ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA

POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO

Nro. Entrev.: ____________

1. INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD

Departamento: ………………/ Provincia: ………………../ Distrito: ………………

Localidad: …………………../ Dirección de la Vivienda: …………………………..

2. INFORMACION SOBRE LA FAMILIA

Titular y cónyuge:

Nombre Edad Sexo Sexo Ocupación

(M) (F)

A.- ¿Cuántas personas habitan en la vivienda?..........

Hijos:

Edad Sexo (M) Sexo (F)

Otros familiares:

Parentesco Edad Sexo (M) Sexo (F) Ocupación

B.- ¿Hace cuánto tiempo reside en dicho lote?................

C.- Indique el ingreso familiar mensual: ………………

3. INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO

A.- ¿Cuál es la fuente de agua?

[ ] Río / Lago [ ] Pileta pública [ ] Camión Cisterna

[ ] Acequia [ ] Manantial [ ] Pozo

[ ] Vecino [ ] Otro……………

B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento…………….. (metros)

C.- ¿Paga por usar el agua de esta fuente?: [ ] SI [ ] NO

Si su respuesta es SI, cuánto paga S/. ……………..

D.- ¿Cada cuánto tiempo compra o almacena el agua?

[ ] A diario [ ] Inter diario [ ] Semanal [ ]Otro: …………

E.- Cantidad de agua que compra o almacena: ……………………………

(Cilindro = 200 litros; Bidón tamaño regular = 30 litros; Balde= 15 litros)

F.- ¿En que almacena el agua?

[ ] Cilindro [ ] Bidón [ ] Balde

[ ] Tanque [ ] Cisterna [ ] Otro: …………………………

G.- ¿Quién acarrea el agua normalmente y cuánto se demora en hacerlo?

[ ] UN ADULTO (tiempo en minutos): …………..

[ ] UN NIÑO (tiempo en minutos): …………..

H.- ¿El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algún tratamiento?

[ ] La consume directamente [ ] La hierve [ ] Usa lejía

[ ] Usa otro desinfectante [ ] Otro………………………................................

I.- El agua que trae de esta fuente la usa para: ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

J.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es: [ ] Suficiente

[ ] Insuficiente

4. ALMACENAMIENTO DE AGUA

A.- ¿En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?

[ ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente [ ] Sucio

[ ] Tiene acceso a animales [ ] Se encuentra cerca de algún silo

B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa: [ ] SI [ ] NO

C.- ¿Con qué saca el agua del depósito que almacena?

[ ] Recipiente limpio [ ] Recipiente en contacto con polvo

[ ] Recipiente en contacto con el suelo [ ] Recipiente en contacto con animales

D.- ¿Con qué frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depósitos?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO

A.- Su vivienda está conectada a la red de alcantarillado:

[ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE

B.- Si su respuesta es SI, ¿Paga alguna cuota mensual por este servicio?_

[ ] SI [ ] NO S/. _____________
C.- Si no tienen conexión de alcantarillado, que sistema de disposición de heces fecales tiene:

[ ] Letrina [ ] Pozo ciego o Negro [ ] No tiene Ninguno

6. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA

A.- ¿Cree que el agua que consume es buena? [ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE

B.- Ha habido enfermedades en la casa? [ ] SI [ ] NO

Si su respuesta es SI, ¿Qué enfermedades?.........................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C.- ¿Con que frecuencia utiliza el agua para bañarse?

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

D.- Estaría dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?

[ ] SI [ ] NO ¿Cuánto pagaría Ud. al mes? _________S/.

E.- ¿Cómo elimina la basura en su vivienda?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F.- ¿Con que frecuencia pasa el recolector de basura?

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G.- ¿Ha recibido instrucción sanitaria? …………………………………………………………………………………

H.- ¿Tiene animales en casa? …………………………………………………………………………………………………