EL PAPEL DEL ASISTENTE EN IMV INTENCIONADOS Por Juan José Pajuelo

Para comenzar, veamos algunas de las definiciones de Incidente de Múltiples Víctimas (IMV) la primera, suceso
que “se caracteriza por presentar en sus inicios una desproporción entre recursos y necesidades, y por lo tanto
exige una respuesta extraordinaria, con el fin de optimizar los recursos existentes, preservando una capacidad
de respuesta para el resto de acontecimientos”, del SAMUR-PC de Madrid. Otra del New England Council for
EMS (N.E.C.E.M.S), “situación en la que los Servicios de Emergencias no son capaces de controlar la situación
en 15 minutos. La Agencia Federal de Manejo de Emergencias [Federal Emergency Management Agency
(FEMA)] lo define “como aquél incidente en el que el número de muertos o heridos en un único suceso es lo
suficientemente elevado como para saturar los recursos de los profesionales de los servicios médicos locales”.
Finalmente, la Organización Mundial de la Salud define un IMV como “un incidente que genera más pacientes
en un momento determinado de los que los recursos locales disponibles pueden gestionar empleando los
procedimientos rutinarios. Esto requiere enfoques de la emergencia excepcionales y una asistencia adicional
o extraordinaria” (World Health Organization, Mass Casualty Management Systems, 2007, p. 30).

Por todo lo anterior parece lógico emplear una filosofía “good, better, best”, similar a la que emplea el Grupo
de Trabajo de Prolonged Field Care para el manejo prologando de heridos o viceversa “best, better, good”
dado que, si bien las víctimas deben beneficiarse del mayor número de recursos tanto personales como
materiales posibles, se producirán circunstancias en las que o bien no se disponga de los recursos necesarios
o, estos recursos se hayan acabado debido al gran número de víctimas. Huelga destacar que, se debe tener
presente en qué paciente se va a emplear qué recurso y, el por qué y el para qué, puesto que no se dispone
de un número infinito de los mismos. También hay que recordar que estos incidentes son DINÁMICOS por lo
tanto la seguridad, el triaje y, la asistencia, también lo son.

Atención por el interviniente inmediato y/o el primer interviniente

En este grupo se encuentran tanto el ciudadano,
como el personal policial o de seguridad privada.
La parte más importante de la asistencia consiste
en la seguridad y la autoprotección, con las
diferencias de competencias claras entre el
ciudadano y el personal de seguridad pública y
privada. Otro punto importante es la
comunicación del incidente de manera precoz,
transmitiendo la información necesaria de
manera breve y concisa. Esta transmisión de
información debe incluirse en los planes
formativos tanto del ciudadano como del resto de
personal involucrado, de manera que se practique
en cursos y simulacros. A nivel asistencial, la
valoración y el manejo no difieren entre una y otra
figura si bien, se espera que el personal de
seguridad pública porte físicamente o bien en los
vehículos, al menos, material para el control de
hemorragias. Como punto a destacar, la prioridad
del personal policial es la de neutralizar o aislar la
amenaza, no la de asistir a las víctimas, por lo que
se espera que sean las propias víctimas
involucradas en el incidente, las que se auto

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 asistan o bien asistan al resto de las mismas, debido a esto, la formación del ciudadano y el posicionamiento
de material de control de hemorragias son la piedra angular de la asistencia en incidentes con múltiples
víctimas intencionados.

Generalidades de la asistencia por personal sanitario prehospitalario

Un ejemplo de algoritmo –acrónimo nemotécnico que facilita recordar una secuencia de acción determinada-
común es el MARCH-ED. Lo que se describe a continuación no forma parte de ningún protocolo, son
simplemente sugerencias basadas en la evidencia. Se debe tener presente también el empleo de antídotos,
equipos de protección individual, áreas de descontaminación y personal entrenado, en situaciones R-NBQ.

• Best:
M- Hemorragias masivas

o Extremidades:
▪ Torniquetes comerciales de extremidades (high and tigh)
o Unión de miembros
▪ Empaquetamiento con vendas hemostáticas
▪ Vendajes compresivos
▪ Torniquetes de unión de miembros
• Better:
o Extremidades
▪ Torniquetes de circunstancias con elemento de varilla
o Unión de miembros
▪ Empaquetamiento con material limpo y presión directa
• Good:
o Presión directa con algún medio de barrera

Diferenciar entre víctima inconsciente, víctima consciente y, víctima con traumatismo maxilofacial consciente
o inconsciente.
• Best:
o Aspirador de sangre y secreciones comercial
o IOT con ISR/intubación asistida farmacológicamente
o Cricotiroidotomía quirúrgica/percutánea
o Capnografía
A-Vía Aérea

• Better:
o Aspirador de sangre y secreciones improvisado
o Supraglóticos.
o Detector colorimétrico
• Good:
o Empleo de técnica de barrido digital solo en cavidad oral
o Dispositivos nasofaríngeos u orofaríngeos
Importante: siempre se comenzará con maniobras básicas de apertura de vía aérea previo a cualquier
manejo más avanzado de la misma.
Nota: en presencia de trauma maxilofacial y víctima consiente, permitir que adopte la posición en la que
mejor maneje sangre y secreciones por sí misma. En caso de pérdida de consciencia, reevaluar para un
posible manejo más avanzado de la vía aérea o, colocar en PLS.

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 • Best:
R-Respiración/Ventilación

o Parches oclusivos valvulados/canalizados

o Descomprimir los neumotórax a tensión mediante aguja/catéter 14 G de 8 cm. de longitud (o 10 G)
o Tubo de tórax
o O2 alto flujo para SatO2 >90%
• Better:
o Parches oclusivos no valvulados
o Descomprimir los neumotórax a tensión mediante a una aguja/catéter 14 G estándar.
o Drenaje mediante TOT mediante técnica quirúrgica
o Administración de O2
• Good:
o Material oclusivo sellando por tres o por cuatro lados
o Toracostomía con dedo
Nota: en caso de empleo de dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, se aconseja el empleo de válvulas PEEP
siempre que sea posible

• Best:
o Inmovilización con dispositivo comercial de pelvis
o Canalización de 2 vías de grueso calibre.
o Administración de 1 gr de Ácido Tranexámico
o Sangre Completa y/o hemoderivados
C-Circulación

• Better:
o Inmovilización pélvica con sábana
o Canalización de 1 vía de grueso calibre y/o vía intraósea
o Coloides o cristaloides para reanimación hipotensiva (TAS objetivo de 90 mmHg; salvo TCE
asociado, en este caso TAS objetivo de 110 mmHg).
• Good:
o Inmovilización con el propio pantalón de la víctima ante sospecha de fractura pélvica y
hemorragia masiva interna.
o Líquidos vía oral si paciente consciente.
IMPORTANTE: la prioridad es el traslado de las víctimas en las que se sospeche un sangrado interno, para
manejo quirúrgico.

• Best:
o IOT en pacientes con puntuación de GCS de 8 o menor y/o deterioro progresivo
o Ventilación positiva con respirador mecánico para SatO2 >90%
H/H-Cabeza (TCE)/Hipotermia

o Capnografía
o Medios comerciales y mantas de calor para la prevención de hipotermia
o Fluidos calientes mediante calentador de fluidos comercial
o Reanimación para TAS > 110 mmHG. En caso de shock asociado no superar estas tensiones
objetivo
• Better:
o Supraglóticos en pacientes con puntuación de GCS de 8 o menor y/o deterioro progresivo
o Ventilación positiva con bolsa-válvula-mascarilla para SatO2>90%
o Detector colorimétrico
o Empleo de medios comerciales para la prevención de hipotermia
o Administración de fluidos calientes para TAS > 110 mmHg. En caso de shock asociado no superar
estas tensiones objetivo
• Good:
o Dispositivos orofaríngeos o nasofaríngeos en pacientes con puntuación de GCS 8 menor
o Administración de fluidos para TAS > 110 mmHg. En caso de shock asociado no superar estas
tensiones objetivo.
o Empleo de cualquier medio improvisado para la prevención de hipotermia
Nota: para prevenir correctamente la hipotermia es necesario aislar del suelo, y cubrir cabeza y cuello

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 E-verything else. Todo lo demás. Como analgesia, antibioterapia, inmovilización de fracturas, manejo de
-ED

quemaduras, etc.
D-ocumentation. Documentación. Documentación del tratamiento realizado tarjeta y/o informe que
acompañará a la víctima a lo largo de todos los escalones asistenciales.

Inmovilización

Según los mecanismos lesionales generados en atropellos masivos con vehículos de gran tonelaje, ha surgido
en diferentes círculos el debate de si sería interesante aconsejar tanto a los ciudadanos o primeros
intervinientes como a los profesionales sanitarios, la toma de precauciones ante sospecha de lesión
raquimedular, siendo conscientes que, llevar a cabo estas medidas se pone en riesgo tanto a las víctimas, ya
que se las puede extraer del punto de lesión o “X”, como a los profesionales ya que, estarían expuestos durante
un tiempo considerable en la zona a ataques secundarios.

LA FASE HOSPITALARIA
Si bien prácticamente todos los hospitales cuentan con protocolos para la gestión de incidentes con múltiples
víctimas, estos son muy genéricos y no abordan específicamente los incidentes intencionados, donde las
lesiones producidas están muy en relación con unos mecanismos lesionales que no son a los que se pueden
ver expuestos los profesionales en su día a día.

Así mismo tampoco se detalla prácticamente en ningún protocolo, la secuencia de acciones a la hora de la
valoración de las víctimas y su manejo desde el punto de vista clínico. Además de todo ello, tenemos que hacer
hincapié en la importancia de la correcta clasificación en el área de triaje, puesto que es uno de los puntos
clave a la hora de derivar a las víctimas a las localizaciones con el material y profesionales adecuados a su
estado, teniendo conocimiento de que las tasas del infra o sobre triaje realizado por personal experimentado,
puede alcanzar el 50%, dependiendo del estudio.

Para una correcta valoración y manejo se deben tener presentes una serie de conclusiones extraídas de
diferentes estudio e incidentes.

• La mayoría de las víctimas fallecen en el lugar del incidente.

• Los supervivientes que llegan al hospital suelen presentar lesiones NO críticas

• En incidentes con explosivos hay los pacientes presentan un gran número de roturas timpánicas, con
buen pronóstico

• La víctimas de los incidentes anteriores presentan múltiples lesiones, desde fracturas a quemaduras,
dependiendo la fase primaria, secundaria, etc.

• Las fracturas más prevalentes son las de huesos largos y las maxilofaciales

• En incidentes con armas de fuego, la mayoría de las víctimas presentas traumatismos

craneoencefálicos penetrantes y lesiones en torso (neumotórax y hemorragias internas)

• En ataques producidos llevados a cabo con vehículos también conocidos como ataques Targeted
Automobile Ramming Mass Casualty (TARMAC), además de presentar traumatismos en miembros y
faciales, las víctimas fallecen por TCE y hemorragias internas (aórticas y esplénicas)

Por todo lo anterior, se propone una breve aproximación a estas víctimas.

• Correcta clasificación/triaje y derivación

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 • Se intentará aproximarse al mejor estándar (“Best”) de la fase anterior

• Valoración y manejo iniciales por el equipo asistencial bajo metodología ATLS

• Control de hemorragias masivas externas mediante torniquetes y/o hemostáticos y “packing”.

• Aumentar las capacidades diagnósticas del hospital con E-FAST por medio de ecógrafos
preposicionados en el Servicio de Urgencias, todo ello sin retrasar las maniobras definitivas y/o de
control de daños

• Reanimación de Control de Daños según las guías y recomendaciones internacionales mediante sangre
completa y hemoderivados

• Empleo de REBOA para el manejo de hemorragias internas para ganar tiempo si no hay posibilidad de
cirugía de control de daños

• Empleo de antídotos, equipos de protección individual, áreas de descontaminación y personal

entrenado, en situaciones R-NBQ.

Se propone también la creación de un registro de personal hospitalario basado en los “walking blood bank”
de Zona de Operaciones, que aumentaría la disponibilidad de sangre completa mediante las donaciones del
personal sanitario de puestos o Servicios ajenos al Servicio de Urgencias, durante un incidente de múltiples
víctimas, sea o no intencionado.

Para finalizar, sería interesante reflexionar sobre la importancia de la seguridad del hospital y su personal en
caso de ser un objetivo primario o secundario de un ataque terrorista. Estas medidas para la seguridad en este
tipo de incidentes específicos deben de contemplarse en los protocolos, no solo del hospital, si no a nivel
regional o nacional.

Dirección de correo para sugerencias: evitaunamuerte@gmail.com

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