ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - (A.T.S.

Nombre de la Compañía / Empresa : Fecha

Nombre de la Obra / Proyecto : Nombre de la persona encargada

Lugar o área de trabajo : Descripción del trabajo :

La actividad es Rutinaria SI NO El permiso está enfocado para trabajos

RELACION DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y VEHICULOS A UTILIZAR (Marcar con un aspa)

EPP (Equipos de Protección Personal y Colectiva) Herramientas y Maquinas Vehículos y Grúas

Uniforme de Trabajo Herramientas eléctricas Grúa articulada

Casco, lentes, guantes, botas, etc Herramientas manuales Grúa Telescópica

EPP Trabajos en caliente Accesorios y equipos de izaje Semitrailer

EPP Trabajos para Pinturas Equipo de gases comprimidos Camión

Arnés de Seguridad con Línea de vida Andamios y accesorios Camioneta

Cintas, letreros, extintor, biombos Montacarga

RELACION DE ACTIVIDADES Y REGISTROS NECESARIOS PARA REALIZA LA ACTIVIDAD (Marcar con un aspa)
Verificación y Control sobre la Actividad en temas de Prevención SI NO N/A Verificación y Control sobre la Gestión de Documentación

Se ha verificado los riesgos más potenciales de la actividad a realizar La actividad a realizar esta normada bajo algún procedimiento u o

La zona ha sido verificada y evaluada previo a los trabajos a realizar (limpieza. Orden, señalización, accesos, entre otros) Se requiere la elaboración de otros permisos para la actividad

Existen condiciones de trabajos de otras actividades que interfieran con nuestras labores, coordinación. Se ha capacitado y a su vez se cuenta con registro del personal sob

Se requiere señalizar, acordonar, uso de un extintor o vigía para las actividades a realizar Se ha inspeccionado y a su vez se cuenta con un Check List de la

En trabajos en caliente se conoce los riesgos y recomendaciones de las labores Existe una persona capacitada para verificar, evaluar y asesorar lo
(material inflamable, inhalación de gases, quemaduras, otros)
En trabajos con pinturas se conoce los riesgos y recomendaciones de las labores Se requiere y presenta la documentación para trabajos de montaje
(Hojas MSDS del producto, trabajos en calientes alternos entre otros)

En trabajos de altura el personal cuenta con todas la medidas preventivas para el trabajo (Líneas de vida, plataformas seguras, escalerasSe
telescópicas,
requiere y presenta
etc) la documentación para trabajos de montaje
(Polipastos, andamios, tirfor, poleas, sogas, etc)
Existen condiciones climáticas que puedan afectar la actividad Existe un Documento como Plan de Contingencia para esta activid

El personal está capacitado y entrenado para responder ante una emergencia que se suscite en la actividad Existe un Botiquín de primeros auxilios, camilla y otros accesorio

Nota : Este documento es auditable, es necesario que esté completamente llenado antes de iniciado las labores y será escrito correctamente sin presentar borrones o enmendaduras.

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - (A.T.S.)

ETAPAS DE TRABAJO
Ítem Etapa del Trabajo Riesgos Potenciales
*

*
 *

PERSONAL QUE PARTICIPAN DE LA ACTIVIDAD

Ítem Apellidos y Nombres DNI Firma Ítem Apellidos y Nombres

1 10

2 11

3 12

4 13

5 14

6 15

7 16

8 17

9 18

PERSONAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES REFERENTES A ESTE DOCUMENTO
REALIZADO POR REVISADO POR

Firma del Jefe de grupo o capataz Firma del Ingeniero o supervisor responsable

Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos :

O - (A.T.S.) ANC - SSOMA - PG01 - FC01
Versión 01
Página 2 de 2 Fecha:

Hora de inicio Hora de termino

Nombre de la persona encargada

Descripción del trabajo :

ajos Diurnos Nocturnos

Vehículos y Grúas Riesgos a Evaluar

Grúa articulada Riesgo Bajo RB Trabajos Sin Restricción

Grúa Telescópica Riesgo Moderado RM Trabajos con Supervisión Regular

Semitrailer Riesgos Alto RA Trabajos con Sup. Permanente

Camión Procedimiento Especifico

Camioneta Capacitación Especifica

Montacarga

aspa)
Verificación y Control sobre la Gestión de Documentación SI NO N/A

a actividad a realizar esta normada bajo algún procedimiento u otro documento, además de la elaboración del IPERC

e requiere la elaboración de otros permisos para la actividad

e ha capacitado y a su vez se cuenta con registro del personal sobre la actividad a realizar

e ha inspeccionado y a su vez se cuenta con un Check List de las herramientas, maquinarias, equipos y vehículos a utilizar

xiste una persona capacitada para verificar, evaluar y asesorar los trabajos que presenten riesgos potenciales (Prevencionista de Riesgos)

e requiere y presenta la documentación para trabajos de montaje (Pólizas y certificados del operario y Rigger, Inspección técnica de la Grúa, entre otros)

e requiere y presenta la documentación para trabajos de montaje con maniobra

Polipastos, andamios, tirfor, poleas, sogas, etc)
xiste un Documento como Plan de Contingencia para esta actividad

xiste un Botiquín de primeros auxilios, camilla y otros accesorios de respuesta para una emergencia

nte sin presentar borrones o enmendaduras.

Dpto. SSOMA ANC INNOVA SRL.

O - (A.T.S.) ANC - SSOMA - PG01 - FC01

Versión 01
Página 1 de 2 Fecha:
E TRABAJO
Potenciales Medidas de control / Preventivas
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CIPAN DE LA ACTIVIDAD
Apellidos y Nombres DNI Firma

STE DOCUMENTO
ADO POR APROBADO POR

Firma del Supervisor SSOMA

Nombre y Apellidos :

Dpto. SSOMA ANC INNOVA SRL.