Universidad Mayor de San Simón DSS/FRM Nº 01

SOLICITUD BECA COMEDOR AÑO : 2020

I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Código SISS: 201706997 CI:8027544 Exp.: COCHABAMBA Tipo Sangre: A+
Ap. Paterno: GUILLEN Ap. Materno: JORA Nombres: EDWIN
Fecha Nacimiento: 24/01/1999 Sexo: MASCULINO Estado Civil: SOLTERO (A)
Lugar Nac.: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov.: MIZQUE Mun.: Vila Vila
Dirección actual CBBA, Prov.: CARRASCO Mun.: Puerto Villarroel
Calle/Av./Parque/Pasaje: VALLE DE SACTA
Zona: Barrio: SAN SIMON
Teléfono: Celular: 63974376

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS

1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: TORIBIO CLAURE MONTAÑO Año: 2016
País: BOLIVIA Depto: COCHABAMBA Prov.: CARRASCO
Mun.: Puerto Villarroel Tipo de Colegio: FISCAL RURAL
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingresó: UNIVERSIDAD MAYOR DE Año: 2016
Facultad: CIENCIAS Y TECNOLOGÍA Carrera: LIC. ING. PETROQUIMICA
Carrera actual: PROGR. LIC. INGENIERIA PETROQUIMICA Plan estudio: 150141
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres: GUILLEN ZAPATA EMILIANO
Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha de nacimiento: 06/12/1979
Institución trabajo: AGRICULTOR Salario: 1900
Lugar Trab: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa

MADRE Apellidos y Nombres: JORA MAMANI MARTINA

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha de nacimiento: 05/06/1983
Institución trabajo: AMA DE CASA Salario: 0
Lugar Trab: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUILLEN JORA VIDAL

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 02/03/2002 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: TORIBIO CLAURE MONTAÑO Salario o Msda:
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUILLEN JORA JOCELYN

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 16/02/2005 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: TORIBIO CLAURE MONTAÑO Salario o Msda:
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa

HERMANO(A) Apellidos y Nombres: GUILLEN JORA ANAIDE

Estado Civil: SOLTERO (A) Fecha nacimiento: 14/12/2007 Ocupación: ESTUDIA
Institución trab. o est.: ESTUDIA Salario o Msda:
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 Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupación:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:

IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE

Vivienda padres: PROPIA - CONDICIONES PRECAR ¿Con quién vive?: SOLO(A)
Vivienda postulante: ALQUILADA Recibe alementación: PREPARACION CUE

1. Responsable(s) económico(s)
Apellidos y Nombres: GUILLEN ZAPATA EMILIANO Fecha nac.: 06/12/1979
Estado Civil: SOLTERO (A) Relación Familiar: PADRE
Institución trab.: A CUENTA PROPIA Otros ingresos:
Cargo que desempeña: AGRICULTOR Salario: 1900
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa
Sector Trabajo: SECTOR PRIVADO Categoría Ocupacional: TRABAJADOR CUENTA PROPIA

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 Apellidos y Nombres: JORA MAMANI MARTINA Fecha nac.: 05/06/1983
Estado Civil: SOLTERO (A) Relación Familiar: MADRE
Institución trab.: LABORES DE CASA Otros ingresos: 0
Cargo que desempeña: AMA DE CASA Salario: 0
Lugar, País:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CARRASCO Mun.: Puerto Villa
Sector Trabajo: SECTOR PRIVADO Categoría Ocupacional: TRABAJADOR CUENTA PROPIA

2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente señalar

Cargo que desempeña:
Institución trab.: Salario:
Dedicación: Sector trab.: Tiene hijo(s):

3. Egresos económicos MENSUALES del POSTULANTE

Vivienda (Bs): 200 Agua Potable (Bs): 0
Alimentación (Bs): 300 Energía eléctrica (Bs): 0
Transporte (Bs): 80 Material de estudio (Bs): 100
Teléfono (Bs): 70 Otros (Bs): 150

V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA

Tipo de beneficio: BECA COMEDOR Otro:
Universidad en la que recibió beneficio: ÚNICA ACADEMICA DESCONCENTRADA DE TRPICI
Tiempo duración, Años: Meses: 6
¿Por qué solicita una plaza en el comedor?
SOLICITO UNA PLAZA EN EL COMEDOR POR LA RAZÓN DE QUE NO ME DA MUCHO TIEMPO PARA
PREPARARME ALIMENTACIÓN EN MI VIVIENDA Y TAMBIÉN POR QUE, LA ECONOMÍA QUE ME BRINDAN
MIS PAPAS NO SON SUFICIENTES PARA MIS ALIMENTACIONES.

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre Firma Nº C.I.

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