ANEXO

FICHA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN

Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.

FECHA Marcar con una “X” según corresponda

Día Mes Año Organización juvenil x

07 02 2021 Institución pública o privada

1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

El representante de la organización juvenil o institución pública o privada que suscribe la presente,

declara haber sido designado como representante, a efectos de la acreditación y certificación, por los
miembros de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil o la
institución pública o privada; y acepta informar a la Secretaría Nacional de la Juventud cualquier cambio
en los datos consignados en al presente Ficha. En el caso de tratarse de una organización juvenil, declara
no ser representante de otra organización juvenil acreditada y certificada.

1.1 Nombre completo Milton Grovert Herrera Cumbia

1.2. Número de DNI / Número 47439912

de carné de extranjería
1.3. Edad 28

1.4. Fecha de nacimiento 23/10/1992

(día, mes, año)
1.5. Dirección C. P Atumplaya

1.6. Distrito Moyobamba

1.7. Provincia Moyobamba

1.8. Departamento San Martín

967686122
1.9. Teléfonos
995956509

1.10. Correo Electrónico mg23herrera10@gmail.com

2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

2.1 Nombre o Razón social y

Jóvenes Voluntarios Atumplaya (JVA)
sigla
2.2 Número RUC o Número de
Registro Público
(Solo para las instituciones y las
organizaciones que cuenten con uno)

2.3 Señalar el régimen ( ) Derecho privado

(Solo para las instituciones) (X) Derecho público

2.4 Fecha de constitución

16 de Mayo del 2021
(día, mes, año)

1
 2.5 Dirección
a. Colocar dirección fiscal
(Instituciones). Centro de Reuniones C. P. ATUMPLAYA
b. Colocar dirección del espacio/ Av. El Estudiante Mz. 08 Lte. 04 S/N Atumplaya.
centro de reunión (organización
juvenil).

2.6 Distrito Moyobamba

2.7 Provincia Moyobamba

2.8 Departamento San Martín
967686122
2.9 Teléfonos
995956509

2.10 Correo electrónico mg23herrera10@gmail.com

2.11 Página Web

Facebook: Visita Atumplaya.

2.12 Redes Sociales
(Facebook, Twitter, Instagram, etc.)
Facebook, Twitter, Instagram y YouTube:
Atumplaya y su gente; Chapo y Chope (cultura y
tradición)
TikTok: Chapo y Chope (cultura y tradición)

3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

3.1. Describir el rubro

o principal
actividad que Realizamos la conservación y mantenimiento del bosque
realiza (para de protección el Maronal y también arborizaciones en
instituciones terrenos públicos del C. P Atumplaya.
públicas o
privadas); o el
ámbito de acción
o principal

3.2. Describir máximo

dos
proyectos/trabajos
que haya
realizado en el
último año 1. Mantenimiento y conservación del bosque de
(En el caso de las protección el Maronal.
instituciones públicas
o privadas, los 2. Mantenimiento de las calles, plaza, cementerio,
trabajos deben ser en etc del C. P Atumplaya.
materia de juventud)
(Precisar la fecha,
lugar, tema,
participantes, aliados,
etc.)
(Máximo 200
palabras)

https://www.facebook.com/144016239132935/videos/29811601

2
 2049939
3.3. Medios de
verificación de los
proyectos/activida https://www.youtube.com/watch?v=wf0dNcoc8v4
des descritos en
el numeral 3.2 https://www.facebook.com/144016239132935/videos/40856750
(Colocar link de 7099241
referencias virtuales,
de videos, fotos, blog, https://www.facebook.com/144016239132935/videos/54763118
etc., donde se pueda 3062259
visualizar sus
actividades)

3.4. Marcar con una “X” las características que describen los trabajos consignados
en el numeral 3.2.
(Solo para las instituciones)

( x ) Impacto en el bienestar juvenil (actividad o trabajo en materia de juventud que tiene consecuencias y
resultados positivos en la mejora de la calidad de vida de las y los jóvenes).
( x ) Relevante (actividad o trabajo en materia de juventud considerado como un tema importante, significativo
y que repercute en los jóvenes).
( ) Eficaz (actividad o trabajo en materia de juventud haya logrado sus fines propuestos).
( ) Replicabilidad (actividad o trabajo en materia de juventud, tiene que ser potencialmente repetible y que
pueda ser realizada por otras instituciones públicas o privadas).

3.5. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:

(Elija solo una opción)
(Solo para organizaciones juveniles)

( ) Organizaciones de estudiantes (escolar, universitario, tecnológico, artístico o

pedagógico)
( x ) Organizaciones de voluntariado
( ) Organizaciones de redes comunitarias o colectivos
( ) Organizaciones territoriales
( ) Organización de trabajadores (sindicatos)
( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
amazónicos)
( ) Otros (especifique): ________________

3
3.6. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)
(Solo para organizaciones juveniles)

( x ) Acciones solidarias y altruistas

( ) Ciencia, tecnología y TICS
( ) Comunicación social
( ) Cultura y arte
( ) Cultura de paz
( ) Investigación
( ) Defensa y/o protección de los animales
( ) Defensa de los derechos de Lesbianas, gays, trans, bisexuales e intersexuales (LGTBI)
( ) Democracia y Derechos Humanos
( ) Deporte
( ) Derechos sexuales y reproductivos
( ) Desarrollo social y/o económico
( ) Educación
( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
( ) Igualdad de género
( x ) Medioambiente y recursos naturales
( ) Política y ciudadanía
( ) Religiosa
( ) Salud
( ) Otros (especifique) _______________

4
4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

Fecha de
Cargo en la Apellido Apellido Nacimiento
N° Nombres DNI Edad Sexo Correo electrónico Teléfonos Región
Organización Paterno Materno (Día, mes,
año)

23/10/199
1 Miembro de JD1 Herrera Cumbia Milton Grovert 47439912 28 M mg23herrera10@gmail.com 967686122 San Martin
2
03/07/199 Jhordycumbiachinchay26@gmail.com
2 Miembro de JD Cumbia Chinchay Jhordy 76120188 22 M 947706791 San Martin
9
22/07/200
3 Miembro Briones Villacorta Javier 77038199 21 M javierbrionesvillacorta@gmail.com 997610821 San Martin
0
16/06/200 Johnlennoxrjas@email.com
4 Miembro rojas Castaneda Jhon Lennon 76058726 19 M 997628603 San Martin
2
03/01/199 DaylithMaldonadov.97@gmail.com
5 Miembro Maldonado Vásquez Daylith 73506842 24 F 989303283 San Martin
7
18/07/199 Deiberrisco1993@gmail.com
6 Miembro Huancaruna Risco Deiber 47838048 28 M 942481070 San Martin
3
12/11/199 R.jhojancc@gmail.com
7 Miembro Cumbia Chinchay Rony Jhojan 76120196 24 M 975360491 San Martin
6
03/091/99 Pilcotoresg98@gmail.com
8 Miembro Pilco Torres Gabriel 71583754 23 M 975269126 San Martin
8
24/11/199
9 Miembro Ruiz Tuesta Frank 71661867 24 M Frankistecito177@gmail.com 928589824 San Martin
4
08/03/199 wilmerdavidgalvezgarcia96@gmail.co
10 Miembro Gálvez García Wilmer David 71776140 25 M 966202480 San Martin
6 m
05/09/199
11 Miembro Huancaruna López Luis 76058719 22 M huancarunalopez@gmail.com 974353492 San Martin
8
28/04/200
12 Miembro Cumbia Chinchay Erick Euler 76120189 20 M cumbiachinchayerickeuler@gmail.com 962320477 San Martin
1
19/06/200
13 Miembro Cava Chasquibol Jhon 73704637 20 M jhoncava@icloud.com 942229618 San Martin
1
10/03/200
14 Miembro Ruiz Vela Lisseth 76044943 18 F ruizvelalisseth24@gmail.com 915012251 San Martin
3

15 Miembro Huancas Vásquez Johon Nolberto 70308970 04/09/1994 26 M jhvhuancas1994@gmail.com 944395424 San Martin

1
Indicar los cargos de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil.

5
 16 Miembro Cava Chasquibol Julissa 71643278 29/09/1998 22 F julissa.cava29@gmail.com 951874344 San Martin

1 Miembro Vela Córdova Henrry Joel 71645838 14/06/1995 26 M henrryvela14@gmail.com 999262010 San Martin

7
18 Miembro Vásquez García Leonardo 48253060 10/04/1994 27 M garciavasquezleonardo@gmail.com 949380577 San Martin

19 Miembro Ocmin Morales Gueiby Jherlith 70463895 17/08/1994 27 F Gueibyocmin1974@gmail.com 958557355 San Martin

20 Miembro Vela Rivera María Consuelo 73466648 02/12/1998 22 F mvela0871@gmai.com 993180164 San Martin

21 Miembro Tuanama Salas Llirver Alver 73587476 28/07/1998 22 M Llirver98@gmail.com 934106456 San Martin

22 Miembro Pomiano Amasifuén Carlos Alberto 76264120 24/05/2003 M carlospomiano88@gmail.com 989972223 San Martin

23 Miembro Jaramillo Vela José Luis 47732077 29/04/1993 28 M jaramillovejoseluis@gmail.com 941568220 San Martin

24 Miembro Vela Córdova Gledis Vanesa 71645839 14/10/1996 25 F velacordovavanesa@gmail.com 920266415 San Martin

25 Miembro Santillán Santillán Leydi 77050664 04/07/1999 21 F Leydisantillansantillan27@gmail.com 932 619 420 San Martin

26 Miembro Aguilar López Jhitler 46982791 10/29/91 29 M Jitlermusic@gmail.com 952 086 685 San Martin

Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos personales consignados en el Registro Nacional de
Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y para el envío de
comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.

6
__________________________________
Firma y huella digital del Representante
DNI N°47732077