ESPACIOS 100% LIBRES DE HUMO DE TABACO

CÉDULA DE EVALUACIÓN
FECHA:______________ FOLIO:______________

NOMBRE DEL ESPACIO:________________________________________________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN DEL ESPACIO: ______________________________________________________________________________________________________________________

Respuesta
No. Especificación Cal. Observaciones
Sí No
¿Existe en las instalaciones algún Programa para la Protección contra la
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Exposición al Humo de Tabaco?
¿Existen acciones de difusión y sensibilización sobre los riesgos del tabaco y la
2 1 0
exposición al humo de tabaco?
3 ¿Existe un cenicero a la entrada de las instalaciones?* 1 0
Que muestren la leyenda “Por favor, apague su
cigarrillo antes de entrar”, al acceso de las 1 0
instalaciones*
Que muestren que es un espacio 100% LHT al
1 0
acceso de las instalaciones*
¿Existen avisos o símbolos Que muestren que es un espacio 100% LHT al
4 1 0
visuales? interior de las instalaciones*
Que muestren la Prohibición de fumar al interior
1 0
de las instalaciones*
Que muestren el número de denuncias* 1 0
Que muestren Leyendas de advertencia sobre el
1 0
incumplimiento de la prohibición de fumar*
¿Existen en el espacio indicios de uso de tabaco o personas fumando?
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ceniceros, colillas, olor a humo de tabaco)*
¿A las personas fumadoras se les ofrece o sugiere atención especializada para
6 1 0
dejar de fumar?
7 ¿Existen mecanismos para denunciar el incumplimiento del Programa? 1 0
Puntuación Total
Puntaje: 0-7 No se otorga reconocimiento (Se podrá realizar segunda visita)
Puntaje: 8-12 Se otorga reconocimiento (Es indispensable el cumplimiento de las preguntas 3 a 5 para la entrega del reconocimiento, en caso de no puntuar en alguna de
todos los reactivos, no se podrá reconocer el espacio como 100% libre de humo de tabaco y habrá de programarse una segunda visita.

Número de Empleados: ____________________ Número de usuarios por día: _______________

Nombre y firma del aplicador Nombre y firma del responsable del Espacio Nombre y firma del responsable del CECA

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