FICHA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN

Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.

FECHA
Día Mes Año

1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

El representante de la organización juvenil que suscribe la presente, declara haber sido designado como
representante, a efectos de la acreditación y certificación, por los miembros de la Junta Directiva o los
encargados de tomar decisiones en la organización juvenil; y acepta informar a al Consejo provincial de la
Juventud Carabaya el cambio en los datos consignados en el presente Ficha.

1.1 Nombre completo

1.2. Número de DNI

1.3. Edad
1.4. Fecha de nacimiento
(día, mes, año)
1.5. Dirección
1.6. Distrito
1.7. Teléfonos
1.8. Correo Electrónico

2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

2.1 Nombre o Razón social y

sigla
2.2 Número RUC o Número de
Registro Público
(Solo para las organizaciones que se
encuentran inscritos en SUNARP)

2.3 Fecha de constitución

(día, mes, año)

2.5 Dirección
Colocar dirección del espacio/ centro
de reunión (organización juvenil).

2.6 Distrito

2.8 N° Celular

1
 2.9 Correo electrónico

2.10 Página Web

2.11 Redes Sociales

(Facebook, Twitter, Instagram, etc.)

3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

3.1. Describir el rubro o

principal actividad que
realiza.

(Máximo 200 palabras)

3.2. Describir máximo dos

proyectos/trabajos que
haya realizado en el
último año
(Precisar la fecha, lugar, tema,
participantes, aliados, etc.)
(Máximo 200 palabras)

3.3. Medios de verificación de

los proyectos/actividades
descritas en el numeral

(Colocar link de referencias

virtuales, de vides, fotos, blog,
etc., donde se pueda visualizar
sus actividades)

3.4. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:

(Elija solo una opción)

( ) Organizaciones de estudiantes (escolar, universitario, tecnológico, artístico o

pedagógico)
( ) Organizaciones de voluntariado
( ) Organizaciones de redes comunitarias o colectivos
( ) Organizaciones territoriales
( ) Organización de trabajadores (sindicatos)
( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
amazónicos)
( ) Otros (especifique): ________________

2
3.5. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)

( ) Acciones solidarias y altruistas

( ) Ciencia, tecnología y TICS
( ) Comunicación social
( ) Cultura y arte
( ) Cultura de paz
( ) Investigación
( ) Defensa y/o protección de los animales
( ) Democracia y Derechos Humanos
( ) Deporte
( ) Derechos sexuales y reproductivos
( ) Desarrollo social y/o económico
( ) Educación
( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
( ) Igualdad de género
( ) Medioambiente y recursos naturales
( ) Política y ciudadanía
( ) Religiosa
( ) Salud
( ) Otros (especifique) _______________

3
4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL
Fecha de
Cargo en la Apellido Apellido Nacimiento Número de
N° Nombres DNI Edad Sexo Correo electrónico
Organización Paterno Materno (Día, mes, Celular
año)
1
2
3
4
5
* Agregar más
celdas de ser
necesario.

Autorizo a al Consejo Provincial de Juventudes de Carabaya (CPJ – C) para el uso y publicación de datos personales consignados en el
Registro Provincial de Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y
para el envío de comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.

__________________________________
Firma y huella digital del Representante
DNI N°