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1
2.5 Dirección
a. Colocar dirección fiscal
(Instituciones).
b. Colocar dirección del espacio/
centro de reunión (organización
juvenil).
2.6 Distrito
2.7 Provincia
2.8 Departamento
2.9 Teléfonos
2
3.4. Marcar con una “X” las características que describen los trabajos consignados
en el numeral 3.2.
(Solo para las instituciones)
( ) Impacto en el bienestar juvenil (actividad o trabajo en materia de juventud que tiene consecuencias y
resultados positivos en la mejora de la calidad de vida de las y los jóvenes).
( ) Relevante (actividad o trabajo en materia de juventud considerado como un tema importante, significativo y
que repercute en los jóvenes).
( ) Eficaz (actividad o trabajo en materia de juventud haya logrado sus fines propuestos).
( ) Replicabilidad (actividad o trabajo en materia de juventud, tiene que ser potencialmente repetible y que
pueda ser realizada por otras instituciones públicas o privadas).
3.6. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)
(Solo para organizaciones juveniles)
3
4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL
Fecha de
Cargo en la Apellido Apellido Nacimiento
N° Nombres DNI Edad Sexo Correo electrónico Teléfonos Región
Organización Paterno Materno (Día, mes,
año)
1 Miembro de JD1
2 Miembro de JD
3 Miembro
4 Miembro
5 Miembro
* Agregar más
celdas de ser
necesario.
Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos personales consignados en el Registro Nacional de
Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y para el envío de
comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.
1
Indicar los cargos de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil.
4
__________________________________
Firma y huella digital del Representante
DNI N°