Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-220-A-11

E – 26-220-A-11

Mano y muñeca traumáticas

J. Delprat
M. Rongières
M. Mansat
Resumen. – Las lesiones traumáticas de la mano y de la muñeca, frecuentes y con importantes
consecuencias funcionales y económicas, plantean, desde el primer momento, problemas difíci-
les y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinserción, la noción de
equipo es fundamental, pero también es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamen-
te se encuentra raramente.
Las lesiones de la muñeca se estudian en tres grupos, según su localización. Las luxaciones y las
fracturas de la extremidad inferior del radio o del cúbito son descritas junto con su tratamien-
to inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulación radiocubital inferior y con las
del carpo. Las fracturas del escafoides tienen aquí una mención especial, por su diagnóstico y
tratamiento difíciles, así como las inestabilidades del carpo, concepto más reciente. La rehabi-
litación se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tres
consideraciones funcionales: la muñeca dolorosa, la muñeca rígida y la muñeca inestable.
Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y de
la importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o frac-
turas, y las lesiones de la columna del pulgar también son descritas junto con su tratamiento
inmediato. La rehabilitación se aborda en un capítulo aparte y describe sucesivamente el tra-
tamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y síndrome neurotrófico en concreto, así
como el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta al
tratamiento ortésico y a la ergoterapia.
Como conclusión, las lesiones de la mano y de la muñeca tienen consecuencias importantes y
son difíciles de tratar fuera de un contexto especializado que reúna en un mismo lugar equipos
multidisciplinarios especializados, que aún están demasiado poco desarrollados.
© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción movilidad activa por el otro, pero sobre Principios

El miembro anterior, que en el hombre
se convirtió en superior, ha visto multi-
plicarse y diversificarse sus funciones.
Ha ido ocupando progresivamente
todo el espacio anterior, espacio de
relación con el mundo exterior, inva-
diendo incluso, fuera del alcance de la
mirada, las zonas posteriores. La mano,
gracias a la individualización de los
dedos, se ha transformado en una
herramienta polivalente de acción y de
exploración, que tiene a su servicio a
todo el miembro. El hombro, para
situarse en el espacio; el codo, para ale-
jar y aproximar; el codo y la muñeca,
para la pronosupinación, que «coloca»
la mano en el eje de rotación, pero que
también puede proporcionarle una
movilidad de acción en este eje. La
muñeca, para la extensión-flexión, dua-
lidad idéntica, colocación por un lado y
Jean Delprat : Médecin spécialiste en médecine physique et
réadaptation, European Board of MPR, chargé de cours à la
Faculté, expert près la cour d’appel de Toulouse, 4, chemin ND
des coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France.
Michel Rongières : Maître de conférences des Universités, pra-
ticien hospitalier.
Michel Mansat : Professeur des Universités, chef de service.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre
hospitalier universitaire de Toulouse, hôpital Purpan, 31059
Toulouse cedex, France.
todo estabilidad, sin la cual la mano no
puede actuar. Todo esto (la multiplici-
dad de funciones, la libertad en el espa-
cio, la relación con el mundo exterior)
tiene un precio. La contrapartida de
esta diversidad es una gran compleji-
dad anatómica que dará lugar a una
fragilidad y a una dificultad de «repa-
ración» mayores.
— Esta libertad espacial del miembro
superior tiene un precio: una inestabili-
dad osteoarticular compensada por los
complejos musculoligamentosos, cuya
integridad y equilibrio serán fundamen-
tales.
— Consecuencia de la situación de van-
guardia sobre el mundo exterior: una
exposición al riesgo, concretamente trau-
mático (las quemaduras quedan exclui-
das).
— Otra consecuencia de la función
adquirida por la muñeca y por la mano
en la vida activa: la importancia, tanto
en el mundo profesional como en la
vida cotidiana, de las pérdidas funcio-
nales sufridas, de la invalidez secunda-
ria, de su repercusión psicológica y, por
lo tanto, la importancia de los resulta-
dos de la «reparación» quirúrgica y/o
de la rehabilitación.
del tratamiento
quirúrgico
y de la rehabilitación
PROBLEMAS COMPLEJOS
Y ESPECÍFICOS
Las lesiones traumáticas en este sector
son casi siempre complejas y asocian
heridas o pérdida de sustancia cutánea
con lesiones vasculonerviosas, tendino-
sas y/o óseas y articulares, que van a
plantear problemas que dependen de
especialidades médicas originalmente
diferentes y que conllevan indicaciones
terapéuticas a veces incompatibles, de
las que sin embargo habrá que ocupar-
se, lo cual casi siempre sucede en un
contexto de urgencia.
En estos casos, la tendencia a la rigidez
postinmovilización o postcicatricial es
particularmente importante y rápida.
La disposición anatómica lo explica:
tendones flexores que se deslizan de
formas diferentes dentro de una misma
vaina, tendones extensores entre piel y
plano óseo y ligamentos laterales que
se distienden en una posición determi-
nada, constituyen amenazas latentes y
trampas que hay que conocer bien.
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Ahora bien, esta rigidez, aunque sea
limitada, se tolera muy mal desde el
punto de vista funcional. Un dedo «en
gancho» o un índice rígido en exten-
sión pueden resultar más molestos que
una amputación.
Como siempre, el eslabón más débil es
el que condiciona la función: un índice
recuperado en cuanto a movilidad pero
desprovisto de sensibilidad es funcio-
nalmente peligroso; un pulgar móvil
pero inestable y doloroso es inutiliza-
ble. En la labor restauradora de la fun-
ción no están permitidos los fallos de
ningún tipo.
RESPUESTA: EQUIPOS
ESPECIALIZADOS, MEDIOS
A PONER EN PRÁCTICA
El tratamiento de las lesiones traumáti-
cas de la mano y de la muñeca requiere
conocimientos multidisciplinarios:
— en cirugía, con la ortopedia y tam-
bién la cirugía plástica, neurológica y
vascular; el cirujano de la mano, ya sea
de formación inicial ortopédica o, más
raramente plástica, debe cumplir esta
exigencia, aunque pueda disponer de
un equipo complementario; en la ac-
tualidad, la cirugía de la mano es una
auténtica especialidad;
— en rehabilitación: está basada en un
equipo constituido por un médico físi-
co, un kinesiterapeuta, un ergoterapeu-
ta e incluso un psicólogo y un asistente
social. Es interesante que el equipo
pueda disponer en cualquier momento
de la realización de las prótesis ortopé-
dicas, de las radiografías y de la elec-
tromiografía (EMG).
Es muy importante la unidad de lugar
para los distintos elementos del equipo.
En el marco ideal de un «centro de la
mano» es posible programar una con-
sulta coordinada con los distintos espe-
cialistas, así como realizar de inmediato
las exploraciones complementarias sim-
ples y comenzar el programa terapéuti-
co propuesto; una parte de éste se puede
realizar en otro lugar, en consulta priva-
da o en «consulta externa», incluso
mediante autorrehabilitación a domici-
lio, bajo control del equipo. Este sistema,
muy utilizado en los Estados Unidos, es
un tipo de organización pionera, que
necesita un coordinador.
■ Centro de la mano, consulta
coordinada
Es una organización «ideal» basada en
el modelo de los Hand Centers america-
nos, que asocia estructuras multidisci-
plinarias de diagnóstico y de trata-
miento, que permiten realizar en un
mismo lugar y en un mismo tiempo
una evaluación clínica y paraclínica
precisas y un tratamiento psicológico, y
establecer un programa terapéutico,
2
Mano y muñeca traumáticas
que se desarrollará directamente, en
centros asociados de calidad o incluso a
domicilio, y, por último, si es preciso,
un proyecto de reinserción.
LÍMITES
Teniendo en cuenta los artículos que
tratan de temas cercanos y con el fin de
evitar recortes y repeticiones, no se
abordarán aquí ni las lesiones traumá-
ticas de los tendones o de los nervios,
ni las mutilaciones, ni los implantes o
reimplantes, ni los microtraumatismos,
muy frecuentes en la vida profesional y
en la práctica deportiva, origen de
lesiones dolorosas musculoligamento-
sas y/o degenerativas. Por último, el
síndrome algodistrófico sólo será trata-
do en sus elementos específicos de la
mano y de la muñeca.
Muñeca traumática
GENERALIDADES
A la hora de elaborar un proyecto tera-
péutico, se presentan dos imperativos:
mantener o restablecer la movilidad, y
sobre todo conseguir una estabilidad
perfecta e indolora.
Se tratarán sucesivamente las lesiones
de la extremidad inferior del antebrazo
y las lesiones del carpo.
LESIONES DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR DE LOS HUESOS
DEL ANTEBRAZO
■ Fractura del radio y del cúbito
Generalidades
Las fracturas distales del radio, in-
dependientemente de la forma, son fre-
cuentes y se suelen asociar otras lesio-
nes regionales, concretamente radiocu-
bitales. Representan el 10 % de todas las
lesiones óseas y el 75 % de las fracturas
del antebrazo [38, 39]. A pesar de su fama
de benignidad, a menudo dejan secue-
las importantes. En 1964, Castaing [9]
refirió una tasa media de interfalángica
proximal (IFP) de un 10,2 %, relaciona-
da principalmente con la inestabilidad
de estas fracturas y con la frecuencia de
su desplazamiento secundario.
Clasificación
El hecho de proponer una clasificación
de estas fracturas tiene como objetivo
facilitar el procedimiento diagnóstico y
la elección del tratamiento más adecua-
do. Para ello es necesario formular un
determinado número de preguntas: ¿se
trata de una fractura desplazada o no?
En caso afirmativo, ¿el desplazamiento
es anterior o posterior? ¿Supraarticular
o articular?, ¿la fractura es parcial o
total (fig. 1)?
Kinesiterapia
La clasificación de Melone parece muy
práctica porque propone indicaciones
quirúrgicas precisas [32, 33].
Tratamiento inmediato
• Fracturas por compresión-extensión
La reducción debe ser efectuada rápi-
damente, bajo anestesia general (AG) o
bloqueo pléxico.
Los medios de contención siguen sien-
do motivo de discusión.
El yeso solo únicamente se puede utili-
zar en el adulto cuando la fractura no
está desplazada o cuando es estable des-
pués de reducirla a una posición neutra
o muy poco flexionada. Debe sujetar el
codo a 90 [6] y mantener la muñeca en
una flexión de 45 o 50° durante 3 sema-
nas; posteriormente quedará libre du-
rante las 2 o 3 semanas restantes.
Actualmente, en muchos países se pre-
fiere, para las fracturas no conminutas,
la técnica de Kapandji, que consiste en la
colocación de tres alambres intrafocales.
El fijador externo, colocado sobre el
radio (dos alambres) y sobre el segun-
do metacarpiano (dos alambres), deja
los dedos libres. Se mantiene durante 2
a 3 semanas pero después se sustituye
por una férula moldeada, ya que pro-
voca un índice elevado de algodistro-
fias. El fijador externo se puede asociar
con clavijas o con placa anterior.
• Fracturas por compresión-flexión
Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smith
o marginales anteriores, requieren una
osteosíntesis por placa anterior en con-
sola «T», con inmovilización breve de 2
semanas en férula varillada.
• Complicaciones
No se tratarán aquí las lesiones nervio-
sas inmediatas asociadas, que son bas-
tante poco frecuentes. La lesión de la
rama sensitiva del nervio radial es
excepcional (2 %), mientras que el sín-
drome del canal carpiano, secundario,
es bastante frecuente (10 % de las com-
plicaciones según Duparc [14]).
Las complicaciones tendinosas son
excepcionales. Suelen consistir en la
rotura del extensor propio del pulgar,
lesionado de forma directa o secunda-
riamente, durante los 2 o 3 primeros
meses después de la fractura.
Los callos viciosos plantean un proble-
ma difícil y sólo se deben tratar cuando
el trastorno funcional es importante. Se
puede actuar sobre el radio, con el fin
de reorientarlo o de alargarlo, o sobre el
cúbito mediante resección-estabiliza-
ción de la extremidad distal cubital [42],
por artrodesis de la radiocubital distal
y seudoartrosis provocada del cúbito
[21] o incluso, por osteotomía de acorta-
miento de la diáfisis.
Kinesiterapia Mano y muñeca traumáticas E – 26-220-A-11

— lesiones de 2º grado: subluxación

resultante de un traumatismo en hiper-
pronación (desplazamiento posterior
del cúbito) o en hipersupinación (des-
plazamiento anterior del cúbito);
—lesiones de 1er grado: trastorno inter-
no que, gracias a la artrografía, se ha
podido demostrar mejor, sobre todo a
nivel del ligamento triangular.

• En función de su asociación (o no) con

otras lesiones
A B C Las lesiones aisladas son relativamente
raras.
Las asociadas pueden afectar:
— al ligamento triangular, provocando
dolores espontáneos y episodios de
seudobloqueo; la resección permite
suprimir los trastornos mecánicos pero
no siempre los dolores;
— una subluxación, incluso una luxa-
ción (raramente observada sin fractura
de la estiloides) que pueden ser secun-
darias a una hiperpronación (luxación
posterior) o a una hipersupinación
G (luxación anterior); las radiografías
D E
F estándar (anteriores en pronación y en
supinación, de perfil comparativo) son
de interpretación difícil; el tratamiento
1 Clasificación de las fracturas (según [1]).
Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresión-extensión (frecuentes) : fracturas falsas no es ortopédico, con un yeso braquio-
desplazadas (aplastamiento engranado, oscilación posterior de la superficie articular del radio), frac- antebraquial en posición de reducción;
turas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresión-fle- — una asociación con una fractura de
xión: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables. la extremidad distal del radio, que
Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresión-extensión, con desplaza- modifica el pronóstico de esta última y
miento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresión-flexión, con des-
constituye un argumento suplementa-
plazamiento anterior, oscilación anterior de la epífisis y ascenso de la cabeza radial) (B).
Fracturas articulares parciales: por compresión-extensión, fractura de la estiloides radial o cuneiforme rio a favor de una reducción perfecta y
externa o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides; de una inmovilización prolongada;
por compresión-flexión, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y pre- Jottereau [19] destaca en su tesis la fre-
sentar una o varias líneas verticales en el fragmento (C). cuencia de estas lesiones: con fractura
Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo de la estiloides radial: 50 %; con inesta-
poco importante y subido hacia atrás; a veces poco desplazado, difícil de diagnosticar; fractura en «T» bilidad radiocubital inferior: 10 %; con
sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separación sagital de la fragmento radial posterointerno: 69 %.
epífisis; se describen varios tipos según la posición de la línea sagital: medial, externo o interno; frac-
tura bimarginal por compresión-flexión, de Castaing, más o menos compleja, según las líneas de fisu-
ra que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D). • En función de su antigüedad
Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de acción;
las lesiones quedan fuera de cualquier clasificación. Se pueden distinguir las lesiones anti-
guas que se traducen en dolores, dismi-
nución de la fuerza de prensión y reduc-
ción de ciertos sectores de movilidad.
Las lesiones ligamentosas asociadas del cen ser estudiadas de forma particular,
carpo, que se han visto beneficiadas ya que impiden el desarrollo normal de Tratamiento inmediato
por los aportes de la artroscopia, deben los movimientos de pronosupinación y
conocerse. Son frecuentes y su trata- repercuten sobre la articulación radio- En las fracturas de la estiloides cubital,
miento, sobre todo en caso de disyun- carpiana. cuando existe una inestabilidad des-
ción escafolunar, debe ser concomitan- pués de la reducción del radio, su fija-
te [41]. El síndrome algodistrófico, com- Clasificación ción es imperativa.
plicación frecuente pero que no se limi- Las plastias pasivas, que exponen a
• En función de su gravedad recidivas o a limitaciones de la prono-
ta a la muñeca, será tratado aparte.
La gravedad de las lesiones de la radio- supinación, o aún más las plastias acti-
■ Lesiones de la articulación cubital distal se mide en tres grados vas, con los músculos flexor o extensor
radiocubital distal (según Mansat [30]): cubital del carpo, han demostrado su
— lesiones de 3er grado: luxación radio- ineficacia a largo plazo.
Generalidades cubital inferior, desplazamiento en masa La resección de la cabeza del cúbito [10],
Asociadas en la mayoría de los casos a del conjunto radiocubital alrededor del cuyas indicaciones son cada vez meno-
lesiones del esqueleto antebraquial y a cúbito, con rotura de ligamentos o arran- res ya que se recurre cada vez más a
menudo ignoradas, las lesiones óseas o camiento de la estiloides cubital; el ten- operaciones correctoras sobre el radio y
ligamentosas que pueden afectar a la dón del extensor cubital del carpo está el cúbito, proporciona resultados satis-
articulación radiocubital inferior mere- casi siempre subluxado lateralmente; factorios en el deterioro crónico, siem-

3
E – 26-220-A-11
pre que sea limitada y que se asocie con
una reposición del extensor cubital del
carpo [42].
LESIONES POR FRACTURAS
DEL CARPO
■ Generalidades
Los huesecillos cortos del carpo, mal
vascularizados, con múltiples facetas
articulares, son de consolidación lenta y
a menudo dan lugar a seudoartrosis o a
osteonecrosis. Estas fracturas articulares
que suelen provocar una degeneración
artrósica, casi siempre están asociadas
con lesiones ligamentosas. Estas últi-
mas, a veces aisladas, pueden ser la
causa de inestabilidades del carpo. Fi-
nalmente, el carpo es un lugar de paso
estrecho y sus lesiones pueden ser el ori-
gen de un síndrome del canal carpiano.
Son fracturas del adulto joven.
■ Clasificación
La fractura del escafoides carpiano es la
más importante de estas lesiones (71 %)
[8]. Su diagnóstico, que es difícil y debe
ser precoz, ya que su desconocimiento
provoca importantes secuelas funcio-
nales y puede plantear problemas de
responsabilidad médica, está basado en
exploraciones radiográficas realizadas
de forma rigurosa y repetidas a inter-
valos de algunas semanas. Espontá-
neamente siempre evolucionan hacia la
seudoartrosis, caracterizada radiológi-
camente por geodas más o menos im-
portantes. Se distinguen las fracturas
estables o las inestables, las desplazadas
o no, y las incompletas. La situación de
la línea de fractura también permite cla-
sificar estas fracturas [37, 47].
La fractura del lunatum (semilunar) es
rara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial
(casi siempre cuerno posterior) o total,
del cuerpo, relacionada con la compre-
sión entre el hueso grande y el radio,
casi siempre poco desplazada. Puede
evolucionar hacia la necrosis isquémica
(Kienbock) o hacia la artrosis radiocar-
piana secundaria. El mediano puede
lesionarse directa o secundariamente.
Las lesiones del piramidal (hueso trique-
trum) constituyen un tercio de las lesio-
nes del carpo (31 %, Auffray 1970). Los
arrancamientos ligamentosos son los
más frecuentes, sobre todo los dorsales.
El mecanismo de hiperextensión expli-
ca la frecuente asociación con una luxa-
ción del lunatum. Las fracturas más fre-
cuentes afectan al cuerno posterior, a la
apófisis, al cuerpo y al vértice. Los sig-
nos clínicos son escasos. Si se las trata
de forma incorrecta, el 20 % da malos
resultados con rigidez y edema [16].
4
Mano y muñeca traumáticas
a
b en posición indiferente [37]. Verdan
c (1968) propuso incluir el codo en la
2 Líneas de dislocación del carpo. a. Luxación
perilunar; b. luxación transescafoperilunar; c.
luxación periescafolunar.
Las fracturas del hueso grande (capita-
tum) (1,5 %) tienen una evolución com-
parable a la de las fracturas del escafoi-
des, debido a las formas de vasculari-
zación que hacen que la cabeza pueda
quedar isquémica.
Las fracturas del trapecio (5 %) se produ-
cen por choques directos sobre la base
de la columna del pulgar. A menudo se
asocian con otras fracturas (fractura de
Benett) y a veces con dislocaciones.
Raramente son conminutas y no suelen
asociarse con arrancamientos del liga-
mento anular anterior.
El hueso ganchoso (hamatum) se lesiona
raramente (0, 7 %). La lesión de su apó-
fisis unciforme (hamulus), de sintoma-
tología pobre, a veces puede producir
una irritación del nervio cubital, siendo
frecuente en los deportes en los que se
utiliza un instrumento con mango,
como en el golf.
También es rara la lesión del pisiforme y
aún más raro el arrancamiento asocia-
do del flexor cubital del carpo.
La menos frecuente es la fractura del tra-
pezoide, que es un hallazgo radiológico.
Las luxaciones intracarpianas suelen ser
perilunares, casi siempre dorsales y
secundarias a un mecanismo de hiper-
extensión de la muñeca [31]. La interlí-
nea entre el lunatum y el hueso grande
representa casi siempre el punto de
partida de la dislocación. Desde ahí, la
línea pasa hacia dentro entre el luna-
tum y el piramidal. Hacia fuera puede
seguir tres trayectos, peri o transesca-
foideo (fig. 2).
Los desajustes del eje corresponden a
una postura viciosa permanente. Casi
siempre son secundarias a traumatis-
mos que han lesionado el sistema liga-
mentoso o modificado las relaciones
normales, por necrosis, seudoartrosis o
callo vicioso.
Kinesiterapia
■ Tratamiento inmediato
Fracturas del escafoides
El tratamiento ortopédico, bien dirigido,
es suficiente en el 90 % de los casos.
Requiere una inmovilización antebra-
quiopalmar que abarque la primera
falange del pulgar, inmovilización total
que no debe ser inferior a los 3 meses
inmovilización durante 3 semanas.
El único montaje quirúrgico válido es la
osteosíntesis por atornillado [37]. En
este caso, el yeso puede no ser impres-
cindible siempre que el enfermo sea
capaz de evitar cualquier fuerza mecá-
nica importante; sin embargo se reco-
mienda una protección durante 1 mes.
La osteosíntesis debe ser realizada
cuando la fractura está desplazada [29].
El tratamiento de la seudoartrosis consti-
tuida consiste en el autoinjerto cortico-
esponjoso si el fragmento proximal es
de buen tamaño (Matti-Russe), con el
97 % de buenos resultados según Na-
rakas (1971).
En las fracturas del polo proximal, el
atornillado retrógrado, de dorsal a pal-
mar, es el único eficaz [2, 43].
Lesiones de los otros huesos del carpo
En un esguince, la inmovilización míni-
ma es de 3 semanas y, según el tipo de
fractura, puede ser de hasta 2 o 3
meses. Cuando la fractura es articular,
como suele ser el caso, es necesaria una
reducción rigurosa, y por lo tanto qui-
rúrgica, con osteosíntesis; en este caso,
la inmovilización mínima es de 45 días.
Esta inmovilización deja libres las arti-
culaciones metacarpofalángicas (MCF),
y la del pulgar sólo se inmoviliza en
caso de fractura del trapecio.
La artrodesis parcial intracarpiana se
contempla en caso de evolución dege-
nerativa avanzada.
LESIONES LIGAMENTARIAS
DEL CARPO
■ Luxaciones
La más frecuente es la luxación perilu-
nar. Cuando la luxación es aislada, el
tratamiento inmediato puede ser orto-
pédico. Éste consiste en realizar una
tracción y supinación con contención
de yeso durante 2 meses. Si esto fraca-
sa, el tratamiento quirúrgico consiste
en una reducción fijada con clavijas
después de la reparación de los liga-
mentos y de la fijación escafolunar y
triquetrolunar con clavijas. Cuando se
asocia la fractura de escafoides, ésta
requiere una osteosíntesis después de
la reducción ortopédica o quirúrgica de
la luxación.
El tratamiento varía según las causas y
la antigüedad de la desviación. Varía
Kinesiterapia
desde la reparación ligamentosa
mediante clavijas temporales en las
lesiones recientes, hasta la plastia ten-
dinosa de resultados poco satisfacto-
rios, pasando por la artrodesis escafo-
capital. Cuando se trata una lesión car-
piana, siempre se debe considerar la
búsqueda de una posible desviación.
■ Inestabilidades del carpo
Corresponden a una postura viciosa
intermitente, que se produce durante
determinados movimientos. Esta pato-
logía, cuyo concepto es relativamente
reciente, precisa para su diagnóstico
una técnica radiográfica rigurosa: inci-
dencias de frente en las dos inclinacio-
nes y de perfil. Se distinguen las inesta-
bilidades dorsales (DISI, por dorsiflexed
intercalated segment instability) [25] en las
que el lunatum «gira» hacia atrás, el
hueso grande se flexiona y el escafoi-
des se horizontaliza, de las inestabili-
dades palmares (volarflexed intercalated
segment instability o VISI) en las que el
lunatum «gira» hacia adelante (fig. 3).
Generalmente estas inestabilidades son
postraumáticas pero también pueden
ser constitucionales; en este caso habrá
que sospechar una hiperlaxitud consti-
tucional, que suele ser mediocarpiana.
Pueden ser muy molestas cuando se
acompañan de un resalte doloroso
durante la contracción muscular; en
este caso se trata de verdaderas inesta-
bilidades, con un carpo normal en cier-
tas radiografías, que se desestabiliza en
determinadas posiciones o después de
las pruebas dinámicas [40].
■ Clasificación moderna
de las inestabilidades
del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)
La clasificación moderna de las inesta-
bilidades tiene en cuenta todos los tra-
bajos recientes de biomecánica y de
patomecánica. En ella intervienen si-
multáneamente conceptos radiológi-
cos, anatómicos y clínicos. Se sabe, no
obstante, que lo fundamental de dichas
Cuadro I. – Análisis de las inestabilidades del carpo: clasificación.
Categoría I
Cronicidad
Aguda < 1 semana, cicatrización +++
Subaguda, cicatrización: 1 a 6 semanas
Crónica, cicatrización: > 6 semanas
VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.
Mano y muñeca traumáticas
3 Inestabilidades del carpo en dorsiflexión (dor-
siflexed intercalated segment instability: DISI) o
en flexión palmar (volarflexed intercalated seg-
ment instability: VISI).
inestabilidades carpianas está repre-
sentado por la disyunción escafolunar
primitiva y aislada, o secundaria a una
luxación retrolunar y autorreducida del
carpo. También se han descrito otras
inestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma tri-
quetrolunar, las inestabilidades medio-
carpianas medias triquetroganchoso o
mediocarpianas centrales como la ines-
tabilidad lunocapital.
En esta clasificación se describe: la anti-
güedad de la lesión, el carácter perma-
nente (estático) o dinámico, la etiología,
la localización anatómica (articulación,
incluso el ligamento preciso), la direc-
ción de la inestabilidad (DISI o VISI
pero también dorsal, proximal, medial,
etc.) y, finalmente, el carácter disociativo
(inestabilidad carpiana disociativa o
CID, por rotura ligamentosa) no diso-
ciativo (inestabilidad carpiana no diso-
ciativa o CIND, por distensión sin dis-
yunción o laxitud constitucional) o a
veces combinado (inestabilidades car-
pianas combinadas o CIC, es decir CID
+ CIND y en caso de inestabilidades car-
pianas adaptativas o CIA) [1, 50].
■ Tratamiento
de las inestabilidades del carpo
Es fundamental tratar pronto las ines-
tabilidades del carpo y, concretamente,
su forma más común, la disyunción
escafolunar. En caso contrario, la evolu-
Categoría II Categoría III Categoría IV
Constancia y Causas localización anatómica
Gravedad
Estática Congénita Radiocarpiana
Dinámica Traumática Intercarpiana
Inflamatoria Mediocarpiana
Artrosis Carpometacarpiana
etc. Ligamento o hueso
específico
E – 26-220-A-11
ción hacia la artrosis radioescafoidea [7]
será inevitable.
Inestabilidades disociativas
escafolunares
En las lesiones disociativas del escafoi-
des y en las triquetrolunares, es intere-
sante realizar reinserciones ligamento-
sas transóseas, sobre todo cuando se
trata de una avulsión ósea de los liga-
mentos interóseos, como se puede ob-
servar en las lesiones escafolunares
secundarias a las luxaciones retroluna-
res del carpo. Cuando se ven precoz-
mente, antes de la 3ª semana, el mejor
tratamiento es la capsulodesis asociada
a la reinserción ligamentosa, como la
propuesta por Lincheid [26] y posterior-
mente por Lavernia [ ]. Un trabajo
reciente de Rongières et al destaca los
buenos resultados conseguidos cuando
el ligamento se repara pronto [45].
Cuando ya no se encuentra el ligamento
destruido, la lesión presenta una dis-
yunción importante aún reducible y no
existe una artrosis radiocarpiana o
mediocarpiana, todavía se puede pro-
poner una reparación conservadora e
intentar una ligamentoplastia, utilizan-
do el extensor corto radial, pasándolo
parcialmente por el túnel transóseo ade-
cuado y protegiéndolo con un enclavija-
do de las interlíneas principales y un
yeso. En una fase más tardía y sin artro-
sis, se puede proponer una artrodesis
intracarpiana tipo escafocapital [35].
En la fase de artrosis, no hay que dudar
en realizar una intervención de tipo
artrodesis capitolunar con resección del
escafoides, sin implante [7, 49].
En otras formas, cuando la lesión está
menos evolucionada y cuando concre-
tamente la cabeza del hueso grande es
de buena calidad, se podrá proponer la
resección de la primera fila del carpo.
Secuelas de las inestabilidades
triquetrolunares
Siempre se debe intentar reparar el liga-
mento, aunque sea un poco tarde, me-
diante reinserción transósea y coloca-
Categoría V Categoría VI
Dirección Tipo de inestabilidad
VISI Inestabilidad carpiana disociativa (CID)
DISI Inestabilidad carpiana no disociativa
(CIND)
Cubital Inestabilidad carpiana combinada (CIC)
Radial Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA)
Ventral
Dorsal
Proximal
Distal
Rotatoria
Combinada
5
E – 26-220-A-11
ción de clavijas. Este tratamiento es
muy satisfactorio desde el punto de
vista de los resultados, ya que se sabe
que no existe una gran movilidad a
nivel triquetrolunar ni, en general, alre-
dedor del piramidal. Cuando en una
fase más tardía, la reparación es imposi-
ble (sobre todo con artrosis incipiente),
es evidente que la artrodesis triquetro-
lunar es un éxito en la mayoría de los
casos. En esta lesión, no corresponde la
indicación de una ligamentoplastia.
Inestabilidades mediocarpianas
Las artrodesis hueso grande-ganchoso
son muy satisfactorias. Por lo que res-
pecta a la inestabilidad capitolunar
descrita por Johnson [18], su tratamiento
da buenos resultados. Esta lesión es
infrecuente y, efectivamente, el volver a
tensar el ligamento por el cierre de la V
distal parece ser una buena técnica. Se
sabe que en todos los demás casos de
inestabilidad importante a nivel de la
articulación capitolunar, el mejor trata-
miento es la artrodesis de dicha articu-
lación en buena posición [27].
Traslaciones internas del carpo
Linscheid ha propuesto reparar el liga-
mento radioescafoideo por inmoviliza-
ción transitoria radioescafoidea, con el
fin de reajustar el conjunto del carpo
bajo el radio. Sabemos que este trata-
miento es difícil de realizar y que a
menudo es necesario interrumpir la
traslación mediante una artrodesis
radiolunar, cuyos resultados son muy
satisfactorios; este tratamiento también
ha resultado eficaz en las traslaciones
internas del carpo, frecuentes en la
artritis reumatoide. En el resto de los
casos, sobre todo si la lesión es se-
cundaria a una fractura del radio distal
con evolución preartrósica, el único tra-
tamiento es la artrodesis radiolunar.
REHABILITACIÓN
DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
DE LA MUÑECA:
ESTUDIO Y GESTIÓN
■ Generalidades
Después del tratamiento inmediato e
independientemente de que se realice
de urgencia o de segunda intención, la
metodología de los autores siempre
comporta un tiempo de evaluación
lesional y diagnóstico, ya que se cono-
cen las dificultades de determinados
diagnósticos: lesión del escafoides o del
ganchoso, síndrome de Kienböck que
comienza por un simple dolor durante
el esfuerzo, asociado a un síndrome
tipo canal carpiano, o incluso subluxa-
ción de los huesos del carpo.
Esta metodología es también funcional
y global: evaluación funcional de las
posibilidades restantes, de aquellas que
6
Mano y muñeca traumáticas
pueden ser mejoradas con un trata-
miento «físico», y asimismo, evalua-
ción de las limitaciones y de la eventual
inutilidad de la intervención. Se trata
de establecer un programa, un proyec-
to terapéutico, trabajo que siempre de-
be ser multidisciplinario e incluir, ade-
más del paciente que participa activa-
mente en su porvenir, a los médicos que
intervinieron previamente, así como a
los equipos paramédicos del centro.
Todo esto supone un conocimiento per-
fecto de la biomecánica de la articula-
ción del carpo y, finalmente, una buena
comprensión de sus funciones [46, 52].
Evaluación «funcional» de la mano
La evaluación de las posibilidades res-
tantes, indisociable de la evaluación de
la pérdida de función o del daño corpo-
ral, que es su contrapartida, debe estar
aprobada, universalmente y ser utiliza-
ble de forma corriente, es decir rápida.
Las medidas no específicas de la mano,
como el índice de Bartnel, el de Katz o
la medida del índice funcional (MIF) no
son lo suficientemente precisos. Las
pruebas más utilizadas (Roullet) se
basan en una evaluación analítica cifra-
da de los grados de libertad de la ma-
no; incluye una ponderación vinculada
al valor funcional de cada dedo, de
cada segmento, de cada sector de movi-
lidad y también a la posible alteración
de la sensibilidad del segmento consi-
derado. Estas pruebas se completan
con un estudio del movimiento, y con-
cretamente, de las distintas prensiones.
Desde las primeras pruebas ADL (acti-
vity daily living) las pruebas funciona-
les, más complejas, más largas, pero
también más precisas y ricas en infor-
maciones, son numerosas. La prueba
de Xénard es un ejemplo excelente [52].
En la cadena funcional del miembro
superior, la muñeca ocupa un lugar
importante. Si bien la mano es situada
en el espacio por el conjunto de la cade-
na cinética, la muñeca es la encargada
de orientarla gracias a sus tres ejes de
libertad: extensión-flexión, inclinacio-
nes cubital y radial, pronación-supina-
ción. También garantiza la estabilidad,
fundamental para la función de la
mano. Pero además tiene una función
motora importante tanto en prono-
supinación como en flexión-extensión.
Por lo tanto no resulta extraño que,
según el estudio de Arcadio, la muñeca
ocupe un lugar preferente en la jerar-
quía articular (cuadro II) [4].
Por otra parte, es necesario conocer para
la orientación terapéutica, una jerarquía
en las funciones de la muñeca.
La estabilidad y la indolencia ocupan el
primer lugar, ya que sin ellas no es
posible considerar ninguna otra fun-
ción de la mano. La amplitud articular
y la fuerza se ubican después.
Kinesiterapia
■ Muñeca dolorosa
En la mano, el dolor es un elemento
temible y ambivalente. Además de ser
un factor de trastorno funcional impor-
tante, es también uno de los elementos
del círculo vicioso que, de la inflama-
ción a la inmovilidad y al edema, acaba
en fibrosis y en rigidez. Asimismo, es
uno de los responsables principales de
la aparición de un síndrome algodistró-
fico. No obstante, es también una señal
de alarma útil, que hay que respetar.
Varias pueden ser las causas que lo ori-
ginan y que, consecuentemente, orien-
tan la conducta terapéutica: un esguince
banal, afección ligamentaria sin lesión
irreversible que cederá tras una inmovi-
lización de 2 a 3 semanas, la condroma-
lacia postraumática que requiere un
reposo de 4 a 6 semanas, dolores de las
fracturas articulares o de las necrosis
asépticas, dolores de la inestabilidad y,
finalmente, dolores de la algodistrofia.
Los medios físicos para luchar contra el
dolor son numerosos. Tienen la ventaja
de no ser yatrogénicos y de no impedir
la asociación con otros métodos. Du-
rante el tratamiento de la mano o de la
muñeca, la noción de dolor debe estar
siempre presente, aunque sólo sea para
evitar provocarlo.
La inmovilización mediante ortesis es uno
de los medios más eficaces. Puede ser
suficiente en el caso de una reacción
inflamatoria postraumática. En el caso
de una inestabilidad dolorosa, constitu-
ye una prueba terapéutica interesante
antes de la indicación quirúrgica o un
tratamiento sintomático que permite rea-
lizar sin dolor el gesto desencadenante.
Para que la inmovilización ortésica sea
eficaz, debe ser realizada para un enfer-
mo y sobre este enfermo. La ortesis de
«confección» para cualquier mano es
tan irreal como lo sería una férula de
yeso prefabricada. Si la ortesis es pal-
mar, inmoviliza bien pero entorpece la
función por su parte distal. Cuando es
dorsal, incluye una banda que cruza la
cara palmar y es menos molesta. La
lateral y la cubital están indicadas fun-
damentalmente en las desviaciones
laterales. Habitualmente se utilizan dos
ortesis según el grado de estabilización
deseado: una es casi circular y el ele-
mento antebraquial está abierto dorsal-
mente, con un elemento circular meta-
carpiano (fig. 4); la otra también es casi
circular, abierta por la cara dorsal pero
su apoyo distal palmar es reducido,
como aconseja Xénard (fig. 5) [53].
Aunque la crioterapia está indicada en los
casos en los que la inflamación es impor-
tante, el calor es muy a menudo benefi-
cioso. Sin embargo, se trata de un calor
suave y profundo que es proporcionado
eficazmente tanto por la hidroterapia en
maniluvio como por la lodoterapia.
Los agentes eléctricos tienen varios
modos de acción. En primer lugar, por
Kinesiterapia Mano y muñeca traumáticas E – 26-220-A-11

no serán tratadas aquí. El dolor genera

Cuadro II. – Jerarquía de los movimientos de la muñeca (según [4]).
inestabilidad por inhibición refleja: mu-
ñecas «sin fuerza» de los traumatismos
Movimiento Número de Amplitud utilizada Comentarios
movimientos sobre 32 benignos. La inestabilidad ligamentosa
miembros ensayados postraumática no requiere un trata-
miento de rehabilitación sino una inter-
Pronación: 85° 6 0 a 30°
muy empleada, vención quirúrgica. La articulación
14 30 a 60° radiocubital inferior puede ser el ori-
amplitud importante
12 60 a 85° gen de esta inestabilidad (10 % de las
fracturas de la extremidad inferior del
Supinación: 90° 18 0 a 40° radio, según Mansat). La presión de la
menos empleada,
9 40 a 60° apófisis estiloides cubital, a veces pro-
amplitud a menudo reducida minente, es con frecuencia dolorosa
5 60 a 80°
(Síndrome de Soeur). El extensor cubi-
Flexión: 85° 13 no utilizan tal del carpo y todo el sistema muscular
13 0 a 30° poco empleada, nunca > 60° dorsal y palmar desempeñan un papel
importante en esta estabilización.
6 30 a 60°
Por lo que se refiere al tratamiento de
Extensión: 85° 10 0 a 30° mayoría de 40 a 50°, no > 50° rehabilitación, el fortalecimiento muscu-
22 30 a 50° lar es lógico pero a menudo es poco efi-
caz y además el «tiempo de rehabilita-
Inclinación cubital 0 0° ción» no debe ser demasiado prolonga-
13 20° siempre empleada, do. Incluye movimientos analíticos y
globales. Los primeros son contra resis-
15 30° 28 mov. entre 20 y 30°
tencia, trabajo con pesas sobre un apo-
3 40° yo antebraquial, para fortalecer los fle-
1 45° xores en flexión contra la gravedad (en
supinación) (fig. 6) o los músculos del
Inclinación radial 20 0° grupo dorsal por extensión (en prona-
12 movimientos,
5 5° ción). La flexión de los MCF permite
pero nunca amplitud máxima también utilizar los extensores de los
7 10°
dedos como extensores de la muñeca.
El fortalecimiento del grupo palmar
incluye el trabajo del palmar mayor y
menor y del flexor cubital del carpo,
este último en ligera inclinación cubi-
tal. El rodillo de prensión también es
un buen ejercicio: puede ser mural, fijo
o en trabajo bimanual sobre una «barra
enrolladora» (fig. 7). También se puede
utilizar el asa o agarrador de pronosu-
pinación. Sin embargo, lo más impor-
tante es el trabajo global de estabiliza-
ción, trabajo complejo que incluye la
mano y que se realiza en el dinamóme-
tro y, sobre todo, en ergoterapia.
La ortesis es un buen tratamiento sinto-
mático, paliativo o de prueba, en espe-
ra de una solución quirúrgica.

4 Ortesis de estabilización de la muñeca: dorsal,
palma libre, circular sobre el metacarpo.
iontoforesis permiten que un agente
químico penetre loco dolenti; es, por
ejemplo, un elemento importante del
tratamiento de las tendinitis. Apli-
cándolas transversalmente sobre la
articulación, ciertas corrientes de baja
frecuencia y de período largo tienen un
efecto antiinflamatorio. En aplicación
local y actuando sobre las fibras rápi-
das, inhibidoras, o en aplicación longi-
tudinal, modificando la conductibili-
5 Ortesis de estabilización de la muñeca: mode-
lo mínimo de Xénard [42].
dad, las corrientes de baja frecuencia
tipo diadinámico de Bernard parecen
estar aceptadas en la práctica por pro-
porcionar buenos resultados en los
dolores postraumáticos.
■ Muñeca inestable
Las causas de inestabilidad son múltiples y
a menudo están interrelacionadas. Las
inestabilidades por lesión neurológica
■ Muñeca rígida
• Prevención
La prevención consiste fundamental-
mente en reducir la inmovilización al
mínimo indispensable, así como en una
movilización prudente pero precoz.
Las contracciones isométricas, incluso
por electromioestimulación y con
inmovilización, además de su efecto
trófico muscular también pueden apor-
tar, a nivel de las estructuras tendino-
sas, un desplazamiento interesante
aunque sea mínimo (fig. 8).
• Tratamiento de la rigidez constituida
Este tratamiento está basado en yesos
progresivos moldeados en férulas palma-

7
E – 26-220-A-11
6 Trabajo de la muñeca con pesas.
7 Trabajo con la «barra enrrolladora».
8 Electromioestimulación: flexión de la muñeca.
res, en posición de corrección máxima
y renovados en cuanto la posición se
vuelve demasiado «fácil» [51], más que
en ortesis dinámicas. Sin embargo,
entre estas últimas hay que destacar la
ortesis de extensión (fig. 9) que, utiliza-
da secuencialmente (cinco a seis veces
al día), puede ser un complemento de
la férula progresiva nocturna.
El movimiento activo, repetido en
secuencias, varias veces al día, traba-
jando la extensión, la flexión y la pro-
nosupinación, empleando las técnicas
de facilitación y preferentemente en
ergoterapia para evitar la monotonía
del gesto repetitivo e introducir una
motivación lúdica o creadora (fig. 10),
es preferible al movimiento pasivo que
siempre debe ser infradoloroso.
Los ultrasonidos, de fácil aplicación
aquí, se consideran fibrolíticos.
El empleo de ortesis de estabilización
en ergoterapia, permite reducir o supri-
mir el dolor y por lo tanto, permite
8
Mano y muñeca traumáticas
9 Ortesis dinámica de
extensión de la muñeca.
10 Trabajo de la flexibilidad de la muñeca con
dardos.
desarrollar el trabajo muscular. Se com-
prueba rápidamente la relación entre
los músculos largos de la mano y los de
la muñeca. De esta forma, la recupera-
ción de la fuerza de prensión es pro-
porcional a la recuperación de la fuerza
de los músculos estabilizadores de la
muñeca. Por otra parte, Paquin y Jouin
[20] han realizado un estudio EMG que
demuestra la importancia de los
músculos largos, y concretamente, de
los extensores de los dedos, más estabi-
lizadores que los radiales, lo cual justi-
fica la elección de determinadas activi-
dades (cuadro III).
Mano traumática
GENERALIDADES
■ Prevalencia, importancia
funcional y económica
Hoy en día resulta un lugar común
hablar de la frecuencia y de la gravedad
de las lesiones a las que está expuesta la
mano, órgano complejo de relación, de
Kinesiterapia
exploración y de acción sobre el mundo
exterior, o hablar de las consecuencias
dramáticas tanto para la función (y por
lo tanto para el aspecto económico),
como para «la vivencia» y el aspecto psí-
quico de las lesiones de la mano.
■ Ensayo de jerarquización
funcional
Las funciones de la mano son múltiples:
es un auténtico órgano de los sentidos,
más digno de confianza, según Santo
Tomás, que la propia vista; además de la
percepción sensitiva, realiza una mani-
pulación exploradora en la que la gnosis
y la praxis actúan simultáneamente.
También se transforma en herramienta
para acariciar, atornillar con un dedo,
llevar en bandeja o en gancho, golpear
de plano o con el puño. Las distintas
posturas de la mano prensil, a veces
considerada de forma demasiado exclu-
siva, pueden ser clasificadas de manera
simple (cuadro IV).
Dentro de las múltiples funciones de la
mano, cada dedo, cada articulación
tiene un determinado papel más o
menos importante. El pulgar se despe-
ga de los demás dedos para jugar fren-
te a frente, ya sea en un diálogo con el
índice o con el medio, formando pinzas
variadas y variables o, segunda tenaza,
con los dedos largos en las prensiones
globales, oblicuas en las que la muñeca
aporta su juego de precisión (espada) o
transversales de fuerza en las que la
muñeca estabiliza (pico). Hay prensiones
sin pulgar: no tienen ni la precisión, ni la
fuerza, ni la «apertura» de las policidigi-
tales. Mientras el índice puede ser susti-
tuido fácilmente por el dedo medio para
una pinza fina, el meñique no puede ser
remplazado por el anular en la estabili-
zación de una prensión de fuerza que, de
hecho, precisa la participación activa de
los dos últimos dedos.
El sector funcional global de movilidad
no es el mismo para todos los dedos
(fig. 11), ni para las distintas articulacio-
nes de la cadena digital (fig. 12).
No hay que olvidar, como ha sido el
caso durante mucho tiempo, la impor-
tancia de la sensibilidad. Algunas zo-
nas sensibles son particularmente
importantes, como las yemas de los
dedos y el borde cubital de la mano.
Rougé y Delprat han insistido sobre la
importancia de estas nociones en las
tablas de evaluación de los daños (cua-
dro V) [46].
LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS
■ Esguinces y luxaciones recientes
En el esguince simple, el aparato capsu-
loligamentoso está intacto, simplemen-
te estirado, pero las lesiones microscó-
picas provocan, en un auténtico círculo
Kinesiterapia Mano y muñeca traumáticas E – 26-220-A-11

Cuadro III. – Actividades propuestas para la muñeca en ergoterapia (según [53]).

Niveles A evitar Objetivos Condiciones de ejercicio Actividades

0 dolores, suprimir la aprensión, férula de alfarería, modelado,

dolores +++ amplitudes demasiado prensiones leves estabilización trabajos finos metal,
consolidación ± importantes, prensa de prueba
edema

1 ídem estabilizar la muñeca férula, salvo tejido, carpintería:

E/F = 10°/20 sinergia flexores actividades cotidianas lima, metales,
Fuerza < 5 kg dedos y extensores mangos adaptados ajustado, torneado
dolores ++ muñeca prensiones facultativos
estáticas

2 movimientos amplitud sin suprimir férula ídem, más: alfarería:

E/F = 20°/40 luxantes resistencia, prensiones torneado
pronosupinación bilaterales, estáticas y con volante para
función + 20° x 2 después unilaterales pronosupinación
más exigentes después serrucho,
prensa manual

3 fuerza, amplitudes sin férula carpintería, metal,

función + 30° coordinación, trabajo de golpear
en todas las resistencia (plazo 10 semanas)
amplitudes torneado, estampado

E/F: extensión/flexión.

Cuadro IV. – Grandes grupos de prensión: clasificación simple.

Sin el pulgar

Interdigital Prensión de «espera» cigarrillo

Digitopalmar Prensión de rapidez huso

Digitotenar Prensión de fuerza partir dos nueces

Con el pulgar

Oposición incompleta

Pinza terminolateral Pinza de fuerza tomar una llave

Prensión global Pinza direccional, espada

oblicua con juego de la muñeca

Oposición completa

Pinza terminolateral Pinza de precisión, aguja

redonda o larga

Prensión global Pinza de fuerza, pico, maza

transversal muñeca estabilizada

vicioso, reflejos vasomotores generado-

res de dolor y de rigidez.
En el esguince grave y en la luxación, a
menudo reducida espontáneamente, el
aparato capsuloligamentoso está roto y
se traduce en una laxitud que hay que
explorar si es preciso bajo anestesia
local, con ayuda de radiografías en po-
siciones forzadas. La lesión de la placa
palmar a veces se acompaña de un pe-
queño arrancamiento óseo en la base
de la falange, que hay que buscar en
radiografías de buena calidad [44].
11 Sectores globales
de movilidad «fun- Cuando no existe laxitud, la oposición
cional» diferentes habitual («movilizar o inmovilizar»)
según los dedos. debe reducirse, para el tratamiento
Sector de movilidad inmediato, a una inmovilización míni-
funcional de los dos ma, tanto en duración como en exten-
primeros dedos. sión, en buena posición (fig. 13), con
Sector de movilidad
funcional de los dos
una movilización precoz pero siempre
últimos dedos. indolora. Teniendo en cuenta el carác-
ter subjetivo del dolor, se pueden
emplear, si es preciso, tranquilizantes;

9
E – 26-220-A-11
12 Sectores de movilidad de las distintas articu-
laciones de la cadena digital.
Cuadro V. – Influencia de la alteración de la sensibilidad sobre el valor funcional de
un dedo o de una mano en la evaluación del daño corporal (según [46] ).
Valores Prueba de
discriminación
de los dos puntos
S0 a S2 ausencia
S3 un punto percibido
S4 entre 11 y 15 mm
S4+ entre 6 y 10 mm
S5 inferior a 5 mm
los antiinflamatorios no esteroideos
parecen poco eficaces y las infiltracio-
nes locales pueden resultar peligrosas.
Cuando existe una laxitud, hay que pre-
ver una intervención, que puede ser
inmediata o diferida según los autores.
■ Fracturas de las falanges
y de los metacarpianos
Mientras que la gran mayoría de estas
fracturas requieren un tratamiento or-
topédico, algunas precisan una interven-
ción quirúrgica.
Fracturas articulares
Las fracturas articulares predisponen a
la inestabilidad y a la rigidez; la reduc-
ción quirúrgica, la reparación de las
partes blandas y la movilización precoz
gracias a una contención fuerte, tratan
de prevenir estas complicaciones.
En las fracturas inestables de la base de
las falanges, la contención ortopédica
es difícil y con frecuencia es necesario
colocar una clavija de transfixión, si el
fragmento es bastante importante, o
transarticular.
10
Mano y muñeca traumáticas Kinesiterapia
La base de la última falange recibe en su
cara dorsal la inserción terminal del ten-
dón extensor, provocando la deforma-
ción en dedo de «mazo». Su arranca-
miento suele provocar el desprendi-
miento de un fragmento óseo. El trata-
miento ortopédico está basado en la
inmovilización con férula en ligera hiper-
extensión, tipo ortesis de Stack (fig. 14) o
en «teja» durante 40 días. La ortesis no
debe producir isquemia en la base de la
uña. Cuando el fragmento es conside-
rable, es preferible fijarlo por sutura o
clavija. Los arrancamientos del tendón
flexor, más raros, requieren un trata-
miento quirúrgico.
El arrancamiento en la cara dorsal de la
segunda falange del tendón medio del 13 Los ligamentos laterales de la articulación
extensor, asociado con una luxación metacarpofalángica (MCF) están en tensión
anterior de los tendones extensores late- durante la flexión y se distienden durante la
extensión, por dos razones: su inserción proxi-
rales, puede producir una deformación mal está por encima del eje de rotación, lo que
denominada «en ojal». Cuando se logra implica un «alargamiento» en flexión; la mayor
reducir el fragmento óseo mediante anchura de la cabeza del metacarpiano por su
extensión de la IFP y flexión de la inter- parte palmar tiene la función de un bastón
durante la flexión que tensa los ligamentos.
Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCF
en extensión, sino siempre en flexión de más de
45°.
Prueba de los Coeficiente reductor
filamentos del valor funcional
de Semmes-Weistein del segmento
filamento rojo sombreado 0
filamento rojo 1/4
filamento violeta 1/2
filamento azul 3/4
filamento verde 1
falángica distal (IFD), el tratamiento or-
topédico es suficiente (fig. 15); de lo con-
trario, es necesario fijar el fragmento.
Las fracturas anteriores de la base de la
segunda falange se asocian a menudo
con una subluxación dorsal; el frag-
mento palmar permanece en su sitio.
La reducción lograda mediante trac-
ción se mantiene con una clavija, pero
cuando el fibrocartílago de la placa pal-
mar está arrancado, es necesario explo-
rar la articulación y reparar las lesiones
capsuloligamentosas.
En las fracturas de los cóndilos de la prime-
ra y segunda falange, sin duda es conve-
niente reducir el fragmento condíleo,
con clavija transcutánea para las unicon-
díleas después de reducción por trac-
ción, o con dos alambres después de
reducción a cielo abierto para las bicon- 14 Dedo en «martillo» y ortesis de Stack, su
díleas. tratamiento ortopédico.
Las fracturas de las cabezas metacarpianas,
a menudo engranadas y raramente qui-
rúrgicas, deben ser movilizadas pre-
cozmente. En las articulaciones, las
fracturas conminutas conducen inexo- pianos a menudo presentan desplaza-
rablemente a la anquilosis. mientos importantes que hay que redu-
Las fracturas de las bases de los metacar- cir antes de fijar con clavija.
Kinesiterapia
15 «Ojal» traumático y ortesis de Capener.
Fracturas diafisarias
Las fracturas diafisarias a menudo sólo
requieren un tratamiento ortopédico.
A nivel de las falanges distales, casi siem-
pre existen lesiones en las partes blan-
das. No hay que descuidar la repara-
ción lo más esmerada posible de la uña.
El hematoma subungueal, doloroso,
puede ser evacuado por perforación de
la uña con un bisturí o con un «clips»
calentado al fuego (lo que equivale a
abrir el foco de fractura).
A nivel de las falanges medias y proxima-
les inestables, la osteosíntesis se realiza
con clavijas de Kirschner, casi siempre
percutáneas.
A nivel de los metacarpianos, el trata-
miento es casi siempre ortopédico. Sin
embargo, ciertas fracturas inestables,
concretamente las del quinto, móvil,
requieren una estabilización quirúrgi-
ca. Ocurre lo mismo en las fracturas de
cuello en las que la cabeza bascula
hacia adelante, provocando un dese-
quilibrio muscular y rigideces en exten-
sión de la MCF.
LESIONES DE LA COLUMNA
DEL PULGAR
■ Esguinces y luxaciones
Las particulares relaciones entre el
músculo aductor, su extensión aponeu-
rótica y el ligamento lateral interno ex-
plican la gravedad de los esguinces de la
primera MCF. Cuando este ligamento se
mantiene desplazado después de la
rotura, la reparación ortopédica resulta
imposible (fig. 16). El diagnóstico es clí-
nico: búsqueda de una laxitud anormal,
tratamiento quirúrgico.
El mecanismo de hiperextensión pone
en tensión tanto el ligamento anterior
como los músculos aductor y flexor
corto.
Los sesamoides se lesionan a menudo;
su reparación y la de los músculos
(concretamente el flexor corto) son ne-
cesarias.
■ Fracturas
En las fracturas, volvemos a encontrar
lo que ya se ha dicho para los dedos lar-
gos, pero con algunas particularidades.
Mano y muñeca traumáticas
16 En el esguince de la metacarpofalángica del
pulgar, cuando el ligamento lateral interno está
roto, su fragmento proximal se separa de las
fibras del aductor que lo recubren, haciendo
imposible cualquier reparación ortopédica.
Las fracturas-luxaciones de la base del pri-
mer metacarpiano, descritas por Bennett,
tienen un pronóstico grave. Para su
reducción es necesaria la tracción en
abducción, asociada a una presión sobre
la base del metacarpiano. El yeso es
insuficiente para garantizar la conten-
ción. Möberg insiste en la importancia
del arrancamiento ligamentoso y ha
desarrollado una de las técnicas de
reducción abierta. Iselin se ha dedicado a
conservar la abertura de la primera co-
misura mediante dos clavijas (fig. 17).
Las fracturas extraarticulares pueden
tratarse con un enclavijamiento retrógra-
do, descrito por Kapandji [21].
Los metacarpianos primero y quinto son
móviles y las fracturas de sus diáfisis
son inestables.
REHABILITACIÓN
DE LAS LESIONES
POSTRAUMÁTICAS DE LA MANO
■ Generalidades
Además de los problemas provocados
por las lesiones de los nervios, después
de una lesión traumática el mayor ries-
go para la función de la mano está rela-
cionado con la rigidez. Ésta no se pro-
duce por la pérdida de una supuesta
«elasticidad» sino por la formación de
adherencias, de puentes fibrosos, rever-
sibles al principio [34], entre los planos
de deslizamiento, tanto periarticulares
como peritendinosos, incluso entre la
piel y el plano profundo. Dejando apar-
te las rigideces secundarias a una alte-
ración de las superficies articulares o
de las estructuras óseas, se citarán los
siguientes elementos de la génesis de la
rigidez: la inmovilización, el edema, la
inflamación y el dolor que provocan un
círculo vicioso que termina en la rigi-
dez. La algodistrofia actúa acelerando
dramáticamente este proceso a través
de circuitos reflejos.
E – 26-220-A-11
17 Tratamiento con dos
clavijas de una fractura de
Bennett.
■ Prevención
Parece lógico que, con un fin preventi-
vo, se trate de reducir estos factores de
rigidez.
¿Movilizar o inmovilizar?
Esta es la primera pregunta que hay
que plantearse ante una lesión traumá-
tica reciente de la mano. Movilizar con
el riesgo de desencadenar un dolor y
una inflamación o de crear un síndro-
me algodistrófico; inmovilizar con el
riesgo, en un contexto inflamatorio, de
favorecer la rigidez. Lo más razonable
es buscar una inmovilización lo más
reducida posible en el tiempo y en el
espacio, pero también en una posición
correcta, como ya se ha visto. Cuando
es posible, esta inmovilización se inte-
rrumpe con una serie de movilizacio-
nes controladas prudentes. La posición
llamada de función no es una posición
de inmovilización, sino una posición
de protección ante una rigidez inevita-
ble o un fin en la búsqueda de la recu-
peración funcional. La inmovilización
también puede tener como objetivo
favorecer la cicatrización de una lesión.
En este caso la ortesis moldeada sobre
el herido es insustituible (fig. 18).
Drenaje postural
y vendaje compresivo
El efecto preventivo del drenaje postu-
ral o del vendaje compresivo sobre el
edema puede complementarse con
masajes, con vendas o con el guante
compresivo concebido para los quema-
dos. Los masajes en el agua con chorros
a presión y los baños alternos calientes
y fríos resultan útiles. En la farmaco-
pea, los factores de difusión parecen de
poco interés; determinados antiinfla-
matorios resultan quizás más útiles. El
edema o la amenaza de edema contra-
11
E – 26-220-A-11
18 Ortesis de contención para esguince de la
interfalángica proximal. Modelo en tejido con
silicona con varilla dorsal, flexible, para depor-
tistas que quieran seguir con el entrenamiento.
indican las aplicaciones de calor que no
deben ser ni importantes, ni prolonga-
das y, sobre todo, nunca irradiantes
(infrarrojos).
Dolor
El dolor es simultáneamente el agente
de fibrosis más temible, puesto que pro-
voca la reactivación de fenómenos infla-
matorios, incluso algodistróficos, y una
de las mejores señales de alarma. Por
este motivo es que debe ser respetado.
El mejor tratamiento del dolor consiste
en no provocarlo; todavía hoy es útil
repetirlo. No obstante existen casos en
los que el umbral doloroso es anormal-
mente bajo a nivel de determinadas
estructuras, y en los que habrá que
investigar cuidadosamente la etiología.
La vascularización parece tener un papel
importante en el descenso del umbral
doloroso; eso explica la conveniencia de
un calentamiento suave y progresivo
por baño caliente, o incluso parafina, en
la medida en que el síndrome inflamato-
rio esté lo suficientemente limitado
como para no temer su reactivación.
Los masajes con presión añaden a la
acción de flexibilización y drenaje de
los tejidos, el efecto reconfortante y se-
dante del contacto manual.
Ante una hiperestesia cutánea caracte-
rizada, el procedimiento llamado de
desensibilización está bien codificado.
Está descrito detalladamente en el
artículo sobre las técnicas de rehabilita-
ción de la sensibilidad. Recuérdese que
comprende roces con presiones progre-
sivas, con estructuras cada vez menos
blandas, como algodón, paño, fieltro,
tela de saco o incluso «baños» en cubos
con bolas de algodón, canicas de
poliestireno, trigo, avena, maíz, y la
búsqueda y el reconocimiento de
pequeños objetos inmersos en estos
cubos. La arena fluidificada, proyecta-
da por aire caliente, no se ha generali-
zado en todos los países. También
puede recurrirse a los analgésicos, las
anestesias locales percutáneas y la elec-
troterapia de baja frecuencia.
12
Mano y muñeca traumáticas
Prevención del síndrome
algodistrófico
La prevención del síndrome algodistró-
fico es indispensable. Nunca se insisti-
rá lo bastante sobre el peligro de una
rehabilitación dolorosa, aunque ésta
sea aceptada o deseada por un enfermo
motivado. «Los tejidos no conocen el
entusiasmo, sino el estrés», afirma
Mansat [30]. Teniendo en cuenta la
importancia del factor psicológico, se
prestará una gran atención al «trata-
miento» del terapeuta, a la suavidad de
su trato, a la del contacto y a la de la
movilización, y también al entorno,
que debe ser «positivo»; en este terre-
no, el trabajo en grupo, en la «sala de
las manos» es capital, mal que les pese
a los que pretenden reglamentar el
tiempo de tratamiento y el número de
enfermos tratados a la vez.
La ergoterapia, que aporta su motiva-
ción, debe o deberá tener siempre su
lugar. Las evaluaciones regulares tras-
ladadas a las curvas de amplitud, cons-
tituyen un elemento que proporciona
confianza y que sirve para objetivar los
resultados (fig. 19).
Los autores prefieren esta terapia psi-
cológica activa del herido, en un entor-
no de rehabilitación, a la de los tran-
quilizantes, que sólo se utilizan en ra-
ras ocasiones. Parecen muy útiles los
baños alternados en una cubeta con
agua a la que se la ha añadido polivi-
dona yodada si la piel no está en bue-
nas condiciones. En cuanto un signo
clínico hace temer una evolución hacia
esta complicación, se iniciará un trata-
miento con tirocalcitonina.
■ Tratamiento de la rigidez
constituida
Acción y límites de la rehabilitación
Los trabajos de Madden [28] han demos-
trado que el tejido cicatricial, elemento
fundamental en la formación de rigide-
ces, es modelable y mecanizable durante
meses y que el mejor medio para modi-
ficar su estructura es someterlo a una
tensión constante y débil. Esta acción
primera se lleva a cabo colocando una
ortesis y realizando maniobras previas y
simultáneas con el fin de facilitar la flexi-
bilidad; una vez retirada la ortesis, se
realizarán ejercicios activos gestuales.
A veces, ante un dedo en «gancho» o
un índice «acusador», resulta difícil
saber si la rigidez es reducible o invete-
rada. Para tomar una determinación, es
necesaria la colaboración del enfermo,
del cirujano y del terapeuta. Lo mismo
ocurre en el transcurso del tratamiento,
a la hora de decidir si se sigue o se inte-
rrumpe la rehabilitación. En este mo-
mento, las curvas de seguimiento de la
amplitud son de gran utilidad y, a
menudo, determinantes.
Kinesiterapia
Resultados articulares
evolutivos
90
Ort. dinámica
de flexión
45
Ort.
dinámica
0 de extensión
j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2 m3 m4
Fechas
19 Curva de seguimiento de un tratamiento de
rigidez en una interfalángica proximal.
Técnicas
• Ortesis y movimiento activo gestual de
tipo ergoterápico
Estas dos técnicas son fundamentales e
indispensables.
La ortesis es un tratamiento en sí mismo
y debe tener una indicación determina-
da. Puede estar contraindicada, incluso
ser yatrogénica. Tanto la posología
como la duración del tratamiento y su
ritmo deben estar bien especificados.
Cuando su función es aumentar pro-
gresivamente una amplitud articular, la
ortesis puede ser de dos tipos distintos.
La primera consiste en una férula mol-
deada en posición máxima que se lleva
durante varias horas, durante la noche
por ejemplo, o a veces de forma perma-
nente y que se modifica cuando resulta
demasiado fácil de llevar, cosa que
suele ocurrir cada 2 o 4 días. Es la téc-
nica descrita hace 30 años por Wynn-
Parry [51], conocida como la de los yesos
progresivos y utilizada por Bell [5] en
las interfalángicas, en molde circular
abierto (fig. 20). La segunda emplea un
elemento deformable, «motor», de la
ortesis llamada por lo tanto «dinámica»
y cuya elasticidad ejerce una tensión
continua sobre las estructuras anatómi-
cas. La ortesis también es un objeto y,
como tal, debe obedecer a leyes físicas
como la de la fuerza resultante o el
efecto del par de fuerzas. Finalmente,
en tanto que interfaz, debe tener en
cuenta los límites de tolerancia de las
estructuras anatómicas: presión cutá-
nea admisible y presión a nivel de los
tejidos profundos [12]. La ortesis debe
responder a criterios concretos, tanto
en su concepción como en su realiza-
ción. La dirección de la fuerza ejercida
sobre los tejidos debe estar perfecta-
mente definida, lo que a veces exige la
presencia de outtriggers (fig. 21A) o de
elementos correctores (fig. 21B) en sus
componentes eventuales, que pueden
generar deslizamientos de la ortesis o
presiones anormales a nivel de las
superficies articulares; también debe
estar definida en intensidad, medida
con el dinamómetro. El objetivo del tra-
Kinesiterapia
tamiento ortopédico no es romper los
tejidos sino inducir el modelado del
colágeno; para ello es suficiente una
pequeña tensión del orden de 1,5 a 2 N,
mantenida durante períodos de 15 a 30
minutos cinco o seis veces al día, o más
pequeña todavía durante la noche.
Brand afirma «en realidad no existe esti-
ramiento; el límite de elasticidad se
alcanza rápidamente y más allá sólo se
logran roturas parciales, generadoras de
inflamación y, secundariamente, un
agravamiento de la fibrosis». Los autores
Mano y muñeca traumáticas
20 Yeso de Bell para el
tratamiento de las rigide-
ces inveteradas. Estos ye-
sos se renuevan a medida
que los progresos lo permi-
ten.
21 La necesidad de orien-
tar correctamente el vector
de tensión perpendicular-
mente a la estructura ósea
afectada a veces hace nece-
sario el uso de outtrigger
(A), que desvía la fijación
de la tracción, o el uso de
una polea correctora (B)
24 «Tabla oblicua» que
permite al herido fijar
sus articulaciones meta-
carpofalángicas en fle-
xión con un esfuerzo del
brazo, localizando así la
acción de los flexores
sobre las interfalángicas
(aquí las del V dedo).
combinan una ortesis dinámica durante
el día con una ortesis progresiva noctur-
na. Diseñada para un determinado
enfermo y fabricada para él, la ortesis es
estrictamente individual: como todo
aparato de este tipo, debe adaptarse
meticulosamente y de forma correcta y
además, debe ser revisada regularmente
ya que las estructuras anatómicas se
modifican en el tiempo (figs. 22 y 23).
Una de las primeras funciones del tera-
peuta es volver a enseñar al herido el mo-
E – 26-220-A-11
B
22 Rigidez en flexión de una interfalángica pro-
ximal (A) y ortesis de extensión tipo joint-jack
de Hunter, en su versión de Toulouse (B).
23 Ortesis dinámica de flexión por venda elás-
tica.
vimiento activo, con frecuencia inhibido
por el dolor o por el miedo; en este caso,
es interesante la ayuda aportada por
pequeños aparatos como una conexión
con el dedo vecino sano (ortesis de sin-
dactilización). El ejercicio activo, analí-
tico, nunca debe convertirse en una
mecanoterapia de la mano o ergome-
tría. Existen pequeños dispositivos que
permiten localizar el esfuerzo (fig. 24)
y crear un efecto feedback muy simple
(fig. 25) o más sofisticado, así como pro-
teger una estructura (fig. 26). Sin
embargo, el movimiento activo adquie-
re todo su valor en el ejercicio de un
gesto complejo, voluntario y motivado;
es entonces cuando el músculo ejerce
mejor su tensión, mientras que la rigi-
dez, al comienzo centro de interés, pasa
a ser una simple molestia que se trata
de olvidar con la motivación ergo o
ludoterapéutica (fig. 27). La elección de
actividades debe ofrecer una resisten-
cia creciente y un trabajo cada vez más
intenso; también debe proporcionar
una estabilización de la muñeca cada
vez más importante y la participación
progresiva de la totalidad del miembro
superior.
13
E – 26-220-A-11 Mano y muñeca traumáticas
25 Trabajo sobre los «sectores». Mediante una fle-
xión activa el herido trata de «despegar» su falan-
ge del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuel-
ve fácil, se pasa al sector «por encima» (método
simple de feed-back).
26 Pequeña ortesis es-
tática de protección de
una polea, que permite
reanudar más rápida-
mente los ejercicios ac-
tivos o los de electroesti-
mulación, después de la
reparación.
A B
27 Dos ejercicios de ludoterapia.
«Damas magnéticas» (A), aquí prensión policidigital I-II.
Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar
prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales.
29 Ortesis dinámica de «enrollamiento» para el síndrome algodistrófico.
Esta elección se realiza en función de esta fase en los Estados Unidos. El
la rigidez y de su estadio, pero tam- herido recibe por escrito un progra-
bién de acuerdo con las motivaciones ma, que incluye ejercicios a repetir en
del herido, sus actividades profesio- casa y cuya ejecución se controla
nales y más tarde, las adaptaciones durante las sesiones posteriores o en
materiales necesarias o una reorienta- las consultas multidisciplinarias de
ción profesional, ya contemplada en seguimiento.
14
Kinesiterapia
28 Tratamiento de una cicatriz con masaje-
aspiración.
• Electroterapia
La electromioestimulación facilita al
principio la activación de la contrac-
ción muscular, pero también moviliza
por medio de una contracción centrípe-
ta, en el tratamiento de las adherencias,
por ejemplo.
Las corrientes antiálgicas de «baja fre-
cuencia» también se utilizan, ya sea en
aplicación loco dolenti o sobre el trayec-
to del nervio, por su acción inhibidora
directa sobre la conducción, o indirecta,
por estimulación de las fibras inhibido-
ras rápidas.
• Masaje
El masaje interrumpe, acompaña o
ayuda a la movilización pasiva, siem-
pre indolora. Ésta no puede pretender
modificar el tejido cicatricial (por falta
de tiempo), pero permite ante los ojos
del herido recuperar, cifrar y objetivar,
durante este contacto manual insusti-
tuible, las amplitudes ganadas en el
«silencio» de la ortesis.
• Otros medios
Se pueden utilizar los ultrasonidos,
conocidos como fibrolíticos. En la opi-
nión de los autores, resulta más eficaz el
despegamiento de los tejidos con los
aparatos de aspiración (fig. 28), sobre
todo en las caras dorsal de la mano y
palmar de la muñeca, así como en los
injertos y en las quemaduras, cuando ya
no existe respuesta de tipo inflamatorio
en la prueba de vitropresión [11].
También parecen útiles las aplicaciones
de frío al final de la sesión, durante los
primeros tiempos, cuando la inflama-
ción es todavía más o menos quiescente.
El tratamiento del síndrome algodistrófico
excede el marco del presente capítulo.
Simplemente cabe señalar que, así co-
mo antes se limitaba al reposo durante
la fase aguda, la tendencia actual con-
siste en el uso precoz de ortesis alterna-
das, de reposo, pero también de postu-
ras muy suaves, empleando tejidos
elásticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios acti-
vos de fuerza también son propuestos
rápidamente [48].
Kinesiterapia Mano y muñeca traumáticas E – 26-220-A-11

Conclusión
Las lesiones traumáticas de la mano y de
la muñeca, muy frecuentes y de conse-
cuencias muy importantes, tanto huma-
nas como económicas plantean, desde el
momento mismo de la urgencia, el difícil
problema de un tratamiento específico y
multidisciplinario. La respuesta que se
da a esta exigencia es insuficiente en
muchos casos; concretamente, en el terre-
no de la rehabilitación ambulatoria,
donde las normas reglamentarias igno-
ran no solamente la mayoría de los impe-
rativos de precocidad y multidisciplina-
rios, tanto en ergoterapia como en los dis-
positivos terapéuticos inmediatos, sino
también el enfoque psicológico y la bús-
queda de la reintegración, tan fundamen-
tal en estos casos [13].

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Rongières M et Mansat M. Main et poignet traumatiques.
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

Bibliografía

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