FORMATO TA-F-10

Versión: 03
REPORTE DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE
Fecha: 08/01/2014
Elaborado: ESST/BSO Revisado: JEFE DPTO. SAS/GTH Aprobado: JEFE DPTO. SAS/GTH

1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social
RUC Actividad Económica
N° Trabajadores Domicilio Legal
2 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
Razón Social
RUC Actividad Económica
N° Trabajadores Domicilio Legal
3 DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos
DNI Edad
Área Puesto Trabajo
Antigüedad en el Empleo Sexo
Turno Tipo Contrato
Tiempo de Experiencia Horas Trabajadas en la Jornada Hora del Evento
4 INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE
Incidente Peligroso Incidente
Trabajadores Potencialmente Afectados Detallar Tipo de Atención en
Pobladores Potencialmente Afectados Primeros Auxilios

Fecha del Incidente Peligros e Incidente Lugar exacto donde ocurrió el

Fecha de Inicio de la Investigación hecho

5 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (INCLUYE DAÑOS A LA PROPIEDAD O MEDIO AMBIENTE)

7 MEDIDAS INMEDIATAS TOMADAS

Descripción Responsable Día Mes Año Estado

8 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre Cargo Día Mes Año Firma