República Bolivariana de Venezuela.

Universidad del Zulia.

Facultad de Medicina.

Escuela de Medicina.

Cátedra: Ginecología y obstetricia.

Maracaibo. Edo – Zulia.

ANEMIA Y EMBARAZO.

Realizado Por:

Ramírez, Elvymar.

C.I: 25.192.708.

Ramírez, Mariangel.

C.I:26.709.238.

Maracaibo, julio de 2019.

 Anemia.

La anemia es un descenso de la concentración de la hemoglobina en la

sangre, con un consecuente descenso del hematocrito. El rango que define la
concentración de hemoglobina varía en función de la edad y sexo, así como de la
existencia o no de embarazo. Durante la gestación se produce la denominada
seudoanemia fisiológica del embarazo, concepto que se refiere al descenso de la
concentración de la hemoglobina, del número de hematíes y del hematocrito por el
aumento proporcionalmente mayor de volumen plasmático respecto al
experimentado por la masa celular eritrocitaria.

La Organización Mundial de la Salud indica que existe anemia en el

embarazo cuando el nivel de la hemoglobina es menor de 11g/dl, mientras que el
CDC (centers for disease control and prevention) indican que una concentración
de hemoglobina inferior de 11g/dl en el primer y tercer trimestre y menor de 10,5
g/dl en el segundo trimestre de gestación. Según la OMS, se considera que existe
una anemia leve en el embarazo cuando la concentración de hemoglobina es de 9
– 11 g/dl, moderada entre 7-9 g/dl y grave cuando es inferior de 7g/dl.

Para valorar la importancia de la anemia en el embarazo debemos recordar

que al menos una cuarta parte de las mujeres que mueren por complicaciones del
embarazo y parto lo hacen por hemorragias producidas en el posparto y que las
mujeres con anemia son más vulnerables, pues podrían no tolerar incluso
pérdidas moderadas de sangre. Además, la anemia tiene repercusiones sobre el
feto, especialmente en casos de anemia grave. De todo ello se deriva la
importancia del diagnóstico de la anemia durante el embarazo y de su prevención
y tratamiento.

Causas de la Anemia.

Las causas de anemia en mujeres gestantes y no gestantes son similares y

se pueden clasificar en adquiridas y hereditarias. La anemia adquirida incluye la
deficiencia de hierro, perdida hemática aguda, enfermedades inflamatorias o
malignas, anemia megaloblastica, anemia hemolítica adquirida, y anemia
aplasica. Las causas de anemia hereditaria incluyen, las talesemias, la anemia de
células falciformes, otras hemoglobinopatías y la anemia hemolítica hereditaria.
También pueden clasificarse según la causa se relacione con la disminución en la
producción de hematíes o con el aumento en la destrucción de los mismos.

Diagnóstico diferencial de la causa de Anemia.

El mejor parámetro para el diagnóstico de la anemia es la concentración de

la hemoglobina. Cuando existe anemia, el siguiente criterio que se debe
considerar es el Volumen Corpuscular Medio (VCM) de los eritrocitos, que permite
clasificar la anemia en:

1.- Anemia microcitica (VCM menos de 80Fl)

2.- Anemia normocitica (VCM igual entre 80-100Fl)

3.- Anemia macrocitica (VCM mayor de 100Fl)

Esta clasificación es muy útil desde el punto de vista práctico, pues permite
iniciar el tratamiento de la anemia de forma empírica e inmediata, sin necesidad de
realizar más pruebas complementarias.

Anemia Microcitica.

Es la más frecuente en la gestación, cuando se diagnostica se siguen las

siguientes conductas:

1.- Estudio del estado del Hierro: el estudio básico incluye la determinación de la
sideremia, el índice de saturación de la transferrina y la ferritina sérica. La
sideremia por si sola no es una medida fiable de la deficiencia de hierro; suele
disminuir en esta situación, pero a veces es normal incluso con deficiencia
moderada. El índice de saturación de transferrina (IST) es la relación entre la
sideremia y la transferrina (proteína transportadora del hierro plasmático) y refleja
la capacidad de fijación del hierro a la transferrina. Todo el hierro circulante se
encuentra ligado a la transferrina y en situaciones de déficits disminuye la
saturación. La ferritina sérica es la principal proteína de almacenamiento de hierro
en la sangre y tiene relación precisa con las reservas totales de hierro corporal.
En la anemia ferropenica, además de las microcitosis existe hipocromía con
descenso de la hemoglobina corpuscular media.

2.- Tratamiento de prueba con Hierro: en la mayoría de los casos, la anemia

microcitica se debe a una ferropenia, por lo que cabe la posibilidad de iniciar un
tratamiento con hierro oral y repetir la hemoglobina 3 semanas después. Si hay un
aumento de la hemoglobina se comprueba el diagnóstico de anemia ferropenica.
Si no se observa aumento será necesaria la colaboración con el hematólogo; la
primera prueba que se le realiza será la electroforesis de la hemoglobina para
descartar una hemoglobinopatía, especialmente la Btalesemia.

Anemia Normocitica.

La anemia es tan frecuente durante el embarazo que hasta en el caso de

anemia normocitica la primera actuación que se recomienda es descartar el
estado ferropenico y, si este se confirma, iniciar tratamiento con hierro. Si no
existe ferropenia se realiza un recuento de reticulocitos. Si estos están
disminuidos, puede deberse a: Déficit de folatos o de vitamina b12 o una
alteración a nivel de la medula ósea. Si el recuento de reticulocitos esta
aumentado se debe investigar la existencia de una hemorragia o de una anemia
hemolítica.

Anemia Macrocitica.

Frecuentemente se relaciona con déficits de vitamina b12 o de folatos, por

lo que pueden medirse los niveles de estas vitaminas o iniciar directamente un
tratamiento de prueba, repitiendo la determinación de hemoglobina 3 semanas
después para valorar la respuesta, si no ocurre, o los niveles de las vitaminas son
normales, se debe realizar un estudio de medula ósea.

Anemia por déficit de Hierro.

La anemia ferropenica es la causa más frecuente de anemia en el

embarazo, afecta más frecuentemente a los países desarrollados donde un 25%
 de las embarazadas tienen déficits de hierro y un tercio de ellas, anemia
ferropenica.

- Fisiopatología: el metabolismo del hierro es un ciclo complejo de absorción,

deposito, uso, transporte, descomposición y reutilización. El hierro se absorbe en
el intestino, es transportado por la transferrina, utilizado por los tejidos
dependientes del hierro o almacenado en forma de ferritina. En condiciones
normales existe un equilibrio entre el hierro necesario para la eritropoyesis en la
medula ósea y el recuperado por la hemolisis del bazo.

La deficiencia de hierro en el embarazo se debe a:

1.- Existencia de unos depósitos de hierro escasos antes de la gestación.

2.- Aumento de la demanda del hierro que impone el embarazo.

3.- Aporte insuficiente de hierro por la dieta.

Muchas mujeres no poseen reservas de hierro necesarias para afrontar el

embarazo. Se estima que necesitan 300 a 500mg de depósitos de hierro previos al
embarazo para cubrir el déficit neto de hierro impuesto por la gestación. El
problema es que con mucha frecuencia este depósito está ausente en las mujeres.

El organismo de una mujer adulta contiene de 2 a 2,5gr de hierro. Las

necesidades de hierro durante el embarazo son de unos 1240mg, alrededor de
450mg se utilizan para la expansión de la masa eritrocitaria materna. El desarrollo
del feto y la placenta necesitan de unos 350mg adicionales y con la hemorragia
del parto se pierden 200mg. Durante la gestación, continúan las pérdidas basales,
excepto la debida a la hemorragia menstrual, lo que suma unos 240mg. El
puerperio, es un periodo de recuperación de las reservas de hierro, ya que se
recuperan unos 400mg de hierro al contraerse la masa eritrocitaria y el hierro de la
hemoglobina se recicla e incorpora a las reservas y no existe la hemorragia
mensual por la amenorrea de la lactancia. La amenorrea de la lactancia ahorra
hierro, ya que su excreción por la leche (0,35mg de hierro por litro de leche) es
menor que la perdida de hierro debida a la menstruación.
 La cantidad de hierro que se absorbe en el intestino depende del contenido del
mineral en los alimentos. De la forma química en que se encuentra el hierro, la
composición de la dieta y de las necesidades de hierro. La mujer necesita
absorber a través del intestino unos 4,5mg al día de hierro a lo largo de todo el
embarazo. Según aumenta las necesidades de hierro durante la gestación (0,8
mg/día en el primer trimestre; 7,5mg/día en el tercero) aumenta la capacidad de
absorción intestinal del hierro de los alimentos, y llega a triplicarse alrededor de las
36 semanas de gestación

La ferropenia se desarrolla a través de 3 etapas:

1.- el déficit latente de hierro, se caracteriza por un descenso de los depósitos

de hierro, pero se mantiene la eritropoyesis. Solo desciende el hierro medular y la
ferritina sérica.

2.- La eritropoyesis deficiente en hierro ocurre si persiste la causa de

ferrodeficiencia. La eritropoyesis se resiente del déficit de hierro y disminuye la
síntesis de hemoglobina, que se refleja en la cantidad de hemoglobina por
hematocrito (hipocromía y microcitosis) y disminución del índice de la transferrina.

3.- La anemia ferropenica es la manifestación final de la deficiencia de hierro,

la disminución de la hemoglobina y existe microcitosis e hipocromía. Aunque la
disminución de la hemoglobina es la manifestación cardinal, es una manifestación
tardía en la deficiencia de hierro.

La anemia por déficit de hierro durante el embarazo, se ha asociado con un

mayor riesgo de bajo peso al nacer del feto, parto pretermino y mortalidad
perinatal. Además, se ha asociado con depresión posparto.

Profilaxis de la Anemia por déficit de Hierro.

La profilaxis de la anemia ferropenica durante el embarazo, se basa en

asegurar el aporte de 30mg de hierro elemental al día en la gestación y de
15mg/día durante la lactancia. En general, se recomienda realizar una dieta
equilibrada con alimentos ricos en hierro como, carne de vacuno, de pollo, de
pavo, de cerdo, pescado, verduras como espinas y acelgas, legumbres, lentejas,
frutos secos y cereales fortificados; junto con el consumo de suplementos de
hierro oral (en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la semana 20 de
gestación en las mujeres que se presuponen unas reservas adecuadas de hierro.

La absorción de hierro complementaria es máxima si se ingiere 30 minutos

antes de las comidas. No deben tomarse con te, leche o café. El carbonato de
calcio y el óxido de magnesio inhiben su absorción y la vitamina C la favorece.

Tratamiento de la anemia por déficit de hierro

Hierro oral

El hierro oral es la primera opción terapéutica durante el primer y el segundo

trimestres del embarazo.

La dosis que se debe administrar es de 100 m g de hierro elemental al día en

el caso de anemia leve o moderada y de 200 m g al día en la anemia grave. Un
tratamiento adecuado hará aumentar las cifras de hemoglobina rápidamente,
alrededor de 2 g/dl al mes. Tras 3-4 semanas de tratamiento se debe realizar un
nuevo control de los niveles de hemoglobina y ferritina; cuando la hemoglobina
alcance una concentración superior a 10,5 g/dl se debe reducir la dosis de hierro a
60-80m g/día. El tratamiento con hierro oral debe mantenerse al menos 3 meses
más después de la normalización de las cifras de hemoglobina.

El efecto secundario más frecuente del hierro oral es la in tolerancia

digestiva, con dolor epigástrico, náuseas y vómitos, pirosis y acidez; esta
intolerancia puede disminuir ingiriendo el hierro con los alimentos.

Se debe advertir a las pacientes de la coloración negra que toman las heces
con la ingesta de hierro, para evitar que piensen que tienen una hemorragia
interna, y del frecuente estreñimiento.
Hierro intravenoso

Como alternativa al tratamiento con hierro oral existe la posibilidad de la

administración de hierro por vía intramuscular o intravenosa, e incluso la
transfusión de sangre como último recurso. El principal inconveniente de la terapia
intramuscular es el dolor en el lugar de punción, además de la posibilidad de que
se forme un absceso. Las nuevas fórmulas de hierro intravenoso existentes en el
mercado (hierro sacarosa y hierro carboximaltosa) han demostrado ser seguras y
superiores en cuanto a eficacia y rapidez para incrementarlos niveles de
hemoglobina y reponer los depósitos de hierro, además de evitar los efectos
gastrointestinales propios del tratamiento oral

El tratamiento por vía intravenosa se recomienda en las siguientes

situaciones:

 Anemia ferropénica sin respuesta al tratamiento oral, tras haber descartado

otras causas.
 Anemia grave antes de la 14 semana de gestación o anemia leve o
moderada en el tercer trimestre del embarazo próxima al parto.
 Cuando se requiera una rápida recuperación de los parámetros
hematológicos o en aquellas mujeres que se niegan a recibir una transfusión de
hemoderivados cuando esta se considera indicada.

Cuando se logra que la concentración de hemoglobina sea superior a 10,5

g/dl, se puede pasar al tratamiento por vía oral con dosis de entre 80 y lOOmg/día.

Como efectos adversos de la administración de hierro intravenoso pueden

aparecer: enrojecimiento cutáneo, flebitis, palpitaciones, mareos, dolor torácico o
abdominal como reacciones leves.

Como reacciones graves, se puede presentar en el 1% de los pacientes

reacciones anafilácticas y complicaciones cardiorespiratorias graves.
Anemia por déficit de folatos

La causa más frecuente de anemia megaloblástica durante el embarazo es la

deficiencia de folatos.

Las necesidades diarias de folatos aumentan durante la gestación para

satisfacer las necesidades del feto y de la placenta en crecimiento. Las raciones
dietéticas recomendadas de los folatos durante el embarazo y la lactancia son,
respectivamente, de 600 ug/día y 500 ug/día.

Las mejores fuentes de folatos son: las verduras de hojas verdes (la
lechuga, las coles de Bruselas, el coliflor, brócoli) las frutas (la naranja), la
levadura de la cerveza; y el riñón y el hígado contienen altas cantidades de
folatos.

Causas de la anemia por déficit de folatos

 Las reservas de folatos en el organismo son escasas (5-20 mg), p o r lo que

el déficit de folatos aparece rápidamente, en meses, si el aporte es insuficiente.
 Las náuseas, el vómito y la anorexia junto con la mala alimentación durante
el embarazo.

Síntomas frecuentes de la anemia por déficit de folatos

Palidez anormal o pérdida de color en la piel.

- Disminución del apetito.
- Irritabilidad.
- Falta de energía o cansarse fácilmente (fatiga).
- Diarrea.
- Lengua lisa y sensible.
Efectos sobre el embarazo

Además de ser causa de una anemia macrocítica, la deficiencia de folatos

tiene importantes efectos sobre la embriogénesis, asociándose con
malformaciones congénitas, especialmente defectos del tubo neural (DNF).

En 1965, Hibbard y Smithells sugirieron u n a relación entre la deficiencia de

ácido fólico y las malformaciones en el desarrollo del sistema nervioso central del
embrión. En la década de 1990, ensayos clínicos bien diseñados confirmaron que
la suplementación periconcepcional con ácido fólico previene la aparición y la
recurrencia de los defectos del tubo neural.

Diagnóstico de la anemia por déficit de folatos

Los síntomas clínicos propios de la anemia. El frotis en sangre periférica suele

mostrar neutrófilos hipersegmentados. La concentración de folatos séricos inferior
a 3 ng/ml y de folatos intraeritrocitarios inferior a 200 ng/ml son signos de la
deficiencia de folatos.

Prevención

Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en edad reproductiva se

utilizan tres estrategias:

 Consejos y educación sobre la alimentación.

 Fortificación de los alimentos con ácido fólico.
 Consumo de preparados farmacológicos de folatos.

Tratamiento para la anemia por déficit de folatos

El tratamiento del déficit de ácido fólico es su reposición por vía oral. La dosis
habitual es de 1 m g/día, aunque dosis más altas de 5 m g/día pueden ser
necesarias si existe una absorción inadecuada. Alrededor de dos tercios delas
pacientes con anemia por deficiencia de folatos también presentan una anemia
por deficiencia de hierro, de la que deben ser tratadas.
Fortificación de los alimentos

La fortificación de los alimentos parte del hecho de que el aporte de folatos

que se realiza con el consumo de los alimentos naturales que forman parte de la
dieta habitual no es suficiente para proporcionar la cantidad que tiene efecto
protector, por lo que la vitamina se debe incorporar a los productos que son
consumidos por la mayoría de la población.

La fortificación de los alimentos se debe seleccionar de forma que asegure

que prácticamente todas las personas consuman al menos 0,4 m g/día de folatos,
pero no debe ser tan alto como para que ocurra un aporte excesivo del nutriente a
los individuos que consumen una dieta con una cantidad desproporcionada de
alimentos fortificados.

En Estados Unidos, la fortificación obligatoria de los alimentos (harina de

trigo, harina de maíz, pastas y arroz) con ácido fólico fue autorizada en 1996 y se
aplica desde 1998.El programa añade 0,14mg de ácido fólico por lOOg de cereal
en grano (harina de trigo, harina de maíz, pastas y arroz).

Con una fortificación de 0,1 4 mg de ácido fólico por lOO g de cereal en

grano, se calcula que alrededor del 33% de las mujeres en edad reproductiva
consumirán al menos la cantidad recomendada de ácido fólico (0,4 m g/día) y el
95% de la población no superará la ingesta de 1 mg/día de folatos en total. La
fortificación obligatoria con ácido fólico de la harina se asocia con un aumento de
los folatos séricos e intraeritrocitarios y una reducción significativa de los DTN.

Anemia postparto

En el período posparto, hasta el 30% de las mujeres se verán afectadas por

una anemia y hasta un 4% tendrán anemia grave (hemoglobina inferior a 7 g/dl).

El tratamiento habitual de la anemia posparto es el hierro oral. A pesar de ser

un tratamiento seguro y con pocos efectos secundarios, con el hierro oral, la
recuperación de los niveles de hemoglobina y las reservas de hierro requiere
bastante tiempo. Además, es poco eficaz en el caso de anemia grave.
 El hierro intravenoso (hierro sacarosa y hierro carboximaltosa) puede ser una
forma eficaz de corregir este tipo de anemias en un corto plazo de tiempo y es una
buena alternativa a la transfusión de sangre. La administración de hierro
intravenoso logra resultados rápidos en la recuperación de los índices
hematológicos, pero no supera al hierro oral a medio y largo plazo. Su uso parece
estar indicado en aquellos casos en que, por intolerancia o incumplimiento no sea
posible el tratamiento oral.

La eritropoyetina puede ayudar a mejorar los niveles de hierro en la sangre y

la capacidad de la mujer de amamantar. Sin embargo, una revisión sistemática
concluye que existe una escasa evidencia de que el tratamiento con eritropoyetina
sea mejor que la administración sólo de hierro en la mejoría de los índices
hematológicos. Dada la escasa evidencia, no parece adecuado recomendar el uso
sistemático de la eritropoyetina, más aun teniendo en cuenta su alto coste
económico.

Anemias raras

Junto a las anemias mencionadas, que son las más prevalentes, existen o
tras, mucho menos frecuentes, que obedecen mayoritariamente a defectos
congénitos del eritrocito o de la eritropoyesis. Reciben esta denominación porque
su incidencia poblacional es inferior a cinco casos por cada 10.000 nacimientos.

Entre estas anemias destacan la aplasia de médula ósea con pancitopenia,

la aplasia pura de serie roja con eritroblastopenia, la hemoglobinuria paroxística
nocturna y los defectos congénitos del eritrocito (talasemias, hemoglobinopatías,
eritroenzimopatías y membranopatías).

La hemoglobinopatía más grave y de mayor interés clínico es la HbS,

causante de la anemia falciforme o drepanocitosis.

La forma heterocigota o rasgo falciforme (H bS/A ) suele ser asintomática y

por ello no suele asociarse a un aumento de la mortalidad perinatal. La forma
homocigota (HbSS), por el contrario, suele acompañarse de una mayor
mortalidad materna debido a frecuentes tromboembolismos pulmonares,
preeclampsia, infecciones de vías urinarias, insuficiencia cardíaca congestiva y
accidentes vasculares agudos. Todo ello suele ir asociado a un aumento de
mortalidad fetal (30%) por prematuridad o bajo peso.