
CON MONTO FIJO ..................................................................................................... 24
Verificación ejecución contratos PGP u otro por modalidad monto fijo ........................... 25
22 EVENTOS CON ATENCIÓN INSEGURA EN SALUD................................................ 26
23 PROCEDIMIENTO DEL RECAUDO ...................................................................... 27
Cuotas moderadoras ......................................................................................... 27
Copagos ......................................................................................................... 27
Versión: 3
INTRODUCCIÓN
El manual de auditoría de cuentas médicas es una herramienta técnica - operativa que describe los requisitos que deben
cumplir los prestadores y proveedores que presten y facturen servicios de salud a los afiliados a Medimás EPS.
El presente manual contiene un resumen del marco normativo del SGSSS; un glosario que permitirá una adecuada
comprensión de los temas tratados; y la identificación de los requisitos exigidos de la factura de venta para los servicios
PBS y NO PBS, tanto a nivel de información, como documental, en los procesos de radicación y auditoría de cuentas
médicas.
Adicional, se dan lineamientos respecto a las notificaciones de las glosas y devoluciones realizadas en el proceso de
auditoría a las facturas radicadas, por parte de Medimás EPS, y la gestión de las glosas y devoluciones a realizar por parte
del prestador.
1 OBJETIVOS
El presente manual está dado para establecer los lineamientos, políticas y procedimientos requeridos para la gestión de
cuentas médicas, con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional, que asegure que la facturación de servicios
y bienes de salud presentados por las IPS y proveedores de la EPS estén acorde a: i) lo establecido en el marco
contractual, ii) las políticas de la EPS y iii) los requisitos previstos en la norma.
2 ALCANCE DEL MANUAL
El proceso inicia con la recepción y radicación de la cuenta médica; continúa con el procesamiento, validación y auditoría
de la factura a partir de los soportes documentales e información aportada por cada prestador, reporte de glosas y
devoluciones a los prestadores; y finaliza con el cargue de los valores aprobados para el pago.
3 MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Rige desde el 23 de diciembre
de 1993.
Ley 1122 de 2007
Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras
disposiciones. Rige desde el 09 de enero de 2007.
Resolución DIAN 14465 de 2007
Por medio de la cual se establecen las características y contenido técnico de la factura electrónica y de las notas crédito y
otros aspectos relacionados con esta modalidad de facturación y se adecúa el sistema técnico de control.
Ley 1438 de 2011
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Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Rige
desde el 19 de enero de 2011.
Ley 1751de 2015
Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Rige desde el 16 de
febrero de 2015.
Decreto 4747 de 2007
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las
entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones. Rige
desde el 07 de diciembre de 2007.
Decreto 2200 de 2005
Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones.
Resolución 3374 de 2000
Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades
administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados. Rige desde el 27 de diciembre 2000.
Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS).
Rige desde el 18 de Julio de 2002.
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismo de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las
relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en
el Decreto 4747 de 2007. Rige desde el 14 agosto de 2008.
Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones. Rige
desde el 18 de febrero de 2009.
Por la cual se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud
(RIPS). Rige desde el 25 de junio de 2015.
Circular 24 de 2015
Actualización de los lineamientos técnicos para el reporte de los RIPS y de sus herramientas técnicas. Rige desde el 09
de junio de 2015.
Circular 16 de 2015
Prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos. Rige desde el 27 de agosto de 2015.
Acuerdo 260 de 2004
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Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Rige desde el 27 de febrero de 2015.
Resolución 1885 del 2018
Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y
análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios complementarios y
se dictan otras disposiciones.
Circular 016 de 2014
Exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos por leyes especiales.
Resolución 5269 del 2017
Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos
asignados a la salud.
Circular 016 del 2018
Difusión de modificaciones y ajustes al plan de beneficios en salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC),
actualizado integralmente mediante resolución 5269 de 2017.
4 GLOSARIO
Autorización (ordenamientos): Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una
entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será
suficiente, como soporte, la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección
departamental o distrital de salud.
Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte
del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con
la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de
terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en
una planilla que el prestador disponga para el efecto.
Contrato: El contrato es un acuerdo de voluntades, verbal o escrito, manifestado en común entre dos o más personas
con capacidad (partes del contrato), que se obligan en virtud del mismo, regulando sus relaciones relativas a una
determinada finalidad o cosa, y a cuyo cumplimiento pueden compelerse de manera recíproca, si el contrato es
bilateral, o compelerse una parte a la otra, si el contrato es unilateral.
Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la
factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de
autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que
no cumple requisitos legales:
o Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 5 Soportes de Factura, servicio
electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la
devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
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Factura o documento equivalente (cuenta médica): Es el documento que representa el soporte legal de cobro de
un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o
servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando
cuenta de la transacción efectuada.
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de
salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte
del prestador de servicios de salud.
Manual de glosas, devoluciones y respuestas: El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de
Glosas, Devoluciones y Respuestas, en el que se establecerán la denominación y codificación de las causas de glosa
y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Manual Único de Glosas: Resolución 3047 de 2008).
PBS UPC: Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación.
Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir
el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un período de tiempo determinado, actúa como un
cupo para el gasto total que limita el valor y los eventos, buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control
de costos en el corto y en el largo plazo.
Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupación de una serie de actividades para lograr un evento
final, en este tipo de modalidad también se constituye también en un presupuesto, con la diferencia que se establece
un límite superior e inferior de actividades finales y un Costo Medio Estándar (CME).
Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador, para garantizar el acceso de la población
a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se utiliza en escenarios con alto volumen de servicios
y que son electivos programables, las actividades adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atención.
Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida
durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida
por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.
Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones,
insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un
evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o
medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.
Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y
los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se
encuentran habilitados.
Recobro: Solicitud presentada por una entidad recobrante ante la ADRES con el fin de obtener el pago de cuentas
por concepto de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. según
corresponda, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud u ordenados
por fallos de tutela.
Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de
servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
Servicio o tecnología en salud no incluida en el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC: Corresponde
a aquella tecnología que no se encuentra incluida o descrita en la Resolución 5269 de 2017, con sus anexos 1, 2 y 3,
que hacen parte integral del mismo acto administrativo, en la Resolución 0001 de 2016 y demás normas que la
modifiquen, adicionen, complementen o sustituyan.
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5 PROCESO
6 POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS
Generales:
a) Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento para la facturación, cargue,
recepción, radicación y seguimiento de las cuentas médicas, hasta tanto se emita una versión superior al documento
con las modificaciones o actualizaciones que se requieran.
b) Las IPS y proveedores deberán facturar de forma independiente los servicios prestados por: i) Régimen (contributivo
– subsidiado) y ii) Movilidad (ascendente- descendente), iii) Servicios POS y NO POS, autorizados por TUTELA y iv)
Modalidad de contratación.
c) El prestador deberá allegar las facturas de evento de primer nivel de manera independiente al de PYP de los otros
servicios de salud.
d) El prestador deberá allegar las facturas físicas de forma separada, de las tecnologías PBS de las tecnologías NO
PBS, teniendo en cuenta el régimen, es decir: facturas NO PBS contributivo, facturas NO PBS para recobro subsidiado
y las facturas PBS teniendo en cuenta la modalidad y el régimen.
e) Las facturas presentadas por los prestadores ante Medimás EPS y EPS-S, deben cumplir con los requisitos
establecidos en el estatuto tributario.
f) Todas las facturas de los contratos por evento deben tener autorización de servicios o Número de Atención (NA) para
las atenciones de urgencia, o pantallazo de verificación de derechos para servicios de primer nivel contratados por
evento y este dato debe estar consignado en el cuerpo de la factura de venta.
g) Cuando se requiera la colocación de material de osteosíntesis o suministros especiales, la IPS debe adjuntar
autorización remitida por Medimás EPS para el suministro directo del material de osteosíntesis y la factura tal y como
lo establecen los manuales tarifarios con excepción de aquellos suministros que Medimás EPS S.A. haya contratado
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directamente con el prestador a una tarifa diferente o los contratados directamente por Medimas EPS con los
proveedores de material de osteosíntesis o suministros especiales.
h) Toda IPS de primer nivel contratada con modalidad de evento deberá dar cumplimiento al reporte de las actividades
de PyP siguiendo los mecanismos y metodología definida por Medimás EPS en concordancia con la normatividad
vigente.
i) Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes establecidos en la Resolución
3047 del 2008 y para los servicios NO PBS, con los establecidos en la Resolución 1885 del 2018 y manual de auditoria
MIPRES.
j) Cuando la IPS realice descuentos en la factura por aceptación de glosa previa a la radicación de la factura, debe
radicar junto a la factura de venta la nota contable (nota crédito) en la cual debe identificarse el número de la factura
que afecta, el servicio y el valor del mismo.
k) La facturación de riesgos profesionales debe realizarse de forma independiente del origen común, se debe elaborar
una factura por paciente y atención recibida con el fin de facilitar la identificación del recobro y el seguimiento de la
cartera.
l) Las IPS y proveedores deberán propender por la presentación de la información de las facturas a radicar y de sus
soportes documentales por medio de archivo plano y mediante el uso de la plataforma disponible para la radicación
como método de recepción dispuesto por la EPS.
m) Los prestadores que utilicen el portal de prestadores para la presentación de facturas deben estar creados en el
sistema de información y para ello deben presentar, en todo caso, los documentos de creación de prestador (cámara
de comercio, RUT, certificado de solicitud de usuario y certificado de cuenta bancaria no mayor a 30 días).
n) Se tendrá como fecha de corte de cada periodo de radicación el día 20 de cada mes, es decir, que lo radicado a partir
del día 21 queda cargado al mes subsiguiente. Para las IPS que facturan en físico, la fecha de radicación será hasta
el día 15 del mes, en caso de que el 15 sea día no hábil el cierre se dará el día hábil inmediatamente anterior,
entiéndase como hábil de lunes a viernes, descontando festivos.
o) La información aportada por el prestador debe ser consistente, verificable y veraz.
p) Las cuentas médicas que se radiquen en papel no deben ser presentadas en papel reciclable (hojas que contengan
información diferente a la factura o a los soportes de las mismas).
q) La cuenta médica y los documentos soporte deben ser completamente legibles, sin resaltado y sin recortes físicos
que no permitan leer la información y obliguen la devolución de la cuenta.
r) Para los comprobantes de recibido del usuario, debe siempre señalarse claramente cuál es la firma del usuario. Por
ejemplo, si la firma está en la orden de servicios, esta debe tener el texto firma del usuario y número de identificación.
s) La información de los RIPS debe guardar consistencia con el valor de los detalles y la cantidad de usuarios.
t) La recepción de la factura por parte de Medimás EPS S.A. no implica la aceptación de la misma.
A continuación, se explican las directrices a tener en cuenta en cada uno de los medios de radicación establecidos:
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MEDIO DIGITAL: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual Una a Una Portal de Prestadores
a. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la estructura definida por Medimás EPS.
b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la información contenida en el archivo plano.
c. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del portal de prestadores y/o los puntos de atención
habilitados ( ver información en la siguiente ruta
https://9010974735.blob.core.windows.net/vsdeploy/index.html)
).
d. El cargue del archivo plano estará habilitado 7x24x365 días en el portal de prestadores, excepto en los tiempos de
ventanas de mantenimiento programado.
e. La presentación del archivo plano por puntos de atención está sujeto al horario de atención previsto por la EPS.
f. Los archivos planos se recibirán en los puntos de atención de la EPS para el procesamiento de las facturas.
MEDIO FÍSICO: Puntos de Atención
a. Los prestadores que presenten las cuentas médicas en los puntos de atención deben propender por el cargue previo
de las facturas por archivo plano por medio del portal de prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas
y sus soportes físicos.
b. Las IPS que presenten facturas a través de los puntos de atención deberán entregar los archivos RIPS (los RIPS
deberían cargarlos antes de entregar la factura y el sistema de IQ debería generar un certificado, esto disminuiría los
tiempos operativos de IQ y además garantizaría que las IPS carguen cumpliendo mínimo con la estructura) teniendo en
cuenta lo estipulado en la Resolución 3374 del 2000, garantizando la calidad de la información tanto en su estructura como
su contenido.
c. El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas médicas una a una; cada cuenta médica se registrará y se le
asignará un número de recepción.
d. La recepción se realizará en presencia del representante de la IPS que presenta las cuentas médicas o cuentas de
cobro.
PORTAL DE PRESTADORES
Las IPS que deseen utilizar el portal de prestadores de la EPS, deberán ingresar por la siguiente ruta:
https://9010974735.blob.core.windows.net/vsdeploy/index.html
Donde adicionalmente encontraran los siguientes instructivos:
Guía de usuario PRED plataforma de radicación digital
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DEVOLUCIONES
COMUNICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES
a. Las cuentas médicas devueltas serán notificadas por medio del portal de prestadores y al correo electrónico registrado
por la IPS, dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la Ley 1438 de 2011, Art 57, y la codificación
establecida en el Manuel Único de Glosa, Devoluciones y Respuestas de la Resolución 3047 del 2008, anexo técnico no.
6.
b. El reingreso de las cuentas médicas devueltas será realizado por el prestador por medio del portal de prestadores, el
cual permitirá comunicación directa y en línea con el equipo de auditoría de la EPS para la solución de las mismas.
La devolución debería ser únicamente por demanda de las IPS
POLÍTICAS DE DEVOLUCIÓN DE CUENTAS MÉDICAS A PRESTADORES
a. Las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas serán comunicadas a las IPS por medio del portal de prestadores y
al correo institucional registrado por el mismo, junto con la certificación por parte de la EPS; independientemente el método
de recepción utilizado para las facturas. Teniendo en cuenta las causales contempladas en la Resolución 3047del 2008,
anexo técnico no. 6.
b. El reingreso de las cuentas médicas devueltas por la EPS debe realizarse por medio del portal de prestadores para su
nuevo procesamiento y garantía de que el reingreso sea de forma ágil y eficiente. En caso de NO contar con acceso al
portal puede hacerlo a través del punto de radicación.
c. Las cuentas médicas devueltas que se reingresen por el portal de prestadores se radicarán como un nuevo trámite por
parte de la EPS para su respectivo procesamiento.
7 GLOSAS
COMUNICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS
a. Las cuentas médicas glosadas serán notificadas por medio del portal de prestadores, dando cumplimiento a los tiempos
establecidos dentro de la Ley 1438 de 2011 art 57 y la codificación establecida en el Manuel Único de Glosa, Devoluciones
y Respuestas de la Resolución 3047 del 2008, anexo técnico no. 6.
b. La sustentación de las cuentas médicas glosadas será realizada por el prestador por medio del portal de prestadores,
el cual permitirá comunicación directa y en línea con el equipo de auditoría de la EPS para la solución de las mismas.
Nota aclaratoria: Las facturas por prestación de servicios NO PBS NO serán objeto de aplicación de glosas, estas facturas
deben ser devueltas al prestador y ser aprobadas únicamente cuando cumplan en su totalidad con todos los requisitos de
la Resolución 1885 del 2018 y el Manual de Auditoría MIPRES o normatividad que la modifique o adicione, para asegurar
el recobro ante la ADRES o ENTIDAD TERRITORIAL.
Versión: 3
COMUNICACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS
a. La comunicación de glosas se realizará por medio del portal de prestadores y al correo electrónico registrado por la
IPS.
b. La codificación y causales utilizadas en la notificación de glosas son las descritas en la Resolución 3047 del 2008, en el
anexo técnico no. 6; Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas.
c. Los tiempos de notificación están basados en lo establecido en el Decreto 4747 del 2007 del Ministerio de Salud, así:
8 SEGUIMIENTO Y COMUNICACIÓN DE ESTADOS Y RESULTADOS DE CUENTAS MÉDICAS
Para el seguimiento de las cuentas médicas, las IPS deben utilizar el portal de prestadores dispuesto por la EPS, conforme
a lo contenido en el link:
https://9010974735.blob.core.windows.net/vsdeploy/index.html.
Nota: Las imágenes de las cuentas presentadas por las IPS se podrán consultar en el portal de prestadores sin importar
el método de entrega utilizado por el prestador. Las funciones del portal estarán sujetas al perfil y permisos asignados a
las IPS según método de recepción utilizado.
Versión: 3
9 SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS
Para los casos en que la IPS requiera la devolución de las cuentas médicas y sus soportes de manera física procesados;
se debe realizar la solicitud de la siguiente manera:
Enviar solicitud vía correo electrónico al área de cuentas médicas de la EPS, especificando los datos de la factura
que se requiere devolver a la IPS.
Si la factura solicitada será anulada por la IPS, se debe anexar carta de certificación de anulación de la factura.
Realizar la marcación de la misma por medio del portal de prestadores.
(Este proceso debería realizar a través del portal de prestadores para tener el control de tiempo y la trazabilidad).
10 LISTA DE DOCUMENTOS RELACIONADOS EN EL MANUAL DE CUENTAS MÉDICAS
Anexo externo no. 1 - Resolución 3047 del 2008, anexo técnico no. 5 Ministerio de Salud.
Anexo externo no. 2 - Resolución 3047 del 2008, anexo técnico no. 6. Ministerio de Salud.
Guía gestión y auditoría cohorte paquetes VIH.
Guía gestión y auditoría cohorte enfermedades huérfanas.
Guía del usuario facturación prestaciones NO PBS.
Guía de auditoría médica de contratos especiales.
11 CRITERIOS PARA TENER EN CUENTA EN LA AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS MODALIDAD EVENTO
Se deberá realizar auditoria médica, técnica y jurídica a todas las facturas radicadas por el prestador:
Validaciones automáticas
Validación derechos de usuarios: Que exista y le asista el derecho para la fecha de prestación.
Validación autorización de servicios. EXCEPCIÓN: Facturas servicios I NIVEL contrato evento, atención de
urgencias y casos especiales informados mediante correo por la Dirección de Auditoria de Cuentas Médicas. El
área de operaciones genera listados de asignación para las IPS de primer nivel contratadas por evento, estos
listados deberían cumplir la función de autorización.
Validación fecha autorización de servicios ambulatorios: La fecha de la autorización de servicios debe ser anterior
a la prestación de mismo. EXCEPCION: Casos especiales informados mediante correo por la Dirección de
Auditoria de Cuentas Médicas.
Identificación y marcación de las facturas susceptibles para recobro NO PBS: Si se identifican facturas
combinadas, es decir, con prestaciones PBS Y NO PBS se debe realizar devolución y solicitar facturar por
separado.
Identificación y marcación de las facturas susceptibles para recobro ATEL y/o sospechas medicina laboral.
Validación de contratación: Tarifas, vigencia, servicios contratados.
Versión: 3
Identificación y marcación de la facturación de contratos especiales (cápitas, PGP, monto fijo, pago en bloque),
anticipos, reembolsos y facturación paquetes especiales (paquete VIH y enfermedades huérfanas) para los
cuales la auditoria estará bajo responsabilidad de Medimás, por lo cual deberán ser direccionados a bandeja de
auditores de Medimás.
Identificación y captura del ámbito de la factura, ámbito del servicio y homologación a códigos HeOn de los
servicios facturados.
Validación de reporte de suministro para los servicios NO PBS de usuarios del régimen contributivo.
12 OPERATIVAS
Los insumos, procedimientos, suministros y medicamentos sin homologación automática deberán ser
homologados manualmente, es decir, el 100% de los servicios facturados deberán ser homologados a códigos
de la EPS.
La auditoría administrativa comprende:

o Verificación de soportes.
o Verificación de servicios y tarifas contratados.
o Verificación de autorizaciones emitidas.
o Verificación de requisitos de ley de las facturas.
Si la IPS que factura no está contratada se debe comunicar a la Dirección de Red de Medimás EPS S.A. que
dará los lineamientos para la auditoria de la(s) facturas radicadas, indicando servicios y tarifas a aplicar.
Si la IPS que factura está contratada, pero factura servicios NO contratados, se debe comunicar al área de
Contratación de Medimás EPS S.A. que dará los lineamientos para la auditoria de la(s) facturas radicadas
indicando las tarifas a aplicar.
Si la IPS que factura está contratada, los servicios facturados están contratados, sin embargo, no se encuentran
tarifas para la verificación de la liquidación, se debe comunicar al área de Parametrización de Medimás EPS S.A.
que dará los lineamientos para la auditoria de la(s) facturas radicadas indicando las tarifas a aplicar.
Si la IPS que factura está contratada, sin embargo, las autorizaciones que soportan los servicios prestados son
posfechadas, se debe comunicar al área de Contratación de Medimás EPS S.A. que dará los lineamientos para
la recepción y auditoria de la(s) cuentas médicas.
Validaciones auditor
Cumplimiento de la factura de los requisitos de ley (Estatuto Tributario, Artículo 615).

Verificación del usuario en todos los soportes de la factura y la información cargada en el aplicativo de auditoria.
Servicio facturado este autorizado.
Verificación de descuentos por copagos y cuotas moderadoras en la factura, de no verse reflejado se debe
aplicar glosa de acuerdo con lo estipulado en el anexo 6 de la Resolución 3047 del 2008.
Soportes que den cuenta de la prestación del servicio facturado.
Versión: 3
13 REQUISITOS DE LA FACTURACIÓN DE SERVICIOS POS Y NO POS
Anexo 5 de la Resolución 3047 literal B
LISTADO ESTÁNDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO
POR EVENTO:
a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos, en el caso que la factura no lo detalle.
c. Autorización, si aplica.
d. Resumen de atención o epicrisis1.
e. Resultado de exámenes de apoyo diagnóstico.
f. Comprobante de recibido del usuario (firma, nombre, cedula) o acudiente.
g. Orden y/o fórmula médica (no aplica para recobros régimen contributivo.
h. Lista de precios (se debe adjuntar a cada factura solo cuando los medicamentos e insumos no estén incluidos en el
contrato).
i. Recibo de pago de copago o cuotas moderadoras.
Para los servicios de primer nivel:
El detalle de cargos: debe venir con el código del servicio facturado, descripción del servicio facturado, cédula del usuario,
nombre de usuario, cantidad, valor unitario, valor bruto, cuota moderadora o copago, valor neto y totalizar este detalle.
Documento Nombre Cuota moderado /

Cog. Servicio Descripcion usario Usuario Cantidad Valor Bruto Copago Valor Neto
Valor Total # $ $ $
Autorizaciones: El prestador debe adjuntar el pantallazo de la verificación de derechos como soporte, donde se identifica
que el usuario pertenece a la EPS y su IPS asignada.
1
El resumen de Historia Clínica (HC) y/o epicrisis deben cumplir con los criterios de la Resolución 3374 de
2000, anexo 2.
Versión: 3
Para servicio de urgencias
Atenciones de urgencias prestadas antes del 15 de junio del 2018: El prestador puede adjuntar como anexo técnico
no. 2 el pantallazo del reporte generado por el portal de servicios de la EPS Medimás donde se identifica el código o
número de verificación.
Atenciones de urgencias prestadas a partir del 15 de junio del 2018: El prestador deberá adjuntar el pantallazo o el
Número de Autorización (NA) que genera el reporte de portal de servicios de salud junto con el anexo 2, como se muestra
en la imagen:
Versión: 3
Para las facturas de proveedores de material de osteosíntesis
Las facturas de proveedores de material de osteosíntesis deben venir acompañadas de los siguientes documentos:
• Autorización de servicios.
• Correo de la solicitud por parte de Medimás EPS solicitando al proveedor el material.
• Hoja de gastos Medimás EPS.
• Hoja de gastos de la IPS receptora del MAOS, la cual debe contener firma y registro médico de quien recibe
(aplica sello del profesional tratante).
14 PARA LOS SERVICIOS PRESTADOS NO PBS
Factura o documento equivalente (cuenta de cobro caso de reembolsos)
Nombre o identificación del afiliado al cual se suministró la tecnología en salud NO POS. - (Régimen
subsidiado: La factura debe indicar nombre y número de identificación del afiliado).
Descripción del servicio2, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnología en salud NO PBS.
Para los servicios facturados por paquete se deberá adjuntar detalle de cargos.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, certificación del proveedor el cual debe traer los
datos del prestador y número de factura al cual corresponde, el mismo debe desagregar los servicios facturados
así:
o Código del servicio.
2 Servicio facturado medicamento debe indicar el código cum.
Versión: 3
o Descripción del servicio prestado.

o Fecha de prestación del servicio.
o Tipo y número de identificación del usuario.
o Nombre del usuario.
o Cantidad facturada.
o Valor facturado de la tecnología en salud NO POS.
o Descuento cuota moderadora o copago (para subsidiado debe contener, en este campo, el valor
correspondiente a la cuota de recuperación).
o Valor neto por línea.
o Valor total del detallado el cual debe corresponder al valor total facturado.
Descuento
Descripción fecha de Tipo Numero
Nombre del Cantidad Valor cuota
Cod servicio servicio prestación identificación identificación Valor neto
usuario facturada Facturado moderadora
prestado del servicio del usuario del usuario
o copago
0
0
0
Valor Total Facturado 0 0 0
Factura por medicamentos: En caso de que la presentación del medicamento impida su fraccionamiento y,
como consecuencia, la entrega sea mayor a la autorizada deben adjuntar certificación que dé cuenta de la
situación expuesta.
Autorización de servicios para prescripción profesional de la salud (aplica únicamente para régimen
contributivo).
Autorización de servicios para prestaciones ordenadas por fallo de TUTELA (aplica para ambos regímenes).
Evidencia de entrega de acuerdo con el ámbito y teniendo en cuenta lo definido en la Resolución 1885 del 2018
y el Manual de Auditoría MIPRES.
Evidencia de entrega régimen subsidiado:
a) Tipo ambulatorio: Formato de evidencia de entrega a satisfacción diseñado por el prestador, como
constancia de recibido, con firma y documento de identidad del paciente, su representante,
responsable, acudiente o de quien recibe la tecnología NO PBS. El formato de recibido a satisfacción
NO PUEDE SER la autorización de servicios.
b) Medicamentos de suministro intravenoso (parenteral): Se debe adjuntar copia de la historia clínica
en donde repose el sticker del frasco y/o la nota de enfermería que evidencie la aplicación del
medicamento.
Versión: 3
c) Tipo hospitalario/urgencias: Epicrisis, descripción quirúrgica, oja de suministro o aplicación de

medicamentos3:
a. Suministro nutricional: Adicional a lo anterior se debe adjuntar la hoja de administración
del soporte nutricional.
b. Atención inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias.
Orden y/o fórmula médica4 (aplica únicamente para régimen subsidiado).
Recibo de pago cuotas de recuperación (aplica únicamente para régimen subsidiado).
EXCEPCIÓN recobro régimen subsidiado – CTC
La secretaria departamental de Antioquia permite recobro por servicios autorizados por comité técnico científico cuando
son medicamentos VITALES NO DISPONIBLES para la fecha de prestación del servicio, por tal motivo ÚNICAMENTE
para esta regional NO aplica devolución para cambio de facturación hacia el ente territorial y debe auditarse de acuerdo
con lo definido en el punto 1.8.3.4 del presente manual.
15 PARA LOS SERVICIOS PRESTADOS – SUSCEPTIBLES DE RECOBROS ATEL
La factura cumpla con los criterios establecidos en la Resolución 3047 del 2008.
Para los pacientes atendidos por consulta externa deberán anexar copia de la historia clínica indicando la
fecha y el motivo de la consulta. Lo anterior obedece a que, para las administradoras de riesgos
profesionales, es indispensable tener adjunto un soporte que constate la asistencia del paciente a la
consulta de control.
Todo examen de radiología, ecografía, tomografía, medicina nuclear y resonancia magnética que se realice
debe traer la respectiva lectura por el médico radiólogo.
16 FACTURACIÓN SERVICIOS POR TRANSPORTE, HOSPEDAJE Y MANUTENCIÓN
Factura de venta según estatuto tributario o documento equivalente a la factura de venta (tiquetes de
máquina registradora, tiquetes o billetes de transporte de pasajeros, incluido el tiquete o billete electrónico
y la factura electrónica).
3
La epicrisis y notas de enfermería deben cumplir con lo reglamentado en la Resolución 1995 de 1999, la
Resolución 839 del 2017 en su Artículo 5 y demás normas que la modifiquen.
4 Orden y/o fórmula médica elaborada por el médico tratante con su firma y el número del registro médico.
La fórmula médica deberá ajustarse a lo dispuesto en los Artículos 16 y 17 del Decreto número 2200 de 2005
y las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Versión: 3
Detallado de la factura o cuenta de cobro, debe describir servicio prestado, cantidad, valor unitario y valor
total, identificar por separado los servicios del usuario y los del acompañante y autorización de servicios.
Evidencia de la prestación transporte:
o Comprobante de recibido del usuario con firma, nombre y número de cedula de usuario o
acudiente, para el caso del trasporte debe venir una planilla donde se identifique el recorrido
(sitio de salida, sitio de llegada y viceversa si es el caso).
o Resumen de atención, epicrisis o historia clínica de la atención para la cual se dio el traslado.
o Para el trasporte aéreo o intermunicipal se debe soportar con el tiquete – soporte evidencia de
entrega.
Evidencia de la prestación hospedaje y manutención: documento diseñado por el hotel donde se evidencia
fecha y hora de entrada y salida, datos del usuario y/o acompañante, gastos detallados por desayuno,
almuerzo y cena con cantidades y fechas de prestación.
17 SERVICIOS PRESTADOS DERIVADOS DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO - EVENTO
La EPS será responsable de prestar los servicios derivados de accidentes de tránsito de sus usuarios cuando el tope de
la aseguradora se haya agotado (800 smmlv), los documentos que soportan la factura de la EPS son:
• Certificación de agotamiento de cobertura de la póliza o factura dirigida a la aseguradora por el monto de la

cobertura de la póliza, la cual debe detallar los servicios liquidados y estar firmada por el usuario o acudiente.
• Epicrisis, procedimientos, formulas médicas e historia clínica.
• Autorización de servicios.
• Cumplir con los requisitos de la Resolución 3047 de 2008, anexo 5.
18 PAQUETE VIH
La recepción e identificación en el sistema de información de las facturas correspondientes a los paquetes de VIH será
responsabilidad de cuentas médicas, no obstante, la auditoría de estas facturas estará a cargo de la Gerencia de
Riesgos.
Las facturas de venta deberán cumplir con el estatuto tributario y contener como mínimo:
• Descripción de los servicios prestados.

• Mes de atención.
• Cantidad de usuarios.
• Valor unitario.
• Valor total.
La factura de venta debe estar acompañada del detalle de la factura, el cual debe contener como mínimo los siguientes
datos:
• Número de factura.
• Régimen.
• Tipo de documento del usuario.
• Número de documento del usuario.
Versión: 3
• Nombre del usuario.

• Código del diagnóstico.
• Nombre IPS.
• Especialidad: Descripción paquete prestado.
• Valor del paquete por usuario.
• Autorización de servicios por usuario.
Como evidencia de entrega deberá anexar la historia clínica de la atención del mes reportado por el prestador.
Para iniciar el proceso de auditoria médica, el prestador deberá haber allegado por correo certificado5 a la gerencia de
riesgos los siguientes reportes:
• Ingresos pacientes VIH mensual.

• Instructivo de reporte cuenta de alto costo.
• Abandono de tratamiento antirretroviral.
• Fallecido mensual por prestador.
• Historias clínicas con seguimiento población en abandono.
Entrega de información de facturas auditadas:
Una vez recibida toda la documentación por parte de la IPS y radicadas las facturas, la Gerencia de Riesgo en Salud dará
inicio al proceso de auditoría de la factura del prestador a fin de determinar las facturas para pago y las glosas.
Este proceso se realizará en la plataforma dispuesta por la EPS para la auditoría de la cuenta médica donde se asignará
un perfil de auditor al gestor clínico.
Por correo electrónico, la Gerencia de Riesgo informará a la Dirección de Auditoría de Cuentas Médicas la finalización de
la auditoria de la factura. A partir de este momento, el área de cuentas médicas continuará con el proceso de auditoría
técnica de la cuenta, reporte de glosas y devoluciones e interfaces que conlleve al trámite total de la factura del prestador.
Los criterios específicos a tener en cuenta se encuentran documentados en la Guía de FGestión y Auditoria Cohorte
Paquetes VIH.
19 PACIENTES ENFERMEDADES HUÉRFANAS
La recepción e identificación en el sistema de información de las facturas correspondientes a los usuarios con
enfermedades huérfanas será responsabilidad de cuentas médicas, no obstante, la auditoría de estas facturas estará a
cargo de la Gerencia de Riesgo y la Gerencia de Recobros.
Las facturas de venta deberán cumplir con el estatuto tributario y los requisitos de la Resolución 3047 del 2008, Resolución
1885 del 2018 y los demás soportes contemplados en el presente manual.
Los criterios específicos a tener en cuenta se encuentran documentados en la Guía de Gestión y Auditoría Cohorte
Enfermedades Huérfanas.
5 Los reportes solicitados por la Gerencia de Riesgos deberán ser remitidos por los prestadores los primeros 5
días del mes.
Versión: 3
Entrega de información de facturas auditadas:
Una vez avalado el cumplimiento de los requisitos normativos de la resolución en mención, la Gerencia de Recobros y/o
la Gerencia de Red, por medio de la cohorte de enfermedades huérfanas, remitirá a cuentas médicas el listado de las
facturas que procederá radicar el prestador.
La IPS radicará las facturas por la plataforma dispuesta por Medimás para este fin, cuentas médicas procederá a asignar
estas facturas a la bandeja línea exprés de auditoría facturas enfermedades huérfanas y dará prioridad a su gestión en un
tiempo de 4 días.
Cuentas médicas aplicará las glosas que se den por diferencias tarifarias y/o validación de derechos de los usuarios.
20 FACTURACIÓN CONTRATOS ESPECIALES (CÁPITA, PGP Y OTROS)
Cumplimiento de los requisitos de ley (Estatuto Tributario, artículo 615).

Verificación del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por
capitación.
Por contratos especiales correspondientes al régimen contributivo (PGP, monto fijo y cápita) el prestador debe
realizar el descuento del 2.5% sobre el valor total facturado, el cual se asume como recaudo de cuotas
moderadoras y copagos. De no efectuarse este descuento sobre la facturación se aplica glosa por facturación,
código 120 "Recibo de pago compartido".
El descuento por cuotas moderadores y/o copago NO aplica para la modalidad PyP y usuarios de movilidad.
El auditor deberá validar los montos certificados en la liquidación remitida por la Coordinacion de Operaciones
de Medimás EPS versus lo facturado por el prestador.
La IPS debe anexar la certificación de población capitada enviada por Medimás EPS para la facturación de la
cápita del mes que respalde la factura radicada.
Cuando la certificación enviada al prestador tenga como asunto: “Notificación población movilidad subsidiado”
la factura debe estar dirigida a Medimás EPS S.A y en la descripción indicar “Movilidad subsidiado”.
El auditor deberá aplicar la glosa que se derive el acta de acuerdo de voluntades y/o evaluación de indicadores
que remite la Dirección de Prestación al área de cuentas médicas. Como soporte de la glosa se deberá digitalizar
la nota crédito remitida por el prestador y el acta en mención.
Los usuarios remitidos en certificación como re-cápita por parte de la Coordinación de Operaciones deberán
facturarse como re-cápita en factura separada a la cápita inicialmente certificada, deberá cumplir con los
requisitos expuestos en los numeral 1.8.4.1.
Según lo establecido en la norma y el contrato firmado entre las partes, cuentas médicas aplicará la glosa del
50% a la radicación de la factura y el otro 50% dependerá del resultado de la evaluación de ejecución e
indicadores y notificada por el área responsable del contrato a cuentas médicas. Este porcentaje puede variar
si en la negociación se llega a otro acuerdo según el alcance contractual.
Las facturas por servicios capitados para el contributivo deben contener:
Versión: 3
Se deberá realizar facturas independientes de acuerdo con las modalidades contratadas, es decir, una factura
por PyP, una cápita y una re-cápita.
Nombre del municipio de prestación o sede.

Tipo de capitación (ambulatoria, hospitalaria y niveles de cobertura).
Cantidad población certificada para el período facturado (cantidad usuarios).
Valor de cápita por usuario (costo usuario).
Total bruto (número de usuarios x valor de cápita).
(-) Cuotas moderadoras y/o copagos.
Total neto factura cápita.
Las facturas por servicios contratados por PGP o monto fijo debe contener:

Cantidad población suscrita en el contrato (cantidad usuarios).
Valor suscrito PGP o monto fijo por usuario (costo usuario).
Tipo de servicios contratados (ambulatoria, hospitalaria y niveles de cobertura).
Valor total contratado (número de usuarios x valor suscrito en PGP o monto fijo).
(-) Cuotas moderadoras y/o copagos.
Total factura PGP o monto fijo6.
Las facturas por servicios capitados para el subsidiado deben contener:

Cantidad población certificada para el período facturado (cantidad usuarios).
Valor de cápita por usuario (costo usuario).
Tipo de capitación (PyP) .
Valor total cápita PyP (número de usuarios x valor de cápita).
Total factura cápita.
21 AUDITORÍA MÉDICA CAPITACIÓN Y CONTRATOS DE PGP U OTROS RELACIONADOS CON MONTO FIJO
Medimás EPS realizará seguimiento y monitoreo a las IPS de primer nivel y red complementaria a través de las
metodologías establecidas para tal fin.
Uno de los elementos esenciales del seguimiento es la evaluación a través de los RIPS, por ende será exigible el
cumplimiento, no solo de la estructura sino de la calidad del registro- Por ello, cuando la IPS no presente los RIPS en tres
ocasiones consecutivas, Medimás EPS podrá detener cualquier pago de la facturación hasta tanto la IPS cumpla con el
requisito de norma.
Una de las variables importantes de seguimiento, y en especial para este tipo de contratos para IPS de primer nivel, será
la población asignada, por lo que las variaciones serán tenidas en cuenta para ajustar el monto fijo, lo que será reportado
a cuentas médicas para la glosa correspondiente.
6
La facturación de PGP y monto fijo debe realizarse por separado.
Versión: 3
De la evaluación de los RIPS para IPS capitadas, en lo que corresponde a coberturas y frecuencias, en el momento que
se identifique un comportamiento fuera del estándar, se solicitará al área de cuentas médicas aplicar una glosa para que
la IPS realice la conciliación y verificación necesaria con la Gerencia Técnica de la Vicepresidencia de salud.
Los criterios específicos a tener en cuenta se encuentran documentados en la Guía de Auditoría Médica de Contratos
Especiales.
Verificación ejecución contratos PGP u otro por modalidad monto fijo
A partir de la información suministrada en los RIPS por parte del prestador y según la modalidad del contrato, se
realiza la evaluación del contrato.
Los RIPS se reciben por periodos mensuales y estos vienen compuestos por los siguientes tipos de archivos:
- AC: Consulta
- AH: Hospitalización
- AP: Procedimientos
- AT: Otros
- AF: Factura
- AM: Medicamentos
- CT: Control
- US: Usuarios
Para todos los contratos por esta modalidad se deberá evaluar con base en los CUPS pactados o aquellos que
apliquen para el servicio.
Para eventos ambulatorios se toman los diferentes servicios registrados en los RIPS uno a uno y se realiza el
cálculo de frecuencias de uso y costo basados en la población activa del periodo en evaluación y el Costo Medio
Evento (CME) pactado en la nota técnica/anexo tarifario del contrato.
La evaluación de la ejecución contractual a partir de los RIPS deberá tener en cuenta la nota técnica establecida
con la IPS, donde se podrá determinar el comportamiento del número de eventos y costos medios eventos
proyectados para poder establecer, no solo el cumplimiento sino la necesidad del ajuste de dicha nota técnica
para la continuidad del acuerdo de voluntades.
Se descontará a la IPS si el resultado está por debajo del porcentaje acordado, que en el caso de los PGP
generalmente es el 85 %, si se encuentra la ejecución entre el 85% y el 110 % se mantendrá la nota técnica. El
estar por debajo del 85 % o superior al 110 % llevará a la definición de una nueva nota técnica.
Para la evaluación de la ejecución igualmente se verificará que la población reportada en los RIPS corresponda
a la cobertura establecida y que sea afiliada a Medimás EPS.
Para el conteo de eventos de servicios hospitalarios, se tendrá en cuenta la atención del paciente desde que
ingresa hasta su egreso, llevando el conteo al evento de mayor valor. Por ejemplo: ingresa por urgencias, requirió
dos procesos quirúrgicos, internación y UCI, así como todo lo relacionado con la atención (laboratorios,
imagenología, medicamentos, insumos); este evento se contabiliza dentro del costo medio evento de UCI.
Versión: 3
De igual manera, en la evaluación a partir de los RIPS se tendrán en cuenta las exclusiones o acuerdos frente a
la prestación de servicios.
Para establecer el contenido de un evento de atención, se tendrá en cuenta lo establecido en los manuales
tarifarios, así como lo acordado durante la negociación y lo establecido en el contrato.
Medimás EPS de manera periódica evaluará la ejecución del contrato por RIPS, acorde a lo establecido en el
relacionamiento contractual. No obstante, dará tres meses desde el inicio del contrato para que la IPS ajuste sus
procesos para la prestación y gestión de la población asignada. A partir del cuarto mes evaluará el
comportamiento y reportará al prestador.
Se notificarán a cuenta médicas los descuentos para aplicar la glosa correspondiente. Se generará un espacio
de revisión con el prestador de tal manera que se aclaren las inquietudes sobre la información entregada o los
resultados obtenidos. De no existir observaciones por parte de la IPS se ratificará la glosa siguiendo los tiempos
normativos.
Es importante que la IPS mensualmente cumpla con la entrega oportuna de la información que facilita la evaluación de los
indicadores y validar con las áreas líderes los resultados que serán reportados a la Dirección Nacional de Monitoreo y
Seguimiento para la aplicación de los porcentajes de descuento correspondiente.
Mensualmente se revisarán los resultados por parte de las áreas líderes, pero el reporte de descuentos será cada cuatro
meses, al finalizar el trimestre del periodo evaluado.
22 EVENTOS CON ATENCIÓN INSEGURA EN SALUD
Es un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
• Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de
un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante
la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son, por
definición, no intencionales.
• Fallas activas o acciones inseguras: Son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño o evento
adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud
(enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
odontólogos, etc.) por las guías del Ministerio de Salud.
Tipos de eventos con atención insegura en salud:
Fallas latentes: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros
de los procesos de apoyo (personal administrativo).
Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que, de manera no intencional, produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
• Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Versión: 3
A partir de la revisión de la historia clínica por el área médica de auditoría de cuentas médicas se identificarán los casos
con posibles fallas prevenibles de atención insegura en salud.
Medimas EPS no reconocerá el pago donde se evidencie el cobro de atenciones de salud inseguras o con fallas en la
calidad de la atención de tipo prevenibles. Los casos identificados en auditoría de cuentas médicas se informarán al área
de gerencia en calidad y auditoría médica, la cual, posterior a la auditoria de calidad a la IPS, remitirá concepto a cuentas
médicas con el fin de resolver el pago de la cuenta.
23 PROCEDIMIENTO DEL RECAUDO
Cuotas moderadoras
Las cuotas moderadoras serán canceladas directamente en la IPS y se cobrarán de acuerdo con el valor y/o porcentaje
consignado en la autorización de servicios expedida por Medimás y/o rango del afiliado evidenciado en la verificación de
derechos.
Si el monto de los servicios prestados en apoyo diagnóstico y medicamentos es inferior al valor de la cuota moderadora,
se cobrará al afiliado el valor del servicio.
Las cuotas moderadoras se aplicarán a los siguientes servicios:
Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

Consulta externa por médico especialista.
Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de
la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos.
Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
NOTA: Exenciones Circular 016 del 20147.
Copagos
Las autorizaciones de servicios tendrán diligenciado el porcentaje que se debe liquidar sobre el valor total de servicio
prestado, el valor a recaudar NO puede superar el tope máximo reglamentado en el acuerdo 260 del 2004.
La IPS realizará el cobro del copago y el mismo debe ser descontado de la factura so pena de glosa por el valor
correspondiente al copago.
Servicios sujetos al cobro de copagos:
Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control de atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
7
Circular 016 del 2014: Exención concurrente del pago de cuotas moderadores y copagos por leyes
Especiales.
Versión: 3
4. A enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias: De conformidad con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 3º del Decreto 412 de
1992 o demás disposiciones que lo complementen, adicionen o modifiquen, comprende todas las acciones realizadas a
una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de
impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad
que realiza la atención inicial de urgencias, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
NOTA: Exenciones Circular 016 del 2014

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Macroproceso: Gestión Financiera

Proceso: Gestión Integral de Cuentas

MANUAL DE AUDITORÍA DE CUENTAS

1 N.A 31/08/2017 Versión de emisión

Ajuste al manual al instructivo de elaboración de

FUNCIONARIOS INVOLUCRADOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL DOCUMENTO

Gerente Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas

Directora de Auditoria Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas

Profesional Senior de Auditoría Cuentas Médicas Gerencia de Cuentas Médicas

16 FACTURACIÓN SERVICIOS POR TRANSPORTE, HOSPEDAJE Y MANUTENCIÓN ...... 20

2 ALCANCE DEL MANUAL

Ley 100 de 1993

Ley 1122 de 2007

Resolución DIAN 14465 de 2007

Ley 1438 de 2011

Ley 1751de 2015

Decreto 4747 de 2007

Decreto 2200 de 2005

Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3374 de 2000

Resolución 951 de 2002

Resolución 3047 de 2008

Resolución 416 de 2009

Resolución 2292 de 2015

Acuerdo 260 de 2004

Resolución 1885 del 2018

Circular 016 de 2014

Resolución 5269 del 2017

Circular 016 del 2018

6 POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS

o) La información aportada por el prestador debe ser consistente, verificable y veraz.

b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la información contenida en el archivo plano.

MEDIO FÍSICO: Puntos de Atención

Donde adicionalmente encontraran los siguientes instructivos:

Guía de usuario PRED plataforma de radicación digital

COMUNICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES

La devolución debería ser únicamente por demanda de las IPS

POLÍTICAS DE DEVOLUCIÓN DE CUENTAS MÉDICAS A PRESTADORES

COMUNICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS

COMUNICACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS

8 SEGUIMIENTO Y COMUNICACIÓN DE ESTADOS Y RESULTADOS DE CUENTAS MÉDICAS

9 SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS

10 LISTA DE DOCUMENTOS RELACIONADOS EN EL MANUAL DE CUENTAS MÉDICAS

Guía gestión y auditoría cohorte paquetes VIH.

Guía gestión y auditoría cohorte enfermedades huérfanas.

Guía del usuario facturación prestaciones NO PBS.

Guía de auditoría médica de contratos especiales.

11 CRITERIOS PARA TENER EN CUENTA EN LA AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS MODALIDAD EVENTO

La auditoría administrativa comprende:

Cumplimiento de la factura de los requisitos de ley (Estatuto Tributario, Artículo 615).

13 REQUISITOS DE LA FACTURACIÓN DE SERVICIOS POS Y NO POS

Anexo 5 de la Resolución 3047 literal B

a. Factura o documento equivalente.

Para los servicios de primer nivel:

Documento Nombre Cuota moderado /

Para servicio de urgencias

Para las facturas de proveedores de material de osteosíntesis

14 PARA LOS SERVICIOS PRESTADOS NO PBS

Factura o documento equivalente (cuenta de cobro caso de reembolsos)

o Código del servicio.

2 Servicio facturado medicamento debe indicar el código cum.

o Descripción del servicio prestado.

Evidencia de entrega régimen subsidiado: