Guillermo Hernández

Aspecto Bioéticos de los Cuidados

Paliativos en la Terapia Psicooncológica

Cuidados Paliativos
Historia
La definición de Cuidados Paliativos se
En nuestro país lo cuidados paliativos son
remonta a 1973, introducido por Balfour
relativamente nuevos, remontándose a los
Mount, con la intención de denominar una
años 2006 a 2009, dónde se realizan los
Unidad de Atención para Pacientes
primeros esfuerzos para formar dos
Terminales, con el objetivo de mejorar la
promociones de especialistas en cuidados
calidad remanente de vida del paciente.
paliativos. El Ministerio de salud en esa
Otras definiciones como las de la 1 AAHPM,
época hace un Convenio con la Universidad
que los definen como el “mejorar de la
Mayor, para formar especialistas en
calidad de vida del paciente y la familia,
Medicina Paliativa, estos venían de
optimizar y mejorar las funciones, ayudar a
diversas áreas, como médicos, enfermeras,
las tomas de decisiones y permitir el
químicos farmacéuticos, psicólogos, trabajo
crecimiento personal”. Estos han sido
social, entre otros. Se obtuvieron buenos
importantes aportes, ya que nos separa de
resultados y el Ministerio continuó con un
las definiciones tradicionales médicas,
plan de capacitación continua para equipos
permitiéndonos visionar los cuidados
de Atención Primaria, Servicios de Urgencia
paliativos en tres dimensiones, como
y Atención Secundaria.
función, como estructura y principalmente
Hoy existen de entre las muchas facultades
como una filosofía de cuidado y
de medicina de nuestro país, al menos 12
organización. En esta última definición
que incluyen Cuidados Paliativos en sus
podemos apreciar que los C.P. no sólo
mallas académicas como un curso
están centralizados en curar, sino en sanar,
adicional, pero no como asignatura
un sanar, no sólo biológico, sino también
independiente.
psicológico y psicosocial. Hoy en día la
OMS define los C.P. como “enfoque que
___________________________________
i Pastrana T, et al, “Atlas de Cuidado Paliativos de
mejora la calidad de vida de los pacientes y
Latinoamérica”. 2012 a las familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la
prevención y alivio del sufrimiento, por

medio de la identificación temprana e
impecable evaluación y tratamiento del
dolor y otros problemas físicos, psicológicos
y espirituales”. Y la OMS establece
principios, que al contrario de los enfoques
tradicionales, no se basan precisamente en
la curación de la patología, sino, que
visionan al paciente, no como un portador
de una enfermedad, sino como un ser
humano sufriente, consciente de su
situación, apegado a la vida y a sabiendas
de los cambios que se vendrán. De esta
forma se torna muy importantes establecer
consideraciones, como el alivio o supresión
de dolor y los síntomas secundarios que
devienen del tratamiento, establecer como
leitmotiv el sostener la vida del paciente y
no acelerar ni retrasar el proceso natural de
la muerte, sino que acompañar el proceso
natural, mejorando la calidad de vida. Pero
uno de los aportes significativos de esta
nueva definición que entrega la OMS,
integra los aspectos espirituales
psicológicos, respecto del cuidado del
paciente, tornándose vital el apoyar el
proceso que vive el paciente y su familia
durante la patología, conteniéndolos y
ayudándolo a que pasen por el curso del
duelo de buena manera.
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ii Agámez, Claudia et al. , “Paliación y Cáncer”. 2012
1 Academia Americana de Hospicios y Medicina
Paliativa
Diplomado Bioética PUC
Entonces si abandonamos un poco las
definiciones tradicionales y nos abocamos a
los factores que mejoran la calidad de vida
espiritual y psicológica del paciente, no sólo
nos preocuparemos de los aspectos
relativos a los signos y síntomas de la
patología, sino que también nos
centraremos en el propio individuo, más
que en su enfermedad, interesándonos en
las vivencias personales y su desempeño
en la vida social. Atendemos por tanto a la
subjetividad de ser humano y su manera
particular en que confronta su propia
enfermedad.
De esta forma nos encontraremos con un
ser humanos con su propia cosmovisión,
escala de valores éticos y morales,
aspectos familiares, psicológicos y sociales
y sobre todo la significación que este hace
sobre su propia vida. Por lo que bajo este
prisma, los cuidados paliativos se basan en
y mejorar la calidad de vida de este paciente
atendiendo a esta particular cosmovisión.
Entonces el enfoque de la Calidad de Vida,
respecto de los cuidados paliativos de
pacientes que no tienen expectativas de
mejorar y que morirán en un corto tiempo,
se verán enfrentados por un lado a los
aspectos biomédicos que levantaran
problemas de naturaleza ética, como podría
ser la conveniencia o no de revelar el
diagnóstico y el pronósticos al paciente, o el
sustentar la vida de manera artificial,
Guillermo Hernández

mejorando la calidad de vida, pero sufrimientos prolongados e innecesarios.

retrasando el desenlace, Por lo que el Hoy en día podemos, por un lado hablar de
manejo de algunos conceptos éticos eutanasia de acuerdo a la leyes de tres
consensuados se hace visiblemente causales, respecto de la interrupción del
importante observar, analizar y dirimir en embarazo, hace poco aprobadas en nuestro
este tipo de situaciones puntuales. país, no aplicables al término de la vida
Hablamos con esto de una norma ética voluntaria cuando un individuo adulto y
ajustada a códigos éticos que el equipo derivado de una patología terminal quiere
médico debe utilizar. acabar con su sufrimiento adelantando la
muerte. Muy por el contrario, en su
Bioética generalidad los equipos médicos se abocan
Estos principios generales aceptados por a mejorar la calidad de vida del paciente
diversos códigos de ética médica utilizados terminal, aplicando cuidados paliativos que
en medicina paliativa, dan lugar al como base aplique un buen manejo del
nacimiento de la Bioética, disciplina dolor y un equipo médico que asista al
relativamente nueva y que fue acuñada por paciente en todas sus necesidades
el reconocido oncólogo norteamericano Van biopsicosociales. El no querer causar daño,
Rensselaer Potter, conceptos que tienen el deber de asistir a la persona que lo
que ver con que la vida es un valor necesita, no inducir sufrimiento o causar
intrínseco fundamental, inherente a todo ser daño innecesario, poniendo en la balanza
humano, el respetar y promover la vida es un riguroso análisis del riesgo/ beneficio
un imperativo ético primario que consigna que trae una determinada intervención
cualquier aproximación médico - paciente, sobre el paciente, en el fondo respetar la
el sustentar esta vida es, por tanto, un integridad física y psicológica del paciente
derecho básico Aquí se presenta el en su dimensión humana. Entonces
principio de beneficencia, asistir a la estamos hablando del principio de no
persona que lo necesita y a prevenir el bien maleficencia. Desde otra perspectiva
como norma moral, sin embargo nadie deberemos velar por el bienestar del
puede atribuirse el derecho de sustentar paciente, pudiendo el mismo escoger lo que
esa vida , cuando está en un sufrimiento considera mejor para él. Este es el
extremo y no desea seguir viviendo en principio de autonomía, donde se acuña
estas condiciones. Aquí lo que prima es el la norma moral de no coartar la libertad de
respeto a la libertad individual, se postula el la persona. Finalmente el principio de
derecho a una muerte digna, evitando justicia viene a cautelar la salud como un
 Diplomado Bioética PUC

derecho fundamental garantizado por la Sloan-Kettering Cancer Center, quien

sociedad y el estado. Habla de la equidad
en la utilización responsable de los recursos
y la distribución de estos de acuerdos a las
necesidades. De esta forma cualquier
persona, caracterizado como paciente
dentro del ámbito de la salud, se le debe
dar un trato merecido y justo, no
negándosele la atención.
___________________________________
iii Ferro María, et al. Bioética y sus Principios, 2008
Una de las líneas de intervención actual de
los Cuidados Paliativos está dada en los
pacientes oncológicos, aquellos pacientes
que, por y derivados de una patología
cancerígena, tienen un diagnóstico de baja
sobrevida que culminará con la muerte en
un corto o mediano plazo. Dada
complejidad de la patología, hoy son
atendidos por equipos multidisciplinarios
que conformando equipos de trabajo están
constituidos por oncólogos, enfermeras,
kinesiólogas, psicooncólogos, nutricionistas
y paramédicos. Estos realizan un abordaje
integral para mejorar la calidad de vida en
cuidados paliativos.
Psicooncología
La psicooncología se considera una
subespecialidad de la oncología y va en la
línea de los primeros estudios de cáncer
realizados. Uno de los primeros centros
Privados Oncológicos fue el Memorial
realizó investigaciones en cáncer en los
inicios de 1900. Estas iniciativas dieron
paso a la creación al Instituto Nacional del
Cáncer en Estados Unidos, unos de los
primeros Institutos Nacionales de Salud, A
partir de 1948 comienzan estudios para la
búsqueda de nuevos fármacos
quimioterapéuticos. En 1950 se observan
avances en la combinación de cirugía,
radioterapia y quimioterapia.
La necesidad de establecer diálogos
abiertos sobre el diagnóstico y tratamiento
propuesto para cada paciente y el
correspondiente consentimiento informado,
significaba una interrelación cognitivo-
afectiva, en toma de decisiones. El apoyo
psicológico se desarrollaba principalmente
la con grupos de pacientes y no de manera
personalizada. En 1950 se realizan varios
estudios para determinar la respuesta
psicológica de los pacientes hospitalizados
por cáncer. Finalmente en 1955, se realizan
los primeros informes de adaptación
psicológicas desarrollados por el Grupo
Psiquiátrico del Hospital de Massachusetts.
Estos grupos de estudio comenzaron a
interactuar también con otros profesionales
ligados a este campo, como cirujanos,
radioterapeutas y oncólogos, dando origen
a los primeros elementos que darían inicio a
la Psicooncología. Un gran triunfo a nivel de
la autonomía, se produce en 1970 al caer la
barrera que impedía revelar el diagnóstico
Guillermo Hernández

del paciente con cáncer, de esta forma es Oncológico” es una sumatoria de temor a lo
posible dialogar con el paciente de las desconocido, miedo a la muerte, dificultad
implicancias de la patología, el diagnóstico, en la adaptación a una nueva condición de
pronostico y tratamiento, sus reacciones y vida, falsas expectativas, temor a la
su adaptación a la enfermedad. Cuestiones incertidumbre, cambio de identidad
que antes no se habían abordado de forma personal y corporal, angustia, ansiedad,
específica como prevenir procesos de depresión, fases de rabia, ira, violencia,
adaptación a la patología, a las variables hasta una etapa de aceptación, pudiendo
inmunológicas y a los cuidados paliativos, ser estas etapas y síntomas de carácter
como así también los problemas retroactivo.
psicofarmacológicos, pero principalmente Todas estas situaciones reales que
los dilemas éticos. De esta forma se inicia acaecen en la vida del paciente, dan cuenta
el abordaje psicosociológico en pacientes de la importancia del factor psicológico y
que presentan problemáticas a nivel de cómo debe ser tratado de forma particular y
dificultades cognitivas, emocionales, especial propia a cada caso, ya que se trata
motivacionales y comunicacionales. de un cambio en la vida de la persona a
El diagnóstico de una patología como el todo nivel. Uno de los componentes que
cáncer trae angustia y dolor, acarreando un mayormente ataca al paciente en todo este
fuerte impacto para quien la recibe, esta es proceso es el distress o estrés negativo,
una devastadora noticia, no sólo a nivel del tanto a nivel del paciente como de su
paciente sino también de todo su sistema familia. Principalmente se da este cuadro
familiar. El tiempo requerido para asimilar por los malos resultados obtenidos y veces
tal situación e ir adaptándose a esta nueva por la mala adherencia al tratamiento
realidad, es una situación que afecta médico.
psicológicamente. La temática de la muerte ___________________________________
se instala en la vida del que lo padece y se iv Robert M. Verónica et al. Psicooncología: Un
Modelo de Intervención y Apoyo Psicosocial, 2013
inicia todo un proceso de duelo, partiendo
por la propia reflexión de la vida que llevo el
Reflexión
paciente y su autocrítica o sentido de
Hoy en día los Cuidados Paliativos
culpabilidad. Otros problemas son la
oncológicos en nuestro país, no sólo están
pérdida de los roles que tenía, el laboral, el
en manos de unidades médicas
familiar, ir delegando funciones y
especializadas insertas en hospitales y
actividades en otros es una dificultad para
clínicas, sino que existen nuevas
el paciente. Este llamado “Duelo

alternativas como las empresas privadas
(Oncomédica, Oncocare, ), entre otras y
que constituyen equipos de
multidisciplinario de profesionales
realizan una prestación de servicio a cada
paciente y su sistema familiar.
pacientes cuentan con un médico oncólogo
que los apoya y visita a domicilio, de la
misma forma que lo hace el kinesiólogo,
enfermero, paramédico, nutricionista,
psicólogo clínico con enfoque
psicooncológico. Es probable que aún falte
una línea general de abordaje
interdisciplinario ya que en muchos casos
cada unidad puede trabajar de forma
autónoma dentro de su empresa la que
otorga la prestación de cuidados paliativos
oncológicos. Por otro lado la Psicoocología
en nuestro país todavía no se enseña como
una disciplina independiente en nuestras
universidades. Hoy se han realizados
esfuerzos en este sentido, a través de la
APCHI (Asociación de Psicooncólogos de
Chile), quienes como asociación, están
realizando los esfuerzos necesarios para
validar la Psicooncología en Chile como
una disciplina que pueda contar con una
malla curricular convalidada y pueda ofertar
formación a psicólogos en esta área tan
importante. Es importante también para
este grupo de profesionales fomentar y
compartir la experiencia clínica, de modo a
enriquecer las investigaciones psicosociales
encaminadas no solo al paciente, sino
Diplomado Bioética PUC
también a su sistema familiar, promover
investigaciones científicas, entregar
apoyo mayores herramientas y actualizar los
que conocimientos son alguno de los objetivos
de esta asociación. Sin embargo al revisar
Los todos estos aportes, actuaciones y
propuestas, es vital y necesario, de una u
otra forma, asumir el compromiso ético-
moral con una prestación de servicio
particular y única, donde se pone en juego
la salud y vida de seres humanos, donde no
sólo uno, sino muchos profesionales deben
coincidir en sus apreciaciones, no sólo
médicas, sino en sus actuaciones
deontológicas y éticas respecto al proceder
y el curso a seguir frente a una realidad
vivida por el paciente. Por tanto la
necesidad vital de siempre contar con una
norma ética, una línea de procedimientos
ajustado a un valor bioético para cada caso,
para cada realidad, para cada momento,
para cada paciente y su cosmovisión, como
también considerar el entorno familiar es
indispensable; y esta norma ética debe ser
siempre tomada en consideración, ya no
puede ser vista como un anexo de una
expresión biomédica, ni tampoco como un
aporte del psicólogo clínico o del
psicooncólogo. Se trata de una norma
inserta en la orgánica de trabajo, un
enfoque de actuación que todos deben
respetar y utilizar, un elementos que
permite un estilo de comunicación basado
en una idea conjunta, que se expresa en
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una forma de trato particular y social hacia
el otro, ese otro entendido como un ser
humano más que un paciente. Tomando en
cuenta que cualquiera sea mi especialidad
y la forma en que prestaré mi servicio o mi
apoyo, no hará cambiar la esencia que
indica que estoy en presencia de un ser
humano, lleno de incertidumbre
gobernado por el miedo, en una condición
de indefensión absoluta, donde la relación
es muy asimétrica, un ser humano apegado
a la vida. Que importante es comprender
para todos los que trabajamos en cuidados
paliativos oncológicos, que muchas veces
el cómo decir es más importante del qué
voy a decir, debería ser una ley sagrada de
la bioética. El cómo va a determinar
inexorablemente la significación que el
paciente tenga de su enfermedad y de ahí,
la recepción de la misma y la conducta a
seguir. Si esta es dada correctamente y
tomando en cuenta todo lo que queda
expresado en este documento relativo a lo
ético-moral, la adaptación de este paciente,
debería ser mucho mejor que si no se
tomara en cuenta, el cómo voy a trasmitir
esta vital información.
Por estas razones es entendible primero, la
importancia de contar con un programa de
Cuidados Paliativos adaptado a cada
paciente y su propia situación patológica,
pero también de vida. Estos Cuidados
Paliativos, en su abordaje humana serán
abordados en su actuar, dentro de una
norma bioética respetada por todos,
cabiéndole al psicooncólogo un rol principal
en la dinamización y actualización de la
significación que el paciente le va dando a
su enfermedad dentro del proceso de la
patología oncológica que se extiende,
desde el diagnóstico, el tratamiento, el
y pronóstico y el desenlace.
En este caminar del nuevo paciente, frente
a su patología oncológica sufrirá una serie
de cambios de orden psicológico,
caracterizados por faces de duelo, que
derivan de una devastadora y nefasta
realidad, realidad que muchas veces se
conoce de forma accidental o inesperada y
que sorprende, trastoca la vida en un
segundo, que lo pone en profunda
introspección sobre la vida y sus valores,
sobre lo bien o mal obrado, sobre el tiempo
invertido y el tiempo desperdiciado, sobre
los compromisos asumidos y los
abandonados, sobre los logros alcanzados
y por alcanzar. Es una catarsis intensa
donde se reagrupan las opciones y se
redefine lo esencial de lo accesorio, donde
se ve más cerca lo espiritual, donde, en
resumen, el paciente se va dando cuenta
poco a poco que deberá reestructurar su
vida y a medida que transcurre el proceso,
deberá ir delegando más y más de sus
funciones, a nivel laboral y a nivel familiar.
Hay una crisis de roles dentro de la pauta
relacional del sistema familiar que afectará
también a la familia. La sinergia familiar

cambia y si la familia presenta una sinergia
rígida, le costará más adaptarse a esto
cambios. Asumir funciones que tenía el
paciente dentro de la familia o tomar
decisiones que impacten en el sistema, son
cuestiones que tarde o temprano deberán
asumir los componentes de la familia del
paciente. Por otro lado el cambio de roles,
como es el de cuidador informal, se puede
convertir en un padecimiento que culmina
con estrés y depresión en cualquier
miembro de la familia que lo ejerza.
Estamos hablando de periodos en el
trascurso del proceso oncológico que en
general son más largos de lo que el
paciente y la familia consignan en una
primera instancia. Largos procesos de
tratamiento, síntomas secundarios
asociados, evolución y regresión de los
síntomas; estos producen a la larga una
sensación de incertidumbre que produce
born out en la familia y sus miembros con
patología oncológica. Para el psicooncólogo
todos estos factores son preponderantes y
la lógica u orden en que estos se presentan
pueden variar de paciente en paciente.
Otra de las labores del psicooncólogo en
los cuidados paliativos es velar por la
información y preparación del paciente para
que, a través de la psicoeducación
psicooncológica, pueda comprender su
situación, asimilar lo que le está pasando,
darle los tiempos y espacios de reflexión,
ofrecerle contención, apoyarlo durante el
Diplomado Bioética PUC
duelo, ayudarlo a asumir y comprender la
muerte como un proceso natural de la vida,
apoyarlo y comprenderlo en su proceso
espiritual, disminuir su ansiedad y angustia,
informando y fomentando la actitud
resiliente y fortalecer los mecanismo de
defensa psíquica para que tenga un alto
grado de afrontamiento. Cada encuentro
semanal, implica observar y realizar una
actualización sobre el estado
psicoemocional del paciente y de su familia.
Estar atentos y prevenir eventuales crisis de
angustia, síntomas depresivos, creencias
falsas o constructos errados que el paciente
haga sobre su situación por un eventual mal
traspaso de la información, entre
profesional y paciente o entre profesionales.
Pero uno de los puntos más importantes
tiene que ver con la tremenda asimetría e
indefensión en que se encuentra el paciente
respecto de su propia situación, la falta de
conocimiento teórico sobre su patología y la
fragilidad psicológica y emocional en la cual
se encuentra, se refleja en una tremenda
inseguridad. Deberemos, por tanto, tener un
cuidado vital para transferir información,
saber comunicar, ser empático y sobre todo
asertivo, saber “leer” al paciente y poder
definir qué se comunicará y principalmente,
cómo, ya lo hemos dicho, cómo comunicar.
El ajuste perfecto entre los cuatros
principios bioéticos lo define el paciente no
sólo por su patología oncológica, sino por
su perfil de personalidad, su historia
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personal y familiar, su escala de valores y
principalmente por la significación que él
hace de su vida y de lo que le pasa. Así se
hace imprescindible mantener actualizada
la información del paciente y su evolución, a
través de encuentro o reuniones de equipo,
con relativa periodicidad y principalmente
cuando este haga crisis.
Los cuidados paliativos en psicooncología
quedan sujetos a estos principios bioéticos
que garantizan los derechos del paciente,
derechos de información, derechos de
decisión, cuidado, equidad y justicia.
REFERENCIAS
1.- Pastrana T, De Lima L , Wenk R, Eisenchlas J,
Monti C, Rocafort J, Centeno C, “Atlas de Cuidados
Paliativos de Latinoamérica”, 1ª edición, 2012,
Houston Tx ISBN: 978-0-9834597-2-9
2.- Agaméz C, Álvarez H, Mera M, “Paliación y
Cáncer”, 1ra edición, 2012, Bogotá, Colombia, ISBN:
978-958-57783-0-6
3.- Ferro M, Molina L, Rodríguez W, Bioética y sus
Principios,2008,https://www.actaodontologica.com/edi
ciones/2009/2/art-26/
4- Robert V, Álvarez C, Valdivieso F, “Psicooncología
Un modelo de Intervención y Apoyo Psicosocial”
Unidad de Psicooncología. Centro Clínico del Cáncer.
Clínica Las Condes, Artículo aprobado para
publicación:04-06-2013,
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imag
enes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/4%20j
ulio/14_Ps.-Ver-%C2%A6nica-Robert-M.pdf
Diplomado Bioética PUC