GESTIÓN DEL RIESGO EN LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

ENERO, 2018
 UNIDAD FUNCIONAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
Ley General de Salud N° 26842.
Decreto Supremo N° 013-2006, que aprueba el Reglamento de EESS y
Servicios Médicos de Apoyo
BASE LEGAL

Decreto Legislativo N° 1161, que aprueba la Ley de Organización y

funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el reglamento de
Organización y funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N° 011-2017-SA, que modifica el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el
“Documento Técnico Sistema de Gestión de Calidad en Salud”
Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el
Documento técnico: “Política Nacional de Calidad en Salud”.
Resolución Ministerial N° 896-2017/MINSA, que crea la Unidad
Funcional de Gestión de la Calidad en Salud.
Resolución Ministerial N° 945-2017/MINSA, que modifica el artículo 1
de la Resolución Ministerial N° 896-2017/MINSA, estableciendo que la
Unidad Funcional del SGCS depende del Viceministerio de
Prestaciones y Aseguramiento.
COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD

RM N° 519-2006/MINSA: Sistema de Gestión de la Calidad en Salud

 ASPECTOS GENERALES

Millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o

mueren a consecuencia de prácticas médicas o atención
insegura.

Uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibir

atención sanitaria en hospitales bien financiados y
tecnológicamente adelantados

La atención insegura genera gastos médicos y de

hospitalización, IAAS, pérdida de ingresos, discapacidad y
judicialización.
 SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Según la OMS:
“ la ausencia de riesgo o daño potencial asociado con la
atención sanitaria, que se basa en el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas con el objeto de
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en El proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias”
 CONCEPTOS IMPORTANTES
Cultura de Seguridad: patrón integrado de comportamiento individual y de la organización,
basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el
daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de
atención.

Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un
plan incorrecto .
Hacer algo erróneo : por comisión No hacer lo correcto: por omisión

Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptados

durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesión subyacente

Incidente relacionado a la seguridad del paciente: Evento o circunstancia que ha

ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Cuasi incidente: no alcanza al paciente
Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.
Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
 LÍNEA DE TIEMPO
HITOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1950 1999 2002 2004 2005

Primeros To err is Human: building OMS: 55 Asamblea Mundial Alianza Internacional para Comisión Europea y Consejo de
estudios a safer health de la salud . Aprueba WHA la seguridad del paciente Europa Declaración: " Patient
system» 55.18 que insta a los estados "Ante todo no hacer daño" security :making it happen"
a prestar atención al tema
METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROPÓSTO: Promover mejoras específicas
 LOS FALLOS DE LOS SISTEMAS
 los efectos secundarios de los
medicamentos, imposible la desaparición
total de los posibles efectos
 las reacciones adversas adversos
 la variabilidad biológica del ser
humano

 Error humano es apenas una parte

del problema de los fallos en la
seguridad del paciente, el 75% de
los efectos adversos se debía a
fallos en el sistema.
EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIÓN DE
ACCIDENTES
Fallos humanos y del sistema
Peligros

Daños
Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

GESTIÓN DE RIESGOS

 Riesgo en la salud (OMS):

probabilidad de que se
produzca un resultado
adverso.
 Riesgo para la salud
(OMS): factor que aumenta
esa probabilidad.
 GESTIÓN DE RIESGOS
Es el conjunto de acciones que aunque no garanticen la ausencia
de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de
ocurrencia dentro de costos que sean sostenibles, es una
metodología de trabajo que permite gestionar el riesgo al que
sometemos a los pacientes con las atenciones médicas, para que
éstos no se manifiesten al azar
 MODELOS DE GESTIÓN DE RIESGO

Centrados en la persona

Centrados en el sistema
 MODELO CENTRADO EN LA
PERSONA
• Los eventos adversos son responsables de los errores
profesionales determinados por: la falta de atención, la
desmotivación, olvidos, descuidos, actitudes negligentes o
imprudentes.
• En ningún caso centrará su análisis en los factores
sistémicos.
• Es un modelo punitivo y de aseguramiento, basado en las
medidas disciplinarias, la caza de culpables, amenazante, y
que imposibilita la comunicación abierta y el conocimiento
a partir de la experiencia.
 MODELO CENTRADO EN
EL SISTEMA

• Errar es humano, el error posible.

• El error es consecuencia de múltiples factores
asociados.
• El origen de los eventos adversos está en la interacción
de factores sistémicos.
• El sistema ha de dotarse de barreras que protejan a los
usuarios de la aparición de eventos adversos.
• Ante el error lo importante es analizar cómo y por qué
fallaron las defensas, no perseguir y castigar a los
culpables
 GESTIÓN DEL RIESGO: PREVENCIÓN DEL RIESGO

El primer paso en la gestión del riesgo es la prevención

de sucesos adversos en su triple vertiente:
 Disminuir el riesgo de que aparezcan eventos
adversos: Prevención primaria
 Abordarlos precozmente para minimizar daños :
Prevención secundaria
 Reducir su impacto y evitar su reaparición: Prevención
terciaria
 MODELOS DE GESTIÓN DE RIESGO
La gestión del riesgo es una secuencia
cíclica de fases que se asemejan a los
ciclos de mejora continua:
1.Análisis de situación y contexto
2.Identificación de riesgos
3.Análisis y evaluación de riesgos
4.Planificación de estrategias
5.Despliegue de actuaciones y
respuestas
6.Implementación, seguimiento y
evaluación
7.Reanálisisde la situación
 1.ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y CONTEXTO
Conocimiento de la organización y su contexto, del
servicio, actividades y usuarios.

•Las herramientas serán múltiples:

-definición estratégica basada en misión/ visión /
valores
- análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y
oportunidades de la organización o el servicio)
- comparación de buenas prácticas mediante
benchmarking
- definición de un mapa de procesos asistenciales
- establecimiento de objetivos medibles a través de
indicadores.
 2.- IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

 Requiere un análisis proactivo que

permita la identificación de riesgos
potenciales o el establecimiento de
mapas de riesgo.

 Conviene recurrir a múltiples

fuentes: expertos internos y
externos, documentos, informes,
historias clínicas, encuestas,
evaluación de protocolos,
reclamaciones, etc.
 3.- ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
• Análisis proactivo: mediante la metodología
AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos),
matrices de riesgo que valoren la
probabilidad de aparición de un evento
adverso y su impacto, evaluación de impacto
económico, análisis proactivos de barreras
del sistema.

• Análisis reactivo: Análisis de Causa Raíz,

estudio de eventos adversos mediante
diagrama de espina de pescado, evaluación
reactiva de barreras del sistema
4.- PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS
• Es necesario planificar estrategias: respuestas
acordes al contexto, priorizadas en función de su
impacto y factibilidad.

• Además se establecerán planes de contingencia,

para aquellos eventos adversos relevantes graves
o de difícil prevención que requieran respuestas
eficaces y rápidas.

• Áreas de planificación potenciales: identificación

inequívoca de pacientes a través de pulseras,
sistemas unidosis de fármacos, doble verificación
de medicación, etc.
5.- DESPLIEGUE DE ACTUACIONES YRESPUESTAS

• El éxito de las estrategias diseñadas depende

de la participación de todos los profesionales
para:
 Un clima adecuado de comunicación
 Supervisión y trabajo en equipo
 Colaboración en la habilitación de prácticas
seguras y en la notificación de eventos
adversos.

•La Organización sanitaria ha de dotar a los

profesionales de herramientas que permitan una
adecuada gestión de riesgos.
6.- IMPLEMENACIÓN, SEGUIMIENTO EVALUACIÓN

• La gestión de la seguridad del

paciente estaría integrada en el
trabajo cotidiano de los
profesionales.
• Se realizaría un seguimiento de los
riesgos a través de indicadores
incorporados a los cuadernos de
mandos y contratos de gestión.
• El servicio y la organización
aprenderían de los errores,
establecerían sistemas de análisis y
de evaluación y mejora continua.
7.- REANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
¿CÓMO GESTIONO LOS RIESGOS EN MI SERVICIO?
¿CÓMO GESTIONO LOS RIESGOS EN MI SERVICIO?
SELECCIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO DE RIESGO
La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad

Es una condición previa

MUCHAS GRACIAS!!