REGISTRO DE FAMILIARES

Mediante la presente confirmo que los siguientes datos son exactos y me comprometo a asistir solamente con las
personas indicadas líneas abajo. Asimismo, estoy de acuerdo con la directiva de la empresa que indica que: ninguna
persona (adulto o menor de edad) que no haya sido registrado, podrá ingresar al local donde se realizará la actividad.

Asistiré al evento de: (marcar solo una opción)

X LIMA HUANCAYO

Datos del colaborador:

1. Nombres y Apellidos: _______NORMAN WALDY COTRINA MARIN_________________________________________

Área: ________MRS_____________ DNI: _________46324789_____________________________

Detallar a continuación los datos de tus hijos (as) que asistirán a la actividad: (*)

1. Nombres y Apellidos: __________JHOSMEL ANDREE COTRINA CRUZ_____________________________________

DNI: ______78267283____________ Edad: ____6_____ Parentesco: ________HIJO__________________
2. Nombres y Apellidos: ________________________________________________________
DNI: __________________ Edad: _________ Parentesco: __________________________
3. Nombres y Apellidos: ________________________________________________________
DNI: __________________ Edad: _________ Parentesco: __________________________
4. Nombres y Apellidos: ________________________________________________________
DNI: __________________ Edad: _________ Parentesco: __________________________

(*) Hijos hasta los 12 años.

Autorizo a Epiroc usar las fotografías de mis menores hijos tomadas el día del evento para fines no lucrativos.

Autorizo a mis menores hijos a asistir a la actividad, a llevarse a cabo el sábado 07 o viernes 13 de diciembre en Lima y Huancayo,
respectivamente. A la vez designo a un adulto responsable de su cuidado durante toda la actividad y me comprometo a que el
adulto a cargo siga las normas, reglas y procedimientos que Epiroc Perú determine para la protección y cuidado de mis menores
hijos. Detallo los datos del adulto que acompañará a mis menores hijos:

Nombres y Apellidos del adulto responsable: ___FLOR LILIANA CRUZ RAFAEL__________________________________________

Parentesco: __________ESPOSA______________________ DNI: ______________44943262__________________________

El incumplimiento de estas disposiciones estará sujeto a las sanciones disciplinarias correspondientes de acuerdo al RIT y al
Reglamento de Seguridad.

__________________________
Firma del Colaborador
. DNI:46324789

*Las fichas de inscripción se recibirán hasta el 20 de noviembre de 2019 al correo

Melanie.pacco@external.epiroc.com