HOSPITAL GENERAL DR.

ENRIQUE GARCÉS – MSP

LISTA DE PROBLEMAS

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PACIENTE: CORRAL GUERRA VIRGINIA

EDAD: 80 AÑOS
HCL: 612100
FECHA DE INGRESO: 13/12/2019
FUENTE DE INFORMACION: CUIDADORA

Nº FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A FECHA DE RES

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 HOSPITAL GENERAL DR. ENRIQUE GARCÉS – MSP
NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA

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PACIENTE: MOISES ANTONIO LARA MOSQUERA CAMA: 18

EDAD: 17 AÑOS
HCL: 652946
FECHA DE INGRESO: 14/12/2019
FUENTE DE INFORMACION: PACIENTE

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Paciente masculino de 17 años de edad, nacido y residente en Quito, soltero, estudiante, secundaria 3ro de Bachillerato, diestro, religión:
no refiere, ocupación: decoración y mesero en Quintas.

ALERGIAS: NO REFIERE.

2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

CLÍNICOS:
- No refiere.

QUIRÚRGICOS:
- No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

- No refiere.

ANTECEDENTES SEXUALES:
- No refiere

CONDICION SOCIO ECONOMICA

Casa de cemento, 5 perosnas, 3 cuartos, no tienen animales, consta con todos los servicios basicos.

4.- HÁBITOS:

ALIMENTARIO: 3 veces al día, variada

MICCIONAL: 4 - 5 veces al día
DEFECATORIO: 1 vez al día
ALCOHOL: No refiere
TABACO: No refiere
DROGAS: Niega
EXPOSICIÓN A CARBURANTES DE BIOMASA: No refiere.
EXPOSICION LABORAL: No refiere.
CROTALARIAS: No
HERBOLARIAS: No
TATUAJES: No refiere
TRANSFUSIONES: Niega
PERFORACIONES No
ACTIVIDAD FÍSICA: No
VACUNAS: No
VIAJES: Agosto a finales viaje a la costa. La Troncal.
MEDICACION No refiere
SUEÑO 7 horas

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere

MEDICACION QUE TOMA

- Lo referido en la enfermedad actual.
5.- MOTIVO DE CONSULTA:
- Malestar general + Alza térmica

6.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que mientras trabajaba en una Quinta sufre picadura de insecto no especificada, posterior a lo cual presenta dolor en
mano izquierda hematoma en sitio de picadura y dolor, además de malestar general, mialgias que limitan la movilización y hace 4 días se
acompaña de alza térmica no cuantificada, de predominio matutino. Además se evidencian equimosis, en miembros superiores e
inferiores que refiere presentar dolor a la palpación y movilización, refiere presentar visión amarilla de los objetos.
Orina hematúrica desde el domingo y desde hace 3 días diarreas, liquidas con moco, en moderada cantidad.
Hace 48 horas refiere acudir a centro de salud donde prescriben paracetamol 500 miligramos via oral cada 8 horas + rehidratación oral.

7.- RAS:

SIGNOS VITALES:
TA: 107/78 FC: 89 LPM FR:20 T°: 36°C SAT:90% FIO2: 21%

Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, obedece comandos. Glasgow: 15/15
PIEL: Turgencia y elasticidad conservada.
CABEZA: Cabello de implantación adecuada para la edad y el sexo, negro, fino.
OJOS: Conjuntivas rosadas, pupilas reactivas a la luz, escleras eritematosas.
NARIZ: Fosas nasales permeables
BOCA: Mucosas orales húmedas, piezas dentales completas en buen estado. Mucosas orales no congestivas.
CUELLO: Movilidad conservada, no se palpan adenopatías, tiroides OA, pulsos carotideos presentes, adecuada amplitud, no soplos, no
ingurgitación yugular, no reflejo hepatoyugular.
TÓRAX: Simétrico, no adenopatías supraclaviculares ni axilares, expansibilidad conservada. no retracciones subcostales, no uso de
musculatura accesoria.
MAMAS: No se palpan masas, no salida de secreción por mamas, no dolor a la palpación.
PULMONES: Murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se ausculta soplos.
ABDOMEN: Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda y superficial, ruidos hidro-aéreos: presentes en numero de 14 en
flanco izquierdo.
REGIÓN GENITO- URINARIO: No valorado.
EXTREMIDADES: Miembros superiores: pulsos distales presentes, adecuada amplitud, llenado capilar a 2 segundos. Miembros inferiores:
pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2 segundos. Simétricos, no edemas, presencia de lesiones equimoticas de +- 5cm de
diámetro, dolorosas a la palpación.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
1. Escala de coma de GLASGOW: 15/15, (m: 5, v: 6, o:4),
2. Funciones mentales superiores: responde a comando verbales simples.
3. Pares craneales: I: no valorado, II:, agudeza visual: no valorado, fondo de ojo no valorado, III-IV-VI: movimientos oculares:
conservados, reflejos pupilares presentes, V: conservado, componente sensitivo y motor, VII: simetría de pliegues nasogenianos,
VIII: audición disminuida, no nistagmus, IX-X:, reflejo nauseoso presente xi: conservado, XII: movimientos de lengua conservado
4. Sistema motor: inspección: no atrofia de grupos musculares, ni espasticidad, tono conservado, fuerza: miembro superior
izquierdo 5/5 miembro superior derecha: 5/5, miembro inferior izquierdo 5/5, miembro inferior derecho 5/5 reflejos
osteotendinosos: normales.
5. Sistema sensitivo: conservado
6. Coordinación y marcha: no valorable
7. Signos meníngeos: ausentes.

ANALÍTICA:

ANÁLISIS:

IDG.-
- A descartar Dengue Hemorragico
PLAN:
- Continuar indicaciones

DIAGNOSTICO:
- A descartar Dengue Hemorragico

EDUCACIONAL: INFORMAR A LOS FAMILIARES Y PACIENTE SOBRE CONDICIÓN DE SALUD DE LA PACIENTE Y COMORBILIDADES, ASÍ COMO
TAMBIÉN COMPLICACIONES QUE SE PUDIERAN PRESENTAR.

MD. MACARENA MARTINEZ

PG. MEDICINA INTERNA
PACIENTE: PASQUEL AVILES JORGE GUSTAVO
EDAD: 72 AÑOS
HCL: 611696

INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA – 14.12.2019

A: MEDICINA INTERNA
D:
- LOS DESCRITOS
C:
- ROJO
A:
- NO REFIERE
V:
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
A:
- SEMIFOWLER
- OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS
N:
- CONTROL INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO
D:
- DIETA HIPOSODICA MAS RESTRICCION HIDRICA DE 600 MILILITROS EN 24 HORAS
I:
- DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA + CUIDADOS
M:
- FUROSEMIDA 20 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- CARVEDILOL 6.25 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
- VITAMINA K 1 AMPOLLA INTRAVENOSO CADA DIA (2)
- ESPIRONOLACTONA 25 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
- DIGOXINA 0.125 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 48 HORAS
- ENALAPRIL 5 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
- OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS

E: ---
L:
- Na, K, Cl CADA 48 HORAS
C:
- INTERNCOSULTA A CARDIOLOGIA
O: ---