ANAMNESIS PARA NIÑOS

I. DATOS GENERALES DEL ALUMNO.

Nombres y Apellidos:.................................................................................................................
Edad: .............................................. C.E. de Procedencia: ........................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:…………………...............
Nro.de hermanos:................................................... Lugar que ocupa:…………..........................
¿Con quién vive? ......................................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI NO Especifique los grados: .............................................................

II. HISTORIA FAMILIAR.

Padre del Alumno
Nombres y Apellidos:.................................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacimiento:................................................
Estado civil: ...................................................... Grado de Instrucción:....................................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:.....................................................
Centro de Trabajo:.....................................................................................................................
Dirección y teléfono del Centro de Trabajo: …….......................................................................

Madre del Alumna

Nombres y Apellidos:...............................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:.....................................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instrucción:.......................................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:...................................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del Centro de
Trabajo: ...................................................................................................................................

Hermanos del alumno

Nombre Edad Grado de Instruc. / Ocupac.
1.............................................................. .............. ............................................
2.............................................................. .............. ............................................
3.............................................................. .............. ............................................
4.............................................................. .............. ...........................................

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre Edad Parentesco con el alumno
1........................................................................ .............. .................................
2........................................................................ .............. ..................................
3........................................................................ .............. ..................................

Domicilio Actual:......................................................................Teléfono:...............................
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................................
Lugar de residencia anterior:.................................................................................................
Religión:.................................................................................................................................

III. HISTORIA PERSONAL.

Antecedentes Pre Natales
Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: ...............................................
Hubo amenaza de aborto: ........................ En que mes: ...........................................................
Existió algún tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la niña: .....................
Existió algún tipo de problemas de Salud:.................................................................................
Recibió alguna medicación durante el embarazo,
especifique:...............................................................................................................................
Golpes:.................................Caídas:............................. Accidentes:.........................................
Síntomas propios del Embarazo: Vómitos................ Náuseas:................. Mareos:.................
Sueño:........................Otros (especifique):................................................................................
Duración del Embarazo:.............................................................................................................
Actitud del Padre:......................................................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:..........................................................................................
Parto: A término:........ Prematuro:............... Espontáneo:.............. Inducido:.........................
Cesárea: Programada:............................ Cesárea de Emergencia:......................................
Complicaciones:.........................................................................................................................
Circular de Cordón:............. Uso de: Fórceps:.................. Vacum:.........................................

Antecedentes Post Natales

Llanto inmediato: ....... Peso del niño al nacer: ..................Talla: ......................... Estuvo en
Incubadora:.................. Cuánto tiempo:....................................................................................
Nació: Amarillo Morado
¿Cuánto tiempo?: .....................................................................................................................
Historia Alimentaria
¿Tomo leche Materna:....................... ¿Cuánto Tiempo? .......................................................
¿Utilizó Biberón?: ..................................... Hasta que Edad? ...................................................
Uso de chupón:........... Nocturno:........... Todo el día:.............. Succión del dedo:
Alergias alimentarías:...............................................................................................................
Desarrollo Motor
A qué edad sostuvo la cabeza:................... A qué edad se sentó sin apoyo: ……………………...
A qué edad gateó:............................ A qué edad se paró sin apoyo........................................
Usó andador: ......... A qué edad: ........... A qué edad caminó sin ayuda: ................................
Desarrollo del Lenguaje
A qué edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cuáles fueron: .................................
Cuándo se le entendió claramente:.........................................................................................
Dificultad para articular algunas palabras:................................................................... Cuáles:
…………………….............................................................................................................................
Tartamudez:...............................................En qué situaciones:.................................................
Actitud de los padres ante esta dificultad:................................................................................
...................................................................................................................................................

Hábitos Urinarios y Fecales

Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:....................................

Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:...........................................
 Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cuándo:…….………………...
Estreñimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:...........................................................

Sueño
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo: ……………….........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:................................
Sonámbulo:............ Insomnio:..................Temores Nocturnos:…………………………………………...
Horario de dormir:.....................................................................................................................
Comparte Habitación:........................ Con quién:.....................................................................
Comparte Cama:................................ Con quién:.....................................................................
Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:.................................................................................

Hábitos de Independencia Personal

Actividad Desde cuándo (edad) Actividad Desde cuándo (edad)
Come solo ....................................... Se viste solo ...................................................
Se atiende en el año.......................... Se lava solo ...................................................
Se baña solo ....................................... Elije su ropa ...................................................
Maneja dinero..................................... Estudia solo ...................................................
Ayuda en casa..................................... Cumple mandados.............................................

Historia Escolar
Asistió a Guardería, nido o programa de estimulación (antes de 3 años):............................
Motivo:....................................................................................................................................

Edad de Ingreso al Jardín de Infantes:..................................................................................................

Cómo fue su primer día de clases:.......................................................................................................
Adaptación:..........................................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:......................................................................................
Ha repetido algún año:................. Cuando:.........................................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:...........................................
Cómo estudia:......................................................................................................................................
Qué horario de estudio tiene:.............................................................................................................
Recibe clases particulares:.............. En qué horarios:.........................................................................
En qué cursos tiene más dificultad:....................................................................................................
En que habilidades sobresale su niña: ...............................................................................................
Ha participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:..................................................
......................................................................................................................................

Historia Médica
Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampión ........................... Rubeola .........................................................
Varicela ........................... Tos Convulsiva ..........................................................
Convulsiones ........................... Asma ...........................................................
Otros (especifique):.............................................................................................................................
Alergias:...............................................................................................................................................
Ajuste Emocional y Social
Relación con padres y adultos...............................................................................................................
Cómo corrigen a su hijo:........................................................................................................................
Relación con hermanos:........................................................................................................................
Relación con niños de su edad:.............................................................................................................
Comportamiento social: Retraído:.................... Rebelde:……................ Agresivo:...............................
Se come las uñas:.................................... Desde cuándo:.....................................................................
Se chupa el dedo:.................................... Desde cuándo:.....................................................................
Chupa las cosas:...................................... Desde cuándo:.....................................................................
Se arranca los pelos:............................... Desde cuándo:.....................................................................
Tics nerviosos (especifique):.................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algún tratamiento:..................................................................................

MOTIVO:

Psicológico: .........................................................................................................................................
Neurológico:........................................................................................................................................
De Lenguaje:........................................................................................................................................
Otros:..................................................................................................................................................

ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE (especifique):

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